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Schwarze Lämmer

Schwarze Lämmer

Es ist sehr ermutigend, dass die klinische Forschung in Deutschland langsam Fahrt aufnimmt. Zumindest könnte man dieses Gefühl gewinnen, wenn man die Themen auf den Kongressen und in den Zeitschriften betrachtet. Wir sollten nur vorsichtig sein, diese zarte Pflanze der klinischen Forschung nicht durch überhöhte theoretische Anforderungen zu zertreten, bevor sie sich zu einem kräftigen Baum entwickelt hat. Um klinische Studien nicht über Gebühr zu zerreden, ist es hilfreich, zwischen explanatorischen und pragmatischen Studien zu unterscheiden.

 

Explanatorische Studien sind sehr akademisch. Sie umfassen in der Regel kleinere Populationen, die sehr intensiv und umfangreich untersucht werden, weil man mit den Studien nach Erklärungen sucht. Man führt deshalb ausgiebige präoperative Untersuchungen durch, um die Patienten sorgfältig zu selektieren und man erfasst akribisch alle Risikofaktoren, um den Einfluss von Confoundern zu minimieren. Die Therapien werden fast immer hochgradig standardisiert, um perfekte Vergleiche zu ermöglichen. Der postoperative oder postinterventionelle Verlauf wird ebenfalls detailliert aufgezeichnet, um später sicher erklären zu können, warum was eingetreten ist. Solche explanatorischen Studien führen wir durch, um etwas zu erklären, um zum Beispiel die Pathophysiologie zu verstehen oder Wirkmechanismen zu testen. Damit sie tatsächlich etwas erklären können, versuchen diese aufwendigen Studien alle bekannten relevanten Parameter zu kontrollieren.
 
Den explanatorischen stellen wir pragmatische Studien gegenüber. In ihnen werden zum Beispiel zwei Operationsverfahren verglichen und lediglich überprüft, ob ein Verfahren zu weniger Rezidiven führt. Solche Studien umfassen deutlich mehr Patienten als explanatorische Studien, so dass durch die Randomisierung eine Gleichverteilung der Confounder und bekannter Risikofaktoren unterstellt werden muss. Pragmatische Studien sind insgesamt praktikabler, weil nicht so viele Details erfasst werden. Der Nachteil pragmatischer Studien ist offensichtlich – die Frage nach dem Warum bleibt unbeantwortet. Sie können selten etwas erklären – außer dass es so ist, wie es ist. 
Wenn wir nun beginnen würden, die explanatorischen Studien dahingehend zu kritisieren, dass die aufgedeckten Ergebnisse nur unter äußerst beschränkten Bedingungen entstanden sind und auf den klinischen Alltag nicht an- wendbar sind, dann ist das nicht überraschend, sondern drückt nur Unkenntnis über den Charakter solcher Studien aus. Wenn wir andererseits die pragmatischen Studien quälen, uns dennoch Erklärungen für bekannte oder überraschende Resultate bereit zu stellen, dann begeben wir uns in eine unfruchtbare zeitraubende Diskussion, die auch nach Stunden keine Erklärung finden wird. 
 
Wir sollten uns daher hüten, auf Kongressen Studien zu zerreden oder Anforderungen an sie zu stellen, die sie gar nicht erfüllen können und auch nicht erfüllen sollten – sonst wird es uns ergehen wie bei einem Treffen irrischer Chirurgen. – Es hatten sich sechs Chirurgen zum Abendessen verabredet. Sie trafen sich auf dem Parkplatz hinter dem Restaurant. Ein Chirurg zeigte auf eine Wiese, auf der ein schwarzes Lamm weidete, und sagte: „Schaut mal, hier gibt es schwarze Lämmer.“ Daraufhin widersprach ein anderer: „Das ist nicht ganz richtig. Man kann nur sagen, dass es hier ein einzelnes schwarzes Lamm gibt.“ Daraufhin seufzt der dritte Chirurg: „Das ist auch nicht ganz genau. Man könnte höchstens sagen, dass es hier ein Lamm gibt, dass auf der einen Seite schwarz ist.“ Wild gestikulierend meldete sich der vierte: „Nein, man könnte allerhöchstens sagen, dass hier ein Objekt in unserem Gehirn erscheint, das wie ein schwarzes Lamm aussieht.“ „Nein, nein“, warf der fünfte Chirurg ein, „das ist alles Unsinn. Sie sind doch völlig naiv. In Wirklichkeit existiert das Lamm gar nicht, sondern es ist lediglich eine Konstruktion unseres Gehirns. Wir werden durch unsere Sinne lediglich angeregt, dieses Objekt zu konstruieren.“ Der sechste Chirurg schwieg und dachte: „Worüber man nicht reden kann, darüber muss man schweigen.“ Plötzlich öffnete sich die Hintertür des Restaurants und der Wirt rief: „Meine Herren, ich habe auf Sie gewartet. Der Tisch ist gedeckt. Ich empfehle Ihnen heute Lamm. Es schmeckt ganz köstlich.“ 

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