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Patienten

Analfissuren

Die Fissur ist wahrscheinlich neben der Thrombose die zweithäufigste schmerzhafte Erkrankung am Anus. Es handelt sich dabei um einen oberflächlichen Einriss, der sehr empfindlichen Analhaut.

Ein akuter Riss ist nicht selten und tritt häufig nach der Passage harten Stuhls durch einen noch nicht ausreichend entspannten Anus auf. Auf dem Toilettenpapier sind dann geringe Blutspuren nachweisbar und typischerweise wird sofort ein scharfer Schmerz nach dem Stuhlgang verspürt.

In der Regel heilt der Riss nach wenigen Tagen ohne eine besondere Therapie. Bei manchen Patienten bildet sich aber eine chronische Fissur, die einem entzündlichen dauerhaften Geschwür entspricht, das bis auf den Schliessmuskel reicht. Die Begleitentzündung gemeinsam mit den Schmerzen verursacht einen Krampf des Schliessmuskel, der wiederum die Durchblutung verschlechtert und damit die Heilung verzögert. Bei jedem erneuten Stuhlgang wird die Abfolge von mechanischem Reiz, Infektion, Krampf und Durchblutungsstörung erneut in Gang gesetzt und so die Heilung des Geschwürs verhindert.

Behandlung

Findet sich bei einer akuten Fissur ein Krampf, dann sollte dieser durch ein Betäubungsmittel (Salbe oder Zäpfchen) besietigt werden. Zusätzlich kann ein Analdehner (3mal 15 Min. täglich) hilfreich sein, wenn er konsequent eingesetzt wird, um den Anus zu entspannen und zu dehnen. Der Stuhlgang wird mit einem milden Abführmittel erleichtert. Um den Krampf abzuschwächen kann zusätzlich ein Medikament gegeben werden (Rectogesic®), die allerdings vielfach Kopfschmerzen verursachen. Nur durch die konsequente konservative Therapie über Wochen und Monate einschließlich Analdehnung gelingt es, die meisten Fissuren zu heilen. Als Alternative gilt die Injektion von Botulinum-Toxin, durch die eine „pharmazeutische Erschlaffung“ erreicht wird.

Manchmal ist zur besseren Heilung eine zusätzliche Fissurektomie mit „Anfrischen“ des Wundgrundes hilfreich. Nur wenn der Krampf nicht konservativ beseitigt werden kann, sollte eine Operation erwogen werden, bei der der Schliessmuskel teilweise eingekerbt wird. Die Operation hat bedauerlicherweise sehr unerwünschte Langzeitfolgen. Bei ungefähr einem Fünftel der Patienten verschlechtert sich die Kontinenz erheblich.

Zwerchfellbruch

Es gibt drei Arten von Zwerchfellbrüchen, bei denen sich durch einen erweiterten Zwerchfelldurchtritt unterschiedliche Anteile des Magens in den Brustkorb verlagern. Der häufigste Bruch ist der Gleitbruch, bei der sich die Speiseröhre verkürzt und den Mageneingang in den Brustkorb zieht. Bei der zweiten Bruchform (paraösophageal) bleibt der Mageneingang an seinem korrekten Platz und durch den Zwerchfelldurchtritt zwängen sich unterschiedliche Teile des oberen Magens. Diese beiden Bruchformen treten häufig kombiniert auf. Bei einigen Patienten verlagert sich nicht nur der obere Abschnitt des Magens, sondern der ganze Magen legt sich hinter das Herz (Thoraxmagen).

Beschwerden

Die Beschwerden des Patienten können nicht eindeutig einem bestimmten Bruchtyp zugeordnet werden. Gleitbrüche sind häufig endoskopische Zufallsbefunde, klinisch stumm und kein Behandlungsgrund. Sie gehen allerdings überdurchschnittlich häufig mit einer Refluxkrankheit (Sodbrennen) einher und haben dann einen Krankheitswert. Patienten mit einem großen Bruch oder gar einem Thoraxmagen klagen meistens über Schmerzen im Oberbauch oder hinter dem Brustbein, die sich nach dem Essen verstärken.

Bevor man sich über eine operative Korrektur unterhält, sollte das genaue Ausmaß des Bruches festgestellt werden. Neben der Magenspiegelung ist dazu eine Computertomographie des Brustkorbs und des Bauches erforderlich. Hier kann man erkennen, welche Organe sich in den Brustkorb verlagert haben.

Operation

Die chirurgische Behandlung eines reinen paraösophagealen Bruches umfasst die Rückführung des Magens und die Einengung des Zwerchfellbruches, damit der Magen nicht wieder ín den Brustkorb gleiten kann. In dem begleitenden Video ist erkennbar, dass sich Anteile des Dickdarms und der gesamte Magen im Brustkorb befinden. Sie werden durch sachten Zug wieder in die Bauchhöhle verlagert. Zurück bleibt ein großes Loch und eine Höhle im Brustkorb.

Wenn immer sinnvoll möglich, wird die Bruchlücke verkleinert, um ein erneutes Hochrutschen zu verhindern. Zusätzlich wird der Magen im Bauchraum noch festgenäht. Bei sehr großen Brüchen kann es unmöglich sein, den Bruch einzuengen, so dass dann eine reine Fixierung des Magens ausreichen muss.

Künstlicher Darmausgang

Bei einigen Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden, Beckenerkrankungen oder Infektionen wird gelegentlich ein künstlicher Darmausgang erforderlich. Aufgrund der physiologischen, psychologischen und sozialen Folgen dieser Maßnahme, sollte die Anlage immer gut abgewogen werden, auch wenn die modernen Versorgungssysteme relativ komfortabel sind und das soziale Leben nur gering einschränken. Unerwünschte Ereignisse, wie das Gluckern und Plätschern beim unkontrollierbaren Stuhlgang während eines festlichen Banketts oder eine plötzliche Undichtigkeit des Stomabeutels mit massiver Geruchsbelästigung oder Verschmutzung der Kleider sind Erlebnisse, die beim Patienten und seiner sozialen Umgebung als unangenehm im Gedächtnis bleiben. Alle sinnvollen Alternativen zu einem Stoma sollten deshalb vorher abgeschätzt werden.

Neben der sorgfältigen Indikationsstellung wird der Patient vor der Anlage eines Stomas sehr ausführlich über den Nutzen, die Folgen und Risiken aufgeklärt. Dabei hat es sich bewährt, eine Stomatherapeutin in diese Gespräche einzubinden, um die primären Befürchtungen des Patienten abzubauen, die persönliche Auseinandersetzung mit einem Stoma zu erleichtern und mit der postoperativ tätigen Bezugsperson vertraut zu werden. Zusätzliche begleitende Literatur für den Patienten ist ebenfalls hilfreich. Der Patient wird dadurch bereits vor der Operation mit den technischen Details des Versorgungssystems vertraut gemacht und beginnt mit den ersten praktischen Übungen. Dieses erleichtert den postoperativen Umgang.

Lokalisation

Neben der Motivierung des Patienten hängt das gesamte Ergebnis wesentlich von der optimalen Lokalisation des Stomas und exakten Durchführung der Operation ab. Bereits präoperativ wird die optimale Lokalisation des Stomas festgelegt. In Notfällen kann es äußerst schwierig sein, die beste Stomalokalisation zu finden. In elektiven Situationen wird die Stomaplatzierung im Liegen, Sitzen und Stehen getestet. Eventuelle Narben sind dabei genauso zu berücksichtigen wie individuelle Gewohnheiten beim Tragen der Kleidung. Zu allen Seiten sollte ein Rand gesunder Haut von 5 cm angestrebt werden, um einen sicheren Sitz der Klebeflächen zu gewährleisten. Bei normalgewichtigen Patienten lässt sich das Stoma meistens auf einem Fettpolster platzieren, das sich knapp unterhalb des Nabels über der Muskulatur befindet. Bietet sich eine optimale Lokalisation nicht eindeutig an, dann hat es sich bewährt, einen Kunststoffplatzhalter an die ausgesuchte Stelle zu kleben, der vom Patienten für 24 Stunden getragen wird. Danach lässt sich abschätzen, ob die Lokalisation geeignet ist. Es darf nicht vergessen werden, dass ein schlecht versorgbares Stoma eine Katastrophe für den Patienten bedeutet, die die Lebensqualität massiv verschlechtert.

Wenn bei einem normalgewichtigen Patienten notfallmäßig ein Stoma angelegt werden muss, ohne dass es präoperativ markiert werden konnte, dann sollte durch den geraden Bauchmuskel angelegt werden. Bei übergewichtigen Patienten wird das Stoma deutlich weiter in den oberen Bauch platziert, da es ansonsten vom Patienten nicht gesehen und somit nicht von ihm versorgt werden kann.

Stomatherapeutin

Bei allen Patienten mit einem Stoma sollte so früh wie möglich eine speziell ausgebildete Schwester in die Behandlung mit einbezogen werden. Sowohl bei der präoperativen Planung und Besprechung als auch der postoperativen Überwachung ist diese kompetente Unterstützung heute unerlässlich.

Art des Stomas

Welche Art des Stomas bevorzugt wird, ein Dünndarm- oder ein Dickdarmstoma, hängt von der Grundkrankheit und den persönlichen Erfahrungen des Chirurgen ab. Es ist bis heute nicht zwingend belegt, dass eines der Stomata den anderen überlegen ist. Für das Dünndarmstoma spricht, das es leicht anzulegen und zurückzulegen ist. Für das Dickdarmstoma spricht die geringeren Komplikationen. Inwieweit diese Vorteile aber zutreffen oder sich klinisch auswirken, bleibt kontrovers.

Das Video zeigt die typische Anlage eines Dünndarmstomas.

Die Anlage erfordert spezielle Kenntnisse, um den Durchtritt optimal weit bzw. eng anzulegen und um die richtige Nahttechnik anzuwenden. Ein Dünndarmstoma sollte immer 1 cm prominent angelegt werden. Nur durch den prominenten Darm und eine adäquat zugeschnittene und anmodellierte Stomaplatte kann verhindert werden, dass Dünndarmsaft in Kontakt mit der Haut gerät. Eine entzündliche Reaktion der Haut um das Stoma ist unbedingt zu vermeiden, weil eine Entzündung eine sichere Fixation der Stomaplatte fast unmöglich macht und dadurch die Situation weiter verschlechtert. Nach der Anlage eines Ileostomas ist deshalb auf eine absolut korrekte Lage der Stomaplatte zu achten.

Der Darmabschnitt wird vor die Bauchdecke gelagert und quer eingeschnitten. Dann wird das Ende, das zum Anus geht, herübergeklappt und eingenäht. Damit ist der Schenkel prominent, der vom Mund kommt.

Komplikationen

Fast alle Stomata können zu Komplikationen führen. Das Stoma kann zu eng sein, so dass ein Darmverschluss droht. Das Stoma kann sich als Prolaps vorwölben. Bei vielen Patienten bildet sich ein Bruch aus, der operativ beseitigt werden sollte.

 

 

 

 

Darmvorfall

Beim Darmvorfall handelt es sich eigentlich um eine ausgeprägte Einstülpung des unteren Darmabschnittes, des Mastdarms. Er sitzt kurz vor dem Schliessmuskel. Wenn sich der Darm wie ein Ärmel über den Schliessmuskel ausstülpt, dann tritt er hervor.

Achtung: Ein Darmvorfall MUSS immer behandelt werden. Er bildet sich NIEMALS von allein zurück. Warten Sie nicht, bis er immer größer wird und Sie stört. Die Behandlungsergebnisse sind deutlich besser, wenn der Darmvorfall frühzeitig behandelt wird.

Die Patienten klagen beim Stuhlgang über diesen Darmvorfall, der entweder spontan zurückgleitet oder aktiv zurückgedrückt werden muss. Bei ausgeprägten Fällen tritt er auch beim Gehen oder Husten auf. Häufig ist ebenfalls eine partielle oder vollständige Stuhlinkontinenz, d.h. der Stuhlgang ist nicht mehr kontrollierbar.

Untersuchungen

Der Darmvorfall ist eine Blickdiagnose und aufgrund seiner Schleimhautfurchung eindeutig zu erkennen. Zusätzliche Darmkrankheiten sollten aber durch eine Darmspiegelung ausgeschlossen werden. Die begleitende Stuhlinkontinenz wird durch eine Druckmessung bestätigt.

Operation

Jeder Darmvorfall erfordert eine Operation, da im Laufe der Zeit der Vorfall größer wird und Komplikationen wie Blutungen und Durchblutungsstörungen auftreten. Es gibt keine spontane Heilung und die Schädigung des Schliessmuskels wird immer größer.

Der Darmvorfall kann direkt am Anus oder durch den Bauch operiert werden. Die Bauchoperationen sind technisch aufwendiger und führen zu weniger Rückfällen. Bei ihnen wird der Darm bis zum Beckenboden vollständig mobilisiert, straff gezogen und am Kreuzbein fixiert. Dazu werden von den meisten Chirurgen Nähte verwendet oder sehr viel seltener Fremdmaterial, das um den Darm geschlagen wird. Bestand vorher eine Verstopfung, dann wird auch ein Teil des Darmes entfernt.

Im eigenen Vorgehen wird laparoskopisch das Sigma entfernt, der Mastdarm bis zum Beckneboden mobilisert und in Pfeilrichtung straff gezogen. Mit Nähten (blau) wird der Mastdarm am Kreuzbein fixiert und danach der Darm wieder zusammengenäht.

Bei den Operationen direkt am Anus sind verschiedene Verfahren bekannt. Hier wird der Darm mobilisiert, teilweis entfernt und wieder an den Anus genäht.

Bei allen Patienten mit einem lang vorbestehenden Darmvorfall ist der Schliessmuskel geschädigt. Der Vorfall wirkt hier als eine Art Stopfen, der den unkontrollierten Stuhlaustritt erschwert. Wird der Vorfall beseitigt, dann offenbart sich erst das gesamte Ausmaß der Schliessmuskelverschlechterung.

Abszesse/Fisteln

Sehr viele Patienten leiden unter Abszessen und Fisteln am Anus. Die Behandlung dieser entzündlichen Krankheit ist manchmal zeitaufwendig und erfordert häufig mehrere Operationen. Aber die Fistel kann durch einen erfahrenen Proktologen eigentlich immer zur Ausheilung gebracht werden. Warum die Behandlung so schwierig sein kann, erschließt sich vielleicht durch die nachfolgenden Ausführungen.

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1. Grundlagen

Was sind Abszesse oder Fisteln?

Abszesse sind akute Entzündungen und Fisteln sind chronische Entzündungen, die von den Duftdrüsen im Anus ausgehen.

Der Anus

Unter Anus oder After verstehen wir den Darmausgang. Das Eigenschaftswort zum Anus lautet "anal".

Der Anus besteht aus einer Öffnung, die innen mit einem speziellen Gewebe ausgekleidet ist, einem Muskelapparat, der den Anus dicht hält, und einer exzellenten Blut- und Nervenversorgung. Da jeder einzelne Teil für die gesamte Funktion wichtig ist, werden wir sie auch einzeln besprechen.

Beginnen wir mit der "Außen-" bzw. "Innenwand". Wenn wir auf den Anus schauen, dann sehen wir zunächst nur normale Haut, wie sie überall am Körper vorkommt. Die Haut enthält Haare und Talgdrüsen.

Anus Innen

Die Innenauskleidung des Anus

Wenn wir uns Bücken, dann spreizen sich die Pobacken ein wenig und wir können den unteren Bereich des Anus einsehen, wo die Haut in eine andere "Beschichtung" übergeht. Sie ist glatt, trocken und enthält weder Haare noch Talgdrüsen. Sie ist sehr empfindlich. Diese "Beschichtung" wird Anoderm genannt und kleidet den Analkanal aus, der 2-4 cm lang ist.

Würden wir mit einem Gerät weiter in den Anus schauen, dann würden wir eine gezackte Linie sehen können. Sie ist quasi die Zone wo der eigentliche Darm mit dem Anus "zusammengewachsen" ist. An dieser Stelle befinden sich kleinere Ausbuchtungen. Würden wir dann weiter nach Innen gehen, dann ist der Darm mit Schleimhaut ausgekleidet. Diese Innenhaut produziert tatsächlich Schleim, um die Reibung zu vermindern.

Zwischen der Schleimhaut des Darms und dem Anoderm des Analkanals befindet sich eine Übergangsschicht, die besonders reichlich mit äußerst sensiblen Fühlern ausgestattet ist.

Der Schließmuskel

Der Schließmuskel ist nicht einfach ein Muskel, den wir betätigen, wenn wir ihn benötigen. Es handelt sich in Wirklichkeit um zwei unterschiedliche Systeme, die verschiedene Aufgaben übernehmen und sich zugleich ergänzen.

Anus Innen

Der Schließmuskelapparat

Der wichtigste Anteil entsteht aus der Darmwand (blau). Die Darmwand setzt sich zum Anus fort und verbreitet sich im Analkanal. Dieser Muskelabschnitt entzieht sich unserer willkürlichen Kontrolle. Wir können uns nicht bewusst entscheiden, ihn anzuspannen. Genauso wenig wie wir die Darmtätigkeit durch unseren Willen genau beherrschen. Unser Gehirn mit seinem selbständigen Nervensystem übernimmt die automatische Kontrolle dieses Muskels.

Der Muskel wird innerer Schließmuskel genannt, weil er innen liegt. Er sorgt für einen dauerhaften Verschluss des Anus. Wenn wir uns im Alltag bewegen und unseren normalen Tätigkeiten nachgehen, dann reicht die Kraft dieses Muskels aus, um zu verhindern, dass wir undicht werden und Stuhl verlieren. Dieser Muskel garantiert, dass wir gesellschaftsfähig sind und keine Spur hinter uns lassen. Und da wir nicht in jeder Sekunde darüber nachdenken, ob wir den Muskel anspannen sollten oder nicht, übernimmt diese Aufgabe ein Teil des unbewussten Nervensystems.

Anus Innen

Die Teile des Schließmuskelapparates

Unterstützt wird der innere Schließmuskel durch den äußeren Schließmuskel (rot), der durch den Beckenbodenmuskel (grün) unterstützt wird. Dieser Muskel verhält sich wie ein Muskel des Armes oder Beines. Wir können ihn bewusst anspannen und loslassen. Diesem Vorteil, dass wir ihn bewusst kontrollieren können, steht der Nachteil gegenüber, dass er rasch ermüdet. Wer das nicht glaubt, sollte einmal versuchen, den Muskel für eine einzige Minute anzuspannen. Das wird kaum gelingen. Der Muskel ist nämlich nicht  für eine dauerhafte Anspannung angelegt. Er unterstützt den Verschluss nur für kurze Zeit, wenn der Druck im Darm kurzzeitig sehr hoch wird.

Umlagerndes Fettgewebe

Der Schließmuskel sitzt nicht direkt unter der Haut. Er strahlt mit einigen Fasern in die Haut, so dass sich ein typisches rosettenartiges Phänomen bildet. Ansonsten befindet sich unter der Haut Fettgewebe, das auch den gesamten Schließmuskel umlagert. Es hat keine haltende Funktion.

Anus Innen

Fettgewebe am Anus

Blutgefäße und Nerven

Der Anus wird sehr gut mit Blutgefäßen und Nerven versorgt, die in verschiedenen Etagen angeordnet sind. Sie gelangen von beiden Außenseiten zur Innenseite. Da sie tief im Fettgewebe liegen, werden sie selten verletzt.

Wenn wir Befunde am Anus beschreiben, dann verwenden wir eine analoge Uhr und geben die "Uhrzeit" des Befundes ein. Wir blicken dabei von unten auf das Becken. 6:00 entspricht dann dem Rücken und 12:00 dem Bauch. Wir beschreiben zum Beispiel einen Befund als: "die Schwellung hat sich von 1:00 bis 4:00 in Steinschnittlage ausgebreitet". Dann wissen alle Beteiligten, wo genau sich der krankhafte Befund befindet und wie ausgedehnt er ist.

Uhr

"Uhrzeit" in Steinschnittlage

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2. Abszesse

Wer bekommt Abszesse oder Fisteln?

Fast alle Abszesse und Fisteln nehmen ihren Ausgang von den Duftdrüsen (blau), die sich im Raum zwischen den Schließmuskeln befinden und deren Ausführungsgänge im Anus münden. Es gibt keine bekannten Risikofaktoren. Die meisten Fisteln treten bei Männern im Alter von 30-50 Jahren auf.

Uhr

"Duftdrüse mit Ausführungsgang (blau). Entzündete Drüse mit Entzündungswegen (rot)

Welche Beschwerden treten bei Abszessen auf?

Ein Abszess äußert sich meistens durch starke Schmerzen und eine Schwellung. Typische Zeichen wie Rötung und Überwärmung können aber auch fehlen. Zu Beginn des Prozesses wird die Entzündung von festen Räumen eingegrenzt und dadurch lokalisiert. Die Patienten klagen in diesem Stadium lediglich über dumpfe Schmerzen beim Sitzen und Laufen. Erst wenn die Hülle durchbrochen wurde, finden sich die klassischen Zeichen des Abszesses. Auf keinen Fall sollte darauf gewartet werden, dass ein Abszess spontan perforiert, sondern er sollte dringlich eröffnet werden. Die Entzündung breitet sich nämlich beim Zuwarten im ischioanalen Fettgewebe aus und kann ein schweres Krankheitsbild verursachen.

Wenn ein Abszess oberhalb der Beckenbodenmuskulatur vermutet wird, weil der Patient über ein unangenehmes Druckgefühl klagt, dann ist bei der äußeren Inspektion kein pathologischer Befund zu erheben. Die vorsichtige anale Untersuchung wird aber den Verdacht bestätigen. Meistens entleert sich Eiter in den Anus, wenn man auf die Schwellung drückt.

Einteilung

Die Abszesse werden nach ihrer Lokalisation eingeteilt. Der Operateur wird bei der Operation feststellen, um welche Art es sich handelt. Der Abszesse wird dann als supralevatorisch (pelvirektal), ischioanal (infralevatorisch), intersphinktär oder subanodermal beschrieben.

Uhr

Abszesse an unterschiedlichen Stellen

Untersuchung

Bei der Untersuchung ist fast immer eine schmerzhafte Schwellung nachweisbar. Manchmal ist der Abszess schon durchgebrochen. In seltenen Fällen besteht ein ausgeprägte flächige schmerzhafte Rötung.

Wen operieren?

Immer wenn der Verdacht besteht, dass ein Abszess vorliegen könnte, dann sollte der Patient in Narkose untersucht werden. Keinesfalls sollte darauf gewartet werden, dass der Abszess durchbricht.

Operation

Bei einem periproktitischen Abszess wird nach sorgfältiger Untersuchung in Narkose der Anus mit einem Spreizer eingestellt und inspiziert. Manchmal tritt bei geringem Druck auf den Abszess bereits Eiter aus der inneren Fistelöffnung aus. Die Lokalisation dieser Öffnung sollte für eine spätere Fisteloperation gut dokumentiert werden. Alle Abszesse werden eröffnet. Sollte es sich um einen sehr großen Abszess handeln, dann sollten mehrere Öffnungen geschaffen werden. Die Abszesshöhle wird sorgfältig ausgespült und falls erforderlich eine Drainage zum Offenhalten eingelegt. Man sollte sich davor hüten, eine ausgiebige Wundrevision vorzunehmen, weil dasweiche Gewebe jedem Finger- und Instrumentendruck nachgibt und ein großer Schaden entstehen kann. Die einfache Entlastung des Abszesses ist als Ersteingriff völlig hinreichend und eine definitive Versorgung nicht unbedingt anzustreben. Der Patient sollte bereits vor der Operation über diese Zusammenhänge aufgeklärt werden.

Supralevatorische Abszesse

Eine wichtige Besonderheit stellen supralevatorische (pelvirektale) Abszesse dar. Sie können sich aus einer aufsteigenden Infektion entwickeln, die dann einen Abszess ausbildet, der auf dem Beckenboden liegt. Diese Abszesse dürfen keinesfalls durch einen üblichen Schnitt behandelt werden. Bei diesen Abszessen wird die innere Fistelöffnung erweitert, indem der innere Muskel eingeschnitten wird. Dadurch wird der Abszess entlastet und zur Ausheilung gebracht. Bei diesen  Abszessen sollte unbedingt eine andere Ursache ausgeschlossen werden.

Anus

Korrekte Art, einen supralevatorischen Abszess zu drainieren.

Hufeisenabszess

In seltenen Fällen hat sich die Entzündung wie ein Hufeisen um den Anus ausgebreitet. Früher wurde die sehr großzügige Freilegung empfohlen, die zu einem extremen Weichteildefekt führte. Heute werden mehrere Schnitte bevorzugt, durch die für die ersten Tage weiche Drainagen gezogen werden, um ein Verkleben der Wundränder zu vermeiden. Durch regelmäßige Spülungen heilen auch diese Abszesse. Generell sollte man aber bei allen Abszessen, deren Heilung nicht optimal erscheint, eine erneute Revision in Narkose erwägen, um weitere undrainierte Höhlen zu öffnen und adäquat zu drainieren.

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3. Fisteln

Welche Beschwerden treten bei Fisteln auf?

Perianale Fisteln sind Ausdruck desselben entzündlichen kryptoglandulären Geschehens wie die Abszesse, allerdings handelt es sich hierbei um eine chronische Entzündung. Sie manifestieren sich klinisch durch Fistelöffnungen, aus denen sich wiederholt Eiter bzw. schmieriges Sekret entleert. Bei großen Fisteln tritt auch Luft oder Stuhl aus. Fisteln verursachen eigentlich keine Schmerzen, so dass Schmerzen auf einen akuten Sekretverhalt hinweisen.

Wen operieren?

Da eine spontane Heilung nicht eintritt wird, müssen alle Patienten operiert werden.

Einteilung

Wenn eine chronische Entzündung sich einen Weg nach außen bahnt, dann entstehen Fisteln, die mit Bezug auf den willkürlichen Sphinkterapparat klassifiziert werden. Es handelt sich dann entweder um eine inter-, trans-, supra- oder extrasphinktäre Fistel. Bei dieser Klassifikation ist immer die direkte Verbindung zwischen der inneren Fistelöffnung, die sich im Bereich der Linea dentata befindet, der intersphinktär gelegenen Drüse und der äußeren Öffnung gemeint. Nicht selten verzweigen sich die Fistelgänge und erstrecken sich um den Anus herum, so dass auch mehrere äußere Fistelöffnungen auftreten können. Bei der Zuordnung dieser komplexen Fisteln wird vorrangig der Hauptgang zur inneren Öffnung berücksichtigt.

Anus

Einteilung der Analfisteln.

Operationsindikation

Jede perianale Fistel ist eine Indikation zur aktiven Intervention. Der Stellenwert einer Verklebung mit Fibrin oder Schweinekollagen ist gegenwärtig noch nicht eindeutig geklärt. Einfache Fisteln können möglicherweise zur Hälfte durch diese schonenden Verfahren geheilt werden.

Diagnostik

Für den erfahrenen Operateur ist eine Fisteldarstellung immer verzichtbar. Bei komplexen Fisteln ist eine spezielle Ultraschalluntersuchung sehr hilfreich.

Operation

Das operative Vorgehen richtet sich nach der Art der Fistel. Nach eingehender äußerer Inspektion und eventueller Spiegelung wird der Analkanal mit einem Spreizer eingestellt und die innere Fistelöffnung gesucht. Vielfach findet sich ein kleines Grübchen oder eine Verdickung. Hilfreich zum Auffinden der inneren Öffnung ist die Goodsall-Regel, obgleich sie besonders für vordere Fisteln nicht immer zutrifft. Nach ihr münden alle vorderen Fisteln von der äußeren Öffnung direkt zur korrespondierenden Stelle im Analkanal, während hintere Fisteln bevorzugt bei 6 Uhr in Steinschnittlage münden.

Nähte

Goodsallsche Regel

Intersphinktäre Fistel

Handelt es sich um eine submuköse oder intersphinktäre Fistel, dann wird sie auf der Sonde einfach gespalten. Vor einer vollständigen Spaltung der Fistel sollte ihr Bezug zum Schließmuskel eindeutig sein, um nicht große Abschnitte des Schließmuskels zu durchtrennen. Eine ungewollte, vollständige Spaltung führt zu einem sofortigen klaffenden Anus. Da im Laufe des Lebens die Verschlusskraft des Anus aber insgesamt abnimmt, sollte bei einer Fisteloperation möglichst wenig funktionstüchtiger Schließmuskel durchtrennt werden, um nicht Jahrzehnte später Problemen Vorschub zu leisten.

Transsphinktäre Fistel

Bei transsphinktären Fisteln ist zu entscheiden, wie viel Anteil des Schließmuskels in eine eventuelle Spaltung einbezogen werden würde. Wenn es mehr als die Hälfte ist, dann sollte ein alternatives Verfahren gewählt werden. Dabei werden die äußeren Fistelöffnungen vorsichtig sondiert und der Fistelkanal blau gefärbt. Das fisteltragende Gewebe wird dann bis zum Schließmuskel sparsam entfernt. Durch den Anus wird ein Verschiebelappen mobilisiert und über die ehemalige innere Fistelöffnung gelegt. Der Fistelkanal durch den Schließmuskel wird vorsichtig gesäubert und durch eine zusätzliche Naht verschlossen. Der Verschiebelappen wird dann wie ein Deckel auf den Fistelkanal gelegt und mit Nähten fixiert. Mit dieser Technik heilen 50-80 Prozent der Fisteln aus, wobei sich diese Erfolge bei Rauchern halbieren.

Anus
Anus

Verschiebelappenplastik

Fadendrainage

Wenn die vorgenannten Verfahren nicht in Betracht kommen, dann sollte eine Fadendrainage erwogen werden. Dabei wird der Fistelkanal sondiert und die Haut, das Anoderm und das Fettgewebe durchtrennt. Ein Faden wird durch den Kanal gezogen, so dass er den Schließmuskelapparat umfasst. Der Faden wird dann mit geringem Zug geknüpft. Durch den chronischen Druck auf die Muskulatur arbeitet sich der Faden sukzessive durch, während die gleichzeitige Vernarbung von oben ein Klaffen des Muskels verhindert. Der Faden wird in 3-4wöchigen Abständen immer wieder angezogen, so dass er sich langsam durch den Muskel arbeitet, - ähnlich wie ein beschwerter Draht sich durch einen Eisblock arbeitet. Diese Methode ist zwar zeitintensiv, aber häufig erfolgreich, ohne die Schließmuskelfunktion sehr stark zu beeinträchtigen. Wird der Faden allerdings zu eng gezogen und schneidet er sich rasch durch das Muskelgewebe, bevor sich durch eine „stabilisierende Entzündung“ gebildet hat, dann kann die Funktion stark beeinträchtigt werden. Als Alternative kann auch eine lockere Fadendrainage eingelegt werden. Der Fistelkanal wird hierbei durch den Faden offengehalten und es bildet sich narbiges Gewebe um den Kanal. Später wird eine Spaltung vorgenommen, ohne dass die Wunde sehr weit klafft.Bei stabilen Fisteln kann auch ein Verschluss durch ein Kollagenstopfen erwogen werden.

Anus

Entfernen des fisteltragenden Gewebes mit zusätzlichem Faden

Prognose

Mit den genannten Verfahren sind alle Fisteln gut behandelbar, allerdings erfordern supra- und extrasphinktäre Fisteln viel Erfahrung. Selten ist eine aufwendige Rekonstruktion unter dem Schutz eines Stomas erforderlich. 

Nachbehandlung

Postoperativ ist auf eine ausreichende Schmerztherapie zu achten. Der Stuhl sollte mit einem leichten Abführmittel aufgelockert werden, um den Wundschmerz beim Stuhlgang zu minimieren. Zusätzlich erhalten alle Patienten ein Antibiotikum für drei Tage. Dadurch treten weniger Schmerzen auf. Sitzbäder sind hilfreich zur Entspannung des Beckenbodens und Schließmuskels. Eine sorgfältige Hygiene mit mehrfachen täglichen Duschen ist für die Wundheilung sicherlich hilfreich. Die Wunde sollte regelmäßig kontrolliert werden und bei jedem akuten Schmerzereignis sollte sofort eine ärztliche Untersuchung veranlasst werden, um Infektionen frühzeitig zu behandeln.

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Hämorrhoiden

Viele Patienten leiden unter Hämorrhoiden. Welche Behandlung für den Einzelnen optimal ist, wird verständlicher werden, wenn man mit einigen Grundlagen vertraut ist.

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1. Grundlagen

Was sind Hämorrhoiden?

Hämorrhoiden sind im Grunde eine harmlose Erscheinung, die in unterschiedlichem Ausmaß fast jeder Mensch entwickelt. Sie sind eigentlich nur übermäßige Aussackungen eines Schwellkörpers, das jeder Mensch benötigt, damit er nicht unkontrolliert den Stuhl verliert.

Wir verstehen die Aufgabe des Schwellkörpers und die Folgen einer Hämorrhoidenbehandlung besser, wenn wir uns mit der Anatomie am Anus  auseinandersetzen und danach die normalen Abläufe beim Stuhlgang besprechen. Das klingt zwar nicht gerade appetitlich, aber es wird unser Verständnis ungemein verbessern.

Der Anus

Unter Anus oder After verstehen wir den Darmausgang. Das Eigenschaftswort zum Anus lautet "anal". 

Der Anus besteht aus einer Öffnung, die innen mit einem speziellen Gewebe ausgekleidet ist, einem Muskelapparat, der den Anus dicht hält, und einer exzellenten Blut- und Nervenversorgung. Da jeder einzelne Teil für die gesamte Funktion wichtig ist, werden wir sie auch einzeln besprechen.

Beginnen wir mit der "Außen-" bzw. "Innenwand". Wenn wir auf den Anus schauen, dann sehen wir zunächst nur normale Haut, wie sie überall am Körper vorkommt. Die Haut enthält Haare und Talgdrüsen.

Anus Innen

Die Innenauskleidung des Anus

Wenn wir uns Bücken, dann spreizen sich die Pobacken ein wenig und wir können den unteren Bereich des Anus einsehen, wo die Haut in eine andere "Beschichtung" übergeht. Sie ist glatt, trocken und enthält weder Haare noch Talgdrüsen. Sie ist sehr empfindlich. Diese "Beschichtung" wird Anoderm genannt und kleidet den Analkanal aus, der 2-4 cm lang ist. 

Würden wir mit einem Gerät weiter in den Anus schauen, dann würden wir eine gezackte Linie sehen können. Sie ist quasi die Zone wo der eigentliche Darm mit dem Anus "zusammengewachsen" ist. An dieser Stelle befinden sich kleinere Ausbuchtungen. Würden wir dann weiter nach Innen gehen, dann ist der Darm mit Schleimhaut ausgekleidet. Diese Innenhaut produziert tatsächlich Schleim, um die Reibung zu vermindern.

Zwischen der Schleimhaut des Darms und dem Anoderm des Analkanals befindet sich eine Übergangsschicht, die besonders reichlich mit äußerst sensiblen Fühlern ausgestattet ist.

Der Schliessmuskel

Der Schliessmuskel ist nicht einfach ein Muskel, den wir betätigen, wenn wir ihn benötigen. Es handelt sich in Wirklichkeit um zwei unterschiedliche Systeme, die verschiedene Aufgaben übernehmen und sich zugleich ergänzen.

Anus Innen

Der Schliessmuskelapparat

Der wichtigste Anteil entsteht aus der Darmwand (blau). Die Darmwand setzt sich zum Anus fort und verbreitet sich im Analkanal. Dieser Muskelabschnitt entzieht sich unserer willkürlichen Kontrolle. Wir können uns nicht bewusst entscheiden, ihn anzuspannen. Genauso wenig wie wir die Darmtätigkeit durch unseren Willen genau beherrschen. Unser Gehirn mit seinem selbständigen Nervensystem übernimmt die automatische Kontrolle dieses Muskels.

Der Muskel wird innerer Schliessmuskel genannt, weil er innen liegt. Er sorgt für einen dauerhaften Verschluss des Anus. Wenn wir uns im Alltag bewegen und unseren normalen Tätigkeiten nachgehen, dann reicht die Kraft dieses Muskels aus, um zu verhindern, dass wir undicht werden und Stuhl verlieren. Dieser Muskel garantiert, dass wir gesellschaftsfähig sind und keine Spur hinter uns lassen. Und da wir nicht in jeder Sekunde darüber nachdenken, ob wir den Muskel anspannen sollten oder nicht, übernimmt diese Aufgabe ein Teil des unbewussten Nervensystems.

Anus Innen

Die Teile des Schliessmuskelapparates

Unterstützt wird der innere Schliessmuskel durch den äußeren Schliessmuskel (rot), der durch den Beckenbodenmuskel (grün) unterstützt wird. Dieser Muskel verhält sich wie ein Muskel des Armes oder Beines. Wir können ihn bewusst anspannen und loslassen. Diesem Vorteil, dass wir ihn bewusst kontrollieren können, steht der Nachteil gegenüber, dass er rasch ermüdet. Wer das nicht glaubt, sollte einmal versuchen, den Muskel für eine einzige Minute anzuspannen. Das wird kaum gelingen. Der Muskel ist nämlich nicht  für eine dauerhafte Anspannung angelegt. Er unterstützt den Verschluss nur für kurze Zeit, wenn der Druck im Darm kurzzeitig sehr hoch wird.

Umlagerndes Fettgewebe.

Der Schliessmuskel sitzt nicht direkt unter der Haut. Er strahlt mit einigen Fasern in die Haut, so dass sich ein typisches rosettenartiges Phänomen bildet. Ansonsten befindet sich unter der Haut Fettgewebe, das auch den gesamten Schliessmuskel umlagert. Es hat keine haltende Funktion.

Anus Innen

Fettgewebe am Anus

Blutgefäße und Nerven

Der Anus wird sehr gut mit Blutgefäßen und Nerven versorgt, die in verschiedenen Etagen angeordnet sind. Sie gelangen von beiden Außenseiten zur Innenseite. Da sie tief im Fettgewebe liegen, werden sie selten verletzt.

Wenn wir Befunde am Anus beschreiben, dann verwenden wir eine analoge Uhr und geben die "Uhrzeit" des Befundes ein. Wir bliken dabei von unten auf das Becken. 6:00 entspricht dann dem Rücken und 12:00 dem Bauch. Wir beschreiben zum Beispiel einen Befund als: "die Schwellung hat sich von 1:00 bis 4:00 in Steinschnittlage ausgebreitet". Dann wissen alle Beteiligten, wo genau sich der krankhafte Befund befindet und wie ausgedehnt er ist.

Uhr

"Uhrzeit" in Steinschnittlage

Bei fast allen Patienten mit Hämorrhoiden finden sich zum Beispiel die ausgeprägten Befunde bei 3:00, 7:00 und 11:00 in Steinschnittlage. Warum das so ist, werden wir gleich erfahren.

Schwellkörper

Nachdem wir nun wissen, dass der Schliessmuskel den Verschluß des Darmes garantiert, fragen wir uns sicherlich, was ein Schwellkörper soll? Dieses körper ist quasi die Feinabdichtung. Sie bildet eine Barriere, die selbst Luft zurückhält.

körper

Lokalisation des Schwellkörpers

Der Schwellkörper befindet sich am inneren oberen Anteil des Schliessmuskels. Er wird gespeist von drei Schlagadern. Diese transportieren hellrotes, sauerstoffreiches Blut zum Körper. Da diese Schlagadern fast immer an denselben Stellen in den Darm einstrahlen, bildet sich dort häufiger eine Aussackung. Daraus ergeben sich typischen Lokalisationen bei 3:00, 7:00 und 11:00.

Was natürlich nicht bedeutet, dass größere Hämorrhoidenknoten nicht auch woanders auftreten können. Da nicht alle Menschen exakt gleich aufgebaut sind, sind Varianten nicht selten.

körper

Lokalisation des Schwellkörpers

Das Blut, das quasi von oben in das körper strömt, muss auch wieder abfließen können. Der Abfluss (blau) erfolgt durch den äußeren Schließmuskel. Wenn wir diesen aktiv abspannen, dann zieht sich der Muskel zusammen und die Blutgefäße im Musekl werden abgedrückt. Dadurch kann das Blut nicht abfließen und das körper schwillt an.

körper

Blutfluss vom Schwellkörper zum Rand

Was sind Hämorrhoiden?

Hämorrhoiden sind "abgerutschte" und vergrößerte Anteile des Schwellkörper. Das Schwellkörper ist mit Bindegwebe auf seiner Unterlage fixiert. Durch wiederholte Scherkräfte lockert sich das Gewebe und die Hämorrhoide tritt nach unten. Diese Scherkräfte treten besonders beim Pressen auf. Außerdem erweitern sich beim Pressen auch die Gefäße, so dass dauerhafte Aussackungen entstehen.

Einteilung der Hämorrhoiden

Die Hämorrhoiden werden in vier Grade eingeteilt:

Grad 1: Geringe vergrößerte Hämorrhoide an normaler Stelle

Grad 2: Hervortreten der Hämorrhoide durch Drücken und spontanes Zurückgleiten in den Anus

Grad 3: Hervortreten der Hämorrhoide durch Drücken ohne spontanes Zurückgleiten, erst durch aktives Zurückdrücken verschwindet die Hämorrhoide wieder im Anus

Grad 4: Dauerhaftes Vorfallen der Hämorrhoiden aus dem Anus

Wer bekommt Hämorrhoiden?

Jeder Mensch hat einen Schwellkörper und bei jedem Menchen altert das Gewebe und lockert sich. Deshalb entwickelt auch jeder Mensch Hämorrhoiden. Allerdings bedeutet das nicht, dass auch jeder Mensch an Hämorrhoiden leidet. Das exakte Ausmaß variiert erheblich.

Bei Männern ist wahrscheinlich der wichtigste Risikofaktor das lange "gemütliche" Sitzen auf der Toilette beim Stuhlgang. Viele lesen hier ihre Zeitung oder Bücher und Pressen über einen langen Zeitraum, ohne dass es dem Einzelnen besonders auffällt. Dadurch wird der Schwellkörper nach unten gedrückt und zugleich das Blut gestaut. Solche langen Pressphasen sollten vermieden werden.

Andere bekannte Faktoren sind die Schwangerschaft oder Verstopfung.

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2. Untersuchung

Welche Beschwerden treten auf?

Die Patienten klagen über Blutungen, Juckreiz, Nässen, Druckgefühl und Schwellungen. Da die Beschwerden unspezifisch sind, können sie nur gemeinsam mit dem Untersuchungsbefund gedeutet werden. Es gibt kaum eine proktologische Erkrankung, die nicht in geringem Ausmaß bluten kann. Bei einer Blutung sollte gefragt werden, wie viel Blut verloren wurde, welche Farbe das Blut hatte und in welcher Beziehung es zum Stuhlgang auftrat. Als häufigste Ursache gilt zwar die Hämorrhoidenblutung, aber ein Tumor sollte immer erwogen und möglichst ausgeschlossen werden. Schmerzen können vielfach direkt dem Darm oder Anus zugeordnet werden. Bei Erkrankungen des Darms klagen Patienten nämlich in der Regel über schwer lokalisierbare, dumpfe Schmerzen. Da die Schleimhaut des Darms unsensibel ist, werden lediglich Irritationen der Darmwand wahrgenommen. Anders sind die eindeutig lokalisierten Schmerzen des Anus, die als spitz oder scharf empfunden werden.

Untersuchung

Die Untersuchung des Anus folgt einem klaren Ablauf, es sei denn die Erkrankung verhindert ein routinemäßiges Vorgehen. Persönlich wird der Patient auf die linke Seite gelegt und zieht die Knie an die Brust. Dabei liegt der Patient bequem und kann leicht untersucht werden. Manche Chirurgen Grundsätzlich ist eine Untersuchung auch in Knie-Ellenbeuge-Lage (urologisch) oder Steinschnittlage (gynäkologisch) möglich.

Inspektion

In Linksseitenlage wird die rechte Pobacke mit der linken Hand hochgezogen und gibt damit selbst bei adipösen Patienten die Sicht auf den Anus frei. Die behaarte Haut hört am unteren Rand des Anus auf. Ein normaler Anus ist radiär wie ein Speichenrad eingezogen. Viele krankhafte Befunde können bereits durch die direkte Sicht diagnostiziert werden.

Tasten

Beim nachfolgenden Tasten wird der Bereich um den Anus mit der rechten Hand auf Schmerzen und Verhärtungen untersucht. Allgemein wird mit aller Vorsicht und Sorgfalt untersucht, um dem Patienten Schmerzen zu ersparen. Der mit einem Gleitmittel überzogene Finger legt sich zunächst vor den Anus, um eine Verkrampfung auszuschließen. Danach wird er vorsichtig und langsam in den Analkanal vorgeschoben. Hier kann der Unterrand des inneren Schliessmuskels meistens gut getastet werden. Beim Einführen des Fingers wird der Ruhedruck des Patienten abgeschätzt. Dazu sollte sich der Patient aber unbedingt entspannen.

Schließmuskelfunktion

Nachdem sich der Finger im Analkanal befindet, wird er ausgetastet, um Verhärtungen oder Unebenheiten auszuschließen. Der Patient wird aufgefordert, den Schließmuskel anzuspannen, um den Kneifdruck zu überprüfen. Bei der weiteren Untersuchung wird die Darminnenwand und Beckenbodenmuskulatur untersucht. Jede digitale Untersuchung wird so weit nach kranial vorgenommen wie irgend möglich. Bei Männern wird dabei die Prostata und bei Frauen die Gebärmutter untersucht.

Darmspiegelung

Da ein frühes Stadium nur bei der inneren Sicht festgestellt werden kann, werden die Patienten häufig einer Proktoskopie unterzogen. Damit können die unteren Zentimeter eingesehen werden. Wenn eine Darmkrankheit oder ein Darmtumor vermutet werden, dann sollte immer der gesamte Dickdarm gespiegelt werden (Koloskopie).

Welche Untersuchungen sind vorher erforderlich?

Bei einem eindeutigen Befund sind selten weitere Untersuchungen erforderlich. Bei Patienten über 50 Jahre sollte immer eine Darmspiegelung angestrebt werden, um einen Darmtumor auszuschließen.

Heutzutage nehmen sehr viele Patienten Medikamente ein, die die Blutgerinnung beeinträchtigen. Die Patienten sollten immer befragt werden, ob sie früher Probleme mit Blutungen oder Blutergüssen hatten oder ob sie diese Medikamente einnehmen.

Welche Untersuchungen sind für die Narkose erforderlich?

Bei den operativen Verfahren ist eine Betäubung unbedingt erforderlich, weil der Anus extrem schmerzempfindlich ist. Der Narkosearzt stellt durch eine Erhebung der Vorgeschichte und körperlichen Untersuchung sicher, dass die Patienten die Teil- oder Vollnarkose sicher überstehen. Die Funktion von Herz, Lunge, Leber und Niere stehen hier im Vordergrund.

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3. Vorbereitung

Wen operieren?

In der Regel werden nur Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden zweiten bis vierten Grades operiert. Da nicht alle Verfahren für die verschiedenen Schweregrade geeignet sind, beherrscht jeder Proktologe mehrere Verfahren. Die früheren Stadien werden ohne Operation behandelt.

Was gehört zur Vorbereitung?

Zunächst soll noch einmal betont werden, dass wir immer sehr gute Gründe haben sollten, um einen Patienten zu operieren. Unsere Entscheidung beruht primär auf der körperlichen Untersuchung und dem Gespräch über die Vorgeschichte. Beides zusammen lässt uns häufig mit einer hohen Sicherheit ein therapiebedürftiges Hämorrhoidalleiden erkennen.

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4. Konservative Behandlung

Klistier

Direkt vor allen proktologischen Eingriffen wird ein Klistier gegeben, um die Rektumampulle zu entleeren. Eine unvollständige Entleerung des Klistiers sollte vermieden werden, weil sich der flüssige Stuhl sonst während der Operation über den Situs ergießt.

Sklerosierung

Die meisten Hämorrhoiden werden ambulant sklerosiert. Obgleich es verschiedene Verfahren zur Sklerosierung gibt, basieren sie auf demselben Prinzip: Es wird ein Sklerosierungsmittel oberhalb der Linea dentata im Bereich der zuführenden Arterien gespritzt und dadurch die Blutzufuhr gedrosselt. Zusätzlich entsteht dort eine Narbe, die den Schwellkörper fixiert. Mit dieser relativ nebenwirkungsarmen Methode können Hämorrhoiden 1. und 2. Grades erfolgreich behandelt werden.

Gummibandligatur

Bei größeren Hämorrhoiden ist die Gummibandligatur etabliert. Bei diesem Verfahren wird der Hämorrhoidalknoten gefasst oder angesaugt und mit einem speziellen Applikator ein Gummiband an die Basis platziert. Dieses Gummiband drosselt ebenfalls die Blutzufuhr und stranguliert den Knoten. Er fällt nach 5–10 Tagen ab und hinterlässt eine Wunde, die narbig verheilt und so den Schwellkörper ebenfalls fixiert. In seltenen Fällen blutet es, nachdem der nekrotische Knoten abgefallen ist.

Anus

Gummibandligatur einer Hämorrhoide

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5. Operative Behandlung

Operationsverfahren

Es gibt mehrere Operationsverfahren zur Hämorrhoidenentfernung (Hämorrhoidektomie), die alle die gleichen Prinzipien aufweisen: Unterbindung der Blutzuflüsse und Entfernen des erweiterten Anteils des Schwellkörpers. Eindeutige Vorteile zwischen den alternativen Verfahren bestehen nicht. Lediglich das aufwendigere und deutlich teurere Staplerverfahren führt zu weniger Schmerzen .

Lagerung

Ob die Operation in Steinschnittlage oder in Bauchlage vorgenommen wird, ist eine Frage der Bequemlichkeit. Für den Operateur und Assistenten ist die Bauchlage sicher komfortabler. 

Hämorrhoidektomie nach Milligan/Morgan

Die Operation beginnt immer mit einer sorgfältigen Inspektion, um einen begleitenden krankhaften Befund nicht zu übersehen. Bei der klassischen Operation wird die Operation bei 3 Uhr begonnen. Der Hämorrhoidalknoten wird angeklemmt und im Bereich der Haut ein kleine Drainagedreieck angelegt. Es ist darauf zu achten, dass nur die Haut entfernt wird, denn direkt unter der Haut befinden sich die Ausläufer des äußeren Schliessmuskels. Von diesem Hautlappen beginnend wird in Richtung auf den Zufluss der Hämorrhoide präpariert, die mit einer Klemme lokalisiert wurde. Dieses kann scharf mit der Schere oder mit Elektrokoagulation erfolgen. Das Anoderm darf nur sparsam exzidiert werden. Direkt unter der Hämorrhoidalkolumne wird die bindegewebige und muskuläre Anheftung (M. canalis ani) an den Sphincter ani internus dargestellt und auf diesem in Richtung des Ursprunges disseziert. Kleine Blutungen zum lateralen Gefäßgeflecht werden sorgfältig gestillt, so dass der Operationssitus trocken bleibt. Die Basis der Hämorrhoidalkolumne wird mit einer Durchstichligatur versorgt, ohne zu viel Gewebe zu fassen. Das Resektat wird histologisch untersucht, weil sich manchmal auch ein Analkarzinom in der Kolumne verbergen kann. Ob das Anoderm noch mit einer resorbierbaren Naht verschlossen wird oder offen bleibt, ist eine Frage des Geschmacks. Meistens wird die Wunde offen belassen und sie heilt per secundam. Der Erfolg einer Hämorrhoidektomie basiert auf der Ligatur der einströmenden Gefäße, der Resektion der geschwollenen Kolumne, der späteren narbigen Fixierung des Gewebes und der sparsamen Entfernung des Anoderms.

Anus

Hämorrhoidektomie nach Milligan/Morgan

Stapler

Bei dem Staplerverfahren nach Longo wird ein zirkuläres Klammernahtgerät dazu verwendet, den Blutzufluss zu drosseln und die größten Teile des Hämorrhoidalgeflechtes zu entfernen. Dazu wird oberhalb der Linea dentata durch eine exakt gestochene Tabaksbeutelnaht genau definiert, welches Gewebe in den Stapler gezogen und entfernt wird. Da die Operation sich im unsensiblen Bereich befindet, empfinden die Patienten deutlich weniger Schmerzen als bei den konventionellen Verfahren. Der Patient muss auch darüber aufgeklärt werden, dass beim analen Geschlechtsverkehr Probleme auftreten können. Im Vergleich zur konventionellen Methode sind die Kosten, Blutungsgefahr und Rückfallneigung höher. Vorteilhafter sind die geringeren Schmerzen und kürzere Arbeitsunfähigkeit. Die Stapler werden bevorzugt bei Hämorrhoiden 2.-3. Grades empfohlen. Bei Hämorrhoiden 4. Grades steigt die Rückfallrate drastisch, so dass Stapler bei diesen Patienten nicht eingesetzt werden sollten.

Ligaturen

Bei der Methode nach Morinaga werden mit einem speziellen Proktoskop die arteriellen Zuflüsse dopplersonographisch lokalisiert und gezielt unterbunden. Sechs größere Gefäße sind die Regel, aber manchmal werden auch mehr umstochen. Auch bei dieser Methode treten deutlich weniger Schmerzen auf als nach einer resezierenden Operation am Anoderm. Allerdings waren die Nachbeobachtungsergebnisse so unbefriedigend, dass die Methode heute mit einer Raffung des Gewebes kombiniert wird.

Nachbehandlung

Postoperativ ist auf eine ausreichende Analgesie zu achten. Der Stuhl sollte mit einem leichten Laxans aufgelockert werden, um den Wundschmerz beim Stuhlgang zu minimieren. Zusätzlich erhalten alle Patienten Metronidazol für drei Tage. Dadurch treten weniger Schmerzen auf. Sitzbäder sind hilfreich zur Entspannung des Beckenbodens und Sphinkterapparates. Eine sorgfältige Hygiene mit mehrfachen täglichen Duschungen ist für die Wundheilung sicherlich hilfreich. Die Wunde sollte regelmäßig kontrolliert werden und bei jedem akuten Schmerzereignis sollte sofort eine ärztliche Untersuchung veranlasst werden, um Infektionen frühzeitig zu behandeln. Postoperative Blutabgänge sind nicht selten. Meistens handelt es sich um kleine Sickerblutungen aus den Wundrändern. Sollte eine Ligatur der Hauptarterie abgerutscht sein, tritt eine massive Blutung auf, die zuerst die Rektumampulle füllt und sich dann peranal entleert. Bei diesem seltenen Ereignis darf nicht gezögert werden, den Patienten im Operationssaal zu revidieren.

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Divertikel

Die Divertikulose ist eine zunehmend häufigere Erkrankung, deren Auftreten mit dem Alter steigt und sich bei 60 Prozent aller 90jährigen entwickelt hat. Es handelt sich um eine Wandschwäche des Dickdarms. Durch kleine Lücken stülpt sich die innere Schleimhaut hindurch. Diese Schleimhaut ist leicht verletzbar und entzündet sich. Die meisten Divertikel entwickeln sich im unteren Darmabschnitt, dem Sigma.

Die Divertikelkrankheit wird in die eher harmlose Divertikulose und die verschiedenen Entzündungsformen (Divertikulitis) eingeteilt. In der Klinik wird dazu die Stadieneinteilung nach Hansen/Stock verwendet.

Beschwerden

Die Patienten mit einer symptomatischen Divertikulose präsentieren sich mit Völlegefühl, Flatulenz und Schmerzen, bevorzugt im linken Unterbauch. Bei einer Divertikulitis finden sich immer alle Zeichen einer Entzündung mit Fieber und einer Erhöhung der weißen Blutkörperchen.

Untersuchungen

Bei der Untersuchung ist immer ein Druckschmerz auslösbar. Zur weiteren Untersuchung ist eine Computertomographie des Abdomens erforderlich, die das genaue Ausmaß der Divertikulitis zeigt.

Behandlung

Nur bei einem freien Durchbruch mit Bauchfellentzündung ist die sofortige Operation erforderlich. Die meisten anderen Entzündungen können durch eine Antibiotikatherapie gut kontrolliert werden. Wenn die Entzündung rückläufig ist, dann kann weiter abgewartet werden. Bei einigen Patienten tritt die Entzündung allerdings nach einigen Monaten oder Jahren wieder auf, so dass dann eine Operation erwogen werden sollte. Nach chronischen Entzündungen können auch Darmverengungen und Fisteln zur Blase auftreten. In diesen Fällen muss operiert werden.

Das Ziel der Operation ist nicht die Beseitigung der gesamten Divertikelkrankheit. Es wird vom divertikelfreien Mastdarm beginnend nur der entzündlich veränderte Darmabschnitt entfernt, wie auf dem Video zu sehen ist. Die Darmenden werden bevorzugt durch eine Darmnaht wieder zusammengefügt. Sollten die Darmenden aber sehr stark entzündet sein, dann wird auf ein Zusammenschluss verzichtet und vorrübergehend der Darm über einen künstlichen Darmausgang ausgeleitet. Dieser Darmausgang kann nach einigen Monaten wieder zurückgelegt werden.

Wir führen heutzutage fast alle Eingriffe laparoskopisch durch. Durch die kleineren Schnitte erholen sich die Patienten schneller und das Risiko eines Narbenbruches wird deutlich vermindert.