Ernaehrung

Parenterale Ernährung und Infusionstherapie

Grundlagen

Der tägliche Flüssigkeitsbedarf beträgt 30-40 ml/kg KG.
Die Zufuhr von 1,5 ml/kg KG/Stunde von Normofundin deckt den durchschnittlichen Basisbedarf an Flüssigkeit und Elektrolyten. Erhöhte Verluste (Urin, Schwitzen, Stoma) werden durch Normofundin korrigiert und eventuell mit speziellen Elektrolytlösungen ergänzt.
Nur wenn absehbar ist, dass der Kostaufbau deutlich später als dem 7. postoperativen Tag begonnen wird, dann sollte der Patient normokalorisch mit einer Mischlösung ernährt werden, die neben Glukose auch Amino- und Fettsäuren enthält.
Man beginnt ab dem 2. postoperativen Tag mit der Hälfte der Nährstoffmenge und steigert sie am nächsten Tag auf die volle Höhe. Als ein indirektes Maß für die Verträglichkeit der gewählten Ernährung kann der Glukosespiegel herangezogen werden, der nicht über 160 mg/dl liegen sollte. Mit zunehmender oraler Kost, wird die parenterale Ernährung dann rasch reduziert. Wenn eine Tabletteneinnahme möglich ist, werden bei einer isokalorischen Ernährung 2 Tabl. A-Z Komplex hinzugefügt. Ist die orale Gabe nicht möglich, dann wird tgl. 1 Amp. Cernevit® als Kurzinfusion appliziert, 1 Amp. Addel® wird tgl. in die Mischlösung gegeben und einmal wöchentlich werden 1 mg Vitamin K substituiert.

Laborkontrollen

Bei jeder parenteralen Ernährung sollten die Elektrolyte, Kreatinin und Harnstoff täglich kontrolliert werden.

Blutzuckereinstellung

Der Blutzuckerspiegel wird zunächst alle 6 Stunden und dann bei stabiler Stoffwechsellage alle 12 Stunden gemessen. Der BZ wird um Werte bis 160 mg/dl eingestellt. Optimale Einstellungen sind Werte von unter 120 mg/dl. Allerdings birgt eine zu niedrige Einstellung immer die Gefahr der Hypoglykämie. Insulinperfusoren sind auf peripheren Stationen nicht erlaubt.

Postoperative Infusionstherapie

nur wenn erforderlich in Abhängigkeit vom Eingriff (70-80 kg KG)

Hypokalorische Ernährung

500-3000 ml Normofundin G-5 (enthält pro Liter: 50 g Glukose, 100 mval Na⁺, 18 mval K⁺, 200 kcal)

Normokalorische Ernährung (nur wenn Kostaufbau später als am 7. postop. Tag beginnt oder bei schwer mangelernährten Patienten)

1. Tag	1500-3000 ml Normofundin G-5 (enthält pro Liter: 50 g Glukose, 100 mval Na⁺, 18 mval K⁺, 200 kcal)
2. Tag	1000 Amninomix 2® (enthält pro Liter: 120 g Glukose, 50 g AS, 50 mval Na⁺, 30 mval K⁺, 680 kcal) 1000 ml Normofundin G-5 (enthält pro Liter: 50 g Glukose, 100 mval Na⁺, 18 mval K⁺, 200 kcal)
ab 3. Tag	2000 ml Aminomix 2® + 500 ml Lipofundin 20% (enthält 240 g Glukose, 100 g AS, 100 g Fett, 100 mval Na⁺, 60 mval K⁺) 1000 ml Normofundin G-5 (enthält pro Liter: 50 g Glukose, 100 mval Na⁺, 18 mval K⁺, 200 kcal)

Weitere Flüssigkeit wird mit Elektrolytlösungen zugeführt, die den Elektrolytstatus des Patienten berücksichtigen.
Nährstofflösungen mit einer Osmolarität von über 900 mosm/l dürfen nur über einen zentralvenösen Katheter appliziert werden.
Wenn Mischlösungen appliziert werden, werden täglich 1 Amp. Cernevit® und 1 Amp. Addel® hinzugefügt.
Die Infusionsgeschwindigkeit von Aminomix+Lipovenös sollte maximal 2 ml/kg/h betragen. Der empfohlene Infusionszeitraum beträgt 14-24 h. Um BZ-Schwankungen zu vermeiden, hat sich eine 24-stündige Applikation bewährt. Die Serumtriglyceride sollten zweimal wöchentlich kontrolliert werden und weniger als 4 mmol/l betragen. Bei Pat. mit Niereninsuffizienz ist eine individuelle Infusionstherapie erforderlich.

Enterale Ernährung

Präoperative Kost

Der Patient ohne Darmvorbereitung und ohne Störung im GI sollte 6 Stunden vor der Operation nichts Festes mehr essen. Er darf bis 2 Stunden vor der Operation noch nach Belieben trinken. Alle Patienten werden über eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme hingewiesen. Vor allen großen Operationen erhält der schwer mangelernährte Patient eine präoperative Hyperalimentation über mindestens 10 Tage.
Alle nicht-mangelernährten Patienten erhalten vor allen großen Operationen am Magen und Pankreas für 5-7 Tage zusätzlich 3mal Impact und 1mal nach der Darmvorbereitung.

Postoperativer Kostaufbau.

Nach kleinen und mittleren Eingriffen ohne Verletzung des GI darf der wache Patient sofort trinken, wenn seine Schutzreflexe wieder nachweisbar sind. Er darf 3-4 Stunden später wieder normal essen.

Der Kostaufbau richtet sich nach dem operativen Eingriff, nach dem mentalen und klinischen Zustand des Patienten. Alle folgenden Schemata sind den individuellen Gegebenheiten anzupassen. Der Kostaubau und die Infusionstherapie müssen gemeinsam sicher stellen, dass der Patient mit ausreichend Flüssigkeit und Nährstoffen versorgt wird. Ein nicht-mangelernährter Patient kann postoperativ für einige Tage mit hyopkalorischer Lösungen ausreichend ernährt werden. Eine parenterale Ernährung ist erst erforderlich, wenn der Kostaufbau nach dem 7 Tag begonnen wird.

Alle Eingriffe in Lokalanästhesie.	Sofort essen und trinken
Alle Eingriffe ohne Laparotomie – z.B. Struma, LH.	Der Patient darf im Aufwachraum bereits trinken. Er kann 3-4 Stunden später normal essen.
Kleine bis mittelgroße abdominelle (laparoskopische) Eingriffe bis zur CCE, Splenektomie, App, Narbenhernie.	Der Patient darf im Aufwachraum bereits trinken. Er kann 3-4 Stunden Tee/Suppe/Joghurt nach Belieben essen. Ab dem 1. postop. Tag erhält er leichte Kost ohne Infusionen.
Große Eingriffe ohne Anastomose am Magen oder Duodenum einschließlich großer Gefäßoperationen	Der wache, kooperative Patient darf am Abend des Operationstages bis zu 200 ml trinken. Ab dem 1. po. Tag erhält er mindestens 1mal, besser 3mal Fortimel. Außerdem darf das Wohlbefinden durch Kauen von Kaugummi verbessert werden. Ab dem 2. po. Tag sollte es die Regel sein, dass er 3mal Fortimel zu sich nimmt bis er feste Nahrung aufnehmen kann. Flüssige Kost wird nach klinischem Befund angeordnet, so dass bei ausreichender Flüssigkeitsaufnahme die Infusionen abgesetzt werden können. Bei normalem Verlauf ist keine parenterale Ernährung erforderlich.
Magen-, Pankreaskopf- oder Ösophagusresektion.	Der wache, kooperative Patient darf am 1. po. Tag 1mal Fortimel zu sich nehmen. Die Fortimel-Gabe wird in Abhängigkeit vom klinischen Befund gesteigert. 3mal Fortimelwird bis zum vollständigen Kostaufbau angeordnet. Flüssige Kost wird ebenfalls nach klinischem Befund angeordnet, so dass bei ausreichender Flüssigkeitsaufnahme die Infusionen abgesetzt werden können. Bei normalem Verlauf ist keine parenterale Ernährung erforderlich.

Kostformen

Die verschiedenen Kostformen werden folgendermaßen abgekürzt:

NPO	Nichts, Mund spülen, Kaugummi
x ml fl	x ml Tee/Wasser
flüssig	Tee, Joghurt, Nährlösungen, Pudding, Suppe
LK	Leichte Kost
VK	Vollkost

Nährlösungen

Trinklösungen

Es werden nur die folgenden Trinklösungen eingesetzt:

	Diabetiker	Laktose	Fette	Protein	Kohlenhydrate	Kaloriendichte
Fortimel	nein	ja	2 g/100 ml	10 g/100 ml	10 g/100 ml	1 kcal/ml
Fortimel energy	nein	kaum	6 g/100 ml	6 g/100 ml	18 g/100 ml	1,5 kcal/ml
Impact	nein	-	3 g/100 ml	6 g/100 ml	15 g/100 ml	1,1 kcal/ml
Diasip	ja	kaum	5 g/100 ml	4 g/100 ml	9 g/100 ml	1 kcal/ml

Enterale Sondenernährung

	Gastrale Sonde (Bolus)	Jejunalsonde (kontinuierlich)
1. Tag	5x100 ml,	10 ml/h
2. Tag	5x200 ml	25 ml/h
3. Tag	6x250 ml	50 ml/h
4. Tag	8x250 ml	100 ml/h

Täglich muss das Abdomen mehrfach klinisch untersucht werden. Bei Beschwerden die Ernährung für 8-12 h unterbrechen und danach mit niedriger tolerierter Dosis fortsetzen. Bei persistierender Diarrhoe sollte nur Tee und Perocur® gegeben werden.

Kostaufbau nach PEG-Anlage

24 Stunden nach PEG-Anlage kann Tee oder Sondennahrung appliziert werden. Die Nährlösung braucht nicht verdünnt zu werden. Das Gesamtvolumen sollte 1500-2000ml Sondennahrung und 1000-1500 ml Flüssigkeit betragen. Je nach Verträglichkeit wird die Menge täglich um 500 ml bis zur Zielmenge gesteigert. Medikamente können über die Sonde gegeben werden. Sie sollten nicht in die Sondennahrung gemischt werden.

Ernährung

Grundprinzipien

Als erforderliche Nähstoffe werden heute Kohlenhydrate, Einweiße und Fette sowie Vitamine und Spurenelemente angesehen, die sem Organismus in ausreichender Menge zugeführt werden müssen.
Diese Nährstoffe können direkt in den Blutkreislauf infundiert werden (parenteral) oder über das Verdauungssystem aufgenommen werden, indem sie über den Mund (oral) oder in den Darm (enteral) gegeben werden.

Parenterale Ernährung

Die Grundregeln der parenteralen Ernährung oder Infusionstherapie werden hier beschrieben.

Enterale Ernährung

Die Grundregeln der oralen Ernährung und des Kostaufbaus wurden ebenfalls zusammengefaßt.

In einigen Fällen kann der Patient die Nährstoffe nicht in normaler Zusammensetzung über den Mund aufnehmen, so dass ihm Nährlösungen zugeführt werden.

Ernährung nach Operationen

Der Organismus ist nach einer Operation geschwächt. Bei Eingriffen in der Bauchhöhle ist die normale Verdauung zusätzlich gestört, so dass bei der Ernährung bestimmte Nahrungsmittel und Aufbereitungsweisen vermieden werden sollten. Patienten werden durch Informationsmaterialien auf eine geeignete Ernährung hingewiesen.