Alle Tumorbehandlungen meiner Klinik werden mit allen Spezialisten im Klinikum Neukölln abgestimmt. Das Klinikum ist ein zertifiziertes Tumorzentrum und erfüllt damit alle Kriterien, um eine optimale Therapie zu garantieren. Einmal wöchentlich treffen wir uns und besprechen jeden einzelnen Patienten. Dadurch können wir die Therapie auf jeden Einzelnen abstimmen.
Epidemiologie.
Die jährliche Inzidenz des Magenkarzinoms nimmt in den letzten beiden Jahrzehnten kontinuierlich ab. Als wichtigste Risikofaktoren gelten die Infektion mit Helicobacter pylori (6faches Risiko) und die chronisch-atrophische Gastritis (5,7faches Risiko). Andere Risikofaktoren sind eine intestinale Metaplasie, Adenome, Ulcera, Magenteilresektion, N-Nitroso-Verbindungen, Blutgruppe A und eine positive Familienanamnese.
Tumorstadien.
Magenkarzinome werden traditionellerweise in Frühkarzinome und fortgeschrittene Karzinome eingeteilt. Diese verschiedenen Karzinome sind keine unterschiedlichen Entitäten, sondern sie haben nur unterschiedliche Prognosen. Beim Frühkarzinom handelt es sich um ein T1-Karzinom, das auf die Mukosa und Submukosa beschränkt ist, wobei der Lymphknotenstatus bei dieser Einteilung unberücksichtigt bleibt. Es wäre wünschenswert, diese Unterscheidung abzuschaffen und die Karzinome ausschließlich nach dem TNM-System einzuteilen. Bei der TNM-Klassifikation ist zu berücksichtigen, dass nicht mehr die Entfernung des Lymphknotens vom Tumor, sondern die Anzahl der Lymphknotenmetastasen relevant ist.
Screening-Gastroskopie.
Eine Gastroskopie im Rahmen eines Screening-Programms ist bei uns bisher nicht etabliert, weil die Inzidenz des Magenkarzinoms gering ist. Eine Gastroskopie wird erst bei Alarmsymptomen wie Gewichtsabnahme, Dysphagie, Erbrechen, Anämie oder Appetitlosigkeit empfohlen, wobei die Tumoren in diesen Fällen bereits fortgeschritten sind.
Lokalisation.
Während das Magenkarzinom früher eher im distalen Abschnitt auftrat, ist eine Zunahme von proximalen Karzinomen auffällig, ohne dass diese Erscheinung eindeutig und monokausal erklärt werden kann. Möglicherweise unterliegen die Tumoren in den unterschiedlichen Abschnitten auch einer unterschiedlichen Ätiologie, weil sie sich in ihrem Altersgipfel, der Geschlechts- und soziologischen Verteilung unterscheiden. Die Abnahme des Helicobacter pylori wird als ein möglicher kausaler Faktor angesehen, dass das distale Karzinom abnimmt.
Gefäßversorgung des Magens
Laurén-Klassifikation.
Histologisch handelt es sich bei Magenkarzinomen fast ausschließlich um Adenokarzinome (90 %), die in papilläre, tubuläre, muzinöse und Siegelringkarzinome (ca. 10 %) eingeteilt werden, wobei die letzteren eine besonders schlechte Prognose aufweisen. Im klinischen Alltag wird die Laurén-Klassifikation dazu verwendet, über das Ausmaß der Resektion zu entscheiden. Lauren unterschied histologisch zwischen Tumoren vom intestinalen und vom diffusen Typ. Intestinale Tumore zeigen drüsenähnliche Zellverbände, sind gut zum Nachbargewebe abgrenzbar, metastasieren häufiger hämatogen und haben eine günstigere Prognose. Diffuse Karzinome sind dagegen schlechter abgrenzbar zum angrenzenden Gewebe, weisen eher ein infiltrierenden Charakter auf und neigen zur Peritonealkarzinose mit einer schlechteren Prognose.
Prognose.
Für die Prognose nach einer R0-Resektion sind die Tiefeninfiltration, regionale Lymphknotenmetastierung und Fernmetastasierung von ausschlaggebender Bedeutung. Die meisten Karzinome sind zum Zeitpunkt ihrer Diagnose bereits fortgeschritten und weisen Lymphknotenmetastasen auf. Dabei folgt die lymphatische Metastasierung dem Lymphstrom und richtet sich nach der Lokalisation des Tumors, so dass für unterschiedliche Tumorlokalisationen auch verschiedene Lymphknotenstationen relevant sind.
Lymphknotenmetastasierung.
Die Wahrscheinlichkeit einer lymphatischen Metastasierung steigt mit der Tiefenausdehnung des Tumors. Zuerst werden die tumornahen Lymphknoten am Magen befallen und danach die weiter entfernten. Bei einem Magenfrühkarzinom, bei dem lediglich die Mukosa infiltriert wurde, sind Lymphknotenmetastasen selten (<5 %). Bei einer Infiltration der Muscularis propria beträgt sie dagegen bereits 50 Prozent und umfasst nicht nur die Lymphknoten im Kompartiment I, sondern in ungefähr 25 Prozent der Fälle auch das Kompartiment II. Bei einer Infiltration der Subserosa finden sich im Kompartiment II bereits in 40 Prozent der Fälle Lymphknotenmetastasen. Ist sogar das Kompartiment III befallen, dann entspricht dies nach der TNM-Klassifikation bereits einer Fernmetastasierung (MLymph) mit besonders schlechter Prognose.
Lymphknotenstationen beim Magenkarzinom (gelb=Kompartment 1)
Lymphknotenstationen beim Magenkarzinom (gelb=Kompartment 2)
Lymphadenektomie.
Da die meisten Magenkarzinome bereits in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert werden, wird generell eine Resektion des zweiten Kompartiments empfohlen, d.h. eine so genannte D2-Lymphadenektomie, um die befallenen Lymphknoten in diesem Kompartiment zu entfernen. Wird bei der Resektion lediglich das Kompartiment I entfernt, das bei jeder Gastrektomie automatisch beseitigt wird, dann entspricht dies einer D1-Lymphadenektomie.
D2-Lymphadenektomie.
Inwieweit eine D2-Lymphadenektomie zur optimalen operativen Therapie aber tatsächlich erforderlich ist, bleibt weiterhin umstritten. In den der deutschen Leitlinie wird sie empfohlen, obgleich die Datenlage dagegen spricht Während nicht-kontrollierte Studien oder Vergleiche mit historischen Kollektiven eine Überlegenheit der D2-Lymphadenektomie im Vergleich zur D1-Lymphadenektomie vermuten lassen, konnte diese Annahme in mehreren multizentrischen kontrollierten Studien nicht bestätigt werden. Es scheint nach der Datenlage theoretisch denkbar, dass Patienten mit einem Stadium II oder IIIa von der ausgedehnteren Lymphadenektomie profitieren könnten. Da präoperativ das definitive Stadium nicht sicher vorhergesagt werden kann, führen viele Chirurgen weiterhin bei allen Patienten eine D2-Lymphadenektomie durch, wobei sich die Sterblichkeit aber nicht erhöhen darf, weil die Überlebensvorteile durch eine D2-Lymphadenektomie so gering sind, dass sie sonst durch eine deutliche erhöhte postoperative Sterblichkeit wieder aufgewogen würden.
Klinik.
Bei einem frühen Karzinom sind die Beschwerden unspezifisch und ähneln dem bei einem kleinen Ulkus. Erst fortgeschrittene Tumore verursachen ausgeprägte Symptome (Stenose oder Blutung).
Diagnostik.
Vor der endgültigen Operationsplanung werden die relevanten Begleiterkrankungen und das klinische Tumorstadium ermittelt. Dazu ist neben dem Abdomen-CT und der Röntgenaufnahme des Thorax auch eine Endoskopie mit Spezifikation der Lokalisation, Größe, und Histologie und Endosonographie erforderlich. Mit der Endosonographie kann die Größe und das T-Stadium relativ verlässlich bestimmt werden und sie gibt auch Hinweise auf Lymphknotenveränderungen. Mit der Computertomographie wird nach Hinweisen einer weiteren Metastasierung, Infiltration in andere Organe oder Peritonealkarzinose gesucht.
Chemotherapie.
Die Wertigkeit der neoadjuvanten Therapie beim potentiell kurativ resezierten Magenkarzinom ist dahingehend geklärt, dass Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren von einer Vorbehandlung profitieren. Als fortgeschrittene Tumoren gelten alle T3/T4-Tumoren und alle mit Lymphknotenmetastasen. Ob auch T2-Tumoren vorbehandelt werden sollten, werden zukünftige Studien zeigen. Eine adjuvante Therapie sollte in ausgewählten Fällen diskutiert werden. Bei fortgeschrittenen Befunden wird nach R0-Resektion von einigen Zentren die Radiochemotherapie empfohlen. In palliativen Situationen hat sich eine zusätzliche Chemotherapie ebenfalls bewährt. Sie scheint im Vergleich zur bloßen symptomatischen Therapie die Lebensqualität zu verbessern und durchschnittliche Überlebenszeit gering zu verlängern.
Operationsindikation.
Eigentlich besteht bei fast allen Magenkarzinomen die Indikation zur chirurgischen Intervention. Lediglich bei einer Metastasierung kann von einer Operation abgesehen werden. Bei den potentiell kurativen Situationen kann sogar eine lokale Exzision in Betracht gezogen werden, wenn der Tumor auf die Mukosa beschränkt ist, denn hier beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung weniger als fünf Prozent. Allerdings werden nur wenige Karzinome bei uns so früh erkannt. Bei allen anderen Tumoren wird eine kurative Resektion angestrebt, wobei im Stadium III und IV mit einer hohen Rezidivrate gerechnet werden muss. Bei fortgeschrittenen Tumoren ohne Blutung oder Stenose sollte vor der Laparotomie die Laparoskopie erwogen werden, um beim Nachweis einer Peritonealkarzinose oder Fernmetastasierung die Laparotomie zu vermeiden. Diese Patienten haben trotz Chemotherapie nur eine geringe Lebenserwartung und bedürfen häufig keiner Resektion. Eine diagnostische Laparoskopie ist auch dann sinnvoll, wenn eine neoadjuvante Therapie erwogen wird und vor der Einleitung der Therapie eine Fernmetastasierung oder Peritonealkarzinose ausgeschlossen werden soll.
Ausmaß der Resektion.
Die Ausdehnung der Magenresektion (Gastrektomie oder subtotale Resektion) richtet sich nach der Lokalisation des Tumors und dem histologischen Typ. Bei proximalen Magenkarzinomen oder fortgeschrittenen Kardiakarzinomen ist die Gastrektomie obligatorisch.
Eingeschränkte Resektion.
Bei Frühkarzinomen, die auf die Mukosa beschränkt sind, ist eine endoskopische Resektion möglich, wenn der Tumor kleiner als drei Zentimeter ist, keine Lymphgefäßeinbrüche aufweist und nicht ulzeriert ist. Bei oberflächlichen Submukosakarzinomen (<500 ?m, sm1) mit geringer Größe (<3 cm), guter Differenzierung (G1/G2) und ohne Gefäßeinbrüche wird ebenfalls eine endoskopische Resektion erwogen, weil das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung gering ist. Allerdings ist eine perfekte postinterventionelle pathologische Aufarbeitung notwendig, weil bereits eine tiefere Infiltration als sm1 das Risiko der Lymphknotenmetastasen rapide ansteigen lässt. Bei Tumoren im unteren Drittel kann eine distale Resektion erwogen werden, wenn ein ausreichender Sicherheitsabstand zum Resektionsrand eingehalten wird. Beim intestinalen Typ nach Laurén ist ein Abstand von 5 cm häufig ausreichend. Bei Tumoren vom diffusen Typ nach Lauren sollten 8 bis 10 cm nicht unterschritten werden. Bei kleineren Sicherheitsabständen erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass Tumorausläufer bis an den Resektionsrand reichen. Eine Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder wird die Situation definitiv klären.
Palliative Operation.
In palliativen Situationen wird eine Operation nur bei einer Stenose, Blutung oder Perforation indiziert sein. Bei einer distalen Stenose kann zwischen einer Resektion des Tumors oder Anlage einer Gastroenterostomie gewählt werden. Bei einer proximalen Stenose käme auch eine Stent-Implantation in Betracht. Eine Resektion wird bei kleinen Tumoren nur bei Patienten in einem sehr guten Zustand erwogen, um die Lebensqualität nicht unnötig zu verschlechtern oder die Einleitung einer Chemotherapie zu verzögern.
Operation.
Jede Resektion eines Magenkarzinoms beginnt mit einer Exploration der Abdominalhöhle, um ein fortgeschrittenes Tumorstadium auszuschließen. Insbesondere auf eine Peritonealkarzinose oder Krukenberg-Tumoren im kleinen Becken sind zu achten. Wird von vornherein ein fortgeschrittenes Tumorleiden vermutet, dann sollte mit einer Laparoskopie begonnen werden, um eine Peritonealkarzinose auszuschließen.
Resektion.
Die Resektion beginnt mit dem Ablösen des großen Netzes vom Querkolon. Das Omentum majus wird nicht allein wegen potentieller Tumorabsiedlungen entfernt, sondern auch wegen der zu erwartenden Durchblutungsstörungen, weil alle versorgenden Gefäße durchtrennt werden müssen. Die A. gastroepiploica dextra wird mit den infrapylorischen Lymphknoten abgangsnah durchtrennt. Das Duodenum wird zirkulär bis zwei Zentimeter distal des Pylorus freipräpariert und mit dem Klammernahtgerät durchtrennt. Die kaliberschwache A. gastrica dextra wird abgangsnah und das kleine Netz entlang der Leber durchtrennt, wobei auf eine akzessorische linke Leberarterie geachtet werden sollte. Das Lig. gastrolienale mit den A. gastricae breves und Lig. gastrophrenicum werden disseziert und die distale Speiseröhre angeschlungen. Die A. und V. gastrica sinistra werden ebenfalls abgangsnah abgesetzt. Nachdem die Speiseröhre bei der Gastrektomie knapp oberhalb der Kardia durchtrennt wurde, wird das Resektat entfernt und die Schnittränder histologisch untersucht. Wurde die Lymphadenektomie nicht en bloc vorgenommen, dann wird während der Untersuchung der Schnittränder entlang der A. hepatica communis, dem Truncus coeliacus bis zur Aorta und der proximalen A. lienalis lymphadenektomiert.
Intraoperative Zytologie.
Eine zytologische Untersuchung des Peritonealsekretes wird von einigen Chirurgen befürwortet, um ein fortgeschrittenes Tumorstadium zu dokumentieren. Allerdings lässt sich hinterfragen, welche Auswirkungen der zytologische Nachweis einer peritonealen Aussaat auf die Operation haben wird. Er ist sicherlich ein Indikator für eine schlechte Prognose und auf die hohe Wahrscheinlichkeit eines Tumorrückfalls, so dass sich aufwendige Rekonstruktionen der Darmpassage verbieten. Allerdings bedeutet der positive Nachweis nicht, dass die Peritonealkarzinose zwingend der Hauptmanifestationsort des Rezidives sein wird. Vielmehr wird durch den zytologischen Nachweis nur ein fortgeschrittenes Tumorleiden dokumentiert, dass häufiger metastasiert als lokoregionär rezidiviert. Deshalb verbessert in diesen Fällen eine ausschließliche intraperitoneale Chemotherapie auch nicht das Überleben.
Splenektomie und Pankreasschwanzresektion.
Die früher übliche Splenektomie wird vermieden, weil sie die postoperative Komplikationsrate deutlich erhöht, ohne die Radikalität zu verbessern. Nur bei verdächtigen Lymphknoten im Milzhilus sollte die Milz unbedingt entfernt werden. Bei einer zusätzlichen Pankreasschwanzresektion steigt die Komplikationsrate ebenfalls massiv an, wobei nicht nur Pankreasfisteln gehäuft auftreten, sondern auch Anastomoseninsuffizienzen. Das Pankreas sollte deshalb nur bei direkter Tumorinfiltration reseziert werden. Wenn nötig, wird deshalb eine alleinige Splenektomie mit Lymphadenektomie entlang der A. lienalis empfohlen. Bei fortgeschrittenen Tumoren können das Querkolon, Pankreas oder der linke Leberlappen infiltriert sein. Wenn sich keine Peritonealkarzinose oder Lebermetastasen finden, kann die ausgedehnte Resektion als potentiell kurativer Versuch angesehen werden. Bei nachgewiesener Metastasierung ist eine solche ausgedehnte Resektion kaum zu rechtfertigen. Hier kann eine limitierte Resektion angezeigt sein.
Rekonstruktion.
Für die Rekonstruktion nach Magenresektion wird eine geeignete Jejunalschlinge ausgewählt, die eine optimale Durchblutung aufweisen sollte. Dazu wird in der Regel die 2. oder 3. Jejunalschlinge verwendet, die meistens eine gute Randarkade besitzt und gut gestielt werden kann, um eine spannungsfreie Anastomose herzustellen. Die Gefäßversorgung wird dazu unter Diaphanoskopie des Mesenteriums sichtbar gemacht und diejenigen Stammgefäße ausgewählt und markiert, die durchtrennt werden sollen. Sehr häufig wird nach Gastrektomie eine Rekonstruktion nach Roux-Y gewählt, d.h. es wird eine End-zu-Seit-Jejunojejunostomie ungefähr 50 cm vom oralen Ende angelegt. Diese lange Distanz zum oralen Ende soll einen alkalischen Reflux verhüten.
Jejunum-Interponat.
Inwieweit statt der direkten Ösophagojejunostomie lieber eine ösophagoduodenale Interposition mit einem Jejunum-Interponat gewählt werden sollte, ist umstritten. Wenn eine Interposition angestrebt wird, dann wird ein 40 -45 cm langes Jejunalsegment ausgewählt und skelettiert. Der Dünndarm wird retrokolisch in das Magenbett gezogen und anastomosiert. Als klinische Vorteile einer bestehenden Duodenalpassage werden eine verbesserte Glucoseutilisation sowie Calcium- und Eisenresorption angesehen.
Pouch und Jejunoplicatio.
Die Wahl der Rekonstruktion richtet sich nach der Prognose des Patienten, denn die aufwendigeren Rekonstruktionsverfahren offenbaren erst im längeren Beobachtungsverlauf ihre geringen Vorteile. Die Funktionen des Magens wie Reservoirfunktion, Zerkleinerung, verzögerte Entleerung und Refluxbarriere können von allen Rekonstruktionsverfahren nicht ersetzt werden. Von einigen Chirurgen wird ein Jejunal-Pouch mit einer Länge von ungefähr 15 cm angelegt, der noch mit einer Jejunoplicatio versehen werden kann, um die Anastomose zu decken. Eine sichere Barriere zur Verhütung des alkalischen Refluxes läßt sich dadurch aber nicht herstellen. Hierzu ist vielmehr auf eine ausreichende Distanz zwischen dem Ösophagus und der Roux-Y-Anastomose zu achten.
Komplikationen.
Die postoperative Sterblichkeit nach Magenresektionen ist in den letzten Jahren sehr stark gesunken und beträgt je nach Selektionsgrad ein bis fünf Prozent wobei sie nach einer Gastrektomie auch heute noch höher ist als nach einer distalen Resektion (0–3 %). Gleiches gilt für die Komplikationsrate (20–40 %). Anastomoseninsuffizienzen und intraabdominelle Infektionen stehen ganz im Vordergrund. Nach einer Gastrektomie ist in ungefähr fünf bis acht Prozent aller Fälle mit einer Insuffizienz zu rechnen. Nach subtotalen Magenresektionen und einer Rekonstruktion nach Billroth-II sind Insuffizienzen seltener (1–3 %) als nach Billroth-I-Rekonstruktionen (3–5 %). Allerdings scheint auch das Ausmaß der Lymphadenektomie die Insuffizienzrate nach einer distalen Resektion deutlich zu erhöhen.
Pankreasfisteln.
Eine Pankreasfistel nach Splenektomie oder Pankreasresektion kann häufig durch ein konservatives Vorgehen abheilen, wenn der Ductus pancreaticus nach proximal keine Stenose aufweist, der Pankreassaft somit leicht abfließen kann, und wenn die Fistel gut drainiert ist. Besteht postoperativ der Verdacht auf eine Pankreasfistel, dann wird der Amylasegehalt des Drainagesekretes bestimmt. Ist der Gehalt hoch, dann sollte die Drainage nicht entfernt werden. Einige Chirurgen empfehlen nach Splenektomie und Pankreasresektion die Bestimmung des Amylasegehaltes aus der Drainageflüssigkeit am dritten und fünften postoperativen Tag, um eine Fistel auszuschließen. Wenn die Pankreasfistel gut drainiert ist, dann sollte die Drainage für mindestens 14 Tage belassen bleiben, damit sich ein stabiler Fistelkanal ausbilden kann. Die Drainage kann dann langsam gekürzt werden. Regelmäßige sonographische Untersuchungen sollten bestätigen, dass kein Verhalt besteht. Ein plötzliches Sistieren einer Fistel kann sowohl auf eine Ausheilung als auch eine Ableitungsstörung mit Verhalt hindeuten. Regelmäßige klinische und sonographische Untersuchungen werden rasch klären, ob nicht in Wirklichkeit eine unvollständige Fistelableitung vorliegt.
Splenektomie.
Nach einer Splenektomie können ebenfalls Pankreasfisteln auftreten, wenn das Pankreas unbeabsichtigt verletzt wurde oder wenn die Durchblutung im Schwanzbereich gestört ist. Wenn beabsichtigt wird, die Milz mit der A. lienalis zu resezieren, dann sollte die A. lienalis erst distal des Abgangs der A. pancreatica dorsalis ligiert werden. Bei einer proximaler Ligatur kann die Durchblutung über kollaterale Gefäße im Pankreasparenchym zu gering sein, um den Pankreasschwanz ausreichend mit Blut zu versorgen.
Nachbehandlung.
Eine erhöhte Menge an drainierter intraperitonealer Flüssigkeit ist nach ausgedehnten Resektionen aufgrund der großen Wundfläche und der durchtrennten kleinen lymphatischen Gefäße nicht ungewöhnlich. Inwieweit Drainagen überhaupt eingelegt werden sollten, ist forschungswürdig. Nach Pankreasresektion wird immer eine Drainage eingelegt, um einen subphrenischen Abszeß bzw. eine Pankreasfistel adäquat zu drainieren. Die meisten Chirurgen drainieren auch die intestinalen Anastomosen.
Kostaufbau.
Der Kostaufbau beginnt meistens nach zwei bis fünf Tagen mit flüssiger Kost, wenn man einen glatten Verlauf erwarten darf. Manche warten auf das Ergebnis der Kontrastmittelpassage, um dadurch eine Insuffizienz auszuschließen. Nach einer distalen Resektion sollte unbedingt beim Kostaufbau darauf geachtet werden, dass die Patienten nur kleine Mahlzeiten zu sich nehmen, um eine pralle Füllung des Magenrestes zu vermeiden.
Folgestörungen.
Die Folgestörungen nach einer Gastrektomie sind vielfältig: Malabsorption, Malnutrition mit deutlicher Gewichtsabnahme, Dumping-Syndrome, alkalische Refluxösophagitis und Anämie. Bereits präoperativ sollte der Patient deshalb darüber aufgeklärt werden, dass er statt großer Mahlzeiten mehrere kleinere einnehmen sollte. Hyperosmolare Nahrungsmittel sollte er vermeiden. Pankreasenzympräparate können sehr hilfreich sein. Alle drei Monate sollten 1000 µg Vitamin B12 intramuskulär appliziert werden. Trotz optimaler Ernährung verlieren alle Patienten deutlich an Gewicht und bei manchen wird deshalb eine zusätzliche parenterale Ernährung erforderlich.
Alle Tumorbehandlungen meiner Klinik werden mit allen Spezialisten im Klinikum Neukölln abgestimmt. Das Klinikum ist ein zertifiziertes Tumorzentrum und erfüllt damit alle Kriterien, um eine optimale Therapie zu garantieren. Einmal wöchentlich treffen wir uns und besprechen jeden einzelnen Patienten. Dadurch können wir die Therapie auf jeden Einzelnen abstimmen.
Gutartige Tumoren
Zu den gutartigen Tumoren gehören hyperplastische Polypen und Adenome. Vereinzelte hyperplastische Polypen sind eher harmlose Veränderungen der Schleimhaut. Bei einer hyperplastischen Polypose wird dagegen auch eine maligne Potenz im Rahmen der hyperplastischen Poly-serrated-adenoma-Karzinom-Sequenz vermutet. Adenome sind dagegen eindeutige neoplastische Veränderungen des Epithels mit adenoiden Strukturen. Sie werden deshalb in den pathologischen Berichten als intraepitheliale Neoplasien beschrieben. Sie imponieren als tubuläre oder villöse Adenome bzw. als Mischformen und zeigen mikroskopisch unterschiedlich ausgeprägte Dysplasien. Niedriggradige Dysplasien überwiegen bei tubulären Adenomen, während villöse Adenome zwischen 20 und 25 Prozent hochgradige Dysplasien aufweisen. Wenn histologisch morphologische Kriterien einer malignen Entartung vorliegen, ohne dass die Lamina propria infiltriert ist, dann liegt kein Karzinom vor. Solche Befunde werden auch als Carcinoma in situ oder als Mukosakarzinome bezeichnet.
Maligner Polyp.
Erst wenn die Lamina propria durchbrochen ist, kann sich ein Tumor lymphogen oder hämatogen ausbreiten. Wenn in einem Adenom diese Kriterien erfüllt sind, dann liegt ein so genannter maligner Polyp vor. Zur Abschätzung des Risikos bietet sich die Einteilung nach Hagitt an. Danach besteht erst eine Indikation zur weiteren Resektion, wenn die Basis des Adenoms vom Karzinom infiltriert ist. Wenn
Entartungsrisiko.
Es gilt heute als weitgehend gesichert, dass fast alle Karzinome aus Adenomen hervorgehen und dabei bestimmte Schritte durchlaufen. Diese Adenom-Karzinom-Sequenz ist molekularbiologisch weitgehend bekannt. Eine De-novo-Entstehung von Karzinomen scheint dagegen selten zu sein. Manchmal werden flache Läsionen übersehen und dann eine De-novo-Entstehung vermutet. Die Entartungstendenz steigt mit der Größe des Adenoms und ist bei villösen Tumoren deutlich höher.
Sporadische Karzinome.
Mehr als 90 Prozent aller Karzinome treten sporadisch auf. Die restlichen sind hereditär bedingt. Bei den hereditären überwiegen die nicht-polypösen Formen.
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP).
Die FAP ist sehr selten (1:10000). Sie wird autosomal-dominant vererbt und entsteht durch eine Mutation im APC-Gen (Chromosom 5q21). Bei dieser Erkrankung entstehen Adenome im gesamten Intestinaltrakt, bevorzugt aber im Kolon. Andere Tumoren treten ebenfalls bei dieser Erkrankung auf (Gardner-Syndrom, Turcot-Syndrom). Familienmitglieder sollten nach dem 10. Lebensjahr auf eine Mutation des APC-Gens getestet. Wenn sie nicht das Gen aufweisen, dann ist keine frühe engmaschige Kontrolle erforderlich, weil sie dann dasselbe Risiko aufweisen wie die Normalbevölkerung. Ansonsten ist eine engmaschige endoskopische Kontrolle erforderlich und meistens wird im ausgewachsenen Alter eine Proktokolektomie empfohlen, weil im Laufe der Zeit alle Patienten ein Karzinom entwickeln. Aber auch nach der Operation können in dem Dünndarmpouch Adenome auftreten. Sollte statt der Proktokolektomie eine Kolektomie mit ileorektaler Anastomose vorgenommen worden sein, sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, dass er innerhalb der nächsten 25 Jahre zu ungefähr 15 Prozent ein Karzinom im belassenen Rektumstumpf entwickeln wird.
HNPCC.
An dem hereditären nicht-polypösen Kolonkarzinom erkranken besonders jüngere Patienten und die Tumoren sind eher im proximalen Kolon lokalisiert. Die Ursache sind defekte Reparaturgene, so dass die Tumore nicht nur auf den Gastrointestinaltrakt beschränkt sind. Wenn ein Patient diesen autosomal-dominanten Defekt geerbt hat, dann entwickelt er zu 80 bis 90 Prozent ein Karzinom. Die Tumoren manifestieren sich früher als sporadische Tumore, treten häufiger multipel auf, befallen häufiger das rechte Hemikolon und gehen mit extrakolonischen Manifestationen einher. Über Karzinome des Endometriums, Dünndarms, Magens, Ovars, ZNS, Haut und der ableitende Harnwege wurde berichtet. Histologisch finden sich häufig muzinöse/siegelringzellige Adenokarzinome mit entzündlicher Infiltration.
Amsterdam-Kriterien.
Zur Diagnose eines HNPCC haben sich die Amsterdam-II-Kriterien bewährt, die alle erfüllt sein müssen. Da nicht alle Patienten beziehungsweise Familien mit nachgewiesener Keimbahnmutation die sehr strengen Amsterdam-Kriterien erfüllen, wurden die Bethesda-Kriterien definiert, die kürzlich überarbeitet wurden. Bei Erfüllen mindestens eines dieser Kriterien muss der Verdacht auf HNPCC mit speziellen molekulargenetischen Untersuchungen überprüft werden. Wenn ein erhöhtes Risiko besteht, dann sollte ab dem 25. Lebensjahr jährlich eine Vorsorgeuntersuchung einschließlich Koloskopie vorgenommen werden. Bei Frauen ist zusätzlich ein Endometrium- oder Ovarialkarzinom auszuschließen. Die Patienten bleiben in einer lebenslangen intensiven Nachsorge, weil sie auch in anderen Organen gehäuft Malignome entwickeln.
Bösartige Tumoren
Tumorcharakteristika. Die Tumoren sind fast ausschließlich Adenokarzinome, die selten Schleim bilden (5–10 %). Sie werden entsprechend ihrem Differenzierungsgrad in gut, mäßig, schlecht und undifferenziert eingeteilt. Die Tumoren imponieren als polypös, ulzerativ oder zirkulär wachsend. Die Lokalisationshäufigkeit nimmt bei den sporadischen Formen von distal nach proximal immer weiter ab.
Tumorklassifikation.
Die Tumoren werden in Abhängigkeit von der Tiefeninfiltration, dem Lymphknotenstatus und den Fernmetastasen nach dem TNM-System eingeteilt.
Lymphogene Metastasierung.
Das Risiko einer lymphogenen Metastasierung steigt mit der Tiefeninfiltration und der abnehmenden Differenzierung. Zunächst werden die Lymphknoten in der Nähe des Tumors befallen, danach die regionären Lymphknoten, die entlang der Arterien verlaufen. Zu jeder onkologischen Resektion gehört deshalb die ausgedehnte regionäre Lymphadenektomie, die dadurch erreicht wird, indem die zuführenden Arterien nahe am Abgang durchtrennt werden. Dadurch wird das Mesokolon weiträumig mit den Lymphknoten entfernt. Der distale und proximale Sicherheitsabstand kann hinsichtlich des Tumorwachstums nur wenige Zentimeter zu betragen. Aufgrund der proximalen Ligaturen und weitläufigen mesokolischen Resektion werden meistens zehn bis 15 cm Darm auf beiden Seiten des Tumors entfernt.
Gefäßversorgung des Kolons
Hämatogene Metastasierung.
Das kolorektale Karzinom metastasiert über die Pfortader in die Leber und darüber hinaus auch in die Lunge. Bei fünf bis zehn Prozent der Patienten besteht bereits zum Diagnosezeitpunkt eine synchrone Metastasierung. Sie kann ausgedehnt sein und beide Leberlappen befallen. Häufig sind die Metastasen vereinzelt und seltener nur solitär. Nach kurativen Resektion treten bei 20 bis 40 Prozent der Patienten spätere, so genannte metachrone Lebermetastasen auf.
Onkologische Resektion.
Aus den Erkenntnissen der Tumorausbreitung wurden Prinzipien abgeleitet, welches Ausmaß eine adäquate onkologische Resektion haben sollte. Sie umfasst immer die En-bloc-Resektion des Darmsegmentes mit ausreichendem Sicherheitsabstand und die Entfernung der Lymphabflusswege. Beim Kolonkarzinom ist ein Abstand von fünf Zentimeter zum Tumorrand ausreichend. Da die Lymphbahnen entlang der Arterien verlaufen, wird das Mesokolon mit einer proximalen Ligatur der Gefäße abgesetzt. Dadurch werden alle regionären Lymphknoten entfernt. Inwieweit darüber hinaus eine Lymphadenektomie der A. mesenterica superior oder der Aorta abdominalis sinnvoll ist, wurde bisher in keiner Studie untersucht und wird auch nur von ganz wenigen Chirurgen empfohlen. Für das Rektumkarzinom gelten dieselben Kriterien, allerdings sind dabei einige Besonderheiten zu beachten. Ein distaler Abstand von 5 cm ist bei einem Tumor im distalen Drittel nicht einzuhalten, so dass hier 1-2 cm als ausreichend angesehen werden. In ausgewählten Fällen darf der Abstand auch geringer sein, wenn histologisch ein freier Resektionsrand belegt ist. Bei allen Rektumkarzinomen im mittleren und unteren Drittel ist das Mesorektum vollständig zu exzidieren, um damit alle Tumorzellnester zu entfernen. Außerdem ist auf einen ausreichenden seitlichen und vorderen Abstand zu achten, so dass die gesamte Zirkumferenz unbedingt im Gesunden disseziert wird.
Laparoskopische Resektion.
Die gegenwärtigen Ergebnisse aus randomisierten Studien lassen den Schluss zu, dass eine laparoskopische und konventionelle Resektion onkologisch gleichwertig sind. In erfahrenen Zentren sind die kurzfristigen Ergebnisse besser.
Klinik.
Die meisten Adenome und kleinen Karzinome verursachen keine Beschwerden, sondern werden bei einem Hämoccult-Test verdächtigt oder bei einer Koloskopie aus anderen Gründen gefunden. Größere Tumoren können sich durch Blutungen oder Schleimabgänge bemerkbar machen. Zirkulär wachsende oder sehr große Tumoren obstruieren zunehmend das Lumen und führen im Laufe der Zeit zur Obstipation und später zum Ileus. Wechselnde Stuhlgewohnheiten werden deshalb in diesen Situationen häufig angegeben. Die meisten Patienten klagen über unspezifische Bauchschmerzen bzw. krampfartige Beschwerden. Zunehmende Schmerzen weisen auf eine Infiltration in andere Organe oder in die Bauchdecke hin.
Rektale Untersuchung.
Beim distalen Rektumkarzinom ist die digitale Untersuchung entscheidend. Durch sie wird das klinische Stadium nach Mason und der Abstand bis zum oberen Analkanal festgelegt sowie die Funktion des Sphinkters überprüft. Diese Untersuchung sollte immer von einem erfahrenen Untersucher vorgenommen werden.
Diagnostik.
Bei allen Tumoren muss das gesamte Rektum und Kolon untersucht werden, um multiple Adenome oder Karzinome auszuschließen. Dazu ist die Koloskopie am besten geeignet, weil verdächtige Befunde entfernt oder biopsiert werden können. Eine Röntgenkontrastaufnahme wird heute nur noch selten vorgenommen. Sie ist immer dann hilfreich, wenn eine Stenose eine vollständige Koloskopie verhindert. Als optimale Methode zur Abklärung der proximalen Abschnitte bei einer Stenose erwies sich die virtuelle Koloskopie mit dem CT oder MRT. Bei diesem Verfahren wird das Kolon aus dem Bildmaterial eines CT oder MRT bei zusätzlicher Luftinsufflation rekonstruiert. Gemeinsam mit dem CT oder MRT ist die Aussagekraft dieser neuen Methode bezüglich der Tumorausdehnung und weiterer kleiner Tumoren relativ zuverlässig. Um das klinische Stadium des Tumors abzuschätzen, werden immer ein CT und eine Röntgenaufnahme des Thorax veranlasst. Bei Rektumkarzinomen wird durch eine Endosonographie das uTNM-Stadium bestimmt, um die Indikation zur neoadjuvanten Radiochemotherapie zu stellen. Ein MRT des Beckens ist sehr gut geeignet, um die Ausdehnung des Tumors in das Mesorektum zu bestimmen.
Lokalisation.
Durch die Untersuchungen sollte auch eindeutig geklärt werden, in welchem Abschnitt sich der Tumor befindet. Die endoskopischen Höhenangaben sind zur eindeutigen Lokalisation aber ungeeignet. Sollte intraoperativ der Tumor nicht leicht und eindeutig identifizierbar sein, dann wird er intraoperativ durch eine erneute Koloskopie lokalisiert.
Screening-Untersuchungen.
Da die Hälfte der Tumoren erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden, sollte von den Vorsorgeuntersuchungen unbedingt Gebrauch gemacht werden. Vom 50.–55. Lebensjahr können jährliche Hämoccult-Tests durchgeführt werden. Ab dem 56. Lebensjahr werden sie durch zwei Koloskopien ergänzt, die im Abstand von zehn Jahren vorgenommen werden.
Operationsindikation.
Jeder Tumor sollte reseziert werden. Ein Adenom wird vorzugsweise endoskopisch entfernt. Bei einem Karzinom werden onkologische Kriterien eingehalten. Eine R0-Resektion wird immer angestrebt. In palliativen Situationen, mit multiplen Leber- oder Lungenmetastasen, sollte der Tumor nur primär entfernt werden, um einen Ileus oder eine Blutung aus dem Tumor vorzubeugen. Ist ein stenosierender Tumor nicht resektabel, dann wird die Passage durch einen internen Bypass oder ein vorgeschaltetes Stoma wieder hergestellt. Nur in seltenen Fällen ist der Allgemeinzustand des Patienten so schlecht, dass eine Resektion nicht sinnvoll erscheint.
Therapieoptionen.
Bei der Koloskopie werden alle Adenome vollständig entfernt, geborgen und histologisch überprüft. Wenn sich in einem tubulären Adenom ein Karzinom findet und der Stamm eindeutig tumorfrei ist, dann ist keine weitere Resektion erforderlich. Ist der Stamm dagegen fraglich frei oder handelt es sich um ein breitbasiges, villöses Adenom, dann sollte eine Resektion empfohlen werden. Sehr große Befunde, die nicht vollständig endoskopisch abtragbar sind, werden biopsiert und immer operativ entfernt, um eine definitive Histologie zu erhalten. Keinesfalls sollten endoskopisch verdächtige Befunde nur beobachtet werden.
Adjuvante Therapie.
Nach einer R0-Resektion eines Kolonkarzinoms wird im Stadium III, also wenn Lymphknotenmetastasen vorliegen, eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Auch bei T4-Tumoren oder Tumorperforationen, bei denen histologisch keine Lymphknotenmetastasen nachweisbar sind, wird eine adjuvante Chemotherapie eingeleitet. Beim Rektumkarzinom im Stadium II und III wird die neoadjuvante Radiochemotherapie empfohlen. Eine postoperative Behandlung hätte den Nachteil, das Neorektum zu bestrahlen. Dadurch verschlechtern sich die Compliance der Darmwand und damit die Stuhlkontinenz. Eine präoperative Bestrahlung ist aus funktioneller Sicht am günstigsten. Gute Ergebnisse werden auch mit der kurzzeitigen Bestrahlung (5 Tage) und direkter Operation erreicht. Andere bevorzugen die Radiochemotherapie mit über 50 Gy und 5-FU-Applikation über mehrere Wochen. Wenn mit der neoadjuvanten Therapie eine Tumorverkleinerung angestrebt wird, dann ist die kurzzeitige Bestrahlung unzureichend. Bei allen Bestrahlungsmodalitäten sollte bedacht werden, dass die Kontinenzleistung nach der Bestrahlung zum Teil deutlich kompromittiert wird.
Neoadjuvante Radiochemotherapie.
Nach einer sehr erfolgreichen neoadjuvanten Radiochemotherapie kann der Tumor vollständig verschwinden. In einer umfangreichen Studie wurden Patienten mit solchen yT0-Tumoren intensiv und langfristig beobachtet. Die Tumoren wurden nur bei einem Rückfall reseziert. Die langfristigen Ergebnisse sind sehr gut. Es ist nicht eindeutig geklärt, ob bei einer vollständigen Remission eine Resektion tatsächlich immer erforderlich ist
Palliative Operationsverfahren.
In palliativen Situationen, wenn ein distaler Tumor im Rektum oder Sigma nicht resektabel ist, wird der Darm laparoskopisch über ein doppelläufiges Stoma ausgeleitet. Bei nicht-resektablen Tumoren im restlichen Kolon, wird ein interner Bypass als Ileotransversostomie bei rechtseitigen Tumoren oder Ileorektostomie bei linkseitigen Tumoren angelegt, wenn die distale Passage sicher frei ist. Bei nicht-kurablen Fernmetastasen sollte eine Operation nur erwogen werden, wenn ein Ileus oder eine Blutung droht.
Palliative Chemotherapie.
Bei einem nicht-kurablen Tumorleiden ist eine frühzeitige Chemotherapie einzuleiten, weil die Gesamtergebnisse (Lebensqualität und Überlebenszeit) eindeutig besser sind als bei alleiniger supportiver Therapie. Insgesamt haben die verschiedenen Chemotherapeutika die Überlebenszeit soweit verlängert, dass eine palliative Resektion des Tumors so weit ausgedehnt wird, dass ein lokoregionäres Rezidiv nicht zum Problem wird.
R0-Resektionen.
Grundsätzlich wird eine R0-Resektion angestrebt, weil sich damit die Gesamtprognose deutlich verbessert. Bei der R0-Resektion sind die onkologischen Kriterien zu berücksichtigen, so dass das Ausmaß der Resektion von der anatomischen Lokalisation festgelegt wird.
Hemikolektomie rechts.
Tumoren des Coecums und des Colon ascendens werden mit einer Hemikolektomie rechts behandelt. Dabei werden die A. ileocolica und A. colica dextra, falls vorhanden, am Abgang aus der A. mesenterica superior abgesetzt. Der rechte Ast der A. colica media wird unterbunden, so dass das restliche Colon transversum weiterhin von dem linken Ast der A. colica media versorgt wird. Der proximale Resektionsrand wird ungefähr zehn bis 15 cm oral der Bauhin-Klappe festgelegt und der distale in der Mitte des Colon transversum. Die Passage wird durch eine Ileotransversostomie hergestellt. Diese wird im eigenen Vorgehen meistens als End-zu-End-Anastomose mit der Hand genäht oder als funktionelle End-zu-End-Anastomose mit Klammernähten. Die Vorteile der Klammernaht sind der etwas geringere Zeitaufwand und die größere Weite der Anastomose. Nachteilig sind die höheren Kosten und eventuelle Blutungen aus der Klammernaht.
Hemikolektomie rechts
Erweiterte Hemikolektomie rechts.
Bei Tumoren im Bereich der rechten Flexur oder des rechten Colon transversum wird eine erweiterte Hemikolektomie rechts vorgenommen. Der distale Resektionsrand wird im Bereich des Colon descendens oder proximalen Sigmas festgelegt. Die A. colica media wird proximal an der A. mesenterica superior und die A. colica sinistra am Abgang von der A. mesenterica inferior abgesetzt. Als Anastomose wird eine Ileodescendostomie gewählt, die wie eine Ileotransversostomie angelegt wird.
Erweiterte Hemikolektomie rechts
Hemikolektomie links.
Tumoren im Colon descendens werden durch eine Hemikolektomie links reseziert. Die A. mesenterica inferior wird an der Aorta ligiert und der linke Ast der A. colica media. Die proximale Resektionslinie liegt im mittleren Colon transversum und die distale im oberen Rektum. Die Kontinuität wird durch eine Transversorektostomie hergestellt, die transanal mit einem Klammernahtgerät angelegt wird. Häufig gelingt es nicht, das Colon transversum linksseitig um das Treitzsche Band herumzuführen. In diesen Fällen wird eine „Dextraposition“ gewählt. Dabei wird zwischen dem distalen Hauptstamm der A. mesenterica sup. und der A. ileocolica eine Öffnung im Mesenterium angelegt und das Kolon hindurchgeführt. Dadurch gelingt eine spannungslose Anastomose mit dem Rektum.
Hemikolektomie links der Wand
Erweiterte Hemikolektomie links.
Tumoren im Bereich des linken Colon transversum und der linken Flexur werden durch eine erweiterte Hemikolektomie links behandelt. Das Ausmaß ist hier nach rechts erweitert. Die A. colica media wird am Stamm ligiert und eine Ascendorektostomie transanal angelegt.
Erweiterte Hemikolektomie links
Sigmaresektion.
Tumoren im Sigma werden durch eine Sigmaresektion ausreichend behandelt. Die A. mesenterica inferior wird proximal an der Aorta ligiert und das Colon descendens im oberen Rektum anastomosiert.
Sigmaresektion
Rektumresektion.
Rektumkarzinome im oberen Drittel werden mit einem distalen Abstand von mindestens fünf Zentimeter durch eine anteriore Rektumresektion entfernt. Rektumkarzinome im mittleren und unteren Drittel erhalten eine tiefe anteriore Rektumresektion mit einer vollständigem mesorektalen Exzision und Anlage eines protektiven Ileostomas. Die postoperative Funktion wird verbessert, indem ein Kolon-J-Pouch mit einer Länge von etwa sieben Zentimeter geschaffen wird. Eine gute funktionelle Alternative ist eine End-zu-Seit-Anastomose, die persönlich bevorzugt wird. Wenn eine handgenähte perianale Anastomose angelegt werden muss, dann sollte bei adipösen Patienten anstatt des Kolon-J-Pouches eine Koloplastik erwogen werden, weil man den Pouch nicht in den engen Levatortrichter ziehen kann.
Mesorektale Exzision.
Bei der Entfernung von Rektumkarzinomen im mittleren und unterem Drittel ist besonders darauf zu achten, dass entlang der Rektumfaszie das Mesorektum vollständig entfernt wird. Nur bei der vollständigen mesorektalen Exzision werden potentielle Tumorsatelliten entfernt und damit die Rate an lokalen Tumorrezidiven deutlich vermindert. Bei Tumoren im proximalen Rektum wäre eine vollständige mesorektale Exzision eine Übertherapie, die die Kontinenzleistung des Patienten deutlich verschlechtert ohne das Langzeitüberleben zu verbessern.
Nur eine vollständige totale mesorektale Exzision (TME) verhindert eine Tumorzellverschleppung aus dem Mesorektum
Tiefe anteriore Rektumresektion
Nervenschonende Resektion.
Bei der Sigma- und Rektumresektion sollten der Plexus mesenterica inferior an der A. mesenterica inferior sowie der Plexus hypogastricus superior auf der Aorta unbedingt unverletzt bleiben. Bei allen Operationen am Rektum sind die hypogastrischen Nerven zu meiden und besonders sorgfältig der Plexus hypogastricus inferior an den Samenbläschen zu schonen. Eine sorgfältige Dissektion und Darstellung der Strukturen ist unabdingbar. Eine beidseitige Schädigung hätte eine retrograde Ejakulation beim Mann zur Folge. Wenn die Nn. erigentes geschädigt werden, die vom Plexus sacralis einstrahlen und zum Plexus pelvinus superior ziehen, dann ist beim Mann die Erektionsfähigkeit gestört. Der Plexus pelvinus knapp unterhalb der Samenbläschen ist besonders gefährdet. Hier sollte besonders präzise disseziert werden, um Störungen der Blasen- und Sexualfunktion zu vermeiden.
Vegetative Innervation des Beckens
Nervenschonende Rektumresektion
Abdomino-perineale Rektumexstirpation.
Lediglich bei sehr ausgedehnten Tumoren im unteren Drittel, bei Sphinkterinfiltration oder geschwächtem Schließmuskel, wird eine abdomino-perineale Rektumexstirpation mit Anlage eines endständigen Sigmoidostomas angelegt. Es handelt sich um eine anspruchsvolle Operation, denn operationstechnische Fehler führen zu lokalen Rezidiven. Es ist äußerst wichtig, einen ausreichenden Sicherheitsabstand zum Tumor einzuhalten. Von einigen wird deshalb eine ausgedehnte Resektion des ischiorektalen Gewebes und der Levatoren empfohlen.
Abdomino-perineale Rektumexstirpation
Nachsorge.
Der Nachsorge kommt beim kolorektalen Karzinom ein besonderer Stellenwert zu, weil in wenigen Fällen bei einem Tumorrückfall eine erneute R0-Resektion möglich ist. Von einer systematischen Nachsorge mit regelmäßigen Untersuchungen wird erwartet, dass die Tumorrückfälle bereits in einem asymptomatischen und frühen Stadium entdeckt werden und somit eher einer erneuten kurativen Behandlung unterzogen werden können. Die Nachsorge ist besonders wichtig bei Patienten, die eine adjuvante oder neoadjuvante Therapie erhielten, denn diese Patienten sind besonders gefährdet.
