Einleitung

Einleitung

Wer sich zutraut, zum Hobby-Chirurgen zu werden, sollte zunächst über einige Grundkenntnisse verfügen. Niemand wird ohne einige Computerkenntnisse sein Notebook aufschrauben und elektronische Bausteine austauschen. Niemand wird sich daran wagen, einen Stuhl zu fertigen, der nicht sägen oder nicht mit Hammer und Nagel umgehen kann. Es sei denn, er findet einen IKEA-Bausatz. Leider ist das in der Chirurgie nicht ganz so einfach, wie bei einem fertigen Bausatz. Es wäre deshalb besser, zunächst eine Einführung in grundlegende Operationstechniken und in die Heilung der Wunde zu lesen, bevor man zur Tat schreitet.

Der nachfolgende Text ist natürlich keine Anleitung für den Laien, die Gallenblase bei einem Verwandten oder Freund zu Hause zu entfernen - obgleich er so geschrieben ist. Chirurgische Eingriffe dürfen ausschließlich von qualifizierten Chirurgen durchgeführt werden. Ärztliche Handlungen dürfen ausschließlich von Ärzten vollzogen werden. Bei diesen Regelungen wird es bleiben, auch wenn manche begabten Patienten nach dem Lesen dieser Anleitung glauben, dass sie es vielleicht besser können.

Der Sinn dieses Werkes besteht darin, das Verständnis über einen bestimmten operativen Eingriff zu verbessern. Der Leser soll sich von den Ausführungen und dem Bildmaterial so beeindrucken lassen, dass er später einen besseren Überblick über die Operation und ihre möglichen Folgen gewinnt. Sollte bei ihm selbst oder bei jemandem in seinem Bekanntenkreis die Gallenblase entfernt werden, dann wird er die Risiken besser einschätzen können, die mit dem Eingriff verbunden sind, und er wird sich vor überhöhten Erwartungen schützen. Im Grunde ist der Text für neugierige Menschen geschrieben, die als Nicht-Mediziner einmal einen Blick hinter den Vorhang werfen wollen.

1. Grundlagen

Grundlagen

Wo ist die Gallenblase?

Zunächst wollen wir einige Grundkenntnisse über den Aufbau des Menschen vermitteln. Wenn wir uns den Menschen im Ganzen anschauen, dann versteckt sich die Gallenblase hinter der Leber. Die Leber liegt rechts im oberen Anteil des Bauches. Sie ist durch die Rippen verdeckt. Bei schlanken Menschen könnte der Unterrand der Leber getastet werden. Die Größe der Leber hängt vom individuellen Körperbau und dem "Trainingszustand" der Leber ab. Wer seine Leber regelmäßig stark beansprucht (Alkohol oder massives Übergewicht), bei dem vergrößert sich die Leber.

Die Gallenblase gleicht eher einem schlaffen nichtaufgeblasenen Luftballon und lässt sich selbst bei sehr schlanken Menschen nicht tasten. Bei einer kranken Gallenblase kann diese aber zur einer sehr großen Blase anschwellen - eben wie ein Luftballon, der mit Galle gefüllt wird.

Bei Entzündungen der Gallenblase kann direkt über der Gallenblase ein deutlicher Schmerz ausgelöst werden. Ansonsten sind die Beschwerden meistens nicht nur auf diese Stelle begrenzt, weil die Schmerzen und die Missempfindungen durch Nervenreize vermittelt werden, die der Patient im gesamten oberen Bauch empfinden kann.

Wo kommt die Galle her?

Im Alltagsleben versteht man sich immer dann sehr gut, wenn man sich in sein Gegenüber hineinversetzen kann. Das wollen wir auch hier versuchen, indem wir uns vorstellen, dass wir als sogenannter "Gallenmeister" über die Herstellung und Ausschüttung der galligen Flüssigkeit herrschen, die wir allgemein als "Galle" bezeichen.  Als Gallenmeister müssen wir zunächst für die Produktion sorgen. Die Galle wird in der Leber gebildet. Die Leber ist ein sehr großes Organ, das relativ weich und sehr gut durchblutet ist. Durch die Leber fließen pro Minute ungefähr 1,5 l Blut. Das ist sehr viel Blut, denn wir haben davon insgesamt nur 5-6 Liter. 75 Prozent dieser sehr großen Blutmenge kommen aus dem Bauchraum, denn das Blut aus allen inneren Organen fließt zur Leber. Alle Nährstoffe, die wir mit der Nahrung aufnehmen, werden zunächst zur Leber transportiert, um dort weiter verarbeitet zu werden. Die Leber ist ein absolut wichtiges Organ. Sie ist für unseren Stoffwechsel, für die Entgiftung des Körpers und für die Produktion von Baustoffen unerlässlich. Ohne gut funktionierende Leber können wir nicht leben! Deshalb sollten wir sie nicht zu sehr schädigen.

Als Gallenmeister besteht unsere primäre Aufgabe darin, die Leberzellen dazu anzuregen, 500-1000 ml Galle pro Tag zu produzieren. Das ist ein Liter täglich. Soviel Galle benötigen wir im Durchschnitt, damit wir unsere Nährstoffe gut aufnehmen können. Bei der Herstellung der Galle müssen wir als Gallenmeister darauf achten, dass die drei wichtigsten Bestandteile der Galle im richtigen Verhältnis produziert werden. Die drei Bestandteile sind: Cholesterin, Gallensalze und Phosphatidylcholin (Lezithine). Wenn diese drei Teile nicht in einem ganz speziellen Verhältnis gemischt werden, dann lösen sie sich nicht in Wasser auf, sondern sie bilden Steine. Die Rezeptur ist hier entscheidend. Es ist wie beim Brotbacken. Wir backen nur dann leckeres Brot, wenn wir uns strikt an das Rezept und die empfohlene Backtemperatur und Backdauer halten.

Auch bei der Galle muss das Verhältnis stimmen, wie es in der Rezeptur festgelegt ist. Steigt zum Beispiel der Cholesteringehalt oder sinken die Gallensalze, dann ändert sich das Mischungsverhältnis aus dem blauen Bereich in den roten Bereich und Steine entstehen. Die Abbildung zeigt, in welchen engen Grenzen die Mischung eingehalten werden muss.

Die Galle wird aus dem Lebergewebe in kleine Gallenkanäle abgegeben, die wie bei einem Fluss das Quellgebiet bilden. Stellen wir uns das Quellgebiet der Weser vor. Aus den Bächen fließt was Wasser in die Werra und Fulda, die sich zur Weser vereinigen, die dann in die Nordsee mündet. Ähnlich ist es in der Leber. Aus den kleinen Kanälen fließt es in immer größere Kanäle, die sich dann für jede der beiden Leberhälften zu einem rechten und linken Hauptgang vereinigen. Diese beiden Hauptgänge kommen aus der Leber heraus und vereinigen sich dann unterhalb der Leber zu einem Gang. Dieser Hauptgallengang mündet im Zwölffingerdarm. Auf diesem Weg fließt die Galle aus der Leber in den Darm.

Welche Rolle spielt die Gallenblase?

Möglicherweise sind Einige nun etwas verwirrt, weil wir bisher noch nicht von der Gallenblase gesprochen haben. Offensichtlich ist die Gallenblase nicht an der Produktion der Galle beteiligt. Aber welche Rolle spielt sie überhaupt? Die Antwort ist einfach: die Gallenblase ist nur ein kleiner Sack, der die Galle aufbewahrt, allerdings in konzentrierter Form.

Die Gallenblase zweigt vom Hauptgallengang ab. Wie eine Birne klebt sie am Unterrand der Leber und der Stiel der Birne ist quasi die Verbindung zum Hauptgallengang. Die Aufgabe der Gallenblase besteht in der Aufbewahrung der Galle. Die Galle kann nämlich nicht so einfach in den Zwölffingerdarm fließen, denn vor dem Darm befindet sich ein kreisförmiger kleiner Muskel, der den Gallengang verschließt. Die Galle fließt deshalb zurück zum Seitenarm und sammelt sich in der Gallenblase.

Die Gallenblase nimmt die Galle nicht nur auf, sondern sie erhöht auch die Konzentration der Stoffe auf das 10 bis 20-fache. Die Gallenblase enthält somit eine hoch konzentrierte Galle.

Wann entleert sich die Gallenblase?

Die Gallenblase entleert sich nach einem automatischen Ablauf (Reflex) im Rahmen der Nahrungsaufnahme. Wenn wir etwas essen, dann kauen wir es im Mund klein und vermischen die Nahrung mit Speichel. Wir schlucken die Bissen herunter, so dass sie durch die Speiseröhre in den Magen gelangen. Dort zersetzen die Magensäure und  Eiweißstoffe die Nahrung weiter und der Magen zerkleinert den Nahrungsbrei weiter. Die kleinen Bestandteile werden portionsweise aus dem Magen in den Zwölffingerdarm abgegeben. Dabei werden Hormone freigesetzt, die wiederum die Gallenblase reizen. Dieser Reiz führt dazu, dass sich die Gallenblase zusammenzieht (kontrahiert). Dadurch entleert sich die Gallenblase und die hochkonzentrierte Galle fließt über den kleinen Gang der Gallenblase in den Hauptgallengang und dann in den Zwölffingerdarm. Die Nahrung und die Galle werden durch die koordinierte Freisetzung optimal durchmischt.

Wer hat Gallensteine?

Es wird vermutet, dass bei der Hälfte aller Menschen Gallenblasensteine nachweisbar sind, wenn die Menschen älter als 75 Jahre sind. Die Gallensteine sind insgesamt also relativ häufig. Davon bereiten aber nur sehr wenige Beschwerden, so dass diese Gallenblasen auch nicht entfernt werden müssen. Es gibt einige Faktoren, die gehäuft mit Steinen einhergehen. Dazu gehören: zunehmendes Alter, weibliches Geschlecht, Übergewicht, Schwangerschaft, Steine bei anderen Familienmitgliedern, Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und Entzündungen im Gallengangsystem.

Wie entstehen Gallensteine?

Es gibt drei Arten von Gallensteinen: Cholesterinsteine (75 %), schwarze Pigmentsteine (20 %) und braune Pigmentsteine (5 %). Cholesterinsteine bestehen zu über 80 Prozent aus Cholesterin und die schwarzen Pigmentsteine aus einem Gallenfarbstoff, dem Bilirubin. Bilirubin ist ein Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffes Hämoglobin. Die Cholesterin- und schwarzen Pigmentsteine entstehen, wenn sich die Zusammensetzung der Galle in einem physikalisch-chemischen Ungleichgewicht befindet. Relative Ungleichgewichte der Gallensalze, des Cholesterins und des Lezithins wirken steinbildend, weil Cholesterin oder Bilirubin dann nicht mehr so gut löslich sind. Braune Steine entstehen dagegen bei einer chronischen Infektion der Gallengänge. Braune Steine sind damit immer indirekte Zeichen einer chronischen Entzündung der Gallenwege.

Die Steinbildungen werden zusätzlich durch einen verminderten Fluss oder Stau in den Gallenwegen gefördert. Auch eine Störung in der Beweglichkeit der Gallenblasenwand begünstigt die Steinbildung, denn kleine "Kristalle" entstehen immer in der stark konzentrierten Galle der Gallenblase. Sie werden aber mit jeder Mahlzeit rasch aus der Gallenblase entfernt, bevor sie zu großen Steinen anwachsen können.

Welche Gefahren bestehen bei Gallensteinen?

Steine in der Gallenblase bergen aber auch noch andere Risiken. In einigen Fällen wird die Wand gereizt, so dass sich die Gallenblase entzündet. Bei schweren Entzündungen kann die Gallenblasenwand aufweichen, Galle aus der Gallenblase austreten und eine schwere Bauchfellentzündung verursachen. Bei wiederholten Entzündungen (chronische Form) schrumpft die Gallenblase.

Wenn ein kleiner Stein die Gallenblase verlässt, dann kann er im Hauptgallengang stecken bleiben und einen vollständigen Gallenstau verursachen. Der Gallenfarbstoff (Bilirubin) tritt so vermehrt ins Blut über und lagert sich zuerst in den Augen und dann in der Haut ab, die daraufhin gelb erscheinen. Der Stuhl entfärbt sich und wird sehr hell. Der Urin wird dagegen sehr dunkel, so braun wie Malzbier.

Bleibt der Stein direkt vor dem Zwölffingerdarm liegen, dann kann der Aufstau eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse bewirken. Eine Bauchspeicheldrüsenentzündung ist eine äußerst tückische Krankheit, die sehr schwer verlaufen und zum Tode führen kann.

Es wird auch darüber diskutiert, ob eine chronische, über Jahrzehnte bestehende Reizung der Gallenblase durch Steine möglicherweise den Gallenblasenkrebs verursacht. Gesichert ist das aber nicht.

Warum die gesamte Gallenblase entfernen?

Vor 130 Jahren sammelten Chirurgen ihre ersten Erfahrungen in der Behandlung von Gallensteinen. Sie schnitten die Gallenblase auf, entfernten die Steine und nähten die Gallenblase wieder zu. Es war nicht überraschend, dass die Freude nur von kurzer Dauer war, denn die Steine waren innerhalb kurzer Zeit wieder da. Aufgrund dieser Erfahrungen wird heutzutage überall auf der Welt die Gallenblase entfernt, um die Patienten von den Gallenblasensteinen und ihren Folgen dauerhaft zu befreien.

2. Vorbereitung

Vorbereitung

Wen operieren?

Bei über 99,9 Prozent aller Patienten sind Übelkeit und Schmerzen im Oberbauch die Gründe für eine operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie). Die Ursache der Beschwerden sind fast immer Steine, die sich in der Gallenblase gebildet haben. Verkrampft sich die Gallenblase, um bei einer Nahrungsaufnahme Galle auszuschütten, dann legen sich die Steine vor den Ausführungsgang und verhindern den Gallenabfluss. Der Stein blockiert quasi den Ausgang. Die Gallenblase versucht, die Blockade zu überwinden, indem sie sich immer wieder verkrampft bzw. zusammenzieht (kontrahiert). Dadurch entsteht eine äußerst schmerzhafte Gallenkolik. Eine Kolik ist ein plötzlich auftretender extremer Schmerz, der nach Minuten nachlässt, aber wiederkehrt. Aufgrund der sehr starken Schmerzen treten auch Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Schweißausbrüche und gegebenenfalls ein Kreislaufkollaps auf.

Da Steine in der Gallenblase sehr häufig sind, aber nur in wenigen Fällen Beschwerden bereiten, sollten nur diejenigen Patienten operiert werden, die Beschwerden durch die Steine verspüren. Der alleinige Steinnachweis ist kein Grund zur Operation.

Es gibt auch andere, aber seltenere Gründe, die Gallenblase zu entfernen. Wenn zum Beispiel große gutartige Tumore, sogenannte Polypen, oder gar ein bösartiger Tumor vermutet werden.

Was gehört zur Operationsvorbereitung?

Zunächst soll noch einmal betont werden, dass wir immer sehr gute Gründe haben sollten, um einen Patienten zu operieren. Es reicht nicht aus, Gallensteine in der Gallenblase zu finden (s. o.). Jede Operation kann nämlich zu Komplikationen führen, so dass sie niemals leichtfertig empfohlen werden sollte. Die Entfernung der Gallenblase ist zwar ein relativ komplikationsarmes Operationsverfahren, aber auch hier treten bei 1 von 1000 Patienten sehr schwere Komplikationen auf, die tödlich enden können. Deshalb sollten Ärzte die Notwendigkeit der Operation dem Patienten immer gut und nachvollziehbar begründen.

Um das Risiko des Eingriffs zu minimieren und überhaupt richtig einschätzen zu können, sollten alle Patienten von einem Chirurgen gesehen und über die Operation aufgeklärt werden. Die Erhebung der Vorgeschichte und eine körperliche Untersuchung sind richtungsweisend.

Welche Untersuchungen sind für die Operation erforderlich?

Bei Patienten mit Gallenblasensteinen und typischen Gallenkoliken reicht eine einfache Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Leber, Gallenblase und Gallenwege aus. Im Ultraschall können die Gallenblase und die Leber sehr gut beurteilt werden. Der Patient sollte immer nüchtern untersucht werden, weil dann die Gallenblase noch voll gefüllt ist und sich die Gallenblasensteine sehr gut darstellen lassen. Der Ultraschall kommt von oben, durchdringt das Gewebe und die Gallenblase. Treffen die Schallwellen auf die Steine, dann werden sie zurückgeworfen und sie erscheinen als starke helle Reflexe. Unterhalb der Reflexe entsteht ein typischer Schallschatten, der dunkel ist.

Mit den modernen Ultraschallgeräten können große und kleine Steine sicher nachgewiesen werden. Die Geräte sind so gut, dass wir selbst kleinste Körner (Gries) oder eine stark verdickte Gallenflüssigkeit (sludge) feststellen können. Manchmal sind die Untersuchungsbedingungen für eine feine Diagnostik aber ungünstig. Bei sehr dicken Patienten oder wenn sich viel Luft in den Därmen befindet, können kleine Steine schon einmal übersehen werden.

Hat der Patient vor der Ultraschalluntersuchung bereits gegessen, dann hat sich die Gallenblase zusammengezogen und ihren Inhalt entleert. Die Steine werden nun direkt von der Gallenblasenwand umhüllt. Kleine Steine sind dann schwieriger oder gar nicht nachzuweisen.

Vor allen Operationen an der Gallenblase werden einige Laborwerte überprüft, die etwas über den Zustand der Leber aussagen sollen und überprüfen ob ein Gallenstau vorliegt. Für den Operateur ist es wichtig, bereits vor der Operation zu wissen, ob eine Leberschädigung vorliegt. Wobei die häufigste Ursache für die Leberschädigung nicht etwa das Gallensteinleiden ist, sondern ein chronischer Alkoholgenuss.

Sollten die Beschwerden des Patienten nicht typisch für ein Steinleiden sein, dann sollte eine Magenspiegelung erwogen werden. Erkrankungen des Magens und des Zwölffingerdarms führen auch zu Beschwerden im Oberbauch. Sollte der Patient bereits früher unter Magengeschwüren oder einer Magenschleimhautentzündung gelitten haben, dann könnten die Beschwerden auch auf diesen Erkrankungen beruhen. Das Entfernen der Gallenblase wäre hier nicht hilfreich.

Weitere Laboruntersuchungen sind bei einem ansonsten gesunden Menschen nicht unbedingt erforderlich. Auch ein EKG oder eine Röntgenaufnahme der Lunge werden nur vorgenommen, wenn Herz- oder Lungenerkrankungen vorliegen oder vermutet werden.

Welche Untersuchungen sind für die Narkose erforderlich?

Der Narkosearzt stellt durch eine Erhebung der Vorgeschichte und einer körperlichen Untersuchung sicher, dass die Patienten die Vollnarkose sicher überstehen. Die Funktionen von Herz, Lunge, Leber und Niere stehen hier im Vordergrund.

3. Aufklärung

Aufklärung

Jeder operative Eingriff ist eine Körperverletzung. Deshalb dürfen Operationen nur nach vollständiger Aufklärung und Einwilligung des Patienten durchgeführt werden. Die Aufklärung muss von einem Arzt vorgenommen werden, der mit dem Eingriff und den typischen Risiken vertraut ist. Der Patient muss nicht unbedingt vom Operateur aufgeklärt werden. Die Aufklärung wird in der Regel schriftlich dokumentiert.

In der ärztlichen Routine werden dem Patienten professionell angefertigte Aufklärungsbögen ausgehändigt, die sehr ausführlich den Eingriff und die Risiken der Operation beschreiben. Diese Bögen werden von vielen Patienten unterschätzt und häufig nicht sorgfältig genug durchgelesen. Es kann nur jedem Patienten angeraten werden, sich beim Lesen die nötige Zeit zu nehmen, um die in den Aufklärungsbögen ausführlich beschriebenen Risiken zu verstehen. Nicht selten werden von Patienten nach der Durchsicht noch sehr wichtige Fragen aufgeworfen, die dann noch einmal mit dem Arzt erörtert werden sollten.

Der Patient sollte erst dann den Aufklärungsbogen unterschreiben, wenn er sich über die Risiken klar ist und wenn er sehr sorgfältig berücksichtigt hat, was genau bei ihm operiert werden soll und mit welcher Methode. Auf den professionellen Aufklärungsbögen sind alle oben genannten Aspekte berücksichtigt, um eine juristisch "wasserdichte" Aufklärung für beide Seiten zu ermöglichen.

Viele Patienten wissen nicht, dass der Operateur dem Patienten keinen Erfolg und auch keine komplikationslose Operation schuldet. Viele Patienten glauben, dass sie den Operateur wegen einer Komplikation erfolgreich verklagen könnten. Dies ist ein häufiger Irrtum.

Der Patient schließt mit dem Chirurgen/Krankenhaus lediglich einen Behandlungsvertrag über eine bestimmte Dienstleistung ab. Es liegt zwischen den beiden Parteien ein Dienstvertrag und kein Werkvertrag vor. Der Chirurg/ das Krankenhaus schuldet dem Patienten lediglich eine fachgerecht durchgeführte Behandlung. Sollte die nicht zum Erfolg führen oder dabei Komplikationen auftreten, dann haftet dafür nicht zwangsläufig der Chirurg/ das Krankenhaus. Es müsste erst durch den Patienten nachgewiesen werden, dass der Chirurg/ das Krankenhaus fehlerhaft gehandelt hat. Bei einem geschuldeten Dienst verhält es sich eben anders als bei einem Werkvertrag, den wir zum Beispiel abschließen, wenn wir unser Auto zur Reparatur in die Werkstatt bringen.

Eine gut dokumentierte Aufklärung schützt den Operateur vor eventuellen Schadensersatzansprüchen des Patienten. Deshalb werden die Aufklärungen so ausführlich geschrieben. Treten typische Komplikationen nach einem Eingriff auf und vorausgesetzt, der Chirurg hat keinen Behandlungsfehler begangen, dann haftet nicht der Operateur.

4. Zugang

Zugang zur Bauchhöhle

Wie den Bauch eröffnen?

Die Gallenblase wurde früher immer durch einen großen Bauchschnitt entfernt, der unter dem rechten Rippenbogen angelegt wurde. Entweder wurde der Schnitt von oben nach unten geführt (blau) oder quer von rechts nach links (rot). Diese Schnitte mussten ausreichend groß gewählt werden, damit die Gallenblase mit normalen Instrumenten entfernt werden konnte. Bei schlanken Patienten war das einfacher als bei dicken Patienten. Bei sehr dicken Patienten mussten  richtig große Schnitte angelegt werden, um durch die dicken Bauchdecken operieren zu können. Der rote Schnitt zog sich dann 20-30 cm über den rechten oberen Bauch.

Seit 1988 haben sich laparoskopische (minimal-invasive) Techniken durchgesetzt. In dieser Technik werden nur noch kleine Schnitte angelegt, durch die dann operiert wird. Diese Technik wird auch Schlüsselloch-Chirurgie oder minimal-invasive Chirurgie (MIC) genannt. Diese moderne Technik führt bei über 90 Prozent aller Patienten zum Erfolg, so dass sie hier im Detail vorgestellt werden soll.

Die Laparoskopie - Bauchspiegelung

Eine Laparoskopie ist eine Bauchspiegelung. Der Begriff kommt aus dem Griechischen. Hier heißt "lapare" dasselbe wie "die Weichen". Damit sind die weichen Teile zwischen Brustkorb und Becken gemeint, also der Bauch mit seinen Innereien. "Skopein" bedeutet "Betrachten". Eine Laparoskopie ist demnach eine Betrachtung des Bauches. Als Eigenschaftswort wird "laparoskopisch" verwendet, wenn der Eingriff über eine Bauchspiegelung vorgenommen wird. Eine Entfernung der Gallenblase heißt "Cholezystektomie". Bei einer laparoskopischen Cholezystektomie wird die Gallenblase über kleine Schnitte entfernt. Wie das genau funktioniert, wird jetzt beschrieben.

Ein "dicker" Bauch bedeutet nicht, dass auch im Bauch viel Platz ist. Ganz im Gegenteil. Ein dicker, adipöser Mann hat einen großen Bauchumfang. Die Bauchhöhle ist aber in erster Linie mit Fett gefüllt, so dass wir keinen Platz haben, um dort operieren zu können. Generell gilt in der Bauchchirurgie, dass dicke Patienten schwerer zu operieren sind als dünne.

Da Männer und Frauen eine unterschiedliche Fettverteilung haben, sind Frauen leichter zu operieren. Das Fett der Frauen lagert sich nämlich in erster Linie in der Bauchdecke an, im Unterhautfettgewebe, und weniger in der Bauchhöhle selber. Beispielhaft werden einige Abbildungen eines dicken männlichen Patienten gezeigt. In diesen Abbildungen sind die Organe wie Lunge, Leber, Herz, Muskel, Knochen und Darm allesamt dunkel dargestellt. Das Fettgewebe unter der Haut und im Bauch ist hell abgebildet. 

Lagerung

Der Eingriff findet immer in einer Vollnarkose statt. Im Operationssaal wird der Patient auf dem Rücken gelagert. Der rechte Arm wird im Winkel von 90 Grad vom Körper abgespreizt, so dass der Blutdruck regelmäßig gemessen werden kann. Außerdem erhält der Patient über den Arm Infusionen und seine Medikamente. Der Oberkörper ist insgesamt leicht erhöht. Bei der Lagerung wird der Patient gut gepolstert, damit keine Druckstellen entstehen. Sehr übergewichtige Patienten werden zusätzlich auf einer Art Vakuummatratze gelegt, so dass sie während der Operation nicht verrutschen können.

Der Bereich des Bauches wird vollständig mit einer desinfizierenden Lösung abgewaschen, um die Keime auf der Haut abzutöten. Danach wird der Operationsbereich mit sterilen Tüchern abgeklebt und der Aufbau der gesamten Ausrüstung: Kamerasystem, Monitore, usw. wird begonnen.

Der Eingriff beginnt mit einem kleinen Hautschnitt unterhalb des Nabels. Dieser wird mit einem "leichten Lächeln" bogenförmig angelegt, so dass er sich später kosmetisch um den Nabel schmiegt. Nachdem die Haut durchtrennt wurde, wird das Unterhautfettgewebe (gelb) weggeschoben. Die feste Bauchdecke (rot) wird angeklemmt und nach vorn gezogen. Dadurch entsteht ein kleiner freier Raum direkt unter der Bauchdecke.

Jetzt wird die Bauchhöhle durch die Bauchdecke mit einer speziellen Nadel punktiert, der sogenannten Veress-Nadel. Der Name stammt von dem ungarischen Erfinder Sandor Veress. Die korrekte Lage in der Bauchhöhle wird mit einem Test kontrolliert und dann wird Kohlendioxid (CO₂) in die Bauchhöhle geblasen (insuffliert). Dadurch bläht sich der Bauchraum auf und wir können jetzt in der Bauchhöhle hantieren. Die Menge an Kohlendioxid, die in die Bauchhöhle geblasen wird, hängt in erster Linie von der Größe des Bauchraumes ab. In der Regel können 4-8 Liter Gas eingebracht werden. Durch das Einströmen des Gases erhöht sich natürlich der Druck in der Bauchhöhle. Zu Beginn besteht dort der normale Luftdruck. Später wird der Druck um ungefähr 12-14 mmHg erhöht. Solche Drücke werden von fast allen Patienten gut toleriert.

Kohlendioxid eignet sich als Gas, weil es gut löslich und durchsichtig ist, nicht riecht und nicht brennt. Vor 80 Jahren wurde zum Teil noch normale Luft in die Bauchhöhle geleitet. Bei einer Operation beschrieb Fervers 1933, dass sich der Sauerstoff durch einen Funkenschlag entzündete, was sich mit einem "Donnern und Blitzen" durch die Bauchdecken entlud - der Patient soll das aber gut überstanden haben.

Erst in der künstlich geschaffenen Höhle können wir als Chirurgen tätig werden. Nur in diesem Hohlraum können wir uns gefahrlos bewegen. Wir versuchen deshalb immer, den Hohlraum dadurch zu vergrößern, dass wir die Luft mit einem erhöhten Druck in die Bauchhöhle blasen.

Arbeitsinstrumente

Nun stellt sich die entscheidende Frage, wie wir unsere Instrumente in die Bauchhöhle einbringen können. Nachdem die Bauchhöhle aufgeblasen wurde, wird eine Arbeitshülse durch die Bauchdecke eingeführt. Die Hülse besteht in der Regel aus Edelstahl, wird nach dem Gebrauch gereinigt und sterilisiert. Früher wurden gehäuft Plastikhülsen verwendet, die nach einmaligem Gebrauch weggeworfen wurden. Die Hülse besteht letztlich aus einem dünnwandigen Rohr, an dessen oberen Ende sich ein Ventil befindet. Das Ventil verhindert, dass die Luft aus der Bauchhöhle abgelassen wird. Außerdem gestattet das Ventil, dass wir ein Instrument durch die Hülse einführen können.

Um die Hülse durch die Bauchdecke zu schieben, wird in die Hülse ein passender Spieß eingebracht. Er ist an der Spitze scharf und besteht ebenfalls aus Edelstahl. Spieß und Hülse werden in einem Zug durch die Bauchdecken geschoben und danach wird der Spieß entfernt. Jetzt kann die Hülse verwendet werden, um ein Kamerasystem oder ein Instrument in die Bauchhöhle zu bringen. Da die Oberfläche der Hülse glatt ist, kann die Hülse aus der Bauchdecke rutschen. Um das zu vermeiden, sind auch Schraubhülsen verfügbar. Diese werden durch die Bauchdecke geschraubt, so dass sie nicht einfach herausgezogen werden können.

Nachdem die erste Hülse in der Bauchdecke verankert wurde, wird als erstes ein Kamerasystem eingeführt, um die Bauchhöhle zu untersuchen. Dabei wird zunächst geschaut, ob beim Einbringen der Nadel oder der Hülse andere Strukturen oder innere Organe verletzt wurden.

Wenn die Veress-Nadel oder der Spieß in die Bauchhöhle eingebracht werden, dann besteht immer die Gefahr, dass dabei innere Organe oder Blutgefäße verletzt werden. Diese Punktionen sind problematische Schritte bei der Operation. Einige Operateure bevorzugen deshalb einen offenen Zugang. Dabei durchtrennen sie die Bauchdecke vollständig und bringen dann direkt eine Hülse ein. Grundsätzlich sollte immer ein Verfahren gewählt werden, das diese Risiken minimiert. Besteht der Verdacht auf Verwachsungen im Bauch oder gelingt eine glatte Punktion nicht, dann wird der Operateur immer den offenen, etwas aufwendigeren Zugang wählen.

Die erste Rundsicht

Nachdem das Kamerasystem eingebracht wurde, können wir in exzellenter HD-Qualität die Bauchhöhle beurteilen. Die Kamera vergrößert zugleich den Bildausschnitt auf das 10-Fache, so dass wir genauer sehen können. Wie sehen auch präziser als mit einer Lupenbrille. Diese herausragende Sicht erlaubt uns die besonders exakte Operation.

Allerdings können die eingesehenen Organe nur oberflächlich von außen betrachtet werden. Die meisten Erkrankungen beginnen aber von innen, so dass die Laparoskopie bzw. Bauchspiegelung nur sehr eingeschränkt dazu verwendet werden sollte, die inneren Organe zu untersuchen. Wir verfügen heutzutage über moderne bildgebende Verfahren wie die Ultraschalluntersuchung oder die Computertomographie, die uns sehr viel mehr Informationen liefern als ein oberflächlicher Rundblick bei der Bauchspiegelung.

Die Operation wird mit einem Blick auf die Leber und Gallenblase begonnen. Häufig sehen wir bereits am Leberunterrand die Spitze der Gallenblase. Wir bringen dann auf der rechten Seite des Patienten eine kleine 5 mm dicke Hülse ein. Mit einer Fasszange können wir dann die Gallenblase anfassen. Jetzt sind noch zwei weitere Hülsen erforderlich, damit der Operateur die Gallenblase mit zwei Händen entfernen kann. Für die linke Hand des Operateurs wird eine weitere 5 mm dicke Hülse eingebracht und für die rechte Hand eine dickere 10 mm Hülse. Die dickere Hülse ist erforderlich, um später ein 10 mm dickes Instrument in die Bauchhöhle einzubringen. Außerdem wird der Hautschnitt an dieser Stelle am Ende der Operation etwas erweitert, um die Gallenblase zu entfernen. Insgesamt haben wir jetzt vier Hülsen in die Bauchhöhle eingebracht. Die genaue Position hängt ein wenig von der Vorliebe des Operateurs und von der Figur des Patienten ab. Später werden wir noch weitere Varianten vorstellen.

Die Operation muss demnach von zwei Personen durchgeführt werden. Der Assistent hält die Gallenblase mit der Fasszange und führt die Kamera. Er steht üblicherweise auf der rechten Seite des Patienten. Der Operateur benutzt zwei Hülsen, um die Gallenblase zu entfernen. Er steht in der Regel auf der linken Seite des Patienten.

Zum Greifen des Gewebes werden Fasszangen verwendet. Die Fasszangen haben einen Schaft von durchschnittlich 30 cm und einen Durchmesser von 5 mm. Die Form der eigentlichen Greiffläche ist an die erforderliche Funktion angepasst. Um die Gallenblase sicher greifen zu können, befinden sich zum Beispiel an einigen Fasszangen abgerundete "Zähne". Damit kann das Gewebe unter Spannung gehalten werden, ohne dass das Gewebe herausrutscht. Der Schaft des Instrumentes kann um 360 Grad gedreht werden. Manche Fasszangen sind auch noch an der Spitze beweglich, damit man ihr auch "um die Ecke" greifen kann.

 

5. Erste Schritte

Erste Schritte

Klären der Anatomie

Jeder operative Eingriff fußt auf  individuellen anatomischen Gegebenheiten. Jeder Mensch ist ähnlich, aber eben nicht gleich. Jeder Mensch ist im Detail anders aufgebaut als ein anderer. Deshalb bedeutet dergleiche operative Eingriff nicht, dass wir immer dasgleiche tun. Ein operativer Eingriff ist nicht vergleichbar mit dem Ausbau eines Kühlers eines bestimmten Autotyps. Solch ein Kühler ist bei allen entsprechenden Autos immer von gleicher Größe und Form und muss immer in dergleichen Art und Weise mit denselben Anschlüssen und Schrauben eingebaut werden.

Wollten wir den Austausch eines Kühlers mit einer Operation vergleichen, müssten wir uns vorstellen, dass der Automechaniker die Schrauben jedes Mal woanders findet, dass die Kühlschläuche immer einen etwas anderen Durchmesser haben und jedes Mal woanders angeschlossen werden müssen. Wahrscheinlich würde diese Situation den Automechaniker zur Verzweiflung bringen. Für einen Chirurgen ist das normal.

Da es sehr viele kleine anatomische Varianten im Körperbau beim Menschen gibt, ist es wichtig, Leitstrukturen zu erkennen. Wir blicken deshalb zuerst auf die Gallenblase. Wir heben sie hoch und betrachten den Übergang von der Gallenblase zum vermeintlichen Ausführungsgang der Gallenblase. Der Ausführungsgang ist versteckt. Er ist von einer dünnen Gewebeschicht verdeckt. Meistens liegt dort auch noch ein kleiner Lymphknoten. Wir schauen dann weiter auf den Bereich unterhalb der Leber. Hier sehen wir den Zwölffingerdarm und das Gewebe zwischen dem Darm und der Leber. In diesem Gewebe befinden sich drei äußerst wichtige Strukturen, nämlich der Hauptgallengang, die Pfortader und die Schlagadern zur Leber. Durch den Hauptgallengang fließt die Galle aus der Leber in den Zwölffingerdarm. Die Pfortader transportiert das Blut aus Magen, Milz und Darm zur Leber. Die Schlagadern versorgen die Leber mit sauerstoffreichem Blut. Alle drei Strukturen sollten bei der Operation nicht verletzt werden. Am meisten gefährdet ist sicherlich der Hauptgallengang. Die Verletzung der beiden anderen Strukturen ist extrem selten.

Während der Assistent die Gallenblase an der Spitze anfasst und nach oben zieht, greift der Operateur die Basis der Gallenblase und spannt das Gewebe am Gallenblasenausführungsgang auf. Es entfaltet sich so eine Art Dreieck, das Calot-Dreieck, das nach dem französischen Chirurgen Jean-Francois Calot benannt wird. Dieses Dreieck wird begrenzt durch den Gallenblasenausführungsgang, den Hauptgallengang und der Schlagader der Gallenblase.

Freilegen des Gallenblasenausführungsganges

Die Entfernung der Gallenblase beginnt quasi wie das Pflücken einer Birne. Es wird der Stiel gesucht, mit dem die Birne am Ast hängt. Dann wird der Stiel vom Ast gebrochen. Bezogen auf die Gallenblase bedeutet das, dass der Gallenblasenausführungsgang und die Schlagader aufgesucht, unterbunden und durchtrennt werden müssen.

Der Operateur beginnt deshalb, das Calot-Dreieck (hellblau) aufzuspannen und direkt an der Basis den Gallenblasenausführungsgang darzustellen. Dieser Gang ist unterschiedlich lang und dick. Es gibt in seltenen Fällen ganz kurze Gänge, die dem Operateur Probleme bereiten. Üblicherweise ist der Gang aber wenige Zentimeter lang. Um den Gang freizulegen, wird das Gewebe um den Ausführungsgang abgeschoben und es werden kleine Blutungen gestillt. Erst wenn der Gang ausreichend freigelegt wurde, können wir ihn auch verschließen.

Blutstillung

Wenn wir Gewebe durchtrennen, dann werden immer kleine Blutgefäße durchtrennt, denn jedes lebende Gewebe wird mit Blut versorgt. Der Operateur muss die Blutungen aus den kleinen und größeren Blutgefäßen sicher stoppen können. Werden ganz kleine Blutgefäße verletzt, dann reicht das Abwarten völlig aus. Jeder von uns hat sich schließlich schon einmal verletzt und die Blutung hat spontan aufgehört. Die bei jedem Menschen vorhandenen natürlichen Mechanismen der Blutgerinnung sorgen dafür, dass wir nicht aufgrund einer kleinen Blutung verbluten. Beim Operieren tritt aber noch zusätzlich das Problem auf, dass kleine Blutungen die Sicht auf das Gewebe stark behindern und die sichere Identifizierung der anatomischen Strukturen erschweren. Deshalb wird der Operateur selbst kleinste Blutungen vermeiden. Aber wie gelingt ihm das?

Seit der Antike ist bekannt, dass blutende Wunden ausgebrannt werden können. Durch Verkochen und Verkohlen des Gewebes schrumpft es derart, dass kleine und mittlere Blutgefäße aufhören zu bluten. In einigen Filmen wird das immer wieder sehr eindrucksvoll gezeigt. Glühende Eisen werden in die Wunden gehalten, bis sie sich mit einem Zischen abkühlen und der Patient vor Schmerzen ohnmächtig wird. Mit dieser Methode wird nicht nur die Blutung gestoppt, sondern es werden zugleich auch viele Keime vernichtet. Da man früher keine Antibiotika kannte, war das der einzige bekannte Weg, einer lebensbedrohlichen Entzündung vorzubeugen.

Blutungen aus größeren Gefäßen können damit aber nicht gestoppt werden. Hierzu müssen die Blutgefäße mit Instrumenten abgeklemmt werden. Danach wird das Gefäß mit einem Faden umschlungen und abgebunden. Damit der Faden nicht aufgeht, wird er verknotet. Mit dieser Technik werden seit Jahrhunderten größere Blutgefäße unterbunden.

Wenn wir zur Blutstillung Wärme anwenden, dann hängt die Wirkung von der erreichten Gewebetemperatur ab. Temperaturen über 42 Grad Celsius stören bereits den Zellstoffwechsel. Ab ungefähr 50 Grad Celsius werden die Zellen dauerhaft geschädigt, ohne dass sich die Zellen erkennbar verändern. Das Eiweiß flockt lediglich aus wie bei gerinnender Milch. Mit zunehmender Temperatur fängt das Gewebe an, sich weißlich zu verfärben. Bei ungefähr 80 Grad Celsius schrumpft es merklich. Diese Temperatur ist für die Blutstillung optimal. Bei über 100 Grad Celsius verdampft das Wasser im Gewebe und ab 200 Grad Celsius verkohlt das Gewebe.

Elektrochirurgie

Heute werden im Operationssaal keine glühenden Eisen verwendet, sondern es wird ein viel eleganteres Verfahren eingesetzt, das auf einer Erfindung von William T. Bovie beruht. Er nutzte die Erkenntnis, dass immer dann Wärme im Gewebe entsteht, wenn elektrischer Strom durch den menschlichen Körper fließt. Er entwickelte einen Stromgenerator, der elektrischen Strom über ein Kabel an ein Handstück abgibt. Wird dieses Handstück an das Gewebe gehalten, dann fließt Strom durch den Körper und erwärmt an der Spitze des Handstücks das Gewebe. Damit der Strom vom Körper gerichtet zum Generator zurückfließt, wird eine große ableitende Elektrode auf einen Oberschenkel des Patienten geklebt. Über diese sogenannte Neutralelektrode wird der Strom vom Patienten zum Generator geleitet. Dadurch entsteht ein geschlossener Kreislauf, der vom Generator kontrolliert wird. Sobald irgendwelche Probleme im Stromfluss auftreten, wird vom Generator ein Alarm aktiviert.

Wenn wir Strom einsetzen, um das Gewebe zu durchtrennen oder zu verkochen, dann nennen wir das Elektrochirurgie. Für unsere Zwecke sind zwei verschiedene Effekte des Stromes wichtig: das Verkochen (Koagulieren) und das Durchtrennen.

Beim Verkochen wird die Elektrode fest an das Gewebe gelegt und das Gewebe zunehmend erhitzt, bis eine weiße Verkochung eintritt. Ist die Energieabgabe hoch, dann steigt die Temperatur sehr rasch und das Gewebe verdampft oder verkohlt. Da bei der Verkochung die Elektrode fest im Kontakt mit dem Gewebe ist, verklebt das ausgetrocknete Gewebe häufig mit der Elektrode. Beim Schneiden berührt die Elektrode das Gewebe nicht. Der Generator produziert eine höhere Spannung, so dass an der Elektrode kleine (10 µm) Funken auftreten, die eine Temperatur von 4000 °C aufweisen. Aufgrund dieser extrem heißen Funken werden die einzelnen Zellen so schnell erhitzt, dass sie platzen, ohne dass die Elektrode das Gewebe berührt. Beim Schneiden gleitet die Elektrode quasi wie ein Skalpell durch das Gewebe, weil das Gewebe in der Nähe der Elektrode einfach verdunstet.

Bei jeder elektrochirurgischen Anwendung wird zwischen mono- und bipolarem Strom unterschieden. Bei monopolarem Strom fließt der Strom von der stromführenden aktiven Elektrode des Instrumentes durch den Körper des Patienten zur ableitenden Neutralelektrode. In der Gallenblasenchirurgie wird vorwiegend ein monopolarer Haken eingesetzt. Damit können wir uns unter eine Gewebeschicht schieben und dann mit Strom das Gewebe verkochen und abschieben. Auf diese Weise kann Gewebe durchtrennt werden, ohne dass es blutet.

Beim bipolaren Strom fließt der Strom nur zwischen den beiden aktiven Elektroden des Instrumentes durch das Gewebe. Wir verwenden dazu eine Art Fasszange, bei der der Strom von einer Greiffläche zur anderen fließt. Dadurch ist der Gewebeeffekt beim bipolaren Strom sehr genau begrenzt und unabsichtliche Effekte werden verhindert, die beim Durchströmen durch den ganzen Organismus auftreten könnten.

6. Gallenblasengang

Verschließen des Ausführungsganges

Nachdem die Gallenblase dargestellt und vom umgebenden Gewebe befreit wurde, müssen der Ausführungsgang und der Hauptgallengang aufgefunden werden. Auf diesem Gang befinden sich noch lockeres Gewebe, winzige Nervenstränge und kleine Lymphbahnen. Meistens ist dort auch ein kleiner Lymphknoten zu finden.

Da die Einmündung des Ausführungsganges in den Hauptgallengang fast nie direkt erkannt werden kann, beginnt der Operateur an der Gallenblase das Gewebe abzuschieben und dort nach dem Abgang zu suchen. Er muss den Ausführungsgang über eine kurze Strecke vollständig freilegen.

Dazu zieht der Operateur so an der Gallenblase, dass sich das Calot-Dreieck aufspannt. Erst dadurch können der Ausführungsgang und die Schlagader sicher voneinander getrennt werden.

Zum Verschließen des Gallenganges wurde früher ein einfacher Faden genommen. Der Faden wurde um den Gang geschlungen und zugezogen. Mehrere Knoten stellten sicher, dass sich der Faden nicht mehr lösen konnte. Damit war der Gang sicher verschlossen. Da solche Aktionen laparoskopisch schwierig, technisch anspruchsvoll und zeitraubend sind, wurde eine elegante Methode entwickelt, um den Gang sicher und dauerhaft zu verschließen.

Clipverschluss

Mit der neuen Methode wird der Gang quasi zugeklemmt. Dazu werden sogenannte Clips verwendet. Sie bestehen aus Titan oder Kunststoff und werden in der Regel mit einem 10 mm Instrument eingebracht.

In den Abbildungen sind einmal die Clips allein und die Clips im Instrument dargestellt. Im geöffneten Zustand umfassen wir damit den Gang. Wenn wir die Clips langsam schließen, dann nähern sich zunächst die beiden Clipenden an. Dadurch wird verhindert, dass das Gewebe aus dem Clip herausgedrückt wird. Wenn wir den Clip weiter zusammendrücken, dann klemmt er das Gewebe platt zusammen. Aufgrund der Metalleigenschaften weitet sich der Clip nicht mehr, sondern verbleibt in diesem Zustand.

Diese Clips verschließen den Gang verlässlich. Um aber ganz sicher zu gehen, wird auf der Seite, die im Körper verbleibt, nicht nur ein Clip gesetzt, sondern noch ein zweiter.

Damit uns auch keine Galle aus der Gallenblase läuft, wird auch auf dieser Seite ein Clip gelegt. Der Gang wird jetzt zwischen den Clips mit der Schere durchtrennt. Zwei Clips verbleiben im Körper und der Clip an der Gallenblase wird später mit der Gallenblase entfernt.

Ist der Gang schmal und zart, dann reichen in der Regel normale Titan-Clips. Bei dickeren Gängen sind kräftigere Kunststoffclips erforderlich. Sie bestehen aus einem Material, das der Körper im Laufe von Wochen abbaut, so dass keine Reste im Körper verbleiben. Auch dieser Clip schließt sich zuerst an der Spitze, um das Gewebe zu fangen. Nachdem sich der Kunststoff zusammengedrückt hat, wird ein kräftiger "Körper" über den Clip geschoben, um zu verhindern, dass sich der Clip löst. Der Kunststoff verhält sich nicht so wie der Titan-Clip. Der Kunststoff benötigt eine zusätzliche Sicherung.

In äußerst seltenen Fällen ist der Ausführungsgang zu dick, so dass auch die Clips nicht ausreichen. Dann wird der Operateur den Gang entweder mit einer Naht umstechen und den Gang mit einem Faden sichern oder er wird ein spezielles und sehr teures Klammernahtinstrument verwenden. Auf jeden Fall kann heute der Gang immer sicher verschlossen werden.

In der Regel gelingt die gute Darstellung des Ganges. Er wird so weit freigelegt, dass die Clips gut und sicher platziert werden können. Es werden insgesamt vier Clips gesetzt und der Gang dann in der Mitte zwischen dem zweiten und dritten Clip durchtrennt. Damit ist der Ausführungsgang sicher verschlossen.

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Verschließen der Blutversorgung

Die Gallenblase wird von einer Schlagader mit sauerstoffreichem Blut versorgt. Diese Schlagader entspringt aus einer anderen Schlagader, die zur Leber fließt.

Die Schlagader der Gallenblase teilt sich normalerweise auf und versorgt mit einem zarten Ast die Vorderwand und mit einem zweiten zarten Ast die Hinterwand. Es gelingt meistens, die eigentliche Schlagader neben dem Ausführungsgang zu identifizieren, bevor sie sich aufgeteilt hat. Da die Schlagader durchschnittlich 1 mm dick ist, sollte sie ebenfalls mit Clips verschlossen und dann durchtrennt werden.

Auch hier wird mit dem monopolaren Haken oder der bipolaren Fasszange das umgebende Gewebe sanft abgeschoben, so dass die Schlagader über eine kurze Strecke vollständig frei liegt. Dann erst werden die Clips angelegt. Hat sich die Schlagader schon früh aufgeteilt, dann können die beiden zarten Äste in der Regel durch Verkochung sicher verschlossen werden.

Erst wenn der Durchführungsgang und die Schlagader durchtrennt sind, ist quasi der "Stiel" der Gallenblase vom "Ast" abgetrennt. Jetzt kann die Gallenblase "geerntet" werden.

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Herausschälen der Gallenblase

Der "Stiel" ist jetzt durchtrennt, die Gallenblase kann jetzt aus ihrem Bett an der Leberunterseite herausgeschält werden. Dabei müssen wir sehr vorsichtig sein, um nicht in das Lebergewebe zu schneiden. Die Leber ist nämlich sehr gut durchblutet. Wenn wir das Lebergewebe versehentlich verletzen, dann können unangenehme Blutungen auftreten. Glücklicherweise gibt es aber ein einfaches Verfahren, die Gallenblase vollständig zu befreien.

Um bei unserem Birnenbeispiel zu bleiben, sollten wir uns vorstellen, dass die Birne (Gallenblase) in eine Plastikfolie eingewickelt ist, die an der Leber klebt, aus der wir sie jetzt befreien müssen. Die Plastikfolie ist mit der Birne verklebt.

Die Kunst besteht jetzt darin, die exakte Schicht zwischen der Birnenschale und Plastikfolie zu finden und beide voneinander zu trennen. Leider reicht es nicht aus, die Plastikfolie einfach abschieben zu wollen, denn sie ist so fest verklebt, dass sie mit einer Schere herausgeschnitten werden muss. Um aber auch hier kleine Blutungen zu vermeiden, wird nicht die Schere genommen, sondern der monopolare Haken oder die bipolare Fasszange.

Wenn wir dabei die dünne zerbrechliche Plastikfolie beschädigen, dann treten kleine lästige Blutungen aus der Leber auf. Wenn wir dagegen die etwas festere Schale der Birne verletzen, dann durchtrennen wir die Wand der Gallenblase. Dadurch tritt Galle aus der Gallenblase aus. Ist der Defekt in der Gallenblasenwand groß, dann können auch kleine Steine herausquellen.

Das Herausschälen aus dem Leberbett wird in Deutschland bevorzugt (85 Prozent) mit dem monopolaren Haken vorgenommen. Nur 15 Prozent nehmen dazu die bipolare Fasszange. Keine von beiden Verfahren scheint eindeutig vorteilhafter zu sein. Letztlich wird mit beiden Instrumenten dasgleiche erreicht. Die Gallenblase wird blutarm gelöst, weil kleine Blutgefäße direkt mit dem Instrument versiegelt werden können.

 

9. Entfernen der Gallenblase

Entfernen der Gallenblase

Nachdem die Gallenblase vollständig aus ihrem Leberbett gelöst wurde, müssen wir uns Gedanken machen, wie wir die Gallenblase aus der Bauchhöhle bergen können. Es ist sicherlich keine gute Idee, die Gallenblase einfach zu fassen und durch einen der kleinen Schnitte ziehen zu wollen. Die Gallenblase ist dafür nämlich einfach zu groß. Und wenn sich in der Gallenblase auch noch Steine befinden, dann ist das völlig aussichtslos.

Selbst wenn wir den Schnitt vergrößern und dann die Gallenblase durch den Schnitt zerren wollten, können wir eine unangenehme Überraschung erleben. Die Gallenblasenwand könnte bei dieser Aktion aufgehen und Galle in die Bauchhöhle fließen oder gar Steine durch die Bauchhöhle purzeln. Um diese Risiken zu vermindern, wird die Gallenblase in der Bauchhöhle in einen Beutel eingebracht und mit dem Beutel geborgen.

Es gibt sehr viele Beutelsysteme auf dem Markt. Vorgestellt wird hier ein einfaches und preiswertes System, das völlig ausreichend ist. Der Beutel besteht aus einem sehr reißfesten Material, das auch höheren Zugkräften standhält.

Zunächst wird ein 10 mm Röhrchen eingebracht, in dem sich der Beutel befindet. Der Beutel wird vollständig herausgedrückt, bis er frei in der Bauchhöhle liegt. Das Röhrchen wird entfernt und durch eine Fasszange ersetzt. Der Beutel wird etwas entrollt, so dass er die Gallenblase aufnehmen kann. Die Gallenblase wird dann in den Beutel gelegt.

Durch Zug an der Plastikschnalle wird der Eingang des Beutels zugezogen. Diese Schnalle wird dann auch durch eine Hülse gezogen, um den Beutel mit der Gallenblase zu entfernen,

Am Ende der Operation wird das Operationsgebiet mit Wasser gespült. Es wird sehr sorgfältig kontrolliert, ob die Clips immer noch richtig sitzen und das umliegende Gewebe nicht mehr blutet. Wenn alles in Ordnung ist, werden die Hülsen entfernt, wobei mit der Kamera immer geschaut wird, ob nicht eine Blutung nach innen aus den Schnitten auftritt.

Am Ende wird das Kohlendioxid abgelassen und die letzte Hülse entfernt. Die sichtbare Dehnung der Bauchdecken ist aber nicht alles, was sich dehnt. Es wird auch das Zwerchfell gedehnt, das die Bauchhöhle von der Brusthöhle trennt. Diese Dehnung des Zwerchfells kann dazu führen, dass Patienten für mehrere Tage über Schmerzen in beiden Schultern oder zwischen den Schulterblättern klagen. Diese Beschwerden sind harmlos und können durch Schmerzmittel gut behandelt werden. Die Schmerzen hören von allein auf.

Alle kleinen Schnitte werden mit einer antibakteriellen Lösung gespült, um Wundinfektionen vorzubeugen. Die tiefe Bauchdecke wird nur bei Schnitten von über 10 mm mit einer kräftigen Naht verschlossen, die im Laufe von mehreren Wochen ihre Reißfestigkeit verliert und sich dann auflöst. Diese Nähte der Bauchdecke sind für den Bewegungsschmerz nach der Operation verantwortlich. Jedes Mal, wenn der Patient die Bauchdeckenmuskulatur anspannt, entsteht Zug auf die Nähte und die Wunde, was zu Schmerzen führt. Im Laufe von einigen Tagen werden die Schmerzen deutlich geringer. Sie bleiben aber immer ein Warnsignal dafür, dass die Bauchdecke noch nicht stabil verheilt ist.

Alle kleinen Hautschnitte werden verschlossen und mit Hautpflastern geschützt. Ob die Haut mit einem speziellen Kleber, mit Hautklammern oder einer Naht verschlossen wird, ist eine Frage des Geschmacks. Die kosmetischen Ergebnisse sind vergleichbar. Wir bevorzugen Nähte, die der Körper von allein auflöst, so dass sie nicht entfernt werden müssen.

10. Pathologie

Gallenblase untersuchen

Üblicherweise wird der Beutel mit der entfernten Gallenblase bereits im Operationssaal untersucht. Die Gallenblase wird herausgenommen und sorgfältig betrachtet. Sollten wir dabei den Eindruck gewinnen, dass ein Tumor vorliegen könnte, dann wird diese Stelle mit einem Faden markiert.

Die Gallenblase wird in allen Fällen von einem Pathologen untersucht. Der schneidet die Gallenblase an einigen Stellen in äußerste dünne Scheiben. Diese werden mit speziellen Farbstoffen versehen und dann unter dem Mikroskop begutachtet. Der Pathologe berichtet uns einige Tage nach der Operation, wie ausgeprägt die Entzündung war oder ob ein Tumor vorlag.

Die Steine, die sich in der Gallenblase befanden, werden sauber gespült und in einem Behälter gelagert. Der Behälter wird dem Patienten ausgehändigt, weil fast alle Patienten ihre Steine haben möchten. Da die Steine aber fast immer infiziert sind, wird den Patienten angeraten, sich rasch von den Steinen zu trennen. Der Mülleimer ist dafür ein geeigneter Ort.

Die Steine sehen nicht nur farblich unterschiedlich aus. Sie können auch alle Größen und Formen annehmen. Wird eine ganze Gallenblase von einem riesigen Stein ausgefüllt, dann sprechen wir von einem Tonnenstein. Eine Gallenblase mit solch einem Stein kann nur ausnahmsweise laparoskopisch entfernt werden. Die Gallenblase kann der Operateur nämlich mit den üblichen Greifzangen nicht anfassen. Außerdem müsste zur Bergung dieses Steins auch ein großer Schnitt angelegt werden.

So beeindruckend riesige Steine auch sein mögen, sie sind deutlich ungefährlicher als die kleinen, teils bröseligen Steine. Wenn wir uns an die Freilegung und Durchtrennung des Ausführungsganges erinnern, dann ist für uns auch verständlich, dass dabei kleine Steine aus der Gallenblase in den Hauptgallengang rutschen können. Diese Gefahr ist natürlich sehr groß, wenn die Steine sehr klein sind und der Gang sehr groß ist.

11. Zugänge

Varianten des Zuganges

Oben haben wir die weltweit üblichen Zugänge vorgestellt, über welche die Operation ausgeführt werden kann. Da die Chirurgen aber immer das Bestreben haben, ihre Technik noch weiter zu verbessern, wurde nach anderen Zugangswegen gesucht, die die Bauchdecke noch weniger belasten. Der einfachste Weg bestand darin, dass der Operateur auf die Fasszange verzichtet, mit der der Assistent die Gallenblase festhält. Wie jedem leicht einleuchtet, erhöht der Verzicht auf ein Instrument den Schwierigkeitsgrad der Operation nicht unerheblich. Dieser Verzicht ist deshalb auf leicht zu operierende Fälle beschränkt.

In einem weiteren Schritt wurden die Durchmesser der Instrumente verringert. Statt der üblichen 5 mm Instrumente waren sie nur noch 3 mm im Durchmesser. Dadurch konnten noch kleinere Schnitte angelegt werden, die kosmetisch noch weniger auffielen. Leider hatten die dünneren Instrumente zwei gravierende Nachteile. Erstens waren die Greifflächen der Faßinstrumente zwangsläufig deutlich kleiner, so dass dickeres Gewebe nicht mehr gefasst werden konnte. Zweitens verbogen sie sich sehr leicht und mussten zu häufig erneuert werden. In den letzten Jahren konnten die Materialien allerdings verbessert, so dass die Instrumente etwas stabiler waurden. Diese Mini-Laparoskopien sind im Grunde nur bei schlanken Patienten sinnvoll einsetzbar, bei denen die Gallenblasenwand nicht verdickt ist.

Um die Anzahl der Schnitte zu vermindern, kamen einige Chirurgen auf die Idee, nur noch eine etwas größere Hülse um den Nabel einzulegen. Diese Technik durch eine einzige Hülse wird "single port" genannt. Dazu wird ein größerer Schnitt am Nabel vorgenommen und eine 3 cm durchmessende Hülse eingeführt. Diese Hülse ist so konstruiert, dass mehrere Instrumente zugleich durch diese Hülse passen. Damit man sich aber nicht gegenseitig in die Quere kommt, sind die Instrumente speziell gebogen. Mit dieser Technik gelingt es besonders erfahrenen Operateuren, - die auch um die Ecke operieren können-, die Gallenblase zu entfernen. Allerdings erhöht sich mit diesem Verfahren der technische Schwierigkeitsgrad deutlich. Bis heute ist zudem nicht belegt, dass dieses schwierigere Verfahren für den Patienten vorteilhafter ist.

Um die sichtbaren Zugangswege zu vermindern, wurde bei weiblichen Patienten ein anderer Weg gewählt. Man entschied sich, die beiden Hülsen für die Kamera und für ein Greifinstrument durch die Vagina einzuführen. Die Vagina wird bei dieser Technik an der Hinterwand durchbohrt, so dass man auf diesem Weg mit längeren Instrumenten in die Bauchhöhle gelangt. Durch einen dritten kleinen Zugang am Nabel kann dann der Operateur die Gallenblase aus dem Leberbett schälen. Die Gallenblase wird über die Vagina entfernt. Dieser vaginale Zugang zeigt sicherlich das beste kosmetische Ergebnis. Da der Operateur aber nur über ein Instrument verfügt, ist die Operation technisch schwieriger. Diese Technik ist ebenfalls nicht für fortgeschrittene Entzündungen tauglich.

Bei Männern wurde eine andere Variante gewählt, um das kosmetische Ergebnis zu verbessern. Es wurden die Schnitte für zwei Hülsen in den Bereich der Schamhaare verlagert, so dass sie später kaum noch sichtbar waren. Mit etwas längeren Instrumenten kann auch über diese Schnitte die Gallenblase sicher entfernt werden.

Wenn wir alle Varianten betrachten, dann werden wir feststellen, dass in allen Fällen eine bessere Kosmetik nur dadurch erreicht werden kann, dass die technische Schwierigkeit des Eingriffs deutlich erhöht wird. Dieser Zusammenhang sollte mit den Patienten besprochen werden, wenn eine der genannten Varianten angeboten wird. Meistens bevorzugen die Operateure auch nur eine der genannten alternativen Methoden.

 

12. Nachbehandlung

Nachbehandlung

Nach der Operation wird der Patient in den Aufwachraum gebracht. Dort wird er noch kurzzeitig von den Narkoseärzten überwacht, bis die Organfunktionen völlig stabil sind.

Danach wird der immer noch müde Patient auf die normale Krankenstation verlegt. Die dortigen Pflegekräfte überwachen den Blutdruck und den Puls. Nach einigen Stunden wird Blut abgenommen, um den Blutfarbstoff zu bestimmen. Sollte nach der Operation eine unentdeckte Blutung aufgetreten sein, dann könnten wir durch einen abfallenden Laborwert wertvolle Hinweise gewinnen.

Übelkeit

Einige Patienten klagen nach der Operation über eine starke Übelkeit. Sie hat in der Regel nichts mit der Operation im Bauch zu tun, sondern sie ist Folge der Vollnarkose. Die Übelkeit tritt bei 25-35 Prozent aller Patienten auf. Sie wird als mindestens genauso unangenehm empfunden wie Schmerzen. Erbrechen und Übelkeit sind qualitativ unterschiedliche Ereignisse und sollten nicht miteinander verwechselt werden. Erbrechen wird durch ein Reflexmuster ausgelöst, wie z. B.  durch einen direkten Reiz an der Rachenhinterwand, ohne mit Übelkeit einher zu gehen.

Frauen leiden dreimal so häufig an postoperativer Übelkeit wie Männer und Nichtraucher zweimal so häufig wie Raucher. Wenn Patienten bereits früher über postoperative Übelkeit oder eine Reisekrankheit klagten, dann ist auch eine Übelkeit nach der Operation sehr wahrscheinlich. Wenn diese Risiken vorliegen, wird bereits bei der Einleitung der Narkose ein Medikament gegeben, um der Übelkeit vorzubeugen. Tritt die Übelkeit nach der Operation dennoch auf, dann ist sie für die Patienten äußerst unangenehm. Häufig werden dann noch weitere Medikamente gegen die Übelkeit gegeben.

Schmerzen

Da wir dem Patienten Wunden zufügen, verspürt der Patient zwangsläufig Schmerzen im Bereich der Wunden und Bauchdecke. Zusätzlich kann ein Schmerz in den Schultern oder zwischen den Schulterblättern hinzukommen. Dieser Schmerz entsteht durch eine Dehnung des Zwerchfells und hört nach einigen Tagen von allein auf.

Um die Schmerzen zu vermeiden, werden von einigen Chirurgen betäubende Stoff in das Leberbett und in die Wunden gespritzt. Die meisten Operateure verlassen sich auf die bewährte Gabe von bekannten Schmerzmitteln, die eigentlich immer ausreichen. Wichtig ist, dass die Schmerzmittel eingenommen werden, auch wenn der Patient nicht über Schmerzen klagt. Wenn nämlich erst starke Schmerzen auftreten, dann sind viel mehr Schmerzmittel nötig.

Kostaufbau

Nach dem laparoskopischen Eingriff kann der Patient direkt wieder Trinken, so dass Infusionen eigentlich nicht erforderlich sind. Am Tag nach der Operation sollte der Patient wieder essen können. Nachdem die Gallenblase entfernt wurde, muss der Patient keine besondere Diät einhalten. Eine gesunde Ernährung sollte immer möglich sein.

Wundbehandlung

Am Ende der Operation werden sterile Pflaster auf die Haut geklebt, um die Wunde zu schützen. Diese werden erst nach 48 Stunden gewechselt. Bis zu diesem Zeitpunkt ist die Wunde bereits vollständig versiegelt. Aber sie ist immer noch nicht reißfest verheilt. Die Haut heilt relativ gut, so dass eventuelle Fäden nach 7-9 Tagen gezogen werden. Die Bauchdecke darunter benötigt mehr Zeit zur Heilung. Hier sind Wochen bis Monate erforderlich.

Wundinfektionen sind glücklicherweise selten und treten erst nach 5-7 Tagen auf. Häufiger finden sich kleine Ansammlungen von Blutergüssen (Hämatome) oder harmloser Wundflüssigkeit (Serome), die der Körper freisetzt. Meistens heilt alles von allein. Dennoch sollte die Wunde unter ärztlicher Beobachtung stehen.

Entlassung

Eigentlich sollte der Patient direkt am Operationstag weitgehend beschwerdefrei aufstehen und herumlaufen können. Am ersten Tag nach der Operation sollte er wieder völlig mobil sein. In einigen Ländern werden die Patienten deshalb auch dann entlassen. In Deutschland ist das nicht üblich. Hier geht der Patient meistens am zweiten Tag nach der Operation nach Hause.

13. Schwere Entzündung

Schwere akute Entzündung

Die meisten Patienten klagen über dauerhafte, wiederkehrende Beschwerden. Meistens sind es ein Drücken und Ziehen, welche in den Bauch oder Rücken ausstrahlen. Bei einigen Patienten treten dagegen rasch starke Schmerzen auf, die sich auf einen Punkt konzentrieren - nämlich dort, wo sich die Gallenblase befindet.

In diesen Fällen hat sich die Gallenblase sehr wahrscheinlich stark entzündet. Die bakterielle Entzündung führt zu einem Anschwellen der Gallenblasenwand. Sie wird dicker und durch die Entzündung weicher und glasiger.

Die Laborwerte offenbaren immer die Zeichen einer schweren Entzündung. Im Ultraschall können dann fast immer alle drei Wandschichten gesondert dargestellt werden. In einigen Fällen durchbricht die Entzündung auch schon die Gallenblasenwand, so dass sich Eiter um die Gallenblase ansammeln kann.

Diese schwere Entzündung ist ein chirurgischer Notfall, der dringlich von einem Arzt beurteilt werden sollte. Die Erkrankung bleibt glücklicherweise fast immer auf den Raum um die Gallenblase beschränkt. Sie kann aber soweit fortschreiten, dass die Gallenblase vollständig abstirbt oder sich mit Eiter füllt und dann platzt.

Wenn Chirurgen solch eine akute Entzündung feststellen, dann haben sie zwei Behandlungsmöglichkeiten: Entweder sofort operieren oder die bakterielle Infektion mit einem Antibiotikum zurückdrängen. Weltweit werden solche akuten Krankheitsbilder sofort operiert. Nur bei Patienten, die aufgrund von schweren Herz- oder Lungenerkrankungen die Narkose und Operation schwer überstehen würden, wird primär ein Antibiotikum gegeben.

Operation

Die Operation bei einer akuten Entzündung weist einige Besonderheiten auf. Das Gewebe ist vermehrt durchblutet, so dass es rötlicher erscheint. Die Entzündung hat dazu geführt, dass sich das Gewebe zusätzlich auflockert und Wasser einlagert. Es schwillt also an und ist deutlich weicher als normales Gewebe. Die Folge ist, dass das Gewebe schnell zerreißt und blutet. Bereits das einfache Anfassen und Loslassen mit einer Greifzange kann zu kleinen Blutungen führen, welche die Übersicht verschlechtern. Deshalb sollte eine schwer entzündete Gallenblase nur von einem erfahrenen Operateur entfernt werden.

Die Schritte dieser Operation sind alle vergleichbar mit denen der normalen Operation. Auch die Instrumente sind dieselben. Allerdings wird sehr sehr viel "sanfter" operiert, weil bereits kleinste "Ruppigkeiten" zu Blutungen führen, die unangenehm werden können. Der erfahrene Operateur ist meistens in der Lage, die einzelnen Operationsschritte auch bei der schweren akuten Entzündung durchzuführen.

Schwierig ist es manchmal, die sehr verletzliche aber auch sehr verdickte Gallenblasenwand zu halten. Ist die Gallenblase zu Beginn der Operation prall gefüllt, weil zum Beispiel ein Stein den Ausführungsgang verstopft, dann wird die Gallenblase kontrolliert punktiert und die Flüssigkeit abgesaugt.

Am Ende der Operation wird häufig eine Silikon-Drainage in das Gallenblasenbett gelegt, damit sich die Wundflüssigkeit und Blut entleeren können. Diese Drainage wird nach 1-2 Tagen entfernt.

Offene Operation

Bei einigen Patienten kann die Gallenblase nicht mit den laparoskopischen Operationstechniken entfernt werden. Immer dann, wenn die anatomischen Leitstrukturen nicht erkennbar sind oder das gesamte Operationsgebiet massiv verwachsen ist, wird der Operateur auf eine offene Operation umsteigen. In der offenen Chirurgie hat der Operateur mehr Möglichkeiten, auch schwierige Situationen souverän zu meistern, so dass jeder Operateur gut beraten ist, in unübersichtlichen Situationen vom laparoskopischen auf den offenen Zugang umzusteigen.

 

14. Gallenblasenkrebs

Gallenblasenkrebs

Auch wenn es sich bei dem Steinleiden eigentlich um eine gutartige Erkrankung handelt, sollte der Gallenblasenkrebs nicht unerwähnt bleiben.

Der Gallenblasenkrebs ist eine bösartige Erkrankung, die unbehandelt zum Tode führt, weil sich der Krebs im Körper ausbreitet. Gallenblasenkrebs ist aber nicht gleich Gallenblasenkrebs. Es hängt hauptsächlich davon ab, wie fortgeschritten der Tumor ist. Dazu wird das Tumorleiden in drei Kategorien (TNM) eingeteilt.

In der ersten T-Kategorie wird untersucht, wie sich der Tumor in die Umgebung ausgebreitet hat. Ist er noch auf die inneren Schichten der Gallenblasenwand beschränkt oder hat er sich schon nach außen vor"gearbeitet". In der N-Kategorie wird überprüft, ob sich bereits Absiedlungen in den Lymphknoten befinden. In der M-Kategorie wird schließlich dokumentiert, ob bereits andere Organe wie Lunge oder Leber befallen sind.

In wenigen Fällen wird die Gallenblase entfernt und der Pathologe findet bei der mikroskopischen Aufarbeitung  unerwartet einen bösartigen Tumor. Wenn dieser Tumor auf die oberflächlichen Schichten beschränkt ist und vollständig entfernt wurde, dann wird er als T1-Tumor charakterisiert, der keiner weiteren Behandlung bedarf. Dieses frühe Stadium ist mit der Entfernung der Gallenblase ausreichend behandelt.

Anders sieht der Fall aus, wenn der Tumor fortgeschrittener ist und als T2- oder T3-Tumor beschrieben wird. In diesen Fällen wird der Patient noch einmal in die Klinik gebeten, weil die alleinige Gallenblasenentfernung als Tumoroperation nicht ausreicht. Ihm wird in der Regel eine erneute offene Operation vorgeschlagen. Dabei werden dann auch die kleinen Schnitte der Voroperation allesamt entfernt, weil wir befürchten müssen, dass sich dort kleine Tumorzellen eingenistet haben.

15. Gefahren

Gefahren und Komplikationen

Bei jedem operativen Eingriff können unvorhergesehene Ereignisse eintreten, die meistens direkt durch die Erkrankung oder individuellen Gegebenheiten bedingt sind. Da solche Ereignisse selbst bei aller Vorsicht und Fachkenntnisse des Operateurs auftreten können, werden die Patienten über die möglichen Risiken aufgeklärt. Wir haben die möglichen unerwünschten Ereignisse nach der Operationsabfolge sortiert.

Zugang

Bei der Punktion der Bauchhöhle mit der Veress-Nadel oder dem Spieß können versehentlich innere Organe getroffen werden. Da die Nadel relativ dünn ist, hinterlässt sie in der Regel keine Schäden. In sehr seltenen Fällen wird aber der Darm oder ein Blutgefäß verletzt. Diese Verletzungen werden direkt während der Operation repariert.

Da die Hülsen durch die Bauchdecken geschoben werden, muss dort das Gewebe auseinandergedrängt werden. Dabei können kleine Blutgefäße in der Muskulatur zerreißen und nach der Operation zu Blutungen führen. Meistens entsteht lediglich eine blaue Verfärbung durch einen Bluterguss, weil die Blutung von allein aufhört. Manchmal dehnt sich der Bluterguss aber auch flächenhaft aus. Diese Blutergüsse sind nicht schön anzusehen, aber harmlos und vergehen genauso wie ein "blaues" Auge. In sehr seltenen Fällen blutet es aber durch den kleinen Schnitt in die Bauchhöhle, so dass wir äußerlich nichts erkennen können. Bei bedeutenden Blutungen erhalten wir durch die routinemäßigen Laborkontrollen einen Hinweis, weil der Blutfarbstoff abnimmt.

Durchtrennen des Ausführungsganges

Die größte Gefahr bei der Durchtrennung des Ausführungsganges liegt in der Verletzung des Hauptgallenganges. Solche Verletzungen sind zum Glück sehr selten, weil alle Operateure darauf achten, den Hauptgallengang nicht zu beschädigen.

Der Hauptgallengang ist deshalb in Gefahr, weil er nicht direkt sichtbar ist. Seine genau Lage kann lediglich vermutet werden. Man könnte auf die Idee kommen, die Einmündungsstelle des Ausführungsganges in den Hauptgallengang immer frei zu legen, um ganz sicher zu gehen. Leider ist das leichter gedacht als getan. Die Schwierigkeiten bei der genauen Darstellung sind hoch und die Gefahr einer unbeabsichtigten Schädigung ebenfalls. Außerdem treten in diesem Bereich immer kleine Blutungen auf, die die Übersicht erschweren können.

Es wird heute allgemein empfohlen, die Operation direkt an der Gallenblase zu beginnen. Wenn der Operateur das Calot-Dreieck schön aufspannt und dort vorsichtig operiert, ist eine Verletzung des Hauptgallenganges selten. Ist der Ausführungsgang aber kurz und der Hauptgallengang dünn und zart, dann erhöht sich die Gefahr. In diesen Situationen kann der Hauptgallengang missinterpretiert werden. Solange hier nur ein Clip gesetzt wird, ist das Problem leicht zu lösen. Der Clip wird einfach wieder entfernt. Meistens werden in solcher Situation die Clips gesetzt und der Gang durchtrennt. Bei der weiteren Operation fällt dann irgendwann auf, dass noch ein Gang nachweisbar ist. Dann sollten beim Operateur spätestens die Alarmglocken schrillen. Da es aber auch Varianten mit weiteren kleinen Zugängen zur Gallenblase gibt, könnte der gutgläubige Operateur auch annehmen, dass diese Variante hier vorliegt. Misstrauisch sollte man aber immer sein.

Wenn versehentlich der Hauptgallengang mehrfach durchtrennt wurde, dann ist eine direkte Naht nicht möglich, um den Gang zu reparieren. In diesen äußerst seltenen Fällen muss die Bauchhöhle weit eröffnet werden und die Gallengänge, die aus der Leber kommen, werden mit einem Darmanteil verbunden. Auf diese Weise kann die Galle wieder in den Darm fließen.

Die häufigste schwere Komplikation nach der Gallenblasenentfernung ist der Austritt von Galle aus dem Gallensystem. Als Austrittsort kommen das Gallenblasenbett und der Ausführungsgang in Frage. In nicht wenigen Fällen führen kleine zarte Gallengänge aus der Leber direkt zur Gallenblase. Sie werden meistens nicht erkannt, wenn die Gallenblase herausgeschält wird. Aus ihnen tritt dann Galle aus. In anderen Fällen kann auch Galle aus dem Ausführungsgang fließen. Als Ursache gelten ein Abgleiten des Clips oder eine Durchblutungsstörung. Sehr selten sind kleine punktförmige Verletzungen des Hauptgallengangs, die als Folge der Operation auftreten können.

Selbst die zusätzlich gesicherten Kunststoffclips können abgleiten. Solange das Abgleiten während der Operation bemerkt wird, kann der Gang durch eine Naht gesichert werden. Gleitet der Clip nach der Operation ab, dann fließt Galle in das Wundgebiet.

Wenn Galle aus dem Gallensystem ausfließt, dann sammelt sie sich im rechten oberen Bauch unter der Leber an. Sie verursacht geringe Schmerzen und Auffälligkeiten im Labor. Eine Ultraschalluntersuchung oder ein Gallenaustritt aus einem der Schnitte klären rasch die Situation. Die Gallenansammlung wird durch die Haut hindurch in örtlicher Betäubung punktiert und eine dünne Drainage eingelegt.

Um die Heilung zu beschleunigen, müssen wir den Druck im Gallengangsystem vermindern. Wie wir uns erinnern, kann die Galle nicht einfach in den Zwölffingerdarm fließen, weil am Darm ein kleiner Muskel sitzt, der das verhindert. Dieser Muskel erschlafft bei Nahrungsaufnahme, so dass dann die Galle gezielt zur Nahrung freigesetzt wird. Die meiste Zeit ist der Muskel aber angespannt und lässt keine Galle hindurch. Die Galle staut sich zurück und wartet quasi auf die nächste Nahrungsaufnahme. Dadurch entsteht ein höherer Druck im Gallensystem, der sich jetzt negativ auswirkt, wenn irgendwo ein kleines Leck ist. Die Galle wird jetzt durch dieses Leck gedrückt. Eine Heilung wird so verzögert.

Um die Heilung zu beschleunigen, wird der Muskel am Zwölffingerdarm eingeschnitten, so dass die Galle dauerhaft in den Darm fließen kann. Dazu muss der Patient wie bei der Magenspiegelung einen Schlauch schlucken. Die Gallenaustrittsstelle im Zwölffingerdarm wird von innen dargestellt und die Gallengänge werden mit Kontrastmittel gefüllt. Dann wird eine Röntgenaufnahme angefertigt. Hier kann dann fast immer die genaue Ursache des Lecks festgestellt werden.

Ist das Leck klein, dann reicht der erleichterte Abfluss aus. Bereits nach einigen Stunden fließt kaum noch Galle über das Leck bzw. über die Drainage. Nach einigen Tagen ist es verheilt, so dass die Drainage entfernt werden kann.

Ist das Leck etwas größer, dann muss nicht zwangsläufig operiert werden. Es ist fast immer besser, eine Operation zu vermeiden, weil das Gewebe durch die Voroperation und nachfolgende Entzündung sehr weich und verletzlich ist. Bei größeren Beschädigungen kann direkt in den Hauptgallengang ein dünner Kunststoffschlauch eingelegt werden. Dieser ragt aus dem Gallengang in den Zwölffingerdarm und leitet so direkt die gesamte Galle ab.

Durchtrennen der Schlagader

Um die Schlagader eindeutig freizulegen, muss das Gewebe vorsichtig abgeschoben werden, das sie umgibt. Ist das Gewebe sehr weich, dann kann es aus der Schlagader stark bluten. In der Regel können wir die Blutung mit Clips sicher beherrschen.

Da die Blutgefäße aber unterschiedliche Verläufe nehmen, kann es in seltenen Fällen vorkommen, dass die Schlagader zur rechten Leberseite direkt an der Gallenblase verläuft. Sollte die Leberarterie verschlossen werden, dann ist die rechte Leberseite dennoch ausreichend mit Sauerstoff versorgt, weil die Pfortader immer noch ausreichend Sauerstoff zur rechten Seite transportiert.

Herausschälen der Gallenblase

Das Herausschälen der Gallenblase ist sicherlich der ungefährlichste Teil der Operation, aber auch der fehleranfälligste. Kann die Blase nämlich nicht in der optimalen Schicht präpariert werden, dann schneidet der Operateur in die Gallenblase oder in das Leberbett. Die Ursache für die schwierige Präparation liegt nicht im Ungeschick des Operateurs - sollten wir zumindest unterstellen.

In der Regel wird diese Schicht durch die chronische Entzündung verlötet. Schneidet der Operateur unabsichtlich in das Leberbett, dann blutet es vermehrt. Durch bipolares Verkochen des Lebergewebes erreichen wir fast immer eine Blutstillung. Selten sind weitere Clips, Nähte oder ein Kollagenvlies erforderlich. Sollte noch eine geringe Blutungstendenz am Ende der Operation bestehen, wird eine Drainage eingelegt, um das Leberbett zu entleeren.

Wird die Gallenblasenwand verletzt, dann läuft Galle in den Bauch. Diese kann ohne Probleme abgesaugt werden. Nach ausgiebiger Spülung mit Wasser bleiben keine Reste zurück. Anders sieht es aus, wenn kleine Steine aus der Blase purzeln und sich im oberen Bauch verteilen. Der Operateur wird immer versuchen alle Steine einzusammeln und in den Beutel zu legen. Da die meisten Steine infiziert sind, könnte ein verlorener Stein später einen Abszess verursachen. Deshalb wird immer sehr genau nach Steinen gesucht, sehr ausgiebig gespült und alles abgesaugt.

Wundverschluss

Die tiefe Bauchdecke wird in der Regel nur an der Stelle genäht, wo die Gallenblase entfernt wurde, denn hier ist ein entsprechend großer Schnitt erforderlich. Diese Wunde schmerzt deshalb auch am meisten. Wenn diese Nähte schlecht gestochen wurden oder wenn die Belastung für die Bauchdecke zu hoch war, dann kann die tiefe Wunde klaffen und sich ein Teil des inneren Fettgewebes oder des Bauchfells einklemmen. Dauerhafte Schmerzen wären die Folge dieser Bauchdeckenschwäche.

Die Hautwunden heilen eigentlich unproblematisch. Lediglich dort, wo die Gallenblase eventuell ohne schützenden Beutel herausgeholt wurde, treten häufiger Infektionen auf. Wundinfektionen sind lästig, aber harmlos. Sie zeigen sich erst nach einigen Tagen, wenn der Patient schon zu Hause ist. Jede Wunde, die stärker schmerzt als üblich, ist verdächtig auf eine beginnende Infektion. Rötung, Schwellung, Überwärmung und Schmerzen sind wichtige Hinweise.

Besteht nur eine flächenhafte Infektion, dann ist die Gabe eines Antibiotikum über eine Woche häufig schon ausreichend. Besteht dagegen eine lokale Infektion mit Flüssigkeit und Eiteransammlung, also ein Abszess, dann wird die Wunde eröffnet und der Eiter ausgespült. In wenigen Wochen sollte die Wunde vollständig verschlossen sein. Als Folge der Infektion findet sich eine etwas breitere Narbe, die manchmal etwas eingesunken ist.

Laboruntersuchungen

Nach der Operation werden routinemäßig einige Laborwerte untersucht. Erstens wollen wir wissen, ob eine Blutung besteht. Dazu kontrollieren wir den Blutfarbstoff (Hämoglobin) einige Stunden nach der Operation und nach zwei Tagen. Die Zeitabstände werden natürlich kürzer gewählt, wenn der Patient andere indirekte Hinweise bietet, wie einen niedrigen Blutdruck.

Zweitens wird überprüft, ob der Körper eine ausgeprägte Entzündungsreaktion zeigt. Neben den weißen Blutkörperchen, die nur bei ausgeprägter Infektion hilfreiche Informationen liefern, wird das C-reaktive Protein (CrP) gemessen. Dieser Wert reagiert unspezifisch auf alle physischen Stressreaktionen und ist ein hervorragender Verlaufsparameter.

Drittens wollen wir etwas über den Zustand der Leber und der Gallengänge wissen. Wir untersuchen deshalb, ob ein Stau in den Gallenwegen nachweisbar ist oder ob die Leber geschädigt wurde. Diese Laborwerte werden bereits vor der Operation gemessen, um einen individuellen Ausgangswert zu dokumentieren. Sollte zum Beispiel während der Operation ein kleiner Stein aus der Gallenblase in den Hauptgallengang gerutscht sein und dort einen geringen Aufstau verursachen, dann können wir das an den Laborwerten sehen.

16. Nachwort

Nachwort

Wer sich der Mühe unterzogen hat, diese Ausführungen zu lesen, der sollte zu einem tieferen Verständnis der Operation gelangt sein. Allerdings sollte er auch begriffen haben, dass das nicht bedeutet, auch tatsächlich eine Gallenblase entfernen zu können. Zwischen Theorie und Praxis besteht in der Chirurgie ein großer Unterschied.

Bei einigen Lesern mögen nun Befürchtungen auftauchen, weil sie erstmals die Komplexität einer Operation begreifen - die in der Chirurgie noch zu den einfachsten zählt. Glücklicherweise sind wir sehr gut ausgebildet und viele von uns sind auch noch sehr begabt. Es sollte deshalb kein Problem für den Einzelnen sein, einen erfahrenen Operateur zu finden. Am besten suchen Sie sich einen Chirurgen, der mit viel Spaß und Engagement seine Operationen durchführt und der nicht den erforderlichen Ehrgeiz und den Hang zur Perfektion in seinen Berufsjahren verloren hat.