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Sind Chefärzte Hellseher?

Die Situation kennen wir alle: Es ist Chefarztvisite auf einer 30 Bettenstation und der Chef hat wieder einmal eine miese Laune. Genervt von der scheinbaren Schlamperei auf der Station kontrolliert er bei der Visite drei Akten. Alle sind fehlerhaft, wie auch bei der letzten Visite. Mit dieser Aktion verschafft er sich einerseits die Bewunderung der nachgeordneten Ärzte, weil er instinktiv und quasi hellseherisch Fehler findet, und demonstriert andererseits, daß nichts seiner Aufmerksamkeit entgeht und er jeden auch noch so kleinen Fehler aufdecken könnte – wenn er wollte.

Bei der Visite hat er die Assistenten auch gleich rund gemacht. Schließlich vermutete er eine große Schlamperei, denn alle Krankenakten scheinen schlecht geführt zu werden. Vor einiger Zeit hatte der Chefarzt kurzzeitig versucht, die Mitarbeiter speziell zu motivieren. Um diese Motivationstechnik zu erlernen, hatte er sogar einen Managerkurs besucht. Allerdings hatte das bei den Mitarbeitern überhaupt nicht gefruchtet, so daß er es bei der altbewährten Methode beließ – ebenfalls ohne Erfolg. Seltsamerweise sind die anwesenden Oberärzte bei der Visite immer sehr gelassen. Haben Sie sich mit den übersinnlichen Fähigkeiten des Chefs abgefunden? Gehört es zu den angeborenen Qualitäten eines Chefarztes, zielsicher fehlerhafte Krankenakten zu finden?

Es scheint also, daß Chefärzte mit hellseherischen Fähigkeiten begabt sind, denn sie finden bei der Visite fast immer problematische Akten – egal ob sorgfältig oder schlampig gearbeitet wurde. Aus der Sicht der eifrigen Assistenten ist das sehr ärgerlich und demotivierend, weil ihre Arbeit nicht nur nicht gewürdigt, sondern sogar als schlampig eingestuft wird. Wie aber kommt es, daß der Chef immer die problematischen Akten findet? Das kann doch kein Zufall sein? Um diese Frage zu beantworten, wie wahrscheinlich ein solcher „Glücksgriff“ ist, müßte zuerst geklärt werden, welches die reale Situation ist – sind alle 30 Akten fehlerhaft oder lediglich die entdeckten drei? Im ersten Fall beträgt die Wahrscheinlichkeit einhundert Prozent, daß fehlerbehaftete Akten gefunden werden, denn schließlich enthalten alle Fehler. Gleichgültig welche Akte gezogen wird, sie enthält Fehler. Da der Chefarzt von sich weiß – oder zumindest selbstkritisch vermutet –, daß er kein Hellseher ist, muß er annehmen, daß genau diese Situation vorliegt. Deshalb ist er auch so verärgert und unterstellt allgemeine Schlamperei.

Ganz anders sieht es aus der Sicht des Stationsarztes aus. Der Assistenzarzt weiß ganz sicher, daß er sehr sorgfältig gearbeitet hat und daß es nur diese drei fehlerbehafteten Akten unter den 30 Patientenakten hat geben können. Die Wahrscheinlichkeit unter diesen Bedingungen die richtigen drei Akten aus 30 Akten zu ziehen, läßt sich leicht berechnen. Für die erste Akte ist sie 1/30, für die zweite 1/29 und für die dritte 1/28. Das Ereignis, alle drei Akten während der Visite zufällig zu finden, tritt mit einer Wahrscheinlichkeit von (1/30)*(1/29)*(1/28) = 0,00004 bzw. 0,004 Prozent ein. Diese extrem geringe Wahrscheinlichkeit läßt Assistenten zu Recht stutzig werden. Da der Chefarzt dieses Wunder aber bei fast jeder Visite vollbringt, scheidet der Zufall definitiv aus. Chefärzte scheinen eben doch etwas Besonderes zu sein!

Betrachtet man die Situation nüchtern, ergibt sich ein detailreicheres Szenario: Es geht eigentlich gar nicht um Akten, sondern um die einzelnen Dokumente, die fehlerhaft sein können. So bemüht sich etwa ein Assistent, mit größter Sorgfalt eine Krankenakte zu führen, die aus n Teilen besteht, die allesamt einen Fehler aufweisen können. Eine kleine chirurgische Akte mag nur 15 relevante Dokumente enthalten, eine intensivmedizinische allerdings beinhaltet 50 und mehr Dokumente. Man kann also mindestens 15, 50 oder noch mehr Fehler pro Akte begehen, wenn nur ein Fehler pro Dokument unterstellt wird. Bei 30 Akten wären das 450 bzw. 1500 mögliche Fehler. Selbst wenn man sehr sorgfältig arbeitet, ist es offensichtlich nur eine Frage der Zeit, bis man einen Dokumentationsfehler begeht. Aber wie findet der Chef dann aus den 450 bzw. 1500 Dokumenten so zielsicher die fehlerhaften? Ist hier Magie im Spiel oder täuschen uns die Wahrscheinlichkeiten?

Lassen Sie uns berechnen, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine einzelne Akte vollständig bzw. fehlerfrei ist. Dazu unterstellen wir zunächst, daß der Assistent extrem gewissenhaft arbeitet – was bedeutet, daß er nur in einem Prozent Fehler macht. In 99 Prozent ist die Akte also vollständig und korrekt. Wenn wir nun weiterhin unterstellen, daß die Akte aus 15 relevanten Teilen besteht, dann ist die Akte in (0,99)15 vollständig. Dies entspricht einer Wahrscheinlichkeit von 0,86 – also 86 Prozent.

Auch wenn solch eine extreme Sorgfalt aus der Sicht des Chefarztes wünschenswert wäre, ist sie völlig unrealistisch. Im Routinealltag werden wir diese Rate irgendwo bei 85 bis 95 Prozent ansiedeln müssen. Eine sehr gute Chefarztsekretärin schätzte intuitiv, daß sie in der Routine eine Akte bestehend aus zehn Teilen in ungefähr 85 Prozent völlig korrekt kontrollieren und abheften kann – vorausgesetzt, sie wird nicht gestört. Wenn Ärzte ihrer Dokumentation mit 95prozentiger Sorgfalt nachkommen, dann dürfen wir das mit gutem Gewissen als sehr gut bezeichnen. Wahrscheinlich ist 85 Prozent aber eher die Regel. Berechnen wir, wie häufig eine Akte bestehend aus 15 Teilen fehlerfrei ist, wenn wir mit 85- oder 95prozentiger Genauigkeit arbeiten. Sie beträgt im ersten Fall (0,85)15 = 0,087, was 8,7 Prozent bedeutet, und im zweiten Fall (0,95)15 = 0,46, also 46 Prozent. Sind wir also weniger sorgfältig, dann ist fast jede Akte unvollständig und sind wir sehr sorgfältig, dann ist es immer noch die Hälfte.

Nun wird klar, daß man bei den sehr umfangreichen Akten der Intensivstation quasi immer einen Dokumentationsfehler entdecken kann. Wenn eine Akte aus 50 Teilen besteht, betragen die entsprechenden Wahrscheinlichkeiten (0,85)50 = 0,0003 und (0,95)50 = 0,077. Als Gutachter wird man also immer eine unvollständige ITS-Akte finden – allerdings nicht weil schlampig dokumentiert wurde, sondern weil es so viele relevante Dokumente sind.

Chefärzte sind keine Hellseher, sondern einfach nur schlau. Sie wählen bei der Visite diejenigen Akten aus, bei denen irgendetwas unklar gewesen sein könnte, bei der der Assistent im Streß war und nicht seine sonstige Sorgfalt walten lassen konnte. Da hier die Wahrscheinlichkeit niedrig ist, alles korrekt gemacht zu haben, findet der Chefarzt immer einen Fehler – selbst beim besten Assistenten! Vorausgesetzt er durchforstet die gesamte Akte, bis er einen Fehler gefunden hat. Wenn Chefärzte verläßlich einschätzen wollen, wie gut ihre Ärzte dokumentieren, dann sind die Visite oder eine wahllose Durchsicht der Akte dazu definitiv nicht geeignet.

Wie kann der Assistent sich vor der unberechtigten Kritik des Chefarztes schützen? Sicherlich nicht, indem er den Chefarzt bei der Visite demütig die Akte durchblättern läßt, bis er etwas gefunden hat. Denn aufgrund der beschriebenen Wahrscheinlichkeiten, hat der Assistent keine Chance, „fehlerfrei“ zu entkommen. Die einzige effektive Strategie besteht darin, die Ausgangssituation zu ändern. Wenn der Chef die Akte sehen will, um etwas zu überprüfen, dann sollte er den Chefarzt fragen, wonach er denn suche oder welches Dokument er denn einsehen wolle. Wird nur ein Dokument überprüft, dann entspricht das eher der individuellen Fehlerwahrscheinlichkeit des Assistenten. Mit jeder weiteren Suche schwinden die Chancen des Assistenten, daß der Chefarzt keinen Fehler findet.