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Der Patient als nicht-triviale Maschine

Wenn ein Arzt den Menschen als Maschine bezeichnet, dann sollte ihm die Missachtung seiner Kollegen eigentlich gewiss sein. Solch eine Einstellung konterkariert nämlich nicht nur die immanente moralische Verpflichtung dem Patienten gegenüber, sondern sie vergleicht die Beziehung des Arztes zum Patienten mit der eines Automechanikers zu seinem Auto. Solch eine Gleichstellung ist empörend und inakzeptabel. Ja, man könnte sogar soweit gehen und behaupten, dass derjenige, der den Menschen als Maschine bezeichnet überhaupt kein klinisches Verständnis aufweist bzw. noch niemals als Arzt tätig war – sondern eher als Gesundheitsökonom, Versicherungsmakler oder Verwaltungsmanager.

Interessanterweise scheinen dennoch viele Kollegen diese Maschinenversion vom Menschen in ihrer täglichen Arbeit zu favorisieren! Die Suche nach technischen Standardisierungen von Behandlungen, um die Qualität des Produktes zu sichern, oder eindeutigen Handlungsempfehlungen, um Hilfe in problematischen Situationen zu gewährleisten, ist nämlich nur sinnvoll, wenn wir ein technisiertes und voraussagbares Verhalten des Patienten unterstellen – eben den Maschinenmenschen. Die industrielle Herstellung von Produkten wird uns als die effektivste Technik vorgegaukelt, die wir deshalb auch in die ärztliche Behandlung integrieren sollen. Durch ökonomische Zwänge angetrieben, fühlen sich einige Kollegen offensichtlich herausgefordert, die „industrielle“ Behandlung des Menschen zu versuchen. Allerdings müssen sie dabei unterstellen, dass der Mensch sich wie eine triviale Maschine verhält. Was ist eine triviale Maschine?
Stellen Sie sich ein beliebiges Gerät vor, das einen Eingang (Knopf, Schalter, o.ä.) und einen Aus­gang (Display, Lautsprecher, o.ä.) aufweist. Wenn zwischen dem Eingang und dem Ausgang eine eineindeutige Beziehung besteht, dann handelt es sich um eine triviale Maschine (s. Abbildung). Das Gerät führt auf Knopfdruck bestimmte Prozesse durch und liefert ein definiertes Produkt. Es ist ein deterministisches System, denn die Beziehung zwischen Eingang und Ausgang ist durch die Konstruktion des Gerätes ein für alle mal festgelegt. Dadurch wird sichergestellt, dass zu allen Zeiten eine bestimmte Eingabe zu einem bestimmten Produkt führt. Das Verhalten trivialer Maschinen ist immer eindeutig vorhersagbar, wenn sie fehlerfrei funktionieren.

In unserem alltäglichen Umgang mit dem Auto, der Waschmaschine, einem Toaster und Geräten im Operationssaal gehen wir immer davon aus, dass sie sich als triviale Maschinen erweisen. Wir legen einen Schalter um oder drücken auf einen Knopf und erwarten, dass ein vorhersehbares Ereignis eintritt. In diesem Sinne verhalten sich diese Maschinen trivial. Jede realisierte erfolgreiche Technologie basiert letztlich auf einem trivialen Verhalten der konstruierten Maschine. Jede Art der Abweichung von diesem trivialen Verhalten ist unerwünscht und wird als Störung aufgefasst. Manchmal verhalten sich triviale Maschinen nicht-trivial. Wenn wir eines Tages das Auto nicht mehr starten können, dann gehen wir davon aus, dass sich etwas in dem inneren Zustand des Autos verändert hat und einer Reparatur bedarf. Nicht-Trivialität signalisiert hier Reparaturbedürftigkeit.

Manchmal werden wir mit trivialen Maschinen konfrontiert deren Funktionsweise wir nicht kennen, - aber von denen wir dennoch gerne wüssten, wie sie funktionieren. Vielfach können wir auf die interne Konstruktion unbekannter Geräte schließen, indem wir die Zusammenhänge zwischen Eingang und Ausgang sorgfältig beobachten. Stellen wir uns dazu ein ganz primitives Gerät vor, bei dem wir zwei Zahlen eingeben und eine dritte erhalten. Wir geben zwei und drei ein und erhalten acht. Wir geben drei und vier ein und erhalten 81. Nun geben wir vier und vier ein und erhalten 256. Als mathematische Genies vermuten wir, dass die beiden Zahlen ein Rechenergebnis liefern nach der Formel: xy. Durch die eindeutige Transformationsregel der Maschine bzw. durch die festgelegten Prozesse in der Maschine ist es für uns also möglich, aus dem Eingang und Ausgang auf die innere Konstruktion der trivialen Maschine zu schließen. Durch einen analytischen Prozess können wir das Konstruktionsprinzip bzw. die Wirkungsweise erkennen. Triviale Maschinen können offenbar analytisch enträtselt werden.

Was aber sind nicht-triviale Maschinen? Nicht-triviale Maschinen zeichnen sich durch einen Rückkoppelungsmechanismus (R) innerhalb der Maschine aus (s. Abbildung). Durch die interne Rück­koppelung wird die Ma­schine in verschiedene interne Zustände (Z) versetzt, die dann den Ausgang (A) mitbestimmen. Es handelt sich zwar auch um ein deterministisches System, aber es ist nur dann eindeutig vorhersagbar, wenn man zusätzlich zum Eingang auch die genaue Konstruktion und die internen Zustände der Maschine kennt. Da die internen Zustände der Maschine von dem vorherigen Eingang abhängen, ist eine nicht-triviale Maschine geschichtsabhängig, sie wird von ihrer Vorgeschichte beeinflusst. In einer nicht-trivialen Maschine kann es geschehen, dass derselbe Eingang zu unterschiedlichen Ergebnissen führt. Für uns ist deshalb nicht eindeutig vorhersagbar, wie nicht-triviale Maschinen auf eine Eingabe reagieren. Nur wenn wir tatsächlich die exakte Arbeitsweise und die konkreten internen Zustände kennen würden, wäre eine Reaktion vorhersagbar oder planbar.

Natürlich werden Sie schnell zustimmen, dass komplexe biologische und kognitive Systeme in Rückkoppelungssystemen reguliert werden und sie somit als nicht-trivial anzusehen sind. Damit scheitern alle ernsthaften Versuche einer industriellen Behandlung. Die Suche nach hochgradigen und effektiven Standardisierungen wäre nur sinnvoll, wenn wir uns als triviale Maschinen verstehen würden. Das würde aber keiner ernsthaft behaupten wollen, oder? Wenn wir uns als nicht-triviale Maschine ansehen, deren Behandlungseffekte nicht sicher vorhersagbar sind, sind wir für eine standardisierte Behandlung ebenfalls ungeeignet. Sollte sich jemand überhaupt nicht als Maschine verstehen, sondern als komplexer biologischer Organismus mit einem autonomen Willen, dann scheitern alle schematischen Behandlungen bzw. sind flexiblen und individuell-adaptierten Behandlungskonzepten unterlegen.

Da wir in den meisten Fällen weder die internen Zustände noch die genaue Konstruktion von nicht-trivialen Maschinen kennen, könnte man versucht sein, die Sequenzen von Eingang-Ausgang-Paaren zu beobachten, um dann auf dieser Grundlage eine Hypothese über die Ar­beitsweise der Maschine aufzustellen – wie wir es bei der trivialen Maschine erfolgreich gezeigt haben. Bei ihr war ja leicht erkennbar, dass sie nach der Formel xy arbeitet. Wir konnten aus den Eingaben und Ergebnissen schnell auf die Wirkungsweise bzw. den Konstruktionsprozess schließen. Gelingt das aber auch bei einer nicht-trivialen Maschine, wenn wir die internen Zustände nicht kennen? Können wir irgendwie auf die Funktionsweise der Maschine schließen, um die Arbeitsweise durchsichtig zu machen? In der medizinischen Forschung ist das eine beliebte analytische Methode. Man beobachtet, beobachtet und beobachtet. Man versucht durch Beobachtungen, die Funktionsweise des menschlichen Organismus zu entschlüsseln.

Ein solcher analytischer Versuch mag auf den ersten Blick sinnvoll erscheinen. Man müsste sich nur der langweiligen Prozedur aussetzen, alle Sequenzen des Eingangs und Ausgangs auf eine Regel zu überprüfen. Und man könnte hoffen, solch eine Regel auch zu finden. Die Wahrscheinlichkeit, dass man auf diese Weise erfolgreich ist, ist leider extrem gering, - um nicht zu sagen völlig aussichtslos. Selbst wenn wir nur zwei Ausgangs-Zustände (0 und 1) und vier zweiwertige Eingangs-Zustände (0 und 1) in Betracht ziehen, dann gibt es bereits 6*1076 Möglichkeiten, die wir erfassen müssten. Steigen die Eingangszustände auf 16 an, so steigen die Möglichkeiten auf 1600*1070000. Selbst wenn wir unterstellen, dass es Billionen Galaxien mit Billionen intelligenten Lebewesen gäbe, die jeweils Billionen von Computern hätten, die Billionen Mal leistungsfähiger wären als die heutigen, und die seit dem Urknall rechnen würden, wäre nur ein kleiner Bruchteil aller Möglichkeiten erfasst.

Aus diesen Zahlen ist leicht erkennbar, dass selbst einfache nicht-triviale Maschinen prinzipiell nicht durch analytische Verfahren zu enträtseln sind. Es ist deshalb völlig aussichtslos, durch analytische Beobachtungen allein, medizinische Probleme lösen zu können. Wirklicher Fortschritt ist nur durch kreative Ideen kombiniert mit kritischer Hypothesentestung in gut geplanten Studien wahrscheinlich, die allerdings immer das Risiko des Irrtums in sich bergen und uns keine absolute Sicherheit garantieren.