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Standard Operatings Procedures - Der Gral der modernen Medizin

In einigen Jahrhunderten werden sich Legenden um die gegenwärtige Medizin ranken. Es wird als das Zeitalter beschrieben werden, in dem versucht wurde, dem Individuum das Individuum zu entreißen. Ein Zeitalter, in dem die Massenproduktion als Massenabfertigung auf den Menschen übergriff. Ein Zeitalter, in dem sich die medizinische Behandlung auf Schienen bewegte – sogenannten Behandlungspfaden oder SOP (Standard Operating Procedures). Diese Legenden werden – wie die Gralslegende – auch tragische Figuren erwähnen, die sich der industrialisierten Behandlung des Menschen verschrieben hatten und erst zur Einsicht kamen, als sie selbst zu Patienten wurden. Genauso wie dem Gral wundersame Eigenschaften zugesprochen worden sind – Glückseligkeit, ewige Jugend und Speisen in unendlicher Fülle – soll die medizinische Behandlung durch Behandlungspfade effektiver, besser und preiswerter werden, wobei als Vorbild die industrielle Massenproduktion angesehen wird.

Da es unzweifelhaft ist, dass wir heute Massengüter in besserer Qualität und höherer Quantität produzieren als früher, liegt es nahe, diese Prozesse auch im medizinischen Alltag umzusetzen. Das denken zumindest diejenigen, die ausschließlich in der Ökonomie ausgebildet wurden und kein Verständnis für die ärztliche Behandlung aufbringen. Das Problem wird verschärft, weil sich die Befürworter von SOP die medizinische Behandlung offenbar so vorstellen, als wollten sie Toastbrot produzieren. Dieses Beispiel wurde ausgewählt, weil in der Sendung mit der Maus kürzlich gezeigt wurde, wie Brot industriell hergestellt wird. Auf der einen Seite werden dem Produktionsprozess ausgewählte Zutaten zugeführt und in einem hoch technisierten Verfahren wird daraus Brot hergestellt, geschnitten und abgepackt – fertig. Das war echt interessant. Es war vor allem sehr beeindruckend, wie es gelingt, eine hohe Brotqualität durch die intensive Kontrolle der Zutaten und der sorgfältigen Überwachung des Herstellungsprozesses zu garantieren. Wahrscheinlich wird sich so mancher Gesundheitsökonom gesagt haben, dass solche Prozesse auch auf die überwiegende Mehrheit der Krankheiten anwendbar sein könnten. Die Vorteile solch einer industriellen Behandlung sind evident: Die Kosten wären geringer, das Qualitätsproblem wäre gelöst und der Wildwuchs von verschiedenen Behandlungsarten wäre beschnitten. Wenn man einmal davon absieht, daß auch evidente Sachverhalte täuschen können, darf man dem Gesundheitsökonomen keinen Vorwurf daraus machen, dass er die gegenwärtigen Probleme auf diese Weise zu lösen versucht. Er wurde in seiner Ausbildung mit einem Hammer ausgerüstet und darin trainiert, überall Nägel zu sehen, die er einschlagen kann. Also wird er genau das tun, wozu er ausgebildet wurde. Der Vorwurf trifft eher die Ärzte, die sich daran beteiligen oder dem Treiben nicht widersprechen.

Warum sollten aber SOP verteufelt werden? Warum sollten wir Behandlungspfade überhaupt ablehnen? Solange sie nur darin bestehen, einen Behandlungskorridor zu bestimmen, in dem sich der Arzt orientieren kann, um die beste Behandlungsform zu finden, spricht natürlich nichts gegen solche Instrumente. Sie sind damit aber nicht mehr als niedergeschriebene Klinikstandards, – die es schon seit Jahrzehnten gibt und die früher den Assistenten in ihrer Ausbildung beigebracht wurden. Wenn SOP primär dazu gedacht sein sollen, den Anfänger anzuleiten und ihm in schwierigen und unbekannten Situationen zu unterstützen, dann verfehlen sie gänzlich ihr Ziel, denn Anfängern teilt man nicht einfach mit, was sie zu tun haben, sondern man erklärt ihnen die Hintergründe, Pathophysiologie und Konsequenzen. Erst mit diesem profunden Wissen wird der junge Arzt gute Entscheidungen treffen können. SOP sind ein schlechtes Substitut für eine gute Ausbildung und können schon gar nicht ein gutes Lehrbuch oder das Literaturstudium ersetzen. SOP erscheinen am Ende nur als intellektuelle Amputation einer kritischen Auseinandersetzung mit einem komplexen medizinischen Problem. Letztlich würden auch in diesen Situationen SOP nur funktionieren, wenn der Arzt verstanden hat, worum es eigentlich geht. Es kann natürlich auch sein, dass wir SOP oder Behandlungspfade benötigen, weil wir unsere Mitarbeiter gar nicht mehr ausbilden können oder wollen. Wenn wir dem Mitarbeiter in Zukunft nur noch einen Stapel SOP vorlegen wollen und dann erwarten, dass er hervorragende Arbeit leistet, ist das ein Irrweg – wie uns die Ausbildung in einigen anästhesiologischen Kliniken offenbart. Oder benötigen wir SOP wegen der schlechten interdisziplinären Zusammenarbeit? Haben wir verlernt, mit anderen medizinischen Disziplinen zu kommunizieren, so dass wir rigide interdisziplinäre Absprachen benötigen?

SOP oder Behandlungspfade werden aber häufig anders verstanden, und dagegen muss protestiert werden. Aus der Industrie und im Umgang mit trivialen Maschinen wird uns vorgeführt, wie man durch standardisierte Prozesse optimale Qualität zu geringen Preisen erreichen kann. Dabei wird übersehen, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit solche industriellen SOP funktionieren. Die Ausgangssituation muss nämlich klar definiert sein und die Ausgangsbedingungen müssen immer vergleichbar sein. SOP sind Regeln mit einem festgelegten Geltungsbereich. Bevor nach einer solchen rigiden Regel gehandelt werden darf, muss überprüft werden, ob diese Regel in der spezifischen Situation überhaupt angewendet werden soll. SOP imponieren so als verbindliche Handlungsbeschränkungen, quasi als Rezepte, die für eine bestimmte Situation ein exaktes Vorgehen definieren. In ihnen wird klar vorgeschrieben, was wann und wie gemacht werden soll. Wer gutes Brot backen will und die Zutaten nicht exakt nach dem Rezept dosiert oder die Backtemperatur willkürlich verändert, wird niemals eine verlässliche Brotqualität erhalten.

Aber ist die medizinische Behandlung eines Patienten tatsächlich mit der industriellen Massenproduktion vergleichbar? Sind die Ausgangsbedingungen immer hinreichend klar formuliert und von gleich bleibender Qualität? Wir können uns im klinischen Alltag die „Qualität“ oder den Gesundheitsstatus der Patienten nicht aussuchen. Wir können den Patienten nicht eine sinnvolle Operation verwehren, weil er wegen eines Diabetes oder einer chronischer Niereninsuffizienz ein erhöhtes Operationsrisiko aufweist. Natürlich lässt sich mit guten Ausgangsprodukten ein exzellentes Dinner zubereiten und gesunde Patienten lassen sich besonders gut und komplikationsarm behandeln. Aber genau das unterscheidet den klinischen Alltag von der industriellen Produktion oder der Zubereitung eines Abendessens.

Außerdem ist zu fragen, ob in problematischen Situationen hinreichend verlässliche Informationen verfügbar sind, um eine fundierte und sichere Entscheidung zu treffen? Für SOP im engeren Sinne, wie zum Beispiel „wie wird Brot gebacken“ oder „was ist zu tun, wenn während eines Fluges das rechte Triebwerk brennt“ gelten ganz klare Regeln mit definierten Bedingungen und Handlungsanweisungen. Diese sicherlich erfolgreichen SOP sind völlig ungeeignet für die klinische Praxis, weil die Situation meist ungewiss bleibt, die Bedingungen unklar sind, wenige Informationen vorliegen und der Mensch keine triviale Maschine ist (s. Kommentar in CHAZ 1/2007, S. 1).

Werden SOP dagegen weiter gefasst, werden sie in einer relativen unverbindliche Allgemeinheit formuliert, dann können sie als Leitlinie sinnvoll sein, bedürfen aber immer einer kritischen Überprüfung durch den Handelnden. Die Entscheidungen unter Risiko, die wir täglich im klinischen Alltag treffen müssen, erfordern eine sehr gute Ausbildung unserer Mitarbeiter. Nur durch eine zeitnahe und effektive Interpretation der Leitlinie und Adaptation an die konkrete Situation werden richtige Entscheidungen getroffen. Werden Behandlungspfade und SOP dagegen im engeren Sinne verstanden, dann wird es ihnen nicht anders ergehen als dem Gral, der ebenfalls von Siechtum, Unfruchtbarkeit und Sterilität umgeben war. Interessanterweise waren damals die Sucher des Grals wie Parzival ausgewählte Persönlichkeiten, die sich durch allgemeine Unbedarftheit auszeichneten und nicht selten als Narren beschrieben wurden.