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Der aufgeklärte, mündige Patient

Kürzlich traf ich einen jungen Assistenzarzt bei meiner Sekretärin, der sich bei einer Tasse Kaffee stärkte und mich bei meinem Eintreten verzweifelt und zugleich hoffend anblickte. Ich fragte, was los sei, und er berichtete über einen Ingenieur mit einer Leistenhernie, den er seit 40 Minuten in der Ambulanz aufzuklären versuchte. Er hatte ihm alle Operationsverfahren erklärt, die wir in der Klinik anbieten, und drängte nun den Patienten, sich für die Hernienreparation nach Shouldice, für die Netzimplantation nach Lichtenstein oder die totale endoskopische Netzimplantation zu entscheiden. Trotz ausgiebiger Diskussion und Abwägen aller Vor- und Nachteile drehten sich Patient und Arzt im Kreis. Ich ging zum Patienten, stellte mich vor und ließ mir vom Patienten seine Erwartungen mitteilen. Daraufhin empfahl ich ihm ohne langes Zögern die totale endoskopische Netzimplantation als dasjenige Verfahren, das am besten auf ihn zugeschnitten sei. Erleichtert stimmte der Patient sofort zu.
Hier trafen offensichtlich zwei verschiedene Konzepte aufeinander: Das alte paternalistische Konzept und das moderne Konzept, das den Patienten als mündigen, aufgeklärten Menschen betrachtet, der kritisch zwischen Alternativen wählt. Seit Jahrzehnten nehmen die aufgeklärten mündigen Patienten immer mehr zu, die sich zutrauen, informiert durch moderne Medien, die Operationsindikationen, Operationsverfahren und postoperativen Verläufe beurteilen zu können. Diese Patienten entsprechen unserem modernen Weltbild der emanzipatorischen Selbstbestimmung. Der Umgang mit ihnen ist häufig erfrischend und führt manchmal zu interessanten neuen Erfahrungen und Bewertungen hergebrachter chirurgischer Gedanken. Das frühere paternalistische Handeln, das sich seit Jahrtausenden bewährt hatte, wird heute in den modernen Medien verdammt und als anachronistisch angesehen. Es scheint heute nicht mehr akzeptabel, dass etwa ein Chirurg nach sorgfältiger Anamnese und Untersuchung den Patienten nach seinen individuellen Wünschen und Erwartungen fragt und dann entscheidet, was gemacht wird. Früher musste der Patient zwangsläufig Zutrauen zu seinem Chirurgen haben, weil er mangels Wissen und Erfahrung nicht beurteilen konnte, was das Beste für ihn ist. Heute surft der Patient durch Patientenforen und Ärztehomepages und trifft danach ein fundiertes Urteil – glaubt er zumindest. Es wird suggeriert, dass die Asymmetrie zwischen Arzt und Patient aufgehoben ist.

Mit dem aufgeklärten Patienten ändert sich natürlich auch das Handeln des Chirurgen. Früher musste er sich intensiv mit dem Patienten auseinandersetzen und entschied nach besten Wissen und Gewissen. Das setzte voraus, das der Chirurg tatsächlich über das aktuelle Wissen verfügte und dann auch seinem Gewissen folgte. Heute ist das einfacher: Man bietet als Chirurg dem Patienten eine Dienstleistung (Operation) an und der Patient muss entscheiden, ob er sie will oder nicht, oder ob er sich woanders operieren lässt.

Woher kommt eigentlich das moderne Konzept? Das alte hat doch gut funktioniert. Allerdings nur dann, wenn mindestens zwei Bedingungen erfüllt waren: Erstens musste der Chirurg kompetent über aktuelles Fachwissen verfügen und durch die nötige klinische Erfahrung den Patienten so gut beurteilen können, dass er wirklich das geeignete Verfahren vorschlägt. Für Chirurgen, die zu wenig wissen, weil sie sich nicht fortbilden, oder die über zu wenig klinische Erfahrungen verfügen, ist das alte Konzept genauso wenig umsetzbar wie für die, die die geeigneten Verfahren gar nicht in ihrem Repertoire haben. Zweitens muss der Chirurg sich mit seinem Gewissen verbürgen, tatsächlich das Beste für den Patienten getan zu haben. Das Vertrauen des Patienten basiert auf dieser Gewissensentscheidung. Für Chirurgen, deren Gewissen unter Bergen von Bürokratie oder Aktien begraben liegt, ist das Konzept also ebenfalls ungeeignet.

Ist es tatsächlich so, dass in erster Linie die fehlenden Bedingungen dafür verantwortlich sind, dass nur noch das moderne Konzept gilt? Ich glaube nicht. Es ist auch die allgemeine Fehlentwicklung, alle Handlungen primär auf ökonomische Ziele auszurichten: Schließlich soll sich der Patient doch als Kunde fühlen. Was dabei häufig übersehen wird, ist das besondere Verhältnis zwischen einem Verkäufer und einem Kunden. Wenn Sie einen Blue-Ray-Player kaufen wollen und etwa zu Saturn gehen, dann werden Sie doch nicht das Gerät kaufen, das Ihnen der Verkäufer direkt anbietet – egal wie er es begründet. Sie unterstellen zu Recht, dass er Ihnen zuerst dasjenige Gerät vorstellt, bei dem er am meisten Profit macht oder das verkauft werden muss, weil es bereits ein besseres gibt. Wir halten die Einstellung des Verkäufers für normal. Es ist nichts Anrüchiges dabei, weil es eben Geschäftsgebaren ist. Wenn der Patient sich selbst primär als Kunde versteht, dann muss er auch unterstellen, dass wir ihm nicht dasjenige anbieten, was gut für ihn ist, sondern dasjenige, mit dem wir viel Geld verdienen. Als Geschäftsmann wählt der Chirurg in erster Linie ein Verfahren mit wenig Sach- und Personalkosten, bei dem er den meisten Gewinn macht – auch wenn er noch so klein ist. Weil wir wirtschaftlich arbeiten müssen, können wir zum Teil auch gar nicht anders, oder? Wie häufig kommt es vor, dass wir einen Patienten woanders hin schicken, weil es ein Kollege besser kann. Sicherlich selten. Warum? Weil wir das andere Verfahren dann doch lieber selbst anbieten, um den Kunden zu behalten – auch wenn wir es nicht so gut können.

Muss sich ein Patient unbedingt als Kunde verstehen? Interessanterweise lassen sich Ärzte untereinander eher paternalistisch behandeln. Sie wählen den Chirurg ihres Vertrauens, den sie für geeignet halten, das Problem zu lösen, und sagen danach: Entscheiden Sie, was am Besten für mich ist. Warum hat sich das moderne Konzept bei den Ärzten so schnell durchgesetzt? Weil es viele Vorteile und kaum Nachteile für Ärzte hat, wenn sie sich als pure Dienstleister verstehen. Ärzte bieten dem Kunden nur noch bestimmte Dienste mit Gewährleistungsansprüchen an und der Kunde wählt dann kritisch und eigenverantwortlich aus. Ärzte benötigen somit weder ein umfangreiches Fachwissen, noch klinische Erfahrung noch ein „sensibles“ Gewissen, solange der Patient Kunde ist – wie bei Saturn. Persönlich lasse ich mich aber gern als Nicht-Kunde behandeln.