Wundheilung und -behandlung

Eine Wunde ist eine umschriebene Schädigung des Gewebes. Da bei fast jeder chirurgischen Tätigkeit eine Wunde zugefügt wird, gehört die Wundheilkunde, die effektive Behandlung akuter und chronischer Wunden, zu den ältesten Kenntnissen des Chirurgen.

1. Physiologie

Wundheilung und -behandlungDie physiologischen Abläufe der Wundheilung sind in ihren Grundzügen heute weitgehend aufgeklärt. Da der Organismus nach einer Verletzung seine Integrität verliert, schützt er sich vor deletären Flüssigkeitsverlusten und Infektionen, indem er sofort die Wundheilung einleitet. Diese verschließt den Defekt durch vernarbendes Stützgewebe und überdeckt ihn mit einem Epithel.

Heilungsphasen

Der Heilungsvorgang wird in drei Phasen eingeteilt: Eine katabole, entzündliche Phase (ca. 0–3 Tage), eine anabole Proliferationsphase (ca. 4–7 Tage) und eine reparative Phase (ca. ab dem achten Tag). Bei der Heilung einer frischen Wunde überlappen sich die Phasen teilweise. Bei chronischen Wunden finden sich alle Phasen gleichzeitig in unterschiedlicher Ausprägung.

Katabole Phase

Direkt nach der Verletzung wird die Blutung gestillt, indem die Hämostase aktiviert wird und sich kleine verletzte Gefäße verengen und verschließen. Aus dem verletzten Gewebe werden Histamin, Bradykinin und 5-Hydroxytryptamin freigesetzt, die die benachbarten Gefäßabschnitte erweitern, die Kapillarpermeabilität erhöhen und gleichzeitig Leukozyten anlocken. Klinisch kommt es zu einer Exsudation von Blutbestandteilen mit Ausbildung eines Wundödems sowie einer Hyperämie durch die Kapillardilatation und Permeabilitätssteigerung der Gefäße. Sowohl die vermehrte Durchblutung als auch das Wundödem sind dabei keine unerwünschten Zustände, sondern notwendige Bedingungen für die nachfolgende Zellvermehrung und das Zellwachstum. Werden beide durch eine antientzündliche Therapie unterdrückt, z. B. durch Glucokortikoide, Salicylsäurederivate oder COX-Hemmer, dann wird die Wundheilung nicht verbessert, sondern massiv beeinträchtigt.

Phagozytose

Zusätzlich wird die Phagozytose induziert, um Bakterien zu neutralisieren und die Wunde zu säubern. Die neutrophilen Leukozyten sind die ersten zellulären Abwehrzellen, die in der Wunde erscheinen. Sie phagozytieren Bakterien und Zelltrümmer und induzieren ebenfalls die Ausschüttung vasodilatativer Faktoren, die die klinischen Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung) verstärken. Die neutrophilen Leukozyten sterben nach 24 Stunden. Eine größere Ansammlung von abgestorbenen Zellen kann sich dann bereits als Eiter präsentieren. Die nachfolgenden Abwehrzellen sind in erster Linie Makrophagen, die den eigentlichen Heilungsprozess auslösen, indem sie Zytokine und Wachstumsfaktoren ausschütten. Die freigesetzten Kollagenasen säubern die Wunde, die Interleukine stimulieren die Einwanderung und Proliferation von Fibroblasten und angiogene Substanzen fördern die Neoangiogenese.

Entzündungsprozess

Der aktivierte Entzündungsprozess nach der Verletzung des Gewebes ist notwendiger Bestandteil der normalen Wundheilung. Eine geringe Rötung, Überwärmung und Schwellung der Wunde ist deshalb nicht ungewöhnlich. Allerdings sollte die Entzündungsphase rasch in die zweite Phase übergehen und nicht in eine Infektion umschlagen. Zu beachten ist, dass die frische Wunde während der ersten Tage den pathogenen Keimen fast hilflos ausgeliefert ist, weil die lokalen Abwehrmechanismen erst langsam auf den Wundreiz reagieren. Die Wunde ist somit anfällig für Infektionen, wenn sie stark kontaminiert ist. In der ersten Phase wird nach der Blutstillung eine limitierte Entzündungsreaktion ausgelöst und die Wunde durch resorptive Mechanismen gereinigt.

Proliferative Phase

Die zweite Phase ist im Gegensatz zur ersten anabol ausgerichtet. Es wird Granulationsgewebe gebildet. Durch die Freisetzung von mitogenen Faktoren als auch von Hormonen und Prostaglandinen wird eine Proliferation von Zellen induziert. Zunächst sammeln sich zunehmend Makrophagen in dem Gewebedefekt, die aus dem Blut in die Wunde gelangen oder sich aus benachbarten Adventitiazellen entwickeln. Aus den ortsständigen Fibrozyten und aus den Monozyten des Blutes entstehen Fibroblasten, die vermehrt Kollagen und andere Eiweißstoffe (Elastin, Proteoglykane, Keratine) bilden. Gleichzeitig entstehen neue Kapillaren aus den Angioblasten benachbarter Kapillaren.

Granulationsgewebe

Das sich so entwickelnde Granulationsgewebe ist charakterisiert durch einen hohen Anteil an polymerisierter Grundsubstanz und Kollagen, eine optimale Infektabwehr und eine zunehmende Angiogenese. Das gefäßreiche Granulationsgewebe füllt den Gewebedefekt aus und schafft somit eine geeignete Oberfläche für die Epithelisierung, die von den Wundrändern erfolgt. Die Wunde stimuliert außerdem eine vermehrte Epithelzellneubildung durch Migration von Epithelzellen aus dem benachbarten Gewebe. Die Migration von Epithelzellen setzt allerdings voraus, dass die Wundunterlage gut befeuchtet und gut durchblutet ist. Eine Austrocknung des Granulationsgewebes unterbindet diesen wichtigen Mechanismus. Auch in dieser Phase kann die Wundheilung beeinträchtigt werden, indem die Proliferation der Zellen verhindert wird. Zu den störenden Faktoren zählen Glucokortikoide, Zytostatika oder ionisierende Strahlen.

Reparative Phase

In der dritten, der reparativen Phase, die ungefähr am achten Tag einsetzt, nehmen die Zelldichte, mitotische Aktivität und Vaskularisation des Gewebes langsam ab. Das Gewebe differenziert sich. Es bilden sich vermehrt kollagene Fasern, die zur endgültigen Narbenbildung führen. Indem sich das kollagene Netzwerk ausrichtet, nimmt auch die Reißfestigkeit des Gewebes zu. Bei einem bradytrophen Gewebe wie Faszien und Sehnen dauert es viele Monate bis eine hohe Reißfestigkeit erreicht ist. Allerdings handelt es sich bei der Narbenbildung immer um eine Defektheilung, denn die Narbe besitzt maximal bis zu 80 % der Reißfestigkeit des ursprünglichen Gewebes.

 
2. Heilungsstörung

Wundheilungsstörung

Wundheilung und -behandlungDie normale Wundheilung kann von vielen Faktoren gestört werden. Einige Einflüsse können vom Chirurgen kontrolliert werden, so dass Wundheilungsstörungen häufig vermeidbar sind. Sie sollten nicht als Schicksal aufgefasst werden, sondern als Herausforderung, die Umstände und lokalen Verhältnisse zu verbessern, um die Voraussetzungen für eine ungestörte Heilung zu schaffen.

Hypothermie und Ischämie

Zu den systemischen Faktoren, die die Heilung verschlechtern, gehören die Hypothermie, die verminderte Sauerstoffversorgung und die Durchblutungsstörung. Glücklicherweise kann dem Patienten bereits während der Operation genügend Wärme zugeführt werden, so dass eine Unterkühlung fast immer ausbleibt. Die optimale Versorgung mit Sauerstoff darf sich nicht nur auf die Operation beschränken, sondern sollte auch die direkt anschließende postoperative Phase einschließen. Häufig sind die Durchblutungsverhältnisse im Wundgebiet nicht optimal. Sie können durch eine Vasokonstriktion oder Mikrozirkulationsstörung noch zusätzlich verschlechtert werden. Der Optimierung der Herz-Kreislauf-Situation ist deshalb auch nach der Operation höchste Priorität zu widmen. Ein unterkühlter, blasser und hypotoner Patient ist dem vielfach höheren Risiko einer Infektion ausgesetzt als ein optimal versorgter Patient.

Operationstechnik

Auch die operative Technik beeinflusst den Heilungsverlauf. Generell sollte das Gewebe so atraumatisch wie möglich behandelt werden. Überflüssige Manipulationen oder gar flächenhafte Verbrennungen mit Elektrokoagulation sind zu vermeiden. Während der Operation sollte die Wunde vor Austrocknung geschützt und jede bakterielle Kontamination verhindert werden. Bei einer Naht sollte die Wunde keinesfalls unter Spannung stehen. Nekrosen sind zu entfernen und jegliche Hämatom- und Serombildung zu meiden.

Risikofaktoren

Aus umfangreichen Sammelstatistiken gelten folgende Faktoren als gesichert, eine Wundinfektion zu begünstigen: älter als 40 Jahre, ASA-Klassifikation über 2, Notfalloperationen, Raucher, Alkoholiker, Steroideinnahme, Diabetes mellitus, Dyspnoe, präoperative Bestrahlung, niedriges Serumalbumin (<3,5 mg/dl) oder erhöhtes Bilirubin. Diese Faktoren beeinflussen als unabhängige Risikofaktoren das Auftreten einer Infektion im Operationsgebiet. 

Wundkontamination

Aber selbst wenn alle Störfaktoren beseitigt wurden, sind Infektionen nicht immer zu verhindern, denn jede Wunde ist in unterschiedlichem Ausmaß kontaminiert. Es gibt keine absolut sterile (aseptische) Wunde, so dass die Einteilung in „kontaminierte vs. nicht-kontaminierte“ bzw. „aseptische vs. septische“ Wunden auch nicht qualitativ, sondern quantitativ zu verstehen ist. Der alleinige Nachweis von Keimen in der Wunde ist zunächst unbedenklich, denn selbst 100000 apathogene Keime/g Gewebe verursachen unter optimalen Wundbedingungen keine Infektion, sondern erst eine höhere Zellzahl. Infektionen treten erst dann auf, wenn das Gleichgewicht zwischen Mikroorganismen und Immunabwehr gestört ist. So kann auch eine geringere Zahl von ungefähr 1000 Keimen/g Gewebe eine Infektion auslösen, wenn die Keime hoch pathogen sind und damit den Kampf gegen die Immunabwehr „gewinnen“. Mit zunehmender Virulenz der Erreger und der Anwesenheit von Fremdkörpern, Nekrosen oder Ischämien nimmt die Keimzahl, die für die Manifestation einer Infektion notwendig ist, um Zehnerpotenzen ab. Eine manifeste Infektion entpuppt sich nur als ein erworbenes Übergewicht auf Seiten der Bakterien.

Kontaminationsklassen

Jede Wunde wird in eine Kontaminationsklasse eingeteilt:

1. Nicht kontaminierte Wunden befinden sich in einem nicht-infizierten Operationsgebiet, d.h. ohne Zeichen einer Entzündung und ohne Eröffnung des Respirations-, Gastrointestinal-, Genital- oder Harntraktes (früher: hochaseptisch).

2. Sauberkontaminierte Wunden sind Wunden, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal-, Genital- oder Harntrakt unter kontrollierten Bedingungen eröffnet wurde und bei der es nicht zu einer außergewöhnlichen Kontamination kam. Hierzu gehören Operationen an den Gallenwegen, der Appendix, der Vagina und des Oropharynx (früher: aseptisch).

3. Kontaminierte Wunden sind frische, akzidentielle Wunden mit einem ungewollten größeren Bruch in der aseptischen Technik oder der erheblichen Ausbreitung von intestinalem Inhalt. Inzisionen in eine akute, aber nicht eitrige Entzündung gehören ebenfalls in diese Kategorie (früher: bedingt septisch).

4. Manifest infizierte Wunden haben alle Zeichen der Infektion oder treten nach Perforation von Hohlorganen des Gastrointestinaltraktes auf, so dass bei diesen Wunden bereits präoperativ eine Infektion vorliegt (früher: septisch).

Antibiotikaprophylaxe

Am Ende einer Operation können sich die Bakterien in der Wunde ungestört vermehren, weil die humoralen und zellulären Abwehrmechanismen erst langsam aktiviert werden. Je nach Anzahl und Virulenz der Bakterien werden sich diese unterschiedlich schnell vermehren. Je nach den Wundbedingungen (Ischämie, Nekrosen, Hämatom, Serom und Fremdkörper), dem Allgemeinzustand (Diabetes, Arteriosklerose, Adipositas) und der allgemeinen Abwehrlage (Medikamente) wird ihre Vermehrung begünstigt oder gehemmt. Hier liegt der Erfolg einer Antibiotikaprophylaxe begründet. Nur wenn bereits zu Beginn der Operation ein ausreichender antibiotischer Wirkspiegel im Gewebe vorliegt, werden die lokalen Bedingungen für die Keimvermehrung ungünstiger. Es sollte deshalb immer darauf geachtet werden, dass mit der Narkoseeinleitung auch das Antibiotikum appliziert wird und dass ein Antibiotikum mit geeignetem Wirkspektrum und ausreichender Dosierung gewählt wurde.

Wundspülung

Der Chirurg sollte alles unternehmen, um die Keimbelastung des Organismus während des Eingriffes zu minimieren, z. B. indem er den Wundbereich mehrfach spült. Inwieweit dazu Spüllösungen mit aseptischen oder antibiotischen Zusätzen nötig sind, ist sehr umstritten und eher fraglich. Wichtig ist, eine geeignete aseptische Lösung zu verwenden (s.u.).

 
3. Infektion

Einteilung der Infekte

Wundheilung und -behandlungZur Einteilung postoperativer Wundinfektionen haben sich die Definitionen des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bewährt.

Oberflächliche Infektion

Eine oberflächliche Infektion liegt vor, wenn sie innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auftritt, nur Haut- oder subkutanes Gewebe einbezieht und zusätzlich eine der folgenden Bedingungen erfüllt: Eitrige Sekretion aus der Inzision, kultureller Nachweis eines Mikroorganismus oder Eröffnen der Wunde bei einer lokalisierten schmerzhaften Schwellung mit Rötung und Überwärmung.

Tiefe Infektion

Eine tiefe Infektion liegt vor, wenn sie innerhalb von 30 Tagen nach der Operation bzw. innerhalb von einem Jahr nach Implantation eines Fremdkörpers auftritt, wenn die Infektion die Faszienschicht und das Muskelgewebe erfasst und wenn zusätzlich eine der folgenden Kriterien erfüllt ist: eitrige Sekretion aus der Faszienschicht oder dem Muskelgewebe, Eröffnen der Wunde (spontan oder iatrogen) bei Fieber und Schmerzen oder einem Abszess.

Infektion

Eine manifeste Infektion wird in erster Linie klinisch und nicht durch Laborwerte oder bildgebende Verfahren diagnostiziert. Eine diskrete Rötung und geringe Schwellung sowie lokale Schmerzen treten in unterschiedlichem Ausmaß bei jeder Wunde auf und erst der weitere Verlauf kann auf eine sich anbahnende Infektion hinweisen. Gehen Schwellung, Rötung und Schmerzen adäquat zurück, dann liegt keine Infektion vor. Ändert sich die Wunde dagegen nicht oder persistiert das intrakutane Ödem, dann sollte eine Infektion vermutet werden. Der täglichen klinischen Beurteilung durch denselben Arzt kommt die entscheidende Bedeutung zu, wenn eine sich anbahnende Infektion vermutet wird. Durchsichtige Verbände erleichtern diesen Vorgang erheblich. Intraabdominelle oder sonstige tiefe Infektionen sind schwieriger zu diagnostizieren und sollten bei allen ungewöhnlichen Verläufen vermutet und ausgeschlossen werden. Ein außergewöhnlich starker Schmerz in der Wunde, auch ohne sichtbare Zeichen der Infektion, ist ein Alarmsymptom. Eine Erhöhung der Temperatur nach der Operation ist ebenfalls physiologisch. Sie sollte sich aber am 2. Tag wieder normalisiert haben. Eine Leukozytose oder CRP-Erhöhung ist ein indirekter Hinweis auf eine Infektion und müssen gemeinsam mit den lokalen Gegebenheiten interpretiert werden. Je früher die richtige Diagnose gestellt und eine effektive Therapie eingeleitet werden, umso günstiger ist der weitere Heilungsverlauf.

Abszess und Phlegmone

Klinisch imponiert die Infektion als Abszess oder Phlegmone. Abszesse bilden sich aus, wenn der entzündlichen Ausbreitung anatomische Barrieren gegenüberstehen, so dass sich durch die Gewebeeinschmelzung rasch eine Abszessmembran bilden kann. Phlegmone breiten sich dagegen diffus im Gewebe aus. Bevor eine antibiotische Therapie eingeleitet wird, sollte möglichst ein Abstrich entnommen werden, um nach mikrobiologischer Untersuchung das Keimspektrum zu erfahren und mit einem Antibiogramm die optimale Therapie zu finden. Zu beachten ist, dass der Nachweis von pathogenen Keimen nicht mit einer Infektion gleichzusetzen ist. Eine Infektion ist aber auch nicht ausgeschlossen, wenn kein Keimnachweis gelingt. Die Infektion bleibt primär eine klinische Diagnose und verweist auf die Reaktion des Organismus auf eine Keimbesiedlung.

Infektionsbehandlung

Die Erstmaßnahmen der Infektionsbehandlung umfassen eine sofortige Eröffnung oder Beseitigung des Infektionsherdes mit sorgfältigem Débridement, eine lokale antiseptische Behandlung und eventuell auch eine systemische Antibiose. Da der chirurgische Eingriff der entscheidende Schritt in der Behandlung des Infektes ist, sollte er so schnell wie möglich und unter optimalen Bedingungen vorgenommen werden. Eine oberflächliche, revidierte Wunde sollte zunächst offen behandelt werden. Lediglich bei freiliegenden Knochen oder Implantaten wird eine Deckung mit einer Saug-Spül-Vorrichtung angestrebt. Eine lokale Behandlung mit einem antiseptischen Verband oder eine Spüllösung kann für die ersten Tage hilfreich sein. Nur wenn eine systemische Ausbreitung der Bakterien befürchtet wird, ist eine Antibiose sinnvoll, die sich nach einem Antibiogramm richten sollte.

Wundhämatom

Tritt postoperativ ein ausgeprägtes Wundhämatom auf, dann sollte es nicht auf der Station eröffnet und abgelassen werden, sondern unter aseptischen operativen Bedingungen. Eine Öffnung der Wunde, ausgiebige Spülung, subtile Blutstillung und Drainageeinlage komplettieren die Behandlung.

 
4. Behandlung

Behandlungsprinzipien

Wundheilung und -behandlungDie Behandlung von akut infizierten oder chronischen Wunden fußt auf drei Prinzipien, die alle gleichbedeutend sind: 1. Adäquates Débridement, 2. effiziente Antiseptik und 3. optimale Wundauflage. Diese Prinzipien sind auch chronologisch zu verstehen: Zuerst das Débridement, dann die Antiseptik und Wundauflage.

Adäquates Débridement

Wer eine belegte Wunde direkt mit einem Antiseptikum behandelt oder sogar granulationsfördernde Wundauflagen verwendet, wird nicht erfolgreich sein. Zuerst muss die Wunde ausreichend débridiert werden, denn erst wenn die Wunde frei von Belägen ist, wird die Granulation gefördert und die Epithelisierung stimuliert. Das Débridement von nicht-vitalem Gewebe kann chirurgisch, biologisch, enzymatisch, autolytisch oder mechanisch vorgenommen werden. Die schnellste und effektivste Methode ist die chirurgische. Die teuerste ist die biologische.

Chirurgisch: Entfernen mit dem Skalpell oder Kürette

Biologisch: Sterile Fliegenmaden in Biobags oder als Freiläufer. Die Proteasen aus dem Verdauungssekret fördern das Débridement und die Wachstumsfaktoren die Wundheilung. Das Madensekret mit hohem Anteil von NH3 und HCO3 wirkt antimikrobiell durch Alkalisierung. Die Kosten dieser Behandlung sind relativ hoch.

Enzymatisch: Proteolytische Enzyme wie Kollagenasen, Streptokinase, Streptodornase (z.B. Iruxol®) sind hilfreich, können das preiswerte chirurgische Débridement aber nicht an Effektivität ersetzen. Relativ hohe Kosten.

Autolytisch: Körpereigene proteolytische Enzyme débridieren die Wunde, unterstützt durch Hydrogele.

Mechanisch: Wasserstrahl- oder Ultraschalldissektion

 
5. Antiseptika

Antiseptika

Wundheilung und -behandlungDa eine kontaminierte Wunde zu einer manifesten Infektion neigt und infizierte Wunde schlecht oder gar nicht heilen, werden Antiseptika verwendet, um die Keimzahl zu vermindern. Lokale Spülungen mit Antibiotika werden einvernehmlich als schädlich und unsinnig abgelehnt und können Antiseptika keinesfalls ersetzen. Antiseptika sollten aber nur bei manifester Infektion und für eine begrenzte Zeit (ca. 7 Tage) eingesetzt werden. Danach werden sie durch Kochsalz oder Ringer-Laktat ersetzt, denn Antiseptika stören bei Langzeitanwendung eher die Wundheilung als sie zu fördern. Das Ziel bei der Verwendung von Antiseptika ist lediglich die Elimination von Erregern in der Wunde. Alle Antiseptika müssen danach beurteilt werden, ob sie eine sichere mikrobiozide Wirkung, rasche Wirkungsentfaltung und gute Verträglichkeit aufweisen. Wenn berücksichtigt wird, ob ein Antiseptikum wirksam ist, ob es wenig zytotoxisch ist und ob es nur ein geringes Irritations- bzw. Allergiepotential aufweist, dann erscheinen einige Antiseptika entbehrlich oder sogar obsolet. Ältere Antiseptika wie Farbstoffe (z.B. Rivanol®), Quecksilberverbindungen (z.B. Mercurochrom®) und Phenole (z.B. Rutisept®) sind heute obsolet. Wasserstoffsuperoxid (3 %ig), Chlorhexidin (z.B. Hexoral®) und Silbersulfazidine (z.B. Flammazine®) sind als entbehrlich anzusehen, weil sie durch bessere Antiseptika ersetzbar sind. Die gegenwärtig besten Antiseptika sind: Povidon-Jod, Octenidindihydrochlorid und Polihexanid.

Povidon-Jod

Betaisodona® wirkt mikrobiozid gegen Bakterien, Pilze und Protozoen mit einer sehr raschen Wirkung nach ca. 30 Sekunden. Sollten allerdings größere Mengen an Blut oder Proteinen vorliegen, dann verlängert sich die erforderliche Einwirkungsdauer, wobei solche Verlängerungszeiten für alle Antiseptika gelten. Povidon-Jod hemmt zusätzlich die Aktivität und Freisetzung von Mediatoren und zeigt insgesamt eine sehr gute Gewebeverträglichkeit. Es wird eingesetzt zur Desinfektion intakter äußerer Haut, zur wiederholten Wundbehandlung, bei infizierten Dermatosen, zur chirurgischen Händedesinfektion, zur Antiseptik vor Operationen, Punktionen etc. und in einer Verdünnung (1:10) auch zur Spülung von Körperhöhlen. Als Kontraindikationen gelten eine Hyperthyreose, eine Dermatitis herpetiformis Duhring, eine Überempfindlichkeit gegenüber Jod und eine geplante Radiojodtherapie. Bei Okklusivverbänden sollte es nicht angewendet werden. Obwohl Povidon-Jod auch häufig zur Spülung der Peritonealhöhle verwendet wird, ist der Einsatz durchaus kritisch zu bewerten, den es zerstört das Mesothel, verschiebt den Säure-Basen-Haushalt und lagert sich zum Teil im RES der Leber ab. Bei ausgeprägten intraperitonealen Kontaminationen hat es sicherlich seine Berechtigung, weil es keine gleichwertige Alternative gibt. Darüber hinaus sollte aber mit einfachen physiologischen Lösungen gespült werden.

Octenidindihydrochlorid

Octenisept® wirkt mikrobiozid gegen Bakterien und Pilze, aber nicht gegen Protozoen oder Sporen. Es weist keine toxisch-resorptiven Risiken auf und benötigt 30 Sekunden bis fünf Minuten bis zum Wirkungseintritt. Es ist sehr gut verträglich und wird in der Regel 1:1 verdünnt. Zur Peritoneallavage ist es nicht geeignet. Es wird meistens zur Antiseptik von Schleimhäuten verwendet. Es sollte nicht mit Povidon-Jod kombiniert werden, weil es dabei zu einer deutlichen Verfärbung kommt. Die Kombination von Octenidin mit Phenoxyethanol sollte keinesfalls zur Spülung der Bauchhöhle, Blase oder des Trommelfells verwendet werden.

Polihexanid

Lavasept® wirkt mikrobiozid gegen Bakterien und Pilze mit einer eher langsamen Einwirkungszeit von etwa fünf bis 20 Minuten. Wegen seiner selektiven Wirkung gegen saure Lipide bakterieller Zellmembranen ist es sehr gut verträglich und fördert die Wundheilung. Es wird deshalb besonders gern bei chronischen Wunden eingesetzt. Auch Semiokklusiv- oder Okklusivverbände sind mit Polihexanid gestattet. Es sollte nicht gemeinsam mit Tensiden, bei Unverträglichkeiten oder Schwangeren, oder am ZNS, Knorpel, Innen- oder Mittelohr appliziert werden.

Anwendung

Im eigenen Vorgehen wird bei einer akuten Infektion sofort mit verdünnter (1:10) Povidon-Jod-Lösung gespült und diese postoperativ fortgeführt. Auf den Stationen werden die feuchten Verbände bei infizierten oder chronischen Wunden für einige Tage mit Polihexanid vorgenommen. Antiseptika sollten nicht länger als sieben bis zehn Tage angewendet werden.

 
6. Verbände

Exsudation

Wundheilung und -behandlungUnter Exsudation wird die Absonderung einer eiweißreichen Flüssigkeit verstanden. In offenen Wunden ist fast immer ein Exsudat nachweisbar, das durch eine Entzündungsreaktion verursacht wird. Die erhöhte Permeabilität der Kapillaren und vermehrte Durchblutung setzen Wasser, Elektrolyte, Nährstoffe, Mediatoren, Wachstumsfaktoren, immunkompetente Zellen und (inaktive) proteolytische Enzyme frei. Das Exsudat stimuliert normalerweise die Zellproliferation und fördert damit die Wundheilung. In einer chronischen Wunde sind dagegen vermehrt aktivierte Matrix-Metalloproteinasen und Entzündungsmediatoren wirksam, die die Heilung verschlechtern. Der Nachweis eines Exsudates kann somit heilungsfördernd oder -hemmend sein.

Exsudate

Bei einem Verbandswechsel komplizierter Wunden achtet der Chirurg auf die Farbe, Konsistenz und Geruch des Exsudates, weil es ihm wertvolle Hinweise auf die Wundheilung bietet. Es ist unbedingt empfehlenswert, die Wundbehandlung von erfahrenen Kräften durchführen zu lassen, die diese Hinweise zu interpretieren wissen. Bei einem übel riechenden Exsudat sollte zum Beispiel sofort die Infektion behandelt und nekrotisches Material entfern werden. Auch die Häufigkeit der Verbandswechsel richtet sich nach der Menge und der Qualität des Exsudates. Das Ziel ist ein feuchtes Milieu zu erhalten, ohne dass eine Mazeration der Wundränder auftritt.

Ideale Wundauflage

Zu den beliebtesten Wundauflagen gehören einfache Kompressen, die schnell gewechselt werden können und relativ preiswert sind. Sie erfüllen aber nicht die Anforderungen, die heutzutage an ideale Wundauflagen gestellt werden. Ideale Wundauflagen sollten das Wundsekret gut resorbieren, die Wunde vor Austrocknung schützen, nicht-toxisch und nicht-sensibilisierend wirken, einen begrenzten Gasaustausch zulassen, die Schmerzen nicht verstärken und die Selbstbehandlung fördern. Gegenwärtig sind viele verschiedene Wundauflagen verfügbar, die einige der Anforderungen erfüllen. Es gibt keine Wundauflage, die für alle Wunden die richtige ist. Die Wundauflage muss vielmehr nach den konkreten Gegebenheiten ausgewählt werden. Besonders wichtig ist, dass die Wunde nicht austrocknet. Sie sollte aber auch nicht mazerieren. Die Wunde „ideal-feucht“ zu halten, ist das Ziel – nicht zu trocken und nicht zu feucht. Die Menge des Exsudates sollte beim Wundmanagement berücksichtigt werden. 

Wundmanagement

Beim optimalen Wundmanagement werden der Verbandstyp und die Häufigkeit des Wechsels davon abhängig gemacht, wie stark die Exsudation ist, welche Qualitäten das Exsudat aufweist und ob der Verband undicht oder durchgeschlagen ist. Die Verbandsmaterialien unterscheiden sich primär darin, wie sie mit der Flüssigkeit umgehen. So saugen Baumwolle, Viskose und Polyestertextilien die Flüssigkeit lediglich auf und halten sie fest. Auf Druck wird die Flüssigkeit aus ihnen wieder freigesetzt. Andere enthalten eine semipermeable Membran, die Wasser verdunsten lässt. Interaktive Verbände nehmen dagegen die Flüssigkeit auf und bilden daraus ein Gel. Damit ist die Flüssigkeit gefangen und wird auch unter Kompression nicht freigesetzt. Von den verfügbaren Wundauflagen wird eine kleine Auswahl vorgestellt, die zur Behandlung verfügbar sein sollten. Auf die deutlich höheren Kosten sollte unbedingt geachtet werden.

Alginate

Alginate bestehen aus Salzen der Alginsäure, die aus Braunalgen gewonnen werden. Aus unlöslichem Kalziumalginat wird lösliches Natriumalginat, das bis zum Zwanzigfachen des Eigengewichtes quillt und die Wunde als Gel ausfüllt. Dadurch wird ein feuchtes Milieu geschaffen. Es ist in der Reinigungsphase der Wunde mit mäßig starker Sekretion geeignet. Im eigenen Vorgehen wird es nur bei mäßig sezernierenden Wunden verwendet, wenn der Verband zwei bis drei Tage liegen bleiben kann.

Hydropolymerverbände

Hydropolymerverbände bestehen aus Polyurethan mit einer semipermeablen Membran, die ebenfalls quillt. Das Wundexsudat wird in die Hohlräume des Verbandes aufgenommen und an das hydrophile Polyurethran gebunden. Es ist zur passageren Wundabdeckung geeignet, weil es weder Wasser noch Bakterien durchlässt. Im eigenen Vorgehen wird es nur bei wenig sezernierenden Wunden verwendet, wenn der Verband zwei bis drei Tage liegen bleiben kann.

Hydrokolloide

Hydrokolloide sind semiokklusive Verbände bestehend aus Pektinen, Gelatine oder Cellulose. In einem hydrophoben Polymergerüst befindet sich eine semipermeable Membran, die luftdurchlässig ist. Das Gerüst ist mit hydrophilem Material gefüllt, das Sekret aufnimmt und zu Gel wird. Das feuchte Milieu ist insgesamt heilungsfördernd. Hydrokolloide sollten nicht bei infizierten Wunden eingesetzt werden. Die Verbände können bis zu sieben Tage belassen werden.

Hydrofaserverbände

Hydrofaserverbände bestehen aus Natriumcarboxymethylcellulose und besitzen eine hohe Saugfähigkeit (30fach). Die entstehenden Gele bleiben formstabil (Pampers-Prinzip) und sind ideal zum Austamponieren von tiefen Wunden, Taschen und Wundhöhlen. Sie sind geeignet für mäßig sezernierende Wunden.