Nähte

1. Hautverschluss

Primäre Wundheilung

NähteJeder operative Eingriff endet mit der Entscheidung, wie die Wunde verschlossen wird bzw. ob eine primäre oder sekundäre Wundheilung angestrebt werden soll. Bei der primären Wundheilung werden die Wundränder eng aneinander gelegt, so dass sie unter minimaler Narbenbildung rasch miteinander verschmelzen. Unter elektiven Bedingungen ist immer eine primäre Wundheilung erwünscht, weil sie kosmetisch am besten ist und die Integrität der Haut rasch wiederherstellt.

Sekundäre Wundheilung

Wird die Wunde dagegen offen gelassen oder klafft sie, dann heilt die Wunde sekundär, indem der Gewebedefekt zunächst mit Granulationsgewebe aufgefüllt wird und dann durch nachfolgende Wundkontraktion und Epithelisierung heilt. Bei den Verbandswechseln bzw. Wundrevisionen darf das Granulationsgewebe nicht zu stark geschädigt oder gar entfernt werden, weil es die entscheidende Barriere gegen eine drohende Keiminvasion ist und zugleich eine Voraussetzung für eine erfolgreiche Defektheilung darstellt. Da sich die Wunde aufgrund der Wundkontraktion kontinuierlich mit ca. 1–2 mm/Tag verkleinert, ist es nur eine Frage der Zeit, bis sich die Wunde verschließt bzw. epithelisiert. Wenn keine Störfaktoren vorliegen, verschließt sich letztlich jede Wunde mit der Zeit, so groß und tief sie auch erscheinen mag. Der Nachteil einer sekundär heilenden Wunde ist das relativ schlechte kosmetische Ergebnis, weil die Narbe meistens breit und eingezogen ist.

Keloide

Die hässliche Bildung von hypertrophen Narben oder Keloiden ist leider nicht immer vermeidbar. Obgleich bekannt ist, dass kräftig pigmentierte, junge Menschen besonders zur Keloidbildung neigen, ist der genaue Entstehungsmechanismus für dieses Phänomen noch nicht eindeutig geklärt. In der Proliferationsphase zeichnen sich diese Patienten durch eine anhaltende Fibroplasie aus. Während hypertrophe Narben im Bereich der ursprünglichen Narbe verbleiben, verhalten sich Keloide wie bindegewebige Pseudotumoren, die sich weiter ausbreiten. Die Therapie ist aufgrund der ungeklärten Ätiologie nicht kausal, sondern symptomatisch und prophylaktisch. Sie umfasst die Kryo- und Lasertherapie, Dermabrasio und Resektion mit Bestrahlung und die besondere Sorgfalt beim primären Wundverschluss.

Hautnaht

Eine Hautwunde kann auf verschiedene Weise verschlossen werden: Durch eine primäre, primär verzögerte oder sekundäre Naht. Bei der primären Naht wird die Wunde direkt am Ende des Eingriffes verschlossen. Hier sei nochmals daran erinnert, dass in der katabolen Phase noch keine hinreichende Infektabwehr in der Wunde existiert und sie bei starker Keimbesiedlung gefährdet ist. Jede Naht führt außerdem zu einer lokalen Ischämie, die das obligatorische Wundödem verstärkt. Steht die Naht zusätzlich unter großer Spannung, dann verschlimmert sich die Ischämie, damit das Ödem und damit wiederum die Spannung, so dass an dieser Stelle eine Wundheilungsstörung vorprogrammiert ist.

Primär verzögerte Hautnaht

In einem nicht oder nur geringgradig kontaminierten Operationsgebiet wird immer versucht, alle iatrogen zugefügten Wunden primär zu verschließen. Anders verhält es sich bei stärker kontaminierten Wunden. Selbst bei ausgiebiger Spülung und systemischer Antibiose ist hier das Risiko deutlich größer, eine Infektion zu erleiden. In diesen Fällen sollte eine primär verzögerte Naht in Erwägung gezogen werden. Bei dieser Nahttechnik wird die Wunde erst in der Proliferationsphase (4.–7. Tag) verschlossen, in der die Wunde bereits mit einem hoch-vaskularisierten und zellreichen Granulationsgewebe ausgefüllt und die Immunabwehr ausreichend aktiviert ist. Dadurch verringert sich die Gefahr der Infektion. Wird zu diesem Zeitpunkt die Wunde verschlossen, wird das Granulationsgewebe natürlich nicht exzidiert. Bis zum Zeitpunkt des verzögerten Wundverschlusses ist die Wunde mit Hautersatzfolien oder anderen Materialien steril abzudecken, um die Keimbesiedlung zu minimieren. Auch die Verbandswechsel sollten unter sterilen Kautelen stattfinden. Ob die Fäden bereits beim Ersteingriff gelegt, aber nicht geknüpft werden, oder erst nach einigen Tagen, hängt von der Indikation ab.

Wundheilungsstörung

Bei jedem primären Verschluss einer kontaminierten Wunde sollten die Vorteile des primären Verschlusses gegen seine Nachteile abgewogen werden. Vielfach wird eine subkutane Infektion nach einer Laparotomie zwar als lästig aber dennoch als wenig problematisch empfunden. Sie ist nicht lebensbedrohlich, heilt unter konservativen Verbandstechniken durch sekundäre Wundheilung und scheint lediglich den postoperativen Verlauf zu verlängern. Was dabei häufig übersehen wird, ist der Einfluss der Wundheilungsstörung auf die Entstehung eines Narbenbruches. Bei ungefähr 40 % aller Patienten mit einer Wundheilungsstörung ist mit einem Narbenbruch zu rechnen, weil bei der subkutanen Infektion die Kollagensynthese gestört ist und der Kollagenabbau durch Kollagenasen gefördert wird. Jede Wundheilungsstörung, obwohl prima vista harmlos, stellt damit einen entscheidenden Faktor für schwerwiegende Folgestörungen dar und sollte deshalb unbedingt vermieden werden. Da die Resultate der primär verzögerten Naht ebenfalls sehr ansehnlich sind, sollte ihre Anwendung nicht gescheut werden. Die Ergebnisse sind im Vergleich sehr viel schlechter, wenn eine primäre Naht wegen eines Infektes wieder eröffnet werden muss.

Sekundäre Naht

Bei der sekundären Naht wird die Wunde erst in der dritten Phase verschlossen. In dieser Phase besteht ein deutlich höheres Infektionsrisiko als in der zweiten Phase, weil das Gewebe zunehmend weniger vaskularisiert ist, weil die Fibrosierung bereits angefangen hat und weil das Wundgebiet bereits sekundär kontaminiert wurde. Gute Ergebnisse können hier erzielt werden, indem die Wunde sorgfältig débridiert und mit einer Saugdrainage abgeleitet wird, um jede Flüssigkeitsansammlung zu vermeiden. 

 
2. Hautnaht

Nahtmaterial

NähteDie Haut wird durch nicht-resorbierbare Nähte oder Klammern verschlossen. Kleine Wunden können allerdings auch verklebt oder mit Klebestreifen adaptiert werden. Als Nahtmaterialien werden monofile oder beschichtete Fäden bevorzugt, weil sie glatt durch das Gewebe ziehen und keine Dochtwirkung zeigen.

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Unterschiedliche Nahtmaterialien

Fortlaufende Naht

Zum Hautverschluss werden fortlaufende Nähte oder Einzelnähte eingesetzt. Bei der intrakutanen Naht sollte der Abstand regelmäßig sein, so dass sich die Wundränder beim Anziehen nicht schief adaptieren. Die Naht findet nur in der kollagenreichen Dermis ein festes Nahtlager, denn die Epidermis hat keine Haltekraft und kann nicht genäht werden. Dem Nachteil der fortlaufenden Naht, dass sie bei einer lokalen Wundheilungsstörung vollständig entfernt wird und sich die Wunde dabei vollständig eröffnet, stehen die Vorteile gegenüber, dass sie schneller zu legen ist, weniger Nahtmaterial verbraucht und keine Stichkanalzeichnung hinterlässt.

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Fortlaufende Naht

Einzelnaht

Vielfach werden Einzelnähte bevorzugt, obgleich ihre Anlage mehr Zeit beansprucht. Mit Einzelnähten werden die Wundränder sehr gut adaptiert und bei einem postoperativen Wundproblem muss die Wunde nicht insgesamt eröffnet werden. Für den Verschluss der Haut haben sich die Rückstichnähte nach Donati oder Allgöwer bewährt. Dabei ist auf eine korrekte Stichführung zu achten, damit die Wundränder wirklich Schicht auf Schicht aneinander liegen. Wenn die Naht geknüpft wird, sollten keine Hohlräume unterhalb des verschlossenen Gewebes verbleiben, um eine Serom- oder Hämatombildung zu vermeiden. Außerdem ist darauf zu achten, dass der Knoten nicht auf der Wunde liegt, sondern neben der Wunde.

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Rückstichnähte nach Donati

Stichkanalzeichnung

Da jede Hautnaht, die länger als drei Tage in situ verbleibt, eine Stichkanalzeichnung hinterlässt, werden die Hautfäden so früh wie möglich entfernt. Dabei kann die noch schwache Reißkraft der Wunde durch zusätzliche Klebeverbände erhöht werden. Eine Alternative ist hier natürlich die intrakutane fortlaufende Naht, die keine Stichkanalzeichnung hinterlässt. Monofiles nicht-resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 3-0 bzw. 4-0 ist für die Routine ausreichend, an den Fingern und besonders im Gesicht ist feineres Nahtmaterial angezeigt. Die Fäden werden im Gesicht und am Hals nach drei bis fünf Tagen, am Stamm nach sieben bis neun und an den Extremitäten nach neun bis 11 Tagen entfernt.

Hautklammern

Alternativ zur Naht kann die Wunde auch mit Metallklammern verschlossen werden. Auf einen korrekten Sitz der Klammern und exakter Adaption der Wundränder sollte geachtet werden. Mit einem speziellen Gerät werden die Klammern leicht entfernt.

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Hautklammern

Wundverband

Direkt nach Abschluss der Hautnaht wird die Wunde mit einem sterilen Verband abgedeckt. Es ist davon auszugehen, dass innerhalb von 24 Stunden die Wunde vollständig verschlossen ist, so dass ein späterer Keimeintritt von außen unwahrscheinlich wird. Der Verband sollte deshalb frühestens nach 24 Stunden, besser nach 48 Stunden gewechselt werden. In der Regel wird eine postoperative Infektion nicht durch eine „schlechte“ Verbandstechnik verursacht, sondern durch die intraoperative iatrogene Kontamination der Wunde, häufig verknüpft mit einer traumatischen Operationstechnik. Inwieweit weitere Schutzverbände erforderlich sind, wird kontrovers beurteilt. Im eigenen Vorgehen wird ein durchsichtiger Schutzverband bevorzugt, mit dem der Patient auch duschen kann. Sollten in den ersten postoperativen Tagen eine Schwellung und Schmerzen in der Wunde zunehmen, eventuell auch mit Erhöhung der Temperatur und Leukozytose, dann ist eine Wundinfektion zu vermuten, die rasch und effektiv behandelt werden sollte.

Hautkleber

Alle kleinen bis mittelgroßen Hautwunden, die bei Operationen mit geringer Infektionsgefahr (Hernien, Struma, Cholezystektomie) entstehen, werden intrakutan genäht, geklammert oder mit einem Histoacrylkleber[B1] (z.B. Dermabond®) geklebt. Dabei werden die Wundränder adaptiert und der visköse Kleber auf die Wunde aufgetragen. Nachdem der Kleber angezogen hat, wird eine zweite Klebeschicht aufgetragen. Nach spätestens fünf Minuten ist der Kleber vollständig ausgehärtet und voll belastbar. Der Klebstoff ist wasserdicht, so dass ein Verband nicht erforderlich ist. Der Kleber löst sich wie Wundschorf alleine von der Wunde. Verbandswechsel oder Nahtentfernungen entfallen. Die Vorteile der Klebeverbände sind die frühe Belastbarkeit, Durchsichtigkeit und Wasserdichtigkeit. Nachteilig sind neben den hohen Kosten, dass sich Serome, Hämatome oder Infektionen nicht mehr zwischen den Nähten „entlasten“ können.

 
3. Fasziennaht

Reißfestigkeit

NähteFasziennähte sind extrem wichtig, weil die Faszien zu den tragenden Strukturen des Organismus gehören. Faszien sind sehr kollagenreich und zugleich relativ schlecht durchblutet. Im Vergleich zur Haut und dem Darm benötigt die bradytrophe Faszie deshalb eine deutlich längere Zeit, um 80 % ihrer Haltekraft wieder zu erlangen. Die Zunahme der Reißfestigkeit steigt in den ersten drei bis vier Wochen zwar steil an, aber sie verlangsamt sich dann zunehmend, so dass der gesamte Umbau bis zur endgültigen Heilung viele Monate dauert. Beim Gesunden und unter normalen Bedingungen sind die ersten vier Wochen besonders entscheidend.

Nahtmaterial

Faszien sind hohen Zugkräften ausgesetzt. Für sie sind deshalb Nahtmaterialien erforderlich, die über mehrere Wochen eine gute Haltekraft aufweisen. Neben dem nicht-resorbierbaren Material kommen dazu auch langsam resorbierende Nähte in Betracht. Leider treten bei den nicht-resorbierbaren Nahtmaterialien nicht selten unangenehme Fadenfisteln auf. Sie wären ansonsten optimal zur Fasziennaht. Die meisten Chirurgen verwenden zur Fasziennaht langfristig resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 2-0 bis 1.

Fortlaufende Naht

Neben den Einzelnähten werden fortlaufende monofile Nähte verwendet, weil sie eine bessere Verteilung der Zug- und Druckkräfte erlauben und damit die einzelnen Druckzonen auf das Gewebe verringern. Für jede fortlaufende Naht gilt, dass der erste und der letzte Stich durch das gesunde Gewebe gestochen werden soll. Es sollte möglichst nur ein Faden verwendet werden.

Einzelnaht

Werden Einzelnähte zum Faszienverschluss verwendet, dann reißen sie bei hoher Beanspruchung aus, wenn nicht ausreichend viel Gewebe gefasst wurde. Indem U-Nähte gelegt werden, wird automatisch mehr Gewebe gefasst und das Ausreißen erschwert. In jedem Fall ist es wichtig, eine ausreichende Menge an Gewebe mit jeder Naht zu fassen. Allerdings sollte die Wundspannung nicht zu stark zunehmen, denn damit wird eine spätere Dehiszenz wahrscheinlicher.

Fasziendoppelung

Früher wurde bei problematischen Faszienverhältnissen eine Fasziendoppelung als unabdingbar angesehen, um einen Narbenbruch zu vermeiden oder zu korrigieren. Dazu wurden vertikale U-Nähte angelegt. Leider sind Rezidive mit dieser Technik mindestens genauso häufig wie mit einfachen Nähten.

 
4. Darmnaht

NähteBei vielen viszeralchirurgischen Eingriffen wird der Gastrointestinaltrakt eröffnet und wieder verschlossen. Es gibt keine einhellige Meinung über die optimale Darmnaht, was ein indirekter Hinweis für die Gleichwertigkeit mehrerer Verfahren ist. Allerdings sollten einige bewährte Prinzipien berücksichtigt werden, um einem Nahtbruch bzw. einer Insuffizienz vorzubeugen.

Wandschichten des Darmes

Auch wenn sich die histologische Zusammensetzung der einzelnen Wandschichten in verschiedenen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes unterscheiden, zeigen sie überall denselben schichtweisen Aufbau. Innen die Mukosa, die den Organismus vor der Umwelt schützt, gefolgt von der bindegewebsreichen Submukosa, die Blutgefäße und Nerven enthält. Diese wird wiederum umhüllt von der Muskelschicht und schließlich von einer erneuten bindegewebigen Schicht oder der Serosa.

Haltekraft

Eine sorgfältige Adaptation der Mukosa ist zu empfehlen, weil sie sich relativ schnell regeneriert, so dass sie bei ungestörter Heilung bereits nach einigen Tagen den Darmtrakt von innen versiegelt. Die Serosa heilt ebenfalls sehr schnell, so dass bei vielen intestinalen Anastomosen angestrebt wird, dass sich Serosa an Serosa legt. Die Haltekraft der verschiedenen Wandschichten hängt hauptsächlich vom Kollagengehalt ab. Bezogen auf die gesamte Darmwand enthält die Submukosa ungefähr 80 % und die Serosa bzw. das adventitielle Bindegewebe ungefähr zehn Prozent des Kollagens. Sowohl die Mukosa als auch die Muskelschicht sind für eine Naht ungeeignet, denn sie enthalten wenig Kollagen und haben nur eine sehr geringe Haltekraft. Früher war der Begriff der seromuskulären Naht üblich, der aber missverständlich bzw. unvollständig ist, denn die wichtigste tragende Schicht, die Submukosa, ist darin nicht erwähnt. Ja, es wäre im Grunde sogar falsch, nur die Serosa und die Muskelschicht zu nähen.

Darmnaht

Eine optimale Darmnaht sollte die Mukosa und Serosa adaptieren und die Submukosa erfassen. Welche Technik dazu verwendet werden sollte, war und ist Gegenstand vielfältiger experimenteller und klinischer Studien und am Ende doch eher eine Frage der Schule und des persönlichen Geschmacks. Die meisten Nahttechniken, die heute angewendet werden, basieren auf den Techniken von Lembert oder Jobert, die allesamt die Darmwand in mehreren Schichten erfassen und einstülpen, so dass sich die Serosaflächen aneinander legen. Beide werden deshalb auch mehrschichtige einstülpende Nähte genannt.

Lembert-Naht

Die Lembert-Naht ist eine einstülpende Naht, die von außen nach innen gestochen wird, ohne die Mukosa zu penetrieren. Der Einstich wird in der Regel vier Millimeter vom Wundrand begonnen, fast senkrecht bis zur Mukosa vorgeführt und dann ein Millimeter vor dem Wundrand wieder ausgestochen. Mit der nötigen Erfahrung entwickelt der Operateur ein Gefühl dafür, ob er eine adäquate feste Gewebeschicht mit der Nadel gefasst hat. Dabei muss die Submukosa sicher gefasst werden. Wenn die Naht geknüpft wird, legen sich die Wandschichten einstülpend aneinander, so dass sich auch die Serosa adaptiert.

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Lembertnaht

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Lembertnaht

Jobert-Naht

Bei der Jobert-Naht wird die gesamte Darmwand zweimal vollständig durchstochen. Durch die Dochtwirkung des früher gebräuchlichen Nahtmaterials traten dadurch häufiger kleine Mikroabszesse in der Darmwand auf, die zu Heilungsproblemen bzw. Nahtinsuffizienzen führten. Deshalb wurde früher die Lembert-Naht bevorzugt. Heute wird die Jobert-Naht in der Modifikation nach Gambee häufiger verwendet, die eine sorgfältige Adaptation der Mukosa ermöglicht und mit dem monofilen Nahtmaterial unproblematisch ist. Es handelt sich dabei um eine typische Rückstichnaht.

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Jobertnaht

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Jobertnaht

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Rückstichnaht am Darm - Gambeenaht

Präferenzen

Offen bleibt, ob der Gastrointestinaltrakt mit Einzelnähten oder einer fortlaufenden Naht bzw. ob er ein- oder mehrreihig verschlossen werden soll. Hier sind die persönlichen Erfahrungen und Präferenzen ausschlaggebend und eine allgemeinverbindliche Empfehlung nicht angebracht. Entscheidend ist das Resultat: die Naht bzw. Anastomose sollte dicht, gut durchgängig und gut durchblutet sein, und auch später nicht zu einer Stenose führen. Persönlich wird eine zweireihige fortlaufende Naht mit monofilem Material der Stärke 4-0 an Magen, Dünndarm, Kolon und Rektum bevorzugt. Die innere Naht wird als überwendliche Naht gestochen und die äußere nach Lembert. Nahtinsuffizienzen sind dabei selten. Bei schwierigen Befunden oder extremen Lumeninkongruenzen werden Einzelnähte bevorzugt. Die Stichabstände sollten untereinander drei bis fünf Millimeter betragen. Zu weite Abstände erhöhen die Gefahr der direkten Leckage und zu enge Stiche führen zu einer lokalen Ischämie mit nachfolgendem Nahtbruch.

Klammernähte

An der Speiseröhre und am Rektum werden zirkuläre Klammernahtanastomosen bevorzugt, die einfach und sicher angelegt werden können und keine Nachteile gegenüber handgenähten Anastomosen aufweisen. Sie werden intraoperativ immer mit Luft getestet und bei einer primären Insuffizienz übernäht oder neu angelegt.

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Zirkuläre Anordnung der Klammernaht

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Vollständige zirkuläre Klammernaht

Anastomosenheilung

Die Heilung der Darmwand entspricht den oben genannten Phasen. Sie wird durch die regelhafte Kontamination der Wundflächen gestört. Das direkte Operationsgebiet sollte unbedingt gesäubert sein, um die Keimbelastung in der Naht zu minimieren. Auch wenn die Dochtwirkung des modernen monofilen Nahtmaterials sehr gering ist, treten im Wundgebiet kleine Mikroabszesse auf, die bei zusätzlichen Störfaktoren zu einer Nahtinsuffizienz führen können. Nachdem die Anastomose fertiggestellt ist, ist sie in der Regel luftdicht und hält durch die Nähte einem relativ hohen Berstungsdruck stand. Mit der Resorption und Kollagenolyse in der frühen Phase der Heilung sinkt der Berstungsdruck und erreicht den niedrigsten Wert am dritten postoperativen Tag. Durch die zunehmende Kollagensynthese in der anabolen Phase und darauffolgenden Ausrichtung der Fasern in der reparativen Phase steigt der Berstungsdruck der Anastomose kontinuierlich an. Nach zwei bis drei Wochen werden ungefähr 80 % der Haltekraft erreicht.

Anastomoseninsuffizienz

Die typischen Anastomoseninsuffizienzen treten nur selten in den ersten postoperativen Tagen auf. Der Zeitraum vom 6. bis 10. postoperativen Tag ist besonders kritisch. Jede Temperaturerhöhung oder erneute abdominelle Beschwerden sind in dieser Phase bis zum Beweis des Gegenteils Ausdruck eines Nahtbruches. Alle früher genannten Störfaktoren der Wundheilung gefährden natürlich auch die Heilung einer intestinalen Anastomose. Gelegentlich wird man die ungestörte Heilung der Anastomose dadurch anstreben, dass der Darm durch ein protektives Stoma ausgeschaltet wird. Mit der Stomaanlage wird die Insuffizienzrate aber nicht vermindert, sondern eher erhöht. So treten bei tiefen kolorektalen Anastomosen ohne Stoma bei etwa fünf Prozent Insuffizienzen auf und bei Patienten mit vorgeschaltetem Stoma in ca. 15 %. Als Ursache wird vermutet, dass weniger Wachstumsfaktoren ausgeschüttet werden und sich weniger kurzkettige Fettsäuren im Kolon bilden, die der optimale Nährstoff für die Kolonozyten sind. Der Grund, dennoch ein Stoma zu bevorzugen, besteht in der direkten Folge der Anastomoseninsuffizienz. Erleidet der Patient mit einem Stoma eine Insuffizienz, dann sind die Folgen relativ blande. Häufig bildet sich nur ein präsakraler Abszess, der drainiert wird. Bei einem Nahtbruch ohne Stoma und stuhlgefülltem Darm tritt dagegen häufig eine lebensbedrohliche Peritonitis auf.