Ernährung

1. Stoffwechsel

Neuroendokrine Stressreaktion

ErnährungPostoperativ verändert der sogenannte Postaggressionsstoffwechsel den Metabolismus. Neben der lokalen posttraumatischen Reaktion wird intraoperativ eine neuroendokrine Stressreaktion ausgelöst, indem über vegetative Regulationsmechanismen Hormone im Hypothalamus (CRH, TRH), in der Hypophyse (TSH, ACTH), Schilddrüse und Nebenniere freigesetzt werden und zugleich der Sympathikotonus erhöht wird.

Postaggressionsstoffwechsel

Die Stressreaktion induziert eine Katabolie mit Hyperglykämie und negativer Stickstoffbilanz sowie nachfolgender Anabolie.

Rasch werden Katecholamine (Noradrenalin, Adrenalin und auch Dopamin) freigesetzt, um den exogenen Stress zu bewältigen. Ihre Plasmaspiegel sinken bei einer mittelgroßen Operation (z.B. Cholezystektomie) allerdings innerhalb von 24 Stunden auf die ursprünglichen Werte. Die Katecholamine aktivieren die hepatische Glykogenolyse, fördern die Freisetzung glucoplastischer Aminosäuren, stimulieren die Lipolyse und hemmen die Sekretion von Insulin.

Hormonfreisetzung

Gleichzeitig mit dem Sympathikus wird auch die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse stimuliert. Das Cortisol steigt nach einigen Stunden an, erreicht seinen höchsten Wert ungefähr nach 12 Stunden und fällt innerhalb von wenigen Tagen wieder ab. Die Glucokortikoide stimulieren die Lipolyse, hemmen die Proteinsynthese, setzen vermehrt Aminosäuren aus der Muskulatur frei und fördern die Gluconeogenese in der Leber und Niere. Sie hemmen wie das Adrenalin die Insulinsekretion und setzen gleichzeitig die Insulinempfindlichkeit im peripheren Gewebe herab. Eine feste Beziehung zwischen der Höhe der Cortisolausschüttung und ihrer metabolischen Wirkung auf den Glucose- und Proteinstoffwechsel scheint aber nicht zu bestehen. Eine ähnlich katabole Wirkung entfaltet das Glucagon. Dieses Hormon stimuliert besonders die Gluconeogenese und Glykogenolyse in den Hepatozyten und fördert ebenfalls die Lipolyse und Proteolyse im peripheren Gewebe.

Nähte

Postoperativer Stoffwechsel

Hyperglykämie

Die neuroendokrine Stressreaktion (Katecholamine, Cortisol, Glucagon) erhöht also letztlich den metabolischen Umsatz mit konsekutiver Hyperglykämie, Hyperinsulinämie, Insulinresistenz, gesteigertem Proteinabbau und negativer Stickstoffbilanz. Die Hyperglykämie ist dabei einerseits das Resultat einer gesteigerten Glykogenolyse und andererseits einer zunehmenden Glucosebildung und peripheren Glucoseverwertungsstörung. Normalerweise wird die Gluconeogenese zwar durch eine Hyperglykämie gehemmt, aber postoperativ wird die hepatische Gluconeogenese noch zusätzlich stimuliert, weil der Leber durch die Gewebeverletzung und -destruktion große Mengen an Laktat aus schlecht durchblutetem Gewebe, Glyzerol aus dem Fettgewebe und Alanin aus dem Proteinabbau angeboten werden.

Katabolismus

Die metabolische Stressreaktion induziert einen gesteigerten Proteinabbau und hemmt die Proteinsynthese, so dass direkt nach der Operation eine Nettoproteinabnahme mit negativer Stickstoffbilanz fortbesteht. Der Abbau endogener Proteine liefert durchschnittlich 25 % des Energieumsatzes, wobei nicht nur die Muskulatur des Bewegungsapparates von der Katabolie betroffen ist, sondern auch das Myokard (mit konsekutiver Dilatation der Herzkammern und verminderter Auswurfleistung) und die zirkulierenden Funktionsproteine. Der hauptsächliche Proteinabbau findet aber in der Skelettmuskulatur statt, obwohl die Verluste der Haut, des Darmes und der Lunge ebenfalls erheblich sein können. Dieser Proteinabbau wird durch Immobilisation, Fieber, Hunger und Glucokortikoide noch verstärkt.

Der Proteinabbau bezieht sich nicht nur auf viszerale Proteine, sondern auch auf die Skelett- und Herzmuskulatur, Lunge, Darm und Haut.

Anabolismus

Die Freisetzung anabol wirkender Hormone (Insulin und Wachstumshormon) wird postoperativ ebenfalls beeinflusst. Insulin wird zunächst vermindert freigesetzt und in seiner Wirkung durch die periphere Insulinresistenz beeinträchtigt, so dass der Blutglucosespiegel deutlich steigt. Im späteren Stadium wird Insulin vermehrt sezerniert, ohne allerdings seine anabolen Fähigkeiten voll entfalten zu können. Da die endogene Glucoseproduktion durch Insulin nicht gehemmt wird, findet sich weiterhin eine Hyperglykämie. Zugleich greifen wegen der peripheren Glucoseverwertungsstörung die meisten Gewebe auf die Fettoxidation als alternative Energiequelle zurück, zumal die intrazelluläre Lipolyse durch die Katecholamine angeregt wird.

Gestörter Metabolismus

Im klinischen Alltag weisen sowohl eine gestörte Glucosetoleranz und erhöhte Akute-Phase-Proteine auf eine weiterhin bestehende Stoffwechselstörung hin. Nach mittelgroßen unkomplizierten Operationen ist meistens nach zwei bis drei Tagen die katabole Phase überwunden. Bei größeren Eingriffen und insbesondere nach septischen Komplikationen dauert diese Phase bis zu mehreren Wochen.

Es mehren sich die Hinweise, dass die beschriebene Katabolie des Postaggressionsstoffwechsels keine zwangsläufige Folge des operativen Eingriffs ist, sondern dadurch hervorgerufen wird, dass ein „ausgehungerter“ Patient operiert wird. Wenn der Patient nämlich 24 Stunden vor der Operation, während der Operation und direkt nach der Operation parenteral ernährt wird, dann ist die Katabolie nicht in demselben Maße nachweisbar.

 
2. Grundlagen

ErnährungDie perioperative Versorgung des Patienten mit Flüssigkeit und Nährstoffen ist von größter Bedeutung, denn die Befindlichkeit des Patienten und der gesamte Erfolg hängen auch von der optimalen Nutrition des Patienten ab. Bedauerlicherweise wird den Ernährungsgrundlagen zu wenig Beachtung geschenkt, so dass viele Patienten im Krankenhaus nicht ausreichend ernährt werden und mangelernährt oder mit ungewolltem Gewichtsverlust das Krankenhaus verlassen. Einige Krankenhäuser sind deshalb dazu übergegangen, spezielle Teams zur parenteralen Ernährung zu implementieren.

Eine gute Ernährung setzt voraus, dass der Organismus mit ausreichend Energie, Nähr- und Zusatzstoffen versorgt wird. Dabei wird der Bedarf zunächst nach den Bedürfnissen eines Gesunden ausgerichtet und danach betrachtet, wie die Anforderungen bei der Krankheit modifiziert werden sollten.

Energiezufuhr

Die erforderliche Energiezufuhr richtet sich nach dem Energieumsatz. Sie sollte so groß sein, dass die körpereigenen Energiereserven weder zu- noch abnehmen. Die dafür erforderliche Energie setzt sich aus drei Komponenten zusammen: dem Ruheumsatz (resting energy expenditure–REE), der Energie, die für die Metabolisierung der Nährstoffe erforderlich ist, und der Energie, die für die körperliche Aktivität bereitgestellt werden muss. Im klinischen Alltag wird in erster Linie der Ruheumsatz gemessen und die anderen Anteile nur geschätzt. Der Ruheumsatz kann unter standardisierten Bedingungen durch die indirekte Kalorimetrie bestimmt werden, indem in der Exspirationsluft die O2- und CO2-Konzentrationen gemessen werden.

Der Ruheumsatz wird am häufigsten durch Formeln berechnet. Die bekannteste Formel ist die von Harris und Benedict. Selbst mit dieser komplexen Formel kann der Ruheumsatz nur relativ grob geschätzt werden, so dass Abweichungen von ±20 % zum tatsächlichen Ruheumsatz möglich sind. Am Einfachsten wird der Ruheumsatz in Abhängigkeit vom Alter und Körpergewicht geschätzt, wobei immer das reale Körpergewicht berücksichtigt wird und nicht das optimale. Im jungen Erwachsenalter vom 20–30 Lj. wird ein Ruheumsatz von 25 kcal/kg KG unterstellt, vom 30–70 Lj. ein etwas verminderter von 22,5 kcal/kg und mit einem höheren Alter (>70 Lj.) werden nur noch 20 kcal/kg KG angesetzt. Da alle Berechnungsformeln relativ ungenau sind, sollte man immer in Erinnerung bewahren, dass größere Abweichungen möglich sind.

Gesamtenergie

Zur Gesamtenergie gehört neben dem Ruheumsatz auch noch die Energie zur Metabolisierung der Nährstoffe. Sie entspricht ungefähr zehn Prozent des Ruheumsatzes und bleibt deshalb häufig unberücksichtigt. Bei einer Sepsis, schwerem Trauma oder Verbrennungen nimmt diese Komponente aber deutlich zu. Werden verringert oder vermehrt Hormone oder Zytokine freigesetzt, dann verändert sich der Metabolismus, mit einem erhöhten oder manchmal sogar reduzierten Energiebedarf. Die dritte und für Gesunde wichtigste Komponente der Energiebilanz ist die körperliche Aktivität. Beim aktiven Gesunden beträgt sie meistens deutlich mehr als der Ruheumsatz. Beim Kranken ist die Situation dagegen anders, denn hier entspricht die erforderliche Gesamtenergie weitgehend dem Ruheumsatz. Vergessen wir nicht, dass Kranke körperlich kaum aktiv sind und die Nahrung meistens bereits aufbereitet ist. Selbst bei elektiven Eingriffen und rascher Mobilisation dürfte es ausreichen, den Ruheumsatz als ungefähres Maß für die erforderliche Gesamtenergie anzusetzen. 

Dynamischer Energiebedarf

Es ist nicht möglich, den Ruheumsatz bzw. den Gesamtenergiebedarf bei schweren Krankheitsbildern durch eine einfache fixe Formel verlässlich abzuschätzen. Der Energiebedarf kann sich während des Krankheitsverlaufes erheblich ändern. Studien legen eine 40- bis 80-prozentige Erhöhung des Ruheumsatzes nahe. Offensichtlich nimmt der Energiebedarf in den ersten Tagen zu, erreicht für einige Tage ein Maximum und fällt dann über Wochen und Monate langsam ab. Das Maximum wird häufig zwischen dem vierten und zehnten Tag nach dem Unfall, der Verbrennung oder der Sepsis erreicht. Direkt nach dem Geschehen ist aber nicht mit einer Steigerung des Energiebedarfes zu rechnen, sondern eher mit einer Verringerung. Auch bei einer massiven akuten Verschlechterung (z.B. septischen Schock) einer Krankheit vermindert sich der erhöhte Energiebedarf zunächst wieder. Der Energiebedarf ist somit keine feste Größe, sondern entwickelt eine Dynamik, die zu berücksichtigen ist, um katabole Zustände zu vermeiden. Da es keinen klinischen Parameter gibt, um den tatsächlichen Energiebedarf verlässlich abzuschätzen, ist die Ernährung immer wieder kritisch zu hinterfragen.

Isokalorische Ernährung. Wenn die Energiezufuhr genau der umgesetzten Energie entspricht, sprechen wir von einer isokalorischen Ernährung. Mit dieser Energiezufuhr erhalten wir den Status quo. Von einer hypokalorischen Ernährung sprechen wir, wenn die Energiezufuhr geringer ist als der Umsatz. Wir führen bei dieser Ernährung demnach zu wenige Nährstoffe zu, so dass der Körper eigene Reserven aufbrauchen muss. Wird mehr Energie zugeführt als aktuell erforderlich, dann sprechen wir von einer hyperkalorischen Ernährung bzw. Hyperalimentation. Diese Ernährungsweise ist erforderlich, wenn der Patient eine Mangelernährung aufweist und diese beseitigt werden soll.

Hyperkalorische Ernährung

Frühere Ernährungsstrategien bei kritisch Kranken waren darauf ausgerichtet, die Patienten durch zusätzliche Energieträger über das isokalorische Maß hinaus zu ernähren. Bei dieser hyperkalorischen Ernährung wurde eine Energiezufuhr von 40–60 kcal/kg KG angestrebt, um eine positive Stickstoffbilanz zu erreichen. Diese Konzepte sind heute verlassen, weil sich tendenziell eine höhere Komplikationsrate und Sterblichkeit zeigte. Möglicherweise war die mit der Hyperalimentation einhergehende Hyperglykämie für die vermehrten Komplikationen verantwortlich. Von den Experten wird heute nur noch eine Ernährung von 1,2fachen des aktuellen Ruheumsatzes angestrebt. Bei gleichzeitiger Mangelernährung wird die Zielvorgabe auf das 1,5fache erhöht.

Ernährungsziel

Bei jedem Patienten sollte ein Ernährungsziel festgelegt werden. Dazu sind der Ernährungszustand und das Krankheitsbild zu berücksichtigen. Bei immobilen Patienten ohne erkennbare Zunahme des Ruheumsatzes ist eine Energiezufuhr des 1- bis 1,2fachen des Ruheumsatzes ausreichend. Liegt zugleich eine Mangelernährung vor, wird die Zufuhr minimal auf das 1,1- bis 1,3fache gesteigert. Kritisch kranke Patienten sollten im akuten Stadium keinesfalls hyperkalorisch ernährt werden. Eine hypokalorische Ernährung scheint in dieser Situation sogar vorteilhafter zu sein. Erst nach Abklingen der akuten Phase sollte die Energiezufuhr erhöht werden.

 
3. Bestandteile

Ernährungszusammensetzung

ErnährungDie orale Ernährung wird allen alternativen Techniken vorgezogen. Die Wahl der Ernährungsart und die genaue Zusammensetzung der Nährlösungen richtet sich danach, in welchem Zustand sich der Organismus befindet und mit welchen Substraten er versorgt werden soll. Die Nährstoffe sollten sich normalerweise zu 15–20 % aus Aminosäuren, zu 40–60 % aus Kohlenhydraten und zu 30–50 % aus Lipiden zusammensetzen.

Aminosäuren

Bei einer parenteralen Ernährung sollten immer Aminosäuren (AS) appliziert werden. Der Basisbedarf an AS bzw. Proteinen beträgt beim Gesunden 0,8 g/kg KG. Im Rahmen der perioperativen Ernährung können Proteine bis zu 1,2–1,5 (2,5) g/kg KG erforderlich werden. Bei einer schweren Pankreatitis sollten 1,2–1,5 g/kg KG appliziert werden. Bei schweren katabolen Zuständen oder ausgeprägter Mangelernährung sind eventuell sogar 2,0 g/kg KG notwendig. Damit die AS optimal metabolisiert werden, sind weitere Energieträger gleichzeitig zu applizieren. Das Verhältnis der Energieträger aus Aminosäuren und Kohlehydraten sollte ungefähr 1:4 betragen. Bei schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen oder angeborenen Stoffwechselstörungen sind eventuell auf AS zu verzichten oder spezielle Aminosäurelösungen zu verwenden. Glutamin ist nachweislich die wichtigste Aminosäure, die den Stickstoffaustausch zwischen den Organen sicherstellt. Trotz der umfangreichen Studien mit Glutaminreichen Lösungen wird heute nur bei kritisch kranken Patienten ohne enterale Ernährung eine zusätzliche Ernährung mit Glutamin empfohlen. 

Kohlenhydrate

Kohlenhydrate werden zwar überwiegend als Energieträger verwendet, sie werden aber auch als Komponente von wichtigen Matrixstrukturen benötigt. Von den verschiedenen Kohlehydraten spielt perioperativ nur Glucose eine Rolle. Früher wurden auch Xylit und Fruktose infundiert. Beide sind aber nicht erforderlich und letztere ist bei einer unbekannten Fruktoseintoleranz sehr gefährlich. Der Blutglucosespiegel wird vom Organismus in engen Grenzen reguliert, wobei wir normalerweise 4-5 g/kg KG Glucose metabolisieren. Beim Glucosemangel kann die Leber bis zu 3,2 g/kg KG Glucose synthetisieren, was bei einem 70 kg schweren Patienten 220 g Glucose entspricht. Insgesamt reicht die im Körper gespeicherte Glucose für ca. 25 Stunden. Allerdings wird bei der hepatischen Gluconeogenese zusätzlich Energie und sehr viel Sauerstoff verbraucht. Man kann wegen der maximalen Glucoseoxidation des Organismus nicht beliebig viel Glucose infundieren. Die maximale Gabe sollte 4 g/kg KG nicht überschreiten, was bei einem 70 kg schweren Patienten 280 g Glucose entspräche. Wird darüber hinaus Glucose appliziert, wird sie lediglich zur Lipogenese verwendet. Als minimale Gabe wird die endogene Glucosebildung mit 2-3 g/kg KG angesehen.

Fette

Lipidemulsionen weisen eine hohe Energiedichte aus und sind isomolare Lösungen, so dass sie auch peripher appliziert werden können. Bei jeder längeren parenteralen Ernährung (>1 Woche) sollten Lipide hinzugefügt werden, weil sie essentielle Fettsäuren enthalten. Es werden 0,7–1,3 g/kg KG Triglyzeride empfohlen, die bis auf 1,5 g/kg KH erhöht werden können. Eine weitere Steigerung kann zur Fettüberladung führen, die klinisch wie ein SIRS imponiert. Sollten bei den Laborkontrollen die Triglyzeride >400 mg/dl (4,6 mmol/l) betragen, dann sollte die Fettzufuhr reduziert werden. Bei über 1000 mg/dl sollte sie ausgesetzt werden. Möglichweise droht bei einem extrem hohen Triglyzeridspiegel eine Pankreatitis.

Nahrungsergänzung

Bei allen Patienten mit längerer parenteraler Ernährung sollten Vitamine und Spurenelemente ergänzt werden. Die einfachste und günstigste Methode ist die orale Zufuhr durch eine geeignete Kapsel (z.B. Eunova®). Aufwendiger und deutlich teurer ist die parenterale Zufuhr. Die Auswahl der verfügbaren Vitaminlösungen sollte alle erforderlichen Vitamine abdecken. Wenn man zum Beispiel Cernevit® appliziert, dann ist Vitamin K zusätzlich (1 mg pro Woche) zu applizieren, weil es nicht in der Lösung enthalten ist. Außerdem wird Cernevit® nur für vier Wochen empfohlen, weil Untersuchungen zur Langzeitbehandlung fehlen. Cernevit® kann entweder als Kurzinfusion gegeben oder den Infusionslösungen beigefügt werden. Dazu muss aber vorab gesichert sein, dass die Lösungen miteinander verträglich sind. Einige Vitamine sind lichtempfindlich und sollten nicht über viele Stunden normalen Infusionslösungen beigemischt werden. Vitaminlösungen sind dagegen gut in Lipidlösungen aufgehoben. Die Kombination von Spurenelementen wie Addel N® und einer Vitaminlösung sollte unbedingt vermieden, weil immer unerwünschte chemische Reaktionen ablaufen. Meistens vertragen sich die Spurenelemente gut mit den Ernährungslösungen.

Laborkontrollen

Bei jeder langfristigen parenteralen Ernährung sollten vor Ernährungsbeginn Na, K, Ca, Mg und Phosphat, Kreatinin, Harnstoff, GPT, AP und Bilirubin kontrolliert werden. Dann werden zunächst täglich die Elektrolyte und Kreatinin bestimmt und zweimal wöchentlich Harnstoff, GPT, AP und Bilirubin. Die Triglyceride werden ebenfalls zweimal wöchentlich unter laufender Fettinfusion bestimmt. Weitere Laboruntersuchungen können in Abhängigkeit von der Grunderkrankung erforderlich werden. Hat sich der Patient über zwei Wochen stabilisiert, reichen Laborkontrollen zweimal wöchentlich aus. Sind die Werte innerhalb von drei Monaten stabil, dann ist eine monatliche Kontrolle ausreichend.

 
4. Flüssigkeit

Flüssigkeitsbedarf

ErnährungDer Flüssigkeitsbedarf beträgt 30–40 ml/kg KG. Ein zusätzlicher Bedarf entsteht durch Schwitzen (ca. 10–25 %), bei Fieber (10 ml/kg KG/1 °C), durch Erbrechen oder Diarrhoe.

Flüssigkeitsdefizit

Ein Flüssigkeitsdefizit lässt sich u. a. auch an einem Anstieg des aktuellen Natriumspiegels in mmol/l ablesen, wenn das Körpergewicht (KG) und der Korrekturfaktor von 0,6 berücksichtigt werden:

Wasserdefizit [l] = (1–140/Na+) x 0,6 x KG

Beträgt der aktuelle Natrium-Spiegel z.B. 150 mmol bei einem 70 kg schweren Patienten, dann beträgt der Wassermangel ungefähr 2,5 l. Der Wassermangel wird durch isotonische Glucoselösungen ausgeglichen. Dazu werden zunächst 500 ml/Std infundiert, bis die Hälfte substituiert wurde. Die Infusionsgeschwindigkeit wird dann reduziert, um keine Volumenbelastung hervorzurufen.

Natriumdefizit

Bei manchen Patienten tritt ein Natriumdefizit auf, das sich nach folgender Formel berechnen lässt:

Natriumdefizit [mmol] = (140–Na+) x 0,6 x KG

Bei einer Natriumkonzentration von 120 mmol/l beträgt das Defizit bei einem 70-kg-Patienten 840 mmol. Es sollte unbedingt langsam ausgeglichen werden. Häufig handelt es sich tatsächlich nur um einen Wassermangel, so dass die Zufuhr von physiologischer Kochsalzlösung das Defizit rasch beseitigt.

 
5. Parenteral

Indikation

ErnährungEine postoperative parenterale Ernährung ist immer dann erforderlich, wenn der Ernährungsbedarf nicht enteral abgedeckt werden kann. Die Indikation zur parenteralen Ernährung hängt demnach davon ab, wie lange der Patient ohne orale Nahrung auskommen muss und ob er diesen Hungerzustand ohne Nachteile toleriert. Da es bisher keine verlässlichen und validen Angaben gibt, um definitiv zu entscheiden, unter welchen genauen Bedingungen eine zusätzliche Alimentation erforderlich ist, hilft man sich im klinischen Alltag mit der empirisch bewährten Feststellung, dass ein normaler Patient nicht parenteral ernährt zu werden braucht, wenn er innerhalb von einer Woche ausreichend oral ernährt werden kann. Wenn also innerhalb dieser Zeitspanne der Kostaufbau gelingt, dann ist eine hypokalorische Ernährung ausreichend, ansonsten wird der Patient isokalorisch ernährt. Bereits nach zwei Wochen können erhebliche Mangelerscheinungen auftreten.

Kontraindikationen

Es gibt auch Kontraindikationen für eine ausreichende Ernährung. Bei einem Schock, bei erhöhtem Serum-Laktat (>3 mmol/l), bei Hypoxie (pO2 <50 mmHg), bei schwerer Azidose oder in der hochakuten Phase einer schweren Erkrankung wird der Patient nicht ernährt. 

Energiebedarf

Für den klinischen Alltag hat sich für den Ruheumsatz folgende Formel bewährt: Ruheumsatz = 1 kcal/kg/Stunde. Das sind dann ungefähr 25 kcal/kg KG. Bei sehr mobilen Patienten sind 30 kcal/kg KG erforderlich und bei älteren Patienten nur 20 kcal/kg KG. Dabei wird das reale Gewicht zur Bemessungsgrundlage genommen.

Hypokalorische Ernährung

In den ersten Tagen nach der Operation ist eine Nährstoffzufuhr wenig sinnvoll, weil die Spiegel an Glucose, Amino- und Fettsäuren durch den Postaggressionsstoffwechsel erhöht sind. Hier reicht eine Zufuhr an Flüssigkeit (30–40 ml/kg KG) und Elektrolyten (2–3 mval Natrium und 1,0–1,5 mval Kalium/kg KG) aus, wobei hierzu fertige Elektrolytlösungen infundiert werden. 5-prozentige Glucoselösungen werden hinzugefügt, so dass eine basale Glucosezufuhr von 2–3 g/kg KG täglich gesichert ist. Auf Amino- und Fettsäuren kann bei adäquatem Kostaufbau vollständig verzichtet werden. Ansonsten werden ab dem zweiten postoperativen Tag Aminosäure- und Lipidlösungen zugesetzt.

Isokalorische Ernährung

Wenn aber absehbar ist, dass sich der Kostaufbau deutlich über den 5. postoperativen Tag verzögert, dann sollte der Patient isokalorisch mit einer Mischlösung ernährt werden, die neben Glucose auch Amino- und Fettsäuren enthält. In der Regel werden 25–35 kcal/kg KG appliziert. Die Glucosezufuhr wird auf 4–5 g/kg KG am Tag begrenzt, um eine Hyperglykämie zu vermeiden. Täglich werden 1–2 g/kg KG Fett hinzugefügt. Für den praktischen Gebrauch haben sich auch hier fertige Mischlösungen bewährt. Man beginnt ab dem 2. postoperativen Tag mit der Hälfte der Nährstoffmenge und steigert sie am darauf folgenden Tag auf die volle Höhe. Mit zunehmender oraler Kost, wird die parenterale Ernährung dann rasch reduziert.

Perioperative Ernährung

Sollte sich das Konzept durchsetzen, dass bereits vor der Operation mit der parenteralen Ernährung begonnen wird, dann sollten ungefähr 50 % der benötigten Ruheenergie durch periphere Glucose- und Aminosäurelösungen appliziert werden.

Postoperative Infusionstherapie, nur wenn erforderlich in Abhängigkeit vom Eingriff (70–80 kg KG)

Weitere Flüssigkeit wird mit Elektrolytlösungen zugeführt, die den Elektrolytstatus des Patienten berücksichtigen. Nährstofflösungen mit einer Osmolarität von über 900 mosmol/l dürfen nur über einen zentralvenösen Katheter appliziert werden. Als Zusätze erhalten alle Patienten der Gruppe III täglich 2 Kapseln Eunova®, wenn eine orale Zufuhr möglich ist. Ansonsten werden 1 Amp. Cernevit® als Kurzinfusion und 1 Amp. Addel® in die Mischlösung appliziert. Einmal wöchentlich ist 1 mg Vitamin K zu ergänzen. Die Infusionsgeschwindigkeit von Aminomix 2® sollte maximal 2 ml/kg/Std betragen. Der empfohlene Infusionszeitraum beträgt 14–24 Stunden. Die Serumtriglyzeride sollten unter laufender Infusion kontrolliert werden und weniger als 400mg/dl  betragen.

Mischlösungen

Mischlösungen von Glucose, Aminosäuren und Fetten sind sehr bequem. Bei ihrer Verwendung ist auf die maximale Infusionsgeschwindigkeit zu achten, die ungefähr 2 ml/kg/Std beträgt. Infusomaten sind deshalb bei der Applikation sehr zu empfehlen, damit der Infusionszeitraum von 12–24 Stunden eingehalten wird, denn diese Mischlösungen sind bei Raumtemperaturen von 25 °C nur für ungefähr 36 Stunden chemisch und physikalisch stabil. Wenn Medikamente in die Lösung gegeben werden, dann sollte unbedingt vorher geklärt sein, ob die Medikamente oder Zusätze mit der Lösung verträglich sind. 

Sinkt der Blutzucker (BZ) nicht, dann wird die Glucosezufuhr vermindert, weil die Glucoseoxidation auch durch hohe Insulindosen nicht beeinflussbar ist. Manchmal sollte die Glucosezufuhr sogar auf 1–2 g/kg KG reduziert werden. Da ein dauerhaft erhöhter BZ-Spiegel zu erheblicher Komorbidität einschließlich der Critical-Illness-Polyneuropathie führen kann, sind regelmäßige BZ-Kontrollen unerlässlich.

Postoperative Infusionstherapie

nur wenn erforderlich in Abhängigkeit vom Eingriff (70-80 kg KG)

Hypokalorische Ernährung 500-3000 ml Normofundin G-5 (enthält pro Liter: 50 g Glukose, 100 mval Na+, 18 mval K+, 200 kcal)
Normokalorische Ernährung (nur wenn Kostaufbau später als am 7. postop. Tag beginnt oder bei schwer mangelernährten Patienten)
1. Tag 1500-3000 ml Normofundin G-5 (enthält pro Liter: 50 g Glukose, 100 mval Na+, 18 mval K+, 200 kcal)
2. Tag 2000 Nutriflex peri (enthält pro Liter: 50g Glukose, 35 g AS,  50 mval Na+, 25 mval K+)
1000 ml Normofundin G-5 (enthält pro Liter: 50 g Glukose, 100 mval Na+, 18 mval K+, 200 kcal)
ab 3. Tag 2000 ml Aminomix 2® + 500 ml Lipofundin 20% (enthält 240 g Glukose, 100 g AS, 100 g Fett, 100 mval Na+, 60 mval K+)
1000 ml Normofundin G-5 (enthält pro Liter: 50 g Glukose, 100 mval Na+, 18 mval K+, 200 kcal)

Komplikationen

Eine indizierte parenterale Ernährung erhöht nicht die Komplikationen oder Sterblichkeit im Vergleich zu alternativen Ernährungstherapien. Beim mangelernährten Patienten werden die infektiösen Komplikationen durch die parenterale Ernährung verringert. Sie kann aber zu typischen Komplikationen führen wie einer Katheterkomplikation, Hyperglykämie, Refeeding-Syndrom, Hypertriglyzeridämie, hepatischen und metabolischen Komplikationen.

Katheterkomplikationen

Bei Verdacht auf eine Kathetersepsis mit oder ohne Rötung der Einstichstelle wird der Katheter sofort entfernt und die Katheterspitze zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt. Die Entfernung reicht zur Therapie fast immer aus. Lediglich bei gram-negativen Bakterien sollte für eine Woche und bei einem MRSA für zwei Wochen ein Antibiotikum appliziert werden. Katheterinfektionen sind relativ selten (0,34 Episoden/Katheter und Jahr). Sie können minimiert werden, indem bei der Anlage des zentral-venösen Katheters eine strenge Asepsis eingehalten wird. Blutentnahmen aus dem Katheter sollten vermieden werden. Thrombotische Komplikationen hängen primär von der Verweildauer ab. Vor und nach der parenteralen Ernährung sollte der Katheter mit physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Heparinlösungen sind dazu nicht erforderlich.

Hyperglykämie

Als ein indirektes Maß für die Verträglichkeit der gewählten Ernährung kann der Glucosespiegel herangezogen werden, der keinesfalls über 200 mg/dl liegen sollte. Im postoperativen Verlauf werden Blutzuckerwerte von 80–160 mg/dl (4,4–8,9 mmol/l) angestrebt, weil mit der Hyperglykämie auch die infektiösen Komplikationen zunehmen. Eine zu enge Einstellung des Blutzuckers erfordert allerdings eine sehr engmaschige Überwachung, weil sonst gehäufte Hypoglykämien drohen. Sollte der Glucosespiegel zu hoch sein, dann können 4–6 IE Insulin/Std hinzugefügt werden. Als generelle Regel gilt natürlich, dass mit einer erhöhten Glucoseinfusion auch die Wahrscheinlichkeit der Hyperglykämie steigt. Heutzutage wird die Glucosezufuhr auf 3–4 mg/kg/min beschränkt, um hyperglykämische Komplikationen zu vermeiden.

Refeeding-Syndrom

Wird bei einem schwer mangelernährten Patienten eine parenterale Ernährung begonnen, dann kann das Refeeding-Syndrom auftreten. Es kann zu einer Volumenüberladung, Ödembildung und Herzinsuffizienz, zu Elektrolytstörungen oder ausgeprägter Glucoseintoleranz führen. Das Syndrom bildet sich innerhalb weniger Tage nach Beginn der Ernährungstherapie aus, so dass diese Patienten überwacht werden sollten. Auf eine Hypokaliämie und Hypophosphatämie sollte geachtet werden. Thiamin, Kalium, Magnesium und Phosphat sollten substituiert werden. Das Syndrom kann vermieden werden, indem die Zufuhr zunächst auf 800 ml beschränkt wird. Die Glucosezufuhr sollte 2–3 g/kg KG nicht überschreiten. Eine Gewichtszunahme von mehr als 1,5 kg pro Woche dürfte eher auf einer Überwässerung beruhen.

Hypertriglyzeridämie

Ein erhöhter Triglyzeridspiegel tritt bei 25–50 % aller Patienten mit einer parenteralen Ernährung auf. Da ein extrem hoher Spiegel von >1000 mg/dl (11,4 mmol/l) Mikrozirkulationsstörungen und eine Pankreatitis induzieren kann, sollte die fettreiche Ernährung vorübergehend reduziert werden.

Hepatische Komplikationen

Nach einigen Wochen lässt sich bei fast allen parenteral ernährten Patienten Sludge in der Gallenblase nachweisen. Ein Fettleber, Fettleberhepatitis und Cholestase treten nach langfristiger Ernährung relativ häufig auf.

 
6. Enteral

ErnährungDer Kostaufbau richtet sich nach dem operativen Eingriff, nach dem mentalen und klinischen Zustand des Patienten. Alle folgenden Schemata sind den individuellen Gegebenheiten anzupassen. Nach einer Laparotomie ist täglich der abdominelle Befund zu erheben und zu dokumentieren.

Kontraindikationen

Bei den folgenden Krankheitszuständen ist eine enterale Ernährung kontraindiziert: bei einem mechanischen Ileus, akutem Abdomen, Hypoxie (paO2 <80 mmHg) und schwerem Schock. Sie kann problematisch werden bei einer ausgeprägten Peritonealkarzinose, paralytischem Ileus, gastrointestinaler Blutung, schweren Diarrhöen, hohem Reflux, unmittelbar nach der Operation oder einem schweren Trauma. Auch wenn die enterale Ernährung insgesamt günstiger zu sein scheint als die parenterale, sollte ein enteraler Kostaufbau keinesfalls erzwungen werden.

Darmzottenernährung

Selbst wenn der Nährstoffbedarf enteral nicht gedeckt werden kann, wird eine partielle enterale Ernähung empfohlen, um die Mukosastruktur zu erhalten. Dazu sind lediglich 240 ml/Tag erforderlich. Eine kontinuierliche enterale Gabe von 10 ml/Std oder 5mal 50 ml als Bolus sind dazu ausreichend. 

Oraler Kostaufbau

Nach kleinen und mittleren Eingriffen ohne Verletzung des Gastrointestinaltraktes darf der wache Patient sofort trinken, wenn seine Schutzreflexe wieder nachweisbar sind. Er darf drei bis vier Stunden später wieder normal essen. Die enterale Ernährung braucht nicht erst begonnen zu werden, wenn der erste Stuhlgang oder Flatusabgang registriert wurde. Je nach klinischem Befund wird nach konventionellen Laparotomien bereits ab dem ersten Tag eine orale Flüssigkeitsaufnahme toleriert und häufig kann bereits ab dem 2. postoperativen Tag feste Nahrung eingenommen werden. Der Kostaufbau wird dabei nicht rigide angeordnet, sondern vom klinischen Zustand und abdominellen Befund des Patienten abhängig gemacht. Bei 80 % aller Patienten ist der Kostaufbau bereits am 4. postoperativen Tag abgeschlossen. Nach laparoskopischen Eingriffen ist im Vergleich zur konventionellen Operation der Kostaufbau deutlich früher erfolgreich, so dass nach laparoskopischer Cholezystektomie oder Appendektomie bereits ab dem 1. postoperativen Tag feste Nahrung angeboten wird.

Der Kostaufbau richtet sich nach dem operativen Eingriff, nach dem mentalen und klinischen Zustand des Patienten. Alle folgenden Schemata sind den individuellen Gegebenheiten anzupassen. Der Kostaubau und die Infusionstherapie müssen gemeinsam sicher stellen, dass der Patient mit ausreichend Flüssigkeit und Nährstoffen versorgt wird. Ein nicht-mangelernährter Patient kann postoperativ für einige Tage mit hyopkalorischer Lösungen ausreichend ernährt werden. Eine parenterale Ernährung ist erst erforderlich, wenn der Kostaufbau nach dem 7 Tag begonnen wird.

Alle Eingriffe in Lokalanästhesie. Sofort essen und trinken
Alle Eingriffe ohne Laparotomie – z.B. Struma, LH. Der Patient darf im Aufwachraum bereits trinken. Er kann 3-4 Stunden später normal essen.
Kleine bis mittelgroße abdominelle (laparoskopische) Eingriffe bis zur CCE, Splenektomie, App, Narbenhernie. Der Patient darf im Aufwachraum bereits trinken. Er kann 3-4 Stunden Tee/Suppe/Joghurt nach Belieben essen. Ab dem 1. postop. Tag erhält er leichte Kost ohne Infusionen.
Große Eingriffe ohne Anastomose am Magen oder Duodenum einschließlich großer Gefäßoperationen Der wache, kooperative Patient darf am Abend des Operationstages bis zu 200 ml trinken. Ab dem 1. po. Tag erhält er mindestens 1mal, besser 3mal Fortimel. Außerdem darf das Wohlbefinden durch Kauen von Kaugummi verbessert werden. Ab dem 2. po. Tag sollte es die Regel sein, dass er 3mal Fortimel zu sich nimmt bis er feste Nahrung aufnehmen kann. Flüssige Kost wird nach klinischem Befund angeordnet, so dass bei ausreichender Flüssigkeitsaufnahme die Infusionen abgesetzt werden können. Bei normalem Verlauf ist keine parenterale Ernährung erforderlich.
Magen-, Pankreaskopf- oder Ösophagusresektion. Der wache, kooperative Patient darf am 1. po. Tag 1mal Impact zu sich nehmen. Die Impact-Gabe wird in Abhängigkeit vom klinischen Befund gesteigert. 3mal Impact wird bis zum vollständigen Kostaufbau angeordnet. Flüssige Kost wird ebenfalls nach klinischem Befund angeordnet, so dass bei ausreichender Flüssigkeitsaufnahme die Infusionen abgesetzt werden können. Bei normalem Verlauf ist keine parenterale Ernährung erforderlich.

Nährlösungen

Im klinischen Alltag werden mehrere Nährlösungen benötigt. Zunächst werden für Patienten ohne Maldigestions- oder Malassimilationsstörungen Standardnahrungen benötigt. Diese Nährlösungen haben eine Energiedichte von 0,9–1,5 kcal/ml und werden oral oder über eine gastrale Sonde gegeben. Die üblichen Nährlösungen enthalten ungefähr 80 % frei verfügbare Flüssigkeit, die in die Berechnung der Flüssigkeitsbilanz eingeht. Patienten mit einer Katheterjejunostomie bzw. jejunalen Sonde sollten eine isokalorische Oligopeptiddiät (z.B. Survimed OPD®) erhalten. Für Tumorpatienten werden Nährlösungen (z.B. Supportan®) mit einer Energiedichte von 1,3 kcal/ml, einem hohen Proteinanteil (18 %) und hohem Fettanteil (50 %) empfohlen. Wenn dem Patienten eine Nährlösung angeboten wird, sollte auf den Geschmack geachtet werden, denn die Compliance hängt wesentlich davon ab. Gekühlte Nährlösungen sind deutlich schmackhafter als warme. Nährlösungen mit hoher Kaloriendichte schmecken den meisten Patienten nicht.

Perioperative Nährlösung

Für die prä- und postoperative zusätzliche Alimentation haben sich orale Nährlösungen als besonders hilfreich erwiesen. Sie enthalten einen hohen Proteingehalt und relativ geringen Anteil an Kohlenhydraten. Beim Diabetiker sollte bei der enteralen Ernährung mit Trinknahrung unbedingt auf den Blutzucker geachtet werden. Die speziellen Trinklösungen für Diabetiker sind nicht unbedingt empfehlenswert, weil sie stark abführend wirken.

Enterale Sondenernährung

Eine frühe enterale Ernährung ist auch bei großen Oberbaucheingriffen möglich, wenn eine Ernährungssonde in das Jejunum gelegt wurde. Dann kann bereits nach 12 Stunden mit der Ernährung begonnen werden.

Als ungefähre Regel gilt, dass am 1. postop. Tag mit 25 ml/Std einer Standarddiät begonnen wird, die eine Energiedichte von 1 kcal/ml aufweist. Bei guter Verträglichkeit wird die Zufuhr alle 24 Stunden verdoppelt auf 50 ml/Std und dann auf 100 ml/Std, was dem durchschnittlichen Tagesbedarf von 2400 kcal in 2400 ml Flüssigkeit entspricht. Bei dieser kontinuierlichen Applikation wird von einigen eine Pause von 3–4 Stunden empfohlen. Wenn die Sondenkost in den Magen gegeben wird, dann kann sie auch als Bolus appliziert werden. Dazu werden die Boli in folgender Frequenz gesteigert: 1. Tag 5 x 100 ml, 2. Tag 5 x 200 ml, 3. Tag 6 x 250 ml und 4. Tag 8 x 250 ml. Von diesen genannten Schemata wird man natürlich abweichen müssen, wenn der Patient die enterale Ernährung nicht verträgt. Am häufigsten führt eine Diarrhoe zum Abbruch, die sowohl bei zu hoher Osmolarität als auch zu schneller Applikation auftritt. Theoretisch sind die Vorteile der enteralen Ernährung evident, aber in kontrollierten Studien bisher nicht sehr überzeugend. Die enterale Sondenernährung sollte deshalb nicht erzwungen werden, sondern stellt eine attraktive Alternative dar.

Immunmodulatoren

Immer wieder wird diskutiert, ob die Komplikationsrate nicht vermindert werden kann, indem die Ernährung mit Immunmodulatoren (Vitamine, Spurenelemente, Glutamin, Arginin, Omega-3-Fettsäuren) ergänzt wird. Obgleich sehr ermutigende Ergebnisse vorliegen und sich die infektiösen Komplikationen zu vermindern scheinen, wurden sie bisher nur von sehr wenigen Arbeitsgruppen reproduziert. Da die Nährlösungen schlecht schmecken, ist die Compliance gering. Bei septischen Patienten sollten keine Immunmodulatoren eingesetzt werden, weil sich die Sterblichkeit dadurch zu erhöhen scheint. 

Nach PEG-Anlage

24 Stunden nach PEG-Anlage kann Tee oder Sondennahrung appliziert werden. Die Nährlösung braucht nicht verdünnt zu werden. Einige Autoren weisen darauf hin, dass die PEG bereits einige Stunden später verwendet werden kann. Wir haben bei diesem frühen Vorgehen aber relativ viele Komplikationen gesehen, so dass grundsätzlich 24 Stunden gewartet wird. Um Komplikationen zu vermeiden, ist es besonders wichtig, die PEG-Andruckplatte immer unter adäquater Spannung zu halten, so dass sie nicht zu locker ist und auch keine Drucknekrosen verursacht. Das Gesamtvolumen sollte insgesamt 1500–2000 ml Sondennahrung und 1000–1500 ml Flüssigkeit betragen. Je nach Verträglichkeit wird die Menge täglich um 500 ml bis zur Zielmenge gesteigert. Medikamente können über die Sonde gegeben werden. Dazu wird die Sonde mit 50 ml Wasser durchgespült, das Medikament über die Sonde appliziert und danach erneut mit 50 ml gespült. Medikamente werden getrennt voneinander appliziert und sollten keinesfalls mit der Sondennahrung gemischt werden.

 
7. Präoperativ

Malnutrition

ErnährungFrüher wurden viele Patienten bereits präoperativ parenteral ernährt, um den Ernährungszustand zu verbessern und postoperativen Komplikationen vorzubeugen. Mittlerweile ist hinreichend gesichert, dass davon Patienten mit einer ausgeprägten Malnutrition profitieren. Diese liegt dann vor, wenn der Patient in den letzten Monaten mehr als 15 % seines Gewichtes verloren hat, der Albuminspiegel im Serum geringer als 30 g/l bzw. der Proteinspiegel geringer als 60 g/l sind oder der Body Mass Index (BMI) weniger als 17 beträgt. Der BMI ist insgesamt ein gutes Maß, um Unter- oder Übergewicht einzuschätzen. Er berechnet sich nach: BMI = Gewicht [kg]/(Größe)2 [m2]. Wenn ein Patient nach einer dieser drei Kriterien stark mangelernährt ist, dann sollte er präoperativ entweder enteral oder parenteral optimal ernährt werden, wobei ihm für mindestens 7 bis 10 Tage 30–35 kcal/kg KG/Tag zugeführt werden.

Präoperative zusätzliche Ernährung

Aufgrund konsumierender Erkrankungen oder durch die belastende Diagnostik (einschließlich abführender Maßnahmen) sind viele Patienten vor großen viszeralchirurgischen Eingriffen relativ mangelernährt, ohne dass sie die oben genannten Kriterien erfüllen. Eine parenterale Ernährung ist bei diesen Patienten zwar nicht erforderlich, aber eine zusätzliche Alimentation mit Nährlösungen sollte unbedingt erwogen werden. Dazu bieten sich z. B. proteinreiche Trinklösungen an, von denen über den Tag verteilt ca. 750 ml/Tag zusätzlich zum Essen getrunken werden sollten. Der Zusatz von Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden hat sich in einigen Studien als vorteilhaft erwiesen. Vor großen Eingriffen am Ösophagus, Magen und Pankreas wegen eines Malignoms erhalten die Patienten die Nährlösung Oral IMPACT® für 5-7 Tage. Sie enthält 303 kcal pro 74 g Pulver und ist reich an Arginin, RNS-Nukleotiden und Omega-3-Fettsäuren. 

Präoperative enterale Ernährung

Der Patient ohne Darmvorbereitung und ohne Störung im Gastrointestinaltrakt sollte 6 Stunden vor der Operation nichts mehr essen. Er sollte nach Belieben eine klare kalorienhaltige Flüssigkeit bis 2 Stunden vor der Operation trinken.

 
8. Darmatonie

Darmatonie

ErnährungNach einigen abdominellen Eingriffen ist die physiologische Darmtätigkeit gestört, so dass Patienten nicht direkt oral ernährt werden können. Diese vorübergehende Darmatonie dauert in den einzelnen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes unterschiedlich lang. Nach einer unkomplizierten konventionellen Operation kehrt die normale Motilität des Magens nach 0–48 Stunden, die des Dünndarms nach 0–36 Stunden und die des Kolons nach 24–120 Stunden zurück. Die Aktivität des Kolons ist somit der limitierende Faktor für die wiederkehrende Motilität des Magen-Darm-Traktes. Bei einem komplizierten Verlauf und insbesondere bei septischen Prozessen geht die physiologische Darmatonie dagegen vielfach in eine manifeste Passagestörung über.

Nach jedem abdominellen Eingriff wird die Motilität des Gastrointestinaltraktes durch lokale Manipulationen, viszero-spinale Reflexe und zerebrale Einflüsse beeinträchtigt. Die Motilität erholt sich bei unkomplizierten Eingriffen im Magen nach 0–48 Std im Dünndarm nach 0–36 Std und im Kolon nach 24–120 Std

Multimodale Therapie

Die vorhergehenden Ausführungen zur Dauer der postoperativen Darmatonie sind revisionsbedürftig, denn sie scheinen von der Art der perioperativen Behandlung abhängig zu sein. Nach laparoskopischen Eingriffen erholt sich die Darmmotilität zum Beispiel deutlich rascher, so dass die Patienten früher oral ernährt werden. Werden die Konzepte der multimodalen Therapie bzw. „Fast-Track“-Chirurgie umgesetzt, dann erholt sich die Darmtätigkeit deutlich schneller.

Hemmende Faktoren

Die Ursachen der postoperativen Darmatonie sind zwar nicht bis ins Kleinste aufgeklärt, aber wichtige Zusammenhänge sind seit vielen Jahren bekannt. So wird die Darmmotilität auf drei Ebenen moduliert: Zunächst direkt in der Darmwand durch lokale entzündliche und toxische Prozesse (z.B. bei Peritonitis), durch viszero-spinale Reflexbögen des vegetativen Nervensystems und durch das zentrale Nervensystem. Zu den bekannten lokalen Faktoren, die die intestinale Motilität beeinträchtigen, gehören die Hypokaliämie, Hyponatriämie und Hypomagnesiämie sowie die Hypoxie. Neben dem stimulierenden Acetylcholin und dem hemmenden Noradrenalin agieren ATP, Stickstoffmonoxid und viele Hormone und Neuropeptide (Substanz P, Cholezystokinin, Somatostatin und Motilin) direkt an den glatten Muskelzellen, am Plexus myentericus oder an den intestinalen Rezeptoren afferenter Fasern.

Schmerztherapie

Auch die Anästhesie beeinflusst die Darmtätigkeit, indem die applizierten Medikamente teilweise auf Nervenzellmembranen wirken und deren Leitfähigkeit vermindern oder indem die Narkosegase die myoelektrische Aktivität unterdrücken und die Kontraktilität der glatten Muskulatur reduzieren. Von der Epiduralanästhesie ist bekannt, dass sie die Muskelkontraktionen im Gastrointestinaltrakt stimuliert. Sie scheint aber nur geringen Einfluss auf die tatsächliche Propulsion und damit die Dauer der Darmatonie auszuüben. Gleichwohl reduziert sie über die Blockade nozizeptiver Afferenzen den Schmerzreiz, verringert damit die notwendige Schmerzmedikation und verbessert dadurch indirekt die intestinale Motilität. Die üblicherweise zur Schmerzmedikation verabreichten Opioide erhöhen den Tonus der Muskulatur vom Antrum des Magens und proximalen Duodenum und behindern somit die Magenentleerung. An Dünn- und Dickdarm bewirken die Opioide vermehrte unkoordinierte segmentale Kontraktionen, die teilweise zu Spasmen führen. Insgesamt ist die propulsive Aktivität deutlich vermindert. Obwohl die Modulation über das ZNS bei operativen Eingriffen nur eine untergeordnete Rolle spielt, scheint selbst eine suggestive Behandlung die Dauer der Atonie zu reduzieren. Möglicherweise bewirkt die bessere Stressbewältigung lediglich, dass weniger Analgetika erforderlich sind, die dann die Motilität weniger hemmen.

Intraoperative Manipulation

Das intraoperative Trauma scheint der Hauptfaktor für die verminderte Darmaktivität zu sein. Wird das Peritoneum gereizt oder durchtrennt, dann wird über einen inhibitorischen viszero-spinalen Reflex die intestinale Motilität durch efferente Fasern der Nn. splanchnici unterdrückt. Diese Hemmung wird durch eine vermehrte Manipulation an den viszeralen Organen noch verstärkt, wobei das Ausmaß der Operation keine Rolle zu spielen scheint. Aus der klinischen Erfahrung ist bekannt, dass bereits der bloße Zug am Magen während einer Operation die Entladungsfrequenz der Schrittmacherzellen am Magen verringert. Daraus resultiert eine Atonie des Magens mit postoperativer Magenentleerungsstörung. Auch Hämatome oder Entzündungen im Peritoneum oder Retroperitoneum hemmen die Darmmotilität bis zur Paralyse.

Kostaufbau

Die postoperative Darmatonie ist eine Ursache für die verzögerte Rekonvaleszenz nach abdominellen Eingriffen, denn sie verzögert die orale Nahrungsaufnahme. Ein forcierter und zu rascher Kostaufbau macht sich durch abdominelle Distension und verminderte Darmgeräusche bemerkbar, die durch eine mangelnde propulsive Tätigkeit verursacht wird und zu Übelkeit, Erbrechen sowie abdominellen Schmerzen und Krämpfen führt. Um diese Zustände zu vermeiden, wurde früher der orale Kostaufbau verzögert und erst begonnen, wenn der erste Stuhlgang eine normale Darmtätigkeit des gesamten Gastrointestinaltrakts dokumentiert. Dieses Vorgehen hat sich zwar seit Jahrzehnten bewährt, erscheint im Lichte der gegenwärtigen Erkenntnisse aber nicht mehr als optimal.