Infusionstherapie

InfusionstherapieDer Mensch benötigt pro Tag ungefähr 30–40 ml Wasser pro kg Körpergewicht. Normalerweise regulieren wir unseren Flüssigkeitshaushalt über unser Durstgefühl und beliebigen Zugang zu Wasser. Perioperativ ist uns aber der Zugang zu Flüssigkeiten durch ärztliche Intervention versperrt und die Regulation modifiziert, so dass Störungen des Flüssigkeitshaushaltes nicht selten sind.

Präoperativ

Solange man einem gesunden Menschen bis zwei Stunden vor der Operation gestattet, klare, kohlenhydrathaltige Flüssigkeit zu trinken, ist ein Wassermangel sehr unwahrscheinlich. Wenn eine Darmvorbereitung erforderlich sein sollte oder der Patient aufgrund seiner Grunderkrankung (Diarrhoe, Ileus, Peritonitis) einen relativen Wassermangel erleidet, dann sollte diese Störung präoperativ gezielt beseitigt werden. Bei einer einfachen Darmvorbereitung wird deshalb den Patienten empfohlen, ausreichend zu trinken. Keinesfalls sollte man den Patienten raten, ab dem Vorabend der Operation nüchtern zu bleiben. Diese Patienten würden dann relativ dehydriert zur Operation erscheinen.

Intraoperativ

Leider existiert keine einfache und verlässliche Methode, um bei der Narkoseeinleitung sicher abschätzen zu können, ob der Patient ausreichend hydriert ist. Es wird deshalb empfohlen, bei der Narkoseeinleitung den zu erwartenden Flüssigkeitsmangel auszugleichen, indem 10 ml/kg KG kolloidale Lösung und 5–7 ml/kg KG kristalloide Lösung appliziert werden. Diese Gabe ist erforderlich, weil die Anästhesie am Gefäßsystem eine ?1- und ß-Blockade induziert, die zu einer Vasodilatation mit Volumenumverteilung führt. Dieser Effekt wird durch einen epiduralen Katheter noch verstärkt, Eine Gegenregulation durch Volumengabe oder Katecholamine ist üblich und erforderlich.

Während der Operation tritt regelhaft eine Oligurie auf, die nicht behandlungsbedürftig ist, weil sie sich am Ende der Operation von allein zurückbildet. Als Ursachen werden unter anderem die Freisetzung von Vasopressin, antidiuretischem Hormon (ADH) und Aldosteron angesehen. Bei einer Laparotomie wird sehr viel Vasopressin ausgeschüttet, das sehr vasokonstriktiv wirkt. Zusätzlich wird ADH freigesetzt, was zur Wasserretention führt, sowie Aldosteron und Kortisol ausgeschüttet, die eine Natriumretention und Kaliumsekretion induzieren. Man darf sich deshalb nicht wundern, wenn der Patient während der Operation nicht viel Urin produziert. Eine Menge von 0,5 ml/kg KG ist noch normal.

Bei der Operation sollten natürlich alle sonstigen Flüssigkeitsverluste ersetzt werden. Dazu gehören in erster Linie der Blutverlust, die Verdunstung und die Verschiebung in den interstitiellen Raum. Die Verdunstung und Verschiebung wird mit 5 ml/kg/h Wasser ersetzt und die verlorene Blutmenge durch das dreifache Volumen. 

Postoperativ

Sollte der Patient nach dem Eingriff wieder Essen und Trinken können, dann sind Infusionen nicht erforderlich. Dem Patienten wird einfach angeboten, dass er so viel trinken darf, wie er möchte. Ist es dagegen erforderlich, dass der Patient über eine gewisse Zeit nüchtern bleiben soll, dann ist abzuschätzen, wie hoch der Flüssigkeitsbedarf ist. Wenn kein ausgeprägter Flüssigkeitsmangel herrscht, wie bei der Sepsis, einem Ileus, einer Pankreatitis oder der Peritonitis, dann sollte die Flüssigkeit auf den notwendige Tagesbedarf von 30–40 ml kg KG reduziert werden. Am Operationstag reichen meistens 1000 ml aus. Im weiteren postoperativen Verlauf ist auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme zu achten, die indirekt über die Urinausscheidung kontrolliert werden kann.

Restriktive Flüssigkeit

Nachdem man erkannte, dass eine intraoperative Oligurie physiologisch ist, wurde der Sinn der intraoperativen Flüssigkeitsgabe hinterfragt. So wurde die restriktive Flüssigkeitsgabe mit der „üblichen“ Gabe in Studien verglichen. In einigen Studien wurden die Komplikationen halbiert, in anderen aber nicht. Da die Definitionen einer restriktiven Flüssigkeitsgabe nicht einheitlich waren, sind die Ergebnisse nicht einfach vergleichbar. Als gegenwärtige Schlussfolgerung ist zu empfehlen, jede Flüssigkeitsgabe sorgfältig abzuwägen und keinesfalls zu viel zu geben. Allerdings muss auch vor einer zu starken Restriktion gewarnt werden, weil sie postoperativ zu ausgeprägten Kreislaufdysregulationen führen kann.

Zielgerichtete Gabe

Die besten postoperativen Ergebnisse und somit die geringsten Komplikationsraten erreichen wir nicht durch eine restriktive, sondern durch eine zielgerichtete („goal-directed“) Substitution. Dazu wird zu Beginn der Narkose die Flüssigkeitszufuhr so weit angepasst, bis das Herzschlagvolumen optimiert ist (Frank-Starling-Mechanismus). Auf diese Weise wird der Patient bestens durch die Operation geführt und nicht überwässert. Bedauerlicherweise gibt es noch keine einfachen Messverfahren, um die Flüssigkeitstherapie bei allen Patienten zielgerichtet durchzuführen.