Nikotin, Alkohol, Übelkeit

1. Nikotin

Nikotin, Alkohol, ÜbelkeitRaucher haben ein deutlich höheres Risiko eine infektiöse Komplikation zu erleiden. Dieser Sachverhalt trifft nicht nur für pulmonale Komplikationen zu, die zwei- bis sechsmal so häufig sind, sondern auch für Wundheilungsstörungen. Ohne Zweifel wäre es günstiger, wenn Patienten nicht rauchen oder bereits vor längerer Zeit mit dem Rauchen aufgehört hätten. Leider trifft dieses weder für die Notfalloperationen noch elektiven Operationen zu.

Pathophysiologie

Rauchen führt nicht nur zu einer verminderten Mikrozirkulation mit konsekutivem gestörten Metabolismus, sondern auch zu einer deutlich schlechteren Wundheilung. Dies beruht unter anderem auf einer gestörten zelluären Immunreaktion und schlechteren Prolifertaion von Fibroblasten mit kosekutiver Kollagenbildungsstörung. Rauchen erhöht das Risiko von Nekrosen, Wundinfektionen und verzögerten Heilung.

Präoperativer Nikotingenuss

Es ist keine Frage, dass eine zweimonatige Abstinenz vom Rauchen die pulmonalen und infektiösen Komplikationen vermindert. Nach spätestens acht Wochen Abstinenz (einschließlich passivem Rauchen) verbessern sich bereits die Compliance der Lunge, das inspiratorische Reservevolumen und die funktionelle Residualkapazität. Das pulmonale Abwehrsystem erholt sich aber nicht so schnell. Es scheint noch länger beeinträchtigt zu sein. Dennoch reichen zwei Monate aus, um die pulmonalen Komplikationen deutlich zu vermindern. Rauchen steigert den sympathoadrenergen Tonus und vermindert die Sauerstofftransportkapazität des Blutes, weil sich der Anteil des Kohlenmonoxidhämoglobins (COHb) erhöht hat. Beide Faktoren erhöhen das Risiko einer Myokardischämie (intraoperative ST-Senkungen), wobei die Wahrscheinlichkeit einer ST-Senkung und die COHb-Konzentration im Blut eng korreliert sind. Allerdings scheint bereits eine sechs- bis neunstündige Abstinenz den COHb-Wert drastisch zu vermindern und damit das kardiale Risiko zu senken.

Anästhesie

Früher wurden Patienten, die geraucht haben, als nicht mehr nüchtern angesehen, weil eine vermehrte Magensekretion, schlechtere Magenentleerung und verminderter Tonus am Mageneingang postuliert wurden. Man befürchtete vermehrte Aspirationen. Diese Veränderungen normalisieren sich aber einige Minuten nach dem Nikotingenuss, so dass ein präoperativer Konsum nicht die Aspirationsgefahr erhöht.

Wundheilungsstörungen

Es ist nicht eindeutig geklärt, ob die geschwächte Immunabwehr als solche oder die ausgelöste Vasokonstriktion primär für die nachweisbare Häufung von Wundheilungsstörungen verantwortlich ist. Da die Problem aber auch bei Verschiebelappenplastiken auftreten, dürfte primär eine gestörte Mikrozirkulation die Probleme verursachen. Eine Karenz von mindestens drei bis vier Wochen hat sich als vorteilhaft erwiesen. Damit ließen sich die infektiösen Komplikationen in der orthopädischen Chirurgie von 30 % auf 5 % reduzieren.

 
2. Alkohol

Nikotin, Alkohol, ÜbelkeitAuch ein chronischer Alkoholgenuss von mehr als 60 g Ethanol täglich ist ein wichtiger Risikofaktor, wobei es nicht erst die fortgeschrittene Leberzirrhose sein muss, die mit Gerinnungsstörungen und Thrombozytopenie einhergeht. Diese Menge Alkohol wirkt sich auf fast alle Organsysteme aus. Daraus entwickelt sich ein zwei- bis fünffach höheres Risiko eine schwere Komplikation zu erleiden.

Folgestörungen

Herzrhythmusstörungen, moykardiale Ischämien und Kardiomyopathien sind relativ häufig und schränken die kardiovaskuläre Reserve ein. Der begleitende Leberschaden verschlechtert nicht nur die Blutgerinnung, sondern die gesamte Wundheilung. Die kompromittierte Immunabwehr erhöht das Infektionsrisiko (Pneumonien, Harnwegs- und Wundinfekte) um ein Mehrfaches.

Anamnese

Die Diagnose wird außer bei akuter Intoxikation durch eine sorgfältige Anamnese gestellt. Sie ist aber nicht immer eindeutig, weil viele Patienten ihren chronischen Alkoholgenuss verneinen. Spezielle Fragebögen (CAGE oder AUDIT) wurden entwickelt, um das Ausmaß der Abhängigkeit zu ermitteln. Allerdings setzt die Beantwortung auch die Mitwirkung des gewillten Patienten voraus, was nicht immer gewährleistet ist. Trotzdem sollte man sich die Zeit nehmen und den Patienten gezielt befragen, wenn man einen konkreten Verdacht hegt, damit unvorhergesehene postoperative Verläufe besser interpretiert werden können. Die Diagnose wird unterstützt, wenn die GGT, das mittlere korpuskulare Volumen der Erythrozyten oder das kohlenhydratdefiziente Transferrin erhöht sind.

Alkoholentzugssyndrom

Das Alkoholentzugssyndrom kann sich unbehandelt zu einem lebensbedrohlichen Zustand entwickeln. Es reicht von einfachen vegetativen Symptomen bis zum Delirium tremens. Halluzinationen und kognitive Störungen sind häufig. Bevor man diese Diagnose stellt, sollten alle anderen relevanten Krankheitsbilder und Komplikationen ausgeschlossen sein. Zur Therapie werden primär Benzodiazepine eingesetzt. Bei vegetativen Symptomen hat sich Clonidin bewährt und bei psychotischen Komponenten Haloperidol. Die Dosierungen richten sich nach dem klinischen Bild.

 
3. Übelkeit

Nikotin, Alkohol, ÜbelkeitDie Abkürzung PONV hat sich im klinischen Alltag für „postoperative nausea and vomiting“ weitgehend durchgesetzt. Die postoperative Übelkeit tritt bei 25-35% der Patienten auf und wird als mindestens genauso unangenehm empfunden wie Schmerzen. Der Chirurg sollte deshalb mit den Ursachen, Risiken und Therapiemöglichkeiten ausreichend vertraut sein, um die Patienten nicht unnötig leiden zu lassen. Erbrechen und Übelkeit sind qualitativ unterschiedliche Ereignisse. Erbrechen wird durch ein vegetatives Reflexmuster ausgelöst, das z.B. bei auch durch direkten Reiz der Rachenhinterwand ausgelöst werden kann, ohne mit Übelkeit einherzugehen. Erbrechen ist nicht die höchste Steigerung der Übelkeit, sondern ein anderes Phänomen.

Pathophysiologie

Das Brechzentrum ist in der Medulla oblongata lokalisiert und erhält Afferenzen aus der Chemorezeptortriggerzone (CTZ), dem Kortex, dem Vestibularorgan und dem N. vagus. Begleitende vegetative Komponenten wie Blässe oder Kaltschweißigkeit werden von sympathovagalen und motorischen Kerngebieten gesteuert, die vom Brechzentrum stimuliert werden. Auf das CTZ wirken viele Medikamente (z.B. Opioide), Hormone und Metabolite und auf den Kortex psychische Faktoren, Sinneseindrücke, Schmerzen oder hypoxische Zustände. Über den N. vagus werden Information aus der Abdominalhöhle und dem Thorax vermittelt.

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Ursachen der Übelkeit

Risikofaktoren

Frauen leiden dreimal so häufig an postoperativer Übelkeit wie Männer und Nichtraucher zweimal so häufig wie Raucher. Wenn Patienten bereits früher über postoperative Übelkeit oder Reisekrankheit klagten dann ist auch erneute Übelkeit wahrscheinlich. Nach volatilen Anästhetika tritt die Übelkeit ebenfalls häufiger auf als nach total intravenöser Anästhesie (TIVA). Die postoperative Applikation von Opioiden erhöht nochmals das Risiko erheblich. Die Art der Operation scheint keinen Einfluss zu haben, aber mit zunehmender Operationsdauer steigt wiederum das Risiko. Die folgenden Zustände haben sich nicht als Risikofaktoren für PNV bestätigen lassen, obgleich sie häufiger diskutiert wurden: Erfahrung des Anästhesisten, Maskenbeatmung, Angst, Adipositas oder Menstruationszyklus.

Risikoscore

Die vier wichtigsten Risikofaktoren wurden zu einem einfachen Risikoscore zusammengefasst, wobei jeder Faktor mit einem Punkt bewertet wird. Dieser einfache Score wird auch Apfel-Score genannt – nach dem Anästhesisten Apfel.

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Therapie der Übelkeit in Abhängigkeit von den Risikofaktoren

Antiemetika

Als Antiemetika haben sich gegenwärtig vier Medikamente bewährt: 5-HT3-Antagonisten, Droperidol, Dexamethason und Dimenhydrinat. Die 5-HT3-Antagonisten (z. B. Zofran® oder Anemet®) blockieren die Freisetzung von Serotonin. Sie zeigen keine sedierende oder extrapyramidale Nebenwirkungen. Manchmal treten milde Kopfschmerzen auf. Dimenhydrinat (z.B. Vomex A®) ist ein unspezifischer H1-Histaminantagonist, der sehr gut mit 1 mg/kg KG i.-v. zu steuern ist. Bei rektaler Applikation sollte die relativ unsichere Resorption beachtet werden, so dass die intravenöse besser ist. Als gut verträgliches Antiemetikum hat sich die Gabe von 4 mg Dexamethason i.-v. zur Narkoseeinleitung bewährt. Auch in der postoperativen Behandlung ist es effektiv. Droperidol (DHB) ist ein sehr potentes Antiemetikum, das allerdings in Deutschland nicht mehr vermarktet wird. Es ist zwar weiterhin für den Gebrauch zugelassen, kann aber nur bei ausländischen Herstellern bezogen werden. Das vielfach eingesetzte Metoclopramid ist kaum antiemetisch wirksam und sollte deshalb nicht gegen Übelkeit appliziert werden.

PONV-Prophylaxe

Im eigenen Vorgehen wird immer eine PONV-Prophylaxe mit 4 mg Dexamethason i.-v. vorgenommen, die mit der Narkoseeinleitung gegeben werden. Bei bis zu einem Risikofaktor ist Dexamethason in der Regel ausreichend. Sollte der Patient über Übelkeit klagen wird 1 mg DHB langsam intravenös appliziert, bei weiteren Beschwerden 4 mg Zofran® i.-v. Bei zwei bis drei Risikofaktoren werden 4 mg Dexamethason i.-v. mit der Narkoseeinleitung und 1 mg DHB i.-v. am Ende der Narkose gegeben. Sollte der Patient postoperativ dennoch über Übelkeit klagen, dann wird 4 mg Zofran i.-v. angeordnet. Bei 4 Risikofaktoren wäre eine TIVA mit 4 mg Dexamethason i.-v. zu Beginn und 1 mg DHB i.-v. und 4 mg Zofran® i.-v. am Ende der Operation sinnvoll. Tritt bei diesen gefährdeten Patienten postoperative Übelkeit auf, dann sollte erneut 4 mg Zofran® i.-v. versucht werden.