Magensonde, Drainagen. Blasenkatheter

1. Magensonde

Indikationen

Magensonde, Drainagen. BlasenkatheterEine Magensonde wird in der Chirurgie gelegt, um Luft oder Flüssigkeiten aus dem Magen abzuleiten. Solche Ansammlungen sind die Folge eines mechanischen oder paralytischen Ileus oder einer Magenatonie. In solchen Fällen kann die Magensonde lebensrettend sein, weil sie den überfüllten Magen bzw. oberen Gastrointestinaltrakt entlastet und einer Aspiration in das Tracheobronchialsystem vorbeugt. Aus der Qualität und Menge der abgeleiteten Flüssigkeit kann der Erfahrene auf die Höhe und das Ausmaß eines Darmverschlusses schließen. Atonischer, relativ klarer Magensaft unterscheidet sich sehr deutlich von galligem Reflux, Dünndarminhalt oder Koterbrechen (Miserere).

Folgestörungen

Die Magensonde ist zwar ein wertvolles, aber kein „harmloses“ Instrument. Bereits beim Legen einer Magensonde kann der Nasen-Rachenraum und die Speiseröhre verletzt werden. Besonders bei hochbetagten Patienten, Stenosen und vulnerablem Gewebe ist Vorsicht geboten. Dünne Sonden sind zwar angenehmer für den Patienten, sie sind aber schwieriger zu legen als dicke. Eine korrekt platzierte Sonde führt nachweislich zu einem unerwünschten gastroösophagealen Reflux, so dass einige Patienten tracheal aspirieren. Außerdem lassen sich an der Sondenspitze und im Bereich der Kardia Druckläsionen nachweisen, die gelegentlich bluten.

Prophylaktische Magensonde

Da die normale Darmtätigkeit nach einer Laparotomie erst verzögert eintritt und eine Motilitätsstörung des oberen Gastrointestinaltraktes droht, wird seit über 50 Jahren eine intraoperativ gelegte Magensonde postoperativ belassen und der Magensaft darüber abgeleitet. Diese für den Patienten unangenehme prophylaktische Maßnahme soll die seltene, aber lebensbedrohliche Aspiration verhindern und eine abdominelle Distension vermeiden. Da eine prophylaktische Magensonde die Komplikationsrate aber nachweislich nicht vermindert, sondern eher mehr pulmonale Komplikationen hervorruft und zugleich die Magen-Darm-Passage verzögert, sollte auf sie verzichtet werden. Bei fast allen elektiven Eingriffen kann die Magensonde am Ende der Operation entfernt werden. Nur bei einigen besonderen Eingriffen scheint sie hilfreich zu sein. Allerdings ist im postoperativen Verlauf sorgfältig darauf zu achten, ob der Patient eine „Oberbauchatonie“ mit wiederholtem Aufstoßen oder Sodbrennen entwickelt. In diesen Fällen sollte sofort transnasal eine Magensonde gelegt werden, damit der Patient nicht erbricht.

Ösophagus-/Magenresektion

Nach einer Ösophagusresektion mit einem Magenhochzug wird regelhaft eine Magensonde eingelegt, unabhängig davon, ob eine Pyloroplastik angelegt wurde oder nicht. Die Magensonde wird in der Regel für einige Tage belassen, weil sich ohne Magensonde die Anzahl der trachealen Aspirationen erhöht. Nach partieller Magenresektion oder Gastrektomie ist eine Magensonde im Prinzip nicht erforderlich. Wenn allerdings nach einer partiellen Magenresektion eine Anastomosenstenose befürchtet wird, sollte eine Sonde eingelegt werden, um den Magen zu entlasten.

Hepatobiliäre Resektion

Eine Magensonde ist auch nach Leberresektionen nicht erforderlich. Nach Pankreaskopfresektionen werden dagegen Magenentleerungsstörungen von vielen Patienten beklagt, so dass einige Chirurgen die Magensonde solange belassen, bis sie weniger als 300 ml fördert. Andere warten auf die Atonie und legen dann erst eine Magensonde ein.

Kolorektale Resektionen

Es ist hinreichend belegt, dass eine Magensonde nach elektiven Resektionen nicht erforderlich ist. Nach ausgedehnten Operationen am Colon transversum mit wiederholtem kräftigen Zug am Magen tritt allerdings häufiger eine Magenatonie auf, so dass postoperativ eine Magensonde eingelegt werden sollte, wenn der Patient über Völlegefühl klagt. Diese kann nach wenigen Tagen wieder entfernt werden.

 
2. Drainagen

Indikationen

Magensonde, Drainagen. BlasenkatheterDrainagen erfüllen eine sehr nützliche Aufgabe, indem sie Abszesse, Hämatome, Serome oder Biliome ableiten. Treten postoperativ unerwünschte Flüssigkeitsansammlungen auf, dann ist es häufig ausreichend, diese Ansammlung zu punktieren und eine Drainage zu legen. In vielen Notfallsituationen kann eine Drainage lebensrettend sein. 

Folgestörungen. Alle Drainagen können zu Folgestörungen führen, die glücklicherweise überwiegend unproblematisch sind. Liegen die Drainagen über mehrere Tage, dann infiziert sich der Drainagekanal und verschließt sich sekundär. Die Drainagen können in seltenen Fällen zu Blutungen aus dem Drainagekanal, Ileus, Darmperforation und Hernien führen. Bei „unglücklichen“ Verläufen dislozieren sie auch in die Bauchhöhle.

Prophylaktische Drainage

Obgleich es sehr umstritten ist, ob bei elektiven Operationen eine „prophylaktische“ Drainage erforderlich ist, werden vielerorts Drainagen unkritisch eingelegt und die möglichen Folgestörungen verharmlost. Zur Begründung werden immer wieder zwei Argumente vorgetragen: die Drainage kann frühzeitig darauf hinweisen, ob es zu einer Nachblutung kommt, und die Drainage kann eine Reoperation verhindern, wenn eine Nahtinsuffizienz auftritt. Warum scheinen sich die beiden Argumente beharrlich einer kritischen Einsicht zu widersetzen? Weil beide Argumente in ihrer allgemeinen Darstellung zwar falsch sind, aber bei einigen Gelegenheiten doch zutreffen. Die Indikation zur Drainageeinlage sollte deshalb vom konkreten operativen Eingriff abhängig gemacht werden und nicht von einer „orientierungslosen“ Routine. Man wird natürlich immer dann, wenn man eine Nachblutung oder Insuffizienz fürchtet, das Operationsgebiet drainieren. Eine seröse Sekretion aus der Drainage schließt aber weder eine starke lebensbedrohliche Nachblutung noch eine massive Nahtinsuffizienz aus. Die positive Aussagekraft des drainierten Inhaltes ist sehr hoch, aber die negative ist vergleichbar gering. Man sollte sich bei klinischem Verdacht niemals auf die Drainage verlassen.

Da der Effekt einer Drainage bei den meisten elektiven Operationsverfahren in randomisierten Studien überprüft wurde, sollte man sich an der Datenlage orientieren. Liegen weniger gute Daten vor, dann wird man sich eher an die gelebte und erlernte Praxis halten. Völlig ungeklärt ist, wie lange eine Drainage am Ort bleiben soll, um ihren Zweck zu erfüllen.

Schilddrüsenresektion

Eine Drainage ist nach Schilddrüsenresektionen definitiv nicht erforderlich. Sie vermeiden weder Nachblutungen noch Reoperationen. Die Resthämatome waren bei denjenigen Patienten sogar größer, die eine Drainage erhielten.

Ösophagus, Magen

Nach einem Magenhochzug mit kollarer Anastomose wird der Hals üblicherweise drainiert, weil die Insuffizienzgefahr sehr hoch ist. Bei intrathorakalem Eingriff ist eine Drainage die Regel. Eine abdominelle Drainage ist nach einer Ösophagusresektion entbehrlich. Nach Gastrektomie oder partieller Magenresektion ist eine Drainage ebenfalls nicht erforderlich, denn die Nahtinsuffizienzen sind glücklicherweise selten. Bei einer schwierigen und hohen Ösophagojejunostomie kann es dagegen sinnvoll sein, eine Drainage in das Mediastinum zu legen.

Galle, Leber

Nach einer normalen Cholezystektomie ist definitiv keine Drainage sinnvoll, denn sie führt zu mehr Nachblutungen und infektiösen Komplikationen. Wird aber bei einer akuten Cholezystitis eine Nachblutung befürchtet, dann sollte bis zum nächsten Morgen eine dünne Drainage eingelegt werden. Bei sehr erfahrenen Leberchirurgen führen Drainagen nach Leberresektionen zu mehr Komplikationen (besonders Infektionen). Bei glatten Resektionen, wo man weder eine Gallefistel noch Nachblutung erwartet, kann man auf sie verzichten. Tritt dennoch ein postoperatives Biliom auf, dann kann es effektiv transkutan drainiert werden.

Pankreas, Milz

Nach Pankreasresektionen sind Pankreasfisteln sehr gefürchtet, so dass wahrscheinlich fast alle Chirurgen eine Drainage einlegen. Allerdings konnte in erfahrenen Zentren auch hier kein Vorteil für die Drainage nachgewiesen werden. Nach einer elektiven Splenektomie wird keine Drainage eingelegt, während man bei einer notfallmäßigen Splenektomie eher eine Nachblutung oder seltenen Pankreasfistel mit Abszess fürchtet. Wenn man sich sicher ist, das Pankreas nicht verletzt zu haben und der Situs ohne Blutungsneigung trocken ist, dann kann man auf eine Drainage verzichten.

Kolorektale Resektionen

Es ist hinreichend belegt, dass eine Drainage nach elektiven kolorektalen Resektionen nicht hilft. Sie führt eher zu mehr Insuffizienzen und Reoperationen und sollte deshalb nur bei Patienten mit einem erhöhten Risiko eingelegt werden.

 
3. Blasenkatheter

Indikationen

Magensonde, Drainagen. BlasenkatheterOb ein Blasenkatheter überhaupt gelegt werden soll oder nicht, ist eine wichtige Entscheidung, denn es handelt sich um einen invasiven Eingriff. In Notfallsituationen wird er immer gelegt, um die Urinausscheidung zu kontrollieren und zu steuern. Vorsichtig ist geboten, wenn eine Verletzung der Harnröhre oder Blase vermutet wird. In elektiven Situationen sollte man dagegen gute Gründe haben, einen Katheter zu legen. Blasenentleerungsstörungen allein sind selten ein Grund. Häufiger wird intraoperativ eine leere Blase gewünscht, um unter optimalen Bedingungen im Unterbauch oder Becken operieren zu können. Bei kurzer Operationsdauer wäre es ausreichend, den Patienten aufzufordern, direkt vor der Operation Wasser zu lassen. Bei längeren Operationszeiten ist dagegen die Indikation für einen Blasenkatheter gegeben.

Folgestörungen

Die häufigste Folgestörung ist der Harnwegsinfekt, der bei Frauen aufgrund der kurzen Harnröhre häufiger auftritt als bei Männern. Je länger der transurethrale Blasenkatheter liegt, umso wahrscheinlich wird die Infektion. Bei Männern scheinen außerdem kleine Harnröhrenverletzungen zu entstehen, die besonders bei längerer Liegedauer des Katheters zu Strikturen neigen. Man sollte aus beiden Gründen den Blasenkatheter so früh wie möglich entfernen.

Suprapubischer Katheter

Von einigen Chirurgen wird der suprapubische Katheter bevorzugt, der intraoperativ bei voller Blase gelegt wird. Die Rate der Infektionen ist nachweislich geringer und Strikturen treten nicht auf. Allerdings gehen diese Vorteile mit anderen Nachteilen einher. Bei der Punktion treten häufig Blutungen auf. Meistens hören sie bereits nach einigen Minuten auf. Manchmal ist über längere Zeit eine Makrohämaturie nachweisbar, die bei massiver Blutung auch zu einer Blasentamponade führen kann. Bei kaudalen Mittelinienlaparotomien sollte man sorgfältig darauf achten, den Katheter mit der Fasziennaht nicht festzunähen. Im eigenen Vorgehen wird der suprapubische Katheter bei allen Patienten intraoperativ gelegt, bei denen über mehr als sieben Tage ein Katheter erforderlich ist.

Entfernen des Katheters

In elektiven Situationen ist direkt nach der Operation selten ein Blasenkatheter erforderlich. Wenn man sich die Folgestörungen vor Augen führt, dann sollte man grundsätzlich erwägen, den Blasenkatheter so früh wie möglich zu entfernen. Nach Blasenresektionen oder Nähten an der Blase belassen wir den suprapubischen Katheter für zwei Wochen. Auch nach Eingriffen im kleinen Becken wird der Katheter rasch entfernt.