TVT, LE, Prophylaxe

 

1. Thrombose

1. Tiefe Venenthrombose

TVT, LE, ProphylaxeBei einer frischen tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombose (TVT) sind die Leit- und Muskelvenen partiell oder vollständig thrombosiert. Diese Thromben neigen zur Apposition und Lungenembolie. Sie können sich spontan auflösen (selten) oder bindegewebig organisieren, so dass die Venenklappen zerstört werden und eine chronisch-venöse Insuffizienz entsteht. Um die Folgen einer TVT abzuschwächen, muss die TVT früh diagnostiziert und therapiert werden. Am Besten ist natürlich die Vermeidung durch eine adäquate Prophylaxe.

Epidemiologie

Die jährliche Inzidenz tiefer Venenthrombosen nimmt mit dem Alter von fünf auf 500 Fälle pro 100 000 zu. Davon erleidet ungefähr ein Drittel eine Lungenembolie. Da sich nur 50 % aller TVT klinisch bemerkbar machen, ist die Dunkelziffer hoch. Ungefähr die Hälfte der TVT sind idiopathisch und einige hereditär bedingt. Durch die Prophylaxe kann das Risiko einer TVT zwar effektiv vermindert, aber nicht vollständig beseitigt werden. Selbst bei indizierter und korrekt durchgeführter Thromboseprophylaxe sollte bei klinischen Hinweisen immer an eine TVT gedacht werden, insbesondere wenn der Patient einen ungewöhnlichen postoperativen Verlauf zeigt.

Risiko

Das Risiko, eine tiefe Beinvenenthrombose zu erleiden, hängt vom dispositionellen und expositionellen Risiko ab. Zu den wichtigsten dispositionellen Risikofaktoren gehören besonders eine positive Thromboseanamnese, thrombophile Hämostasedefekte und Malignome. Das expositionelle Risiko richtet sich nach der Schwere des operativen Eingriffes. Unter Berücksichtigung der dispositionellen und expositionellen Risiken wird das gesamte Risiko in drei Gruppen eingeteilt: in ein niedriges, mittleres und hohes Risiko. Patienten mit einem niedrigen Risiko werden selten im Krankenhaus behandelt, weil es sich um gesunde Patienten mit relativ kleinem Trauma und oberflächlichem operativen Eingriff handelt. Fast alle stationär behandelten Patienten haben ein mittleres oder hohes Risiko. Ein hohes Risiko liegt bei hohem dispositionellen Risiko oder großem operativen Eingriff vor.

Dispositionelle Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie

Thrombophilie – venöse Thromboembolie in der Anamnese
angeborene oder erworbene Defekte (Antithrombin-, Protein C- oder Protein-S-Mangel, APC-Resistenz, Antiphospholipid-Syndrom)
Malignome
Schwangerschaft
Alter >60 Jahre
Therapie mit Sexualhormonen
Chronisch-venöse Insuffizienz
Herzinsuffizienz
Nephrotisches Syndrom

Klinik

Die klinischen Zeichen der TVT sind abhängig von der Lokalisation, der Dynamik und dem Ausmaß der Thrombose und nicht immer eindeutig zu interpretieren. Eine beginnende Thrombose ist klinisch nicht fassbar, weil in diesem frühen Stadium noch keine entzündliche, schmerzhafte Reaktion der Gefäßwand ausgelöst wurde und noch keine relevante venöse Abflussstörung entstanden ist. Allerdings ist zu diesem Zeitpunkt das Risiko einer Lungenembolie sehr groß, weil das Gerinnsel noch sehr locker und an der Wand nicht fest fixiert ist. Bei jeder schmerzhaften Schwellung, unspezifischen Schmerzen in Leiste, Wade oder Fuß, Schmerzen bei Dorsalflexion, bei Druck in der Wadenmuskulatur oder Kniekehle, Spannungsgefühl und Ödem sollte eine TVT vermutet werden. Die Spezifität der klinischen Zeichen ist zwar sehr hoch, aber die Sensitivität beträgt weniger als 20 %.

Diagnostik

Die Anamnese und klinische Untersuchung sind nur richtungsweisend. Man wird durch die klinische Untersuchung häufiger verleitet, eine TVT zu vermuten, als sie tatsächlich besteht. Zum Ausschluss oder zur Sicherung einer TVT hat sich ein Algorithmus bewährt, der die Anamnese mit klinischer Untersuchung, die Bestimmung der D-Dimere und die Kompressionssonographie (KS) umfasst. Zunächst wird nach Erfassen der Risiken und der klinischen Untersuchung die Wahrscheinlichkeit einer TVT geschätzt. Ist die Wahrscheinlichkeit gering, dann werden die D-Dimere bestimmt, bei denen es sich um Spaltprodukte der Fibrinolyse handelt, die bei vielen Krankheitsbildern und postoperativen Zuständen nachweisbar sind. Ihre Aussagekraft liegt in der hohen Spezifität bzw. dem hohen negativen prädiktiven Vorhersagewert. Wenn die D-Dimere nicht erhöht sind, dann ist eine TVT extrem unwahrscheinlich. Sind sie dagegen erhöht, dann sollte sofort eine KS durchgeführt werden. Bei hoher Wahrscheinlichkeit auf eine TVT wird direkt eine KS veranlasst. Mit der KS kann heute mit sehr hoher Sensitivität und hoher Spezifität die TVT erkannt werden, so dass eine Phlebographie heute nur noch sehr selten erforderlich ist. Ist die KS negativ, dann ist die Wahrscheinlichkeit auf eine TVT sehr gering (0,1–1,6 %). Eine MR- oder CT-Phlebographie kann bei Verdacht auf einer Lungenembolie hilfreich sein. 

Immer wenn der Verdacht auf eine TVT besteht, ist die Diagnostik nach folgendem Algorithmus zu komplettieren.

TVT-Diagnostik

Therapie

Bei einer tiefen Beinvenenthrombose werden heute primär niedermolekulare Heparine empfohlen, z.B. Enoxaparin (Clexane®). Für Enoxaparin gilt, dass zweimal täglich 1 mg/kg KG s.c. gegeben werden, wobei die Höchstdosis von zweimal 100 mg nicht überschritten werden darf. Bei höherer Dosierung besteht erhebliche Blutungsgefahr. Bei NMH kann die Effektivität nicht durch Bestimmung der PTT kontrolliert werden. Wenn eine tiefe Beinvenenthrombose mit NMH behandelt wird, dann wird drei bis vier Stunden nach der Injektion am zweiten Behandlungstag die anti-Xa-Aktivität im Plasma gemessen. Der therapeutische Bereich liegt bei 0,4–0,8 IE/ml. Bei Bedarf ist die NMH-Dosis anzupassen. Wenn die Patienten NMH in dieser hohen Dosierung erhalten, dann sind sie nicht operationsfähig. Sollte eine Operation erforderlich werden, ist die Dosis zu halbieren. Unfraktioniertes Heparin wird bei hochgradiger Niereninsuffizienz oder nach gefäßrekonstruktiven Eingriffen bevorzugt. Die Gabe wird so gesteuert, dass die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) ungefähr 60 Sekunden beträgt. Sind Heparine kontraindiziert, dann können Danaparoid oder Lepirudin appliziert werden. Bei jungen Patienten sollte einer Lysetherapie erwogen werden.

Sekundärprophylaxe

Um den Patienten vor weiteren TVTs zu schützen, wird in der Regel eine Sekundärprophylaxe mit Vitamin K-Antagonisten eingeleitet, wenn keine Kontraindikationen gegen die Antikoagulation bestehen. Die Antikoagulation sollte eine International Normalized Ratio (INR) von 2-3 erreichen. Dabei sind besonders die Kontraindikationen und schwerwiegenden Nebenwirkungen zu beachten. Im therapeutischen Bereich ist mit ein bis drei schweren Blutungen auf 100 Patientenjahre zu rechnen. In einigen Fällen kann die Gabe von NMH indiziert sein, um das Blutungsrisiko zu vermindern. Die Dauer der Prophylaxe hängt von der Genese, den Risikofaktoren und der Anzahl abgelaufener TVTs ab.

Supportive Therapie

Alle Patienten mit einer TVT sollten Kompressionsverbände erhalten, weil dadurch die Inzidenz postthrombotischer Syndrome deutlich vermindert wird. Ein Wadenkompressionsstrumpf der Kompressionsklasse II ist hinreichend. Nach sechs Monaten sollte der venöse Rückstrom und die Ödemneigung erneut beurteilt werden. Eine Immobilisierung ist nicht erforderlich. Die Mobilisation des Patienten sollte unbedingt gefördert werden. Neben der üblichen Bewegung sollte ein „kontrolliertes Gehen“ angeordnet werden, bei dem der Patient dreimal täglich 20 bis 30 Minuten spazieren geht. Cava-Filter werden heute nur noch in ausgewählten Fällen eingelegt.

 
2. Lungenembolie

2. Lungenembolie

TVT, LE, ProphylaxeBei einer Lungenarterienembolie (LE) verschließen sich die Lungenarterien partiell oder total. Duch die mechanische Verlegung und die konsekutive Vasokonstriktion im Lungenkreislauf erhöht sich massiv der Druck im Gefäßsystem und es entsteht ein akutes Rechtsherzversagen. Zugleich nimmt die Vorlast des linken Ventrikels deutlich ab und ein Reduktion der koronaren Persusion und ein kardiogener Schock ist die Folge. Eine Lungenembolie  ist wahrscheinlich, wenn eine TVT vorliegt oder vermutet wird und andere Diagnosen eher unwahrscheinlich sind. Eine fulminate LE führt in 90 % innerhalb von ein bis zwei Stunden zum Tode. Wird die LE überlebt, dann treten die rechtsventrikuläre Dysfunktion und rezidivierende Thromben in den Vordergrund. Deshalb sind die Überwachung und Antikoagulation so bedeutend. Jeder Verdacht auf eine LE muss sehr dringlich abgeklärt werden. Häufig sind bestimmte Risiken vorhanden wie eine Immobilisation in den letzten Tagen oder eine frühere TVT/LE. Die akuten Beschwerden sind nicht sehr spezifisch. Die Patienten klagen über plötzliche Dyspnoe, Thoraxschmerz und eventueller Synkope. Die Auskultation ist unauffällig. 

Diagnostik

EKG, Röntgen-Thorax oder Blutgasanalysen sind lediglich differentialdiagnostisch hilfreich. Ein negativer D-Dimer-Test schließt die LE quasi aus. Da die D-Dimere aber postoperativ immer erhöht sind, hilft diese Laboruntersuchung bei operierten Patienten nicht. Zur weiteren Diagnostik ist deshalb immer ein Thorax-CT erforderlich, weil es eine hohe Spezifität und Sensitivität aufweist.  Eine transthorakale Echokardiographie ist nur erforderlich, um andere kardiale Krankheitsbilder auszuschließen und eine rechtsventrikuläre Dysfunktion zu beurteilen. Beim instabilen Patienten wird natürlich kein CT angestrebt, sondern ausschließlich das Echo durchgeführt, weil allein durch den Echobefund die sofortige Therapie eingeleitet werden kann. Die Bestimmung des Troponins und der natriuretischen Peptide helfen, die Prognose abzuschätzen.

Immer wenn der Verdacht auf eine Lungenembolie besteht und der Patient stabil ist, ist die Diagnostik nach folgendem Algorithmus zu komplettieren.

TVT-Diagnostik

Bei instabilen Patienten wird sofort auf der ITS ein transthorakales Echo vorgenommen, um die rechtsventrikuläre Dysfunktion zu bestätigen und andere kardiale Ursachen auszuschließen. Ist die Diagnose bestätigt wird sofort mit der Therapie begonnen.

Therapie

Die Therapie richtet sich danach, ob stabile hämodynamische Verhältnisse vorliegen und wie ausgeprägt die rechtsventrikuläre Funktion eingeschränkt ist. Dazu werden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt und je nach Zugehörigkeit einer Antikoagulation mit oder ohne interventionelle Thrombektomie mit lokaler Thrombolyse oder systemische Thrombolyse zugeführt. Beim instabilen Patienten müssen rasche Entscheidungen getroffen werden, um die Prognose des Patienten nicht zu verschlechtern. Bei einer postoperativen fulminanten LE sollte umgehend der Thrombus interventionell extrahiert oder fragmentiert werden mit zusätzlicher Katheterlyse. Die Katheterlyse des restlichen Thrombus reduziert im Vergleich zur systemischen Lyse das Risiko der Blutungen. Im Stadium 1 ist keine Immobilisation nötig. Bei fortgeschrittenen Stadien ist die Rechtsherzinsuffizienz limitierend für die körperliche Belastung.

Das  Vorgehen richtet sich nach der hämodynamischen Stabilität:

Risikogruppe Klinik Therapie
Gr. 1 Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion Antikoagulation
Gr. 2 Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion Antikoagulation, evtl. Thrombolyse
Gr. 3 Schock (RR 100 mmHg; Puls 100/min) Systemische Thrombolyse, außer bei absoluter Kontraindikation
Gr. 4 Reanimationspflicht Systemische Thrombolyse

 
3. Prophylaxe

3. Thromboseprophylaxe

 

Virchow-Trias

TVT, LE, ProphylaxeDie Thromboseprophylaxe ist heute ein sehr wichtiger Bestandteil der perioperativen und posttraumatischen Behandlung, denn nach Operationen und bei Immobilisation steigt die Thrombosegefahr deutlich an. Als verantwortliche Faktoren werden eine Venendilatation, ein reduzierter venöser Blutstrom und vor allem eine posttraumatische Hyperkoagulabilität genannt.

Indikation

Auch wenn aufgrund der uneinheitlichen Datenlage nicht dezidiert angegeben werden kann, bei welchen Operationen eine Prophylaxe erforderlich ist, scheint sie nur bei kleinen operativen Eingriffe oder geringen Verletzungen nicht erforderlich zu sein. Die Indikation zur Prophylaxe muss nach Abwägen von Nutzen und Risiko individuell gestellt werden. Ihre bewusste Unterlassung sollte sorgfältig dokumentiert und auf jeden Fall begründet werden. Damit besteht bei fast allen stationär operierten Patienten eine Indikation. Sie ist bei einer Schilddrüsenresektion wegen einer euthyreoten Knotenstruma aber nicht erforderlich.

Arten der Prophylaxe

Als Thromboseprophylaxe sind die physikalischen Therapieformen und die medikamentöse Prophylaxe geeignet. In der Regel werden im klinischen Alltag bei allen Patienten immer eine rasche Mobilisierung mit aktiven Bewegungsübungen angestrebt und Anti-Thrombosestrümpfe angelegt. Allerdings müssen die Strümpfe so angelegt werden, dass sie sehr gut passen, denn sonst wirken sie nicht. Auf passende Strümpfe sollte der Arzt deshalb bei den Visiten achten. Statt der Oberschenkelstrümpfe haben sich in vielen Kliniken die Wadenstrümpfe durchgesetzt. Bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko wird immer eine medikamentöse Prophylaxe vorgenommen, wobei hierzu sowohl unfraktioniertes Heparin (UFH), niedermolekulare Heparine (NMH), Hirudin oder Vitamin-K-Antagonisten verwendet werden. Bei Patienten mit geringem Risiko ist eine medikamentöse Prophylaxe besonders zu begründen.

Patienten, die einem operativen Eingriff unterzogen werden oder bettlägerig sind, sollten eine Thromboseprophylaxe erhalten. Die Patienten erhalten ein niedermolekulares Heparin (NMH) (Clexane®). Zusätzliche Strümpfe sind nur erforderlich bei einem hohen Risiko. Vor der ersten Applikation, d.h. bei der stationären Aufnahme bzw. bei Notfalleingriffen in der Notfallambulanz, wird der Patient über Nutzen und Risiken der medikamentösen Thromboseprophylaxe aufgeklärt. Die exakte Dosierung richtet sich nach dem individuellen Risiko, eine thromboembolische Komplikation zu erleiden. Es wird ein mittleres und hohes Risiko unterschieden. Ein hohes Risiko besteht bei großen operativen Eingriffen von älteren Patienten (>60 J.), Malignomen, Bettlägerigkeit wegen kardialer oder pulmonaler Insuffizienz oder bekannter thromboembolischer Erkrankung in der Anamnese (internistisches Konsil zum Ausschluss einer hereditären Krankheit erwägen).

Wann die Thromboseprophylaxe beendet wird, wird vom behandelnden Arzt entschieden. Sie sollte mindestens 5–7 Tage dauern. Nach der Operation von Malignomen sollte sie für 5 Wochen fortgesetzt werden.

Bei allen Patienten wird die Thrombozytenzahl am Tag vor Beginn der Behandlung, am 5. Behandlungstag, danach zweimal wöchentlich bis zur Entlassung bestimmt. Bei einer frühen Entlassung ist im Entlassungsbrief die Fortsetzung der Thromboseprophylaxe bis zur vollen Mobilisation oder bis zum 7. postoperativen Tag und die Kontrolle der Thrombozyten zu empfehlen.

Applikationszeitpunkt

Die NMH (0,4 ml Clexane® multidose s.c.) werden am Abend gegeben, wenn der Patient bereits stationär aufgenommen wurde. Wird der Patient aber erst am Operationstag aufgenommen, dann erhalten die Patienten 0,2 ml Clexane multidose s.c. vor der Operation, wenn sie keine Regionalanästhesie (PDK) erhalten. Die zweite Dosis am Abend des Operationstages richtet sich nach dem Gesamtrisiko (0,2 ml oder 0,4 ml Clexane).

Kontraindikationen für NMH sind Blutgerinnungsstörungen, schwere Hypertonie (RR >200/120 mmHg) sowie schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Als wichtige, aber seltene Nebenwirkungen treten Blutungen und Unverträglichkeitsreaktionen auf (Hautreaktionen, Heparin-induzierte Thrombozytopenie HIT).

Regionalanästhesie

Besonders wichtig ist eine zeitgerechte Applikation von Heparinen, wenn eine Regionalanästhesie geplant ist. Da bei rückenmarknaher Anästhesie spinale und epidurale Blutungen häufiger auftreten, wenn zeitnah eine medikamentöse Thromboseprophylaxe vorgenommen wird, sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass UFH vier Stunden vor und eine Stunde nach Regionalanästhesie nicht appliziert werden und NMH nicht 12 Stunden vor und vier Stunden danach. Deshalb hat es sich im klinischen Alltag bewährt, die Prophylaxe mit NMH am Abend vor der Operation zu beginnen.

Applikationszeitpunkt bei mittlerem Risiko

  Stationär Ambulant ohne PDK Ambulant mit PDK
Tag vor der Operation 0,2 ml Clexane am Abend - -
Operationstag 0,2 ml Clexane am Abend 0,2 ml Clexane vor der Operation
0,2 ml Clexane am Abend
0,2 ml Clexane im Aufwachraum
0,2 ml Clexane am Abend
Postoperative Tage 0,2 ml Clexane am Abend 0,2 ml Clexane am Abend 0,2 ml Clexane am Abend

Applikationszeitpunkt bei hohem Risiko

  Stationär Ambulant ohne PDK Ambulant mit PDK
Tag vor der Operation 0,4 ml Clexane am Abend - -
Operationstag 0,4 ml Clexane am Abend 0,2 ml Clexane vor der Operation
0,2-0,4 ml Clexane am Abend
0,2 ml Clexane im Aufwachraum
0,2-0,4 ml Clexane am Abend
Postoperative Tage 0,4 ml Clexane am Abend 0,4 ml Clexane am Abend 0,4 ml Clexane am Abend

Aufklärung

Aufgrund der möglichen Folgen der Prophylaxe ist der Patient über Nutzen und Risiken unbedingt aufzuklären und die jeweiligen Medikamente gemäß ihrer Zulassung zu verordnen. Gut begründete Applikationen außerhalb des Zulassungsbereiches sollten sorgfältig abgewogen und dokumentiert werden. Wird der Patient frühzeitig entlassen, sollte eine weitere ambulante Prophylaxe bis zum 5.-7. postoperativen Tag oder bis zur vollen Mobilisation durchgeführt werden.

 
4. Substanzen

Heparine

Unfraktioniertes Heparin (UFH) ist ein Gemisch aus langkettigen Mukopolysacchariden mit einer Halbwertszeit von ungefähr zwei Stunden. UFH werden gleichermaßen hepatisch und renal eliminiert. Durch enzymatische Depolymerisation entstehen unterschiedliche niedermolekulare Heparine (NMH), die sich in ihren Wirkungen unterschieden. Die NMH bezeichnen eine Substanzklasse unterschiedlicher Präparate, die nicht beliebig austauschbar sind. Sie haben eine Halbwertszeit von ungefähr vier Stunden und werden überwiegend renal ausgeschieden. Deshalb sollte auf die Dosierung und Indikationen der einzelnen Präparate bei einer Niereninsuffizienz geachtet werden. Alle Heparine binden an AT III und ändern die Konformation des Moleküls. Dadurch kann AT III die aktivierten Faktoren Xa und IIa viel schneller inaktivieren als ohne Heparin. Um AT III so zu ändern, dass es Thrombin bzw. Faktor IIa hemmt, müssen sich 18 Zuckereinheiten anlagern. Um den Faktor Xa zu hemmen reichen 5 Monosaccharideinheiten aus. Die kleineren NMH-Moleküle sind mithin nicht in der Lage, AT III so zu ändern, dass der Faktor IIa ausreichend gehemmt wird. Bei den UFH beträgt die Anti-Faktor-Xa/Anti-Faktor-IIa-Ratio 1:1. Dieses Verhältnis ist bei den NMH zugunsten des Anti-Faktor-Xa verschoben.

Wirkung

Die Wirkung der UFH kann gemessen werden, weil sie auf Thrombin (Faktor II) wirken. Die aPTT ist der geeignete klinische Parameter, um den Effekt der UFH zu steuern. Die NMH sind dadurch aber nicht kontrollierbar. Hier wäre eine Anti-Xa-Bestimmung erforderlich, die allerdings nur die Kumulation der NMH anzeigt, aber nicht das Risiko für Blutungskomplikationen. Bei einem Anti-Xa-Spiegel von über 1,5 IE/l sind vermehrte Blutungen wahrscheinlich. Nur bei sehr starker Überdosierung verlängert sich bei NMH-Gabe auch die aPTT. Die Bioverfügbarkeit der NMH ist deutlich besser als die der UFH und sie wirken doppelt so lange. Es sollte unbedingt berücksichtigt werden, dass die UFH primär über die Leber und die NMH über die Niere eliminiert werden. So beträgt die Halbwertszeit von Enoxaparin bei Gesunden ca. sieben Stunden, bei moderater Niereninsuffizienz mit einer GFR von 30–60 ml/min verlängert sie sich auf ca. 11 Stunden und bei einer schweren Niereninsuffizienz mit einer GFR von 15–30 ml/min sogar auf ca. 16 Stunden. Bei einer Niereninsuffizienz sollte die Dosis deshalb adjustiert werden, um eine Kumulation zu meiden. Für die verschiedenen NMH gelten unterschiedliche Vorgehensweisen. Bei Enoxaparin soll zum Beispiel bei einer GFR unter 30 ml/min die Dosis zur Thromboseprophlyaxe um 25 % reduziert werden. Wird in diesen Situationen eine therapeutische Dosierung gewählt, dann sollte sie um 50 % vermindert werden.

Prophylaxe

Obgleich es für jede Art der medikamentösen Anwendung gute Indikationen gibt, werden überwiegend Heparine zur Prophylaxe angewendet, wobei die NMH die UFH weitgehend verdrängt haben. Während die UFH als Low-dose-Heparinisierung (3 x 5000 IE/Tag) früher als das etablierte Verfahren zur Thromboseprophylaxe galten, wurden sie durch die tägliche einmalige Gabe von NMH ersetzt. Aufgrund der längeren Halbwertszeit und besseren Bioverfügbarkeit der NMH sind sie genauso effektiv wie die UFH. Die präparatebedingten Unterschiede sollten beachtet werden. Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko werden NMH zweimal täglich gegeben oder kontinuierlich UFH in einer Dosierung von 15000 IE/Tag.

Blutungen

Blutungskomplikationen sind nach korrekter Applikation der Heparine selten. Bei einer eindeutigen und starken Überdosierung kann unter aPTT-Kontrolle der Effekt der Heparine mit Protamin antagonisiert werden.

Heparininduzierte Thrombozytopenie

Der klinisch bedeutendste Vorteil der NMH, neben ihrer Praktikabilität, ist das geringe Risiko, eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) auszulösen. Die HIT wird in zwei Arten eingeteilt. Während der Typ I mit ca. 10 % relativ häufig ist und nur durch einen vorübergehenden Abfall an Thrombozyten auffällt, ist der Typ II selten und gefährlich. Bei der HIT I fallen die Thrombozyten selten unter 100 000 und erholen sich spontan. Heparin muss nicht ersetzt werden. Bei der HIT II werden Antikörper gebildet, die gegen Komplexe aus Thrombozytenfaktor 4 und Heparin gerichtet sind. Sie aktivieren Thrombozyten und bilden Thrombin, wenn Heparin anwesend ist. Dadurch werden massive Thromboembolien ausgelöst. Bei UFH tritt die HIT II bei 2–3 % und bei NMH nur bei etwa 0,3 % auf. Die NMH reduzieren somit das Risiko, eine HIT II zu erleiden, um das 10fache. Um die gefährliche HIT II nicht zu übersehen, wird bei jeder Heparinapplikation die Thrombozytenzahl kontrolliert. Wenn der Patient in den letzten 100 Tagen keine Heparine erhalten hat, dann tritt die HIT meistens zwischen dem 5. und 10. Tag nach der Exposition auf. Sie kann aber auch innerhalb von Stunden induziert werden, wenn kürzlich Heparine appliziert wurden. Da der Thrombozytenabfall bis zur dritten Woche mit einem Maximum zwischen dem 5. und 14. Tag auftreten kann, sollten in diesem Zeitraum die Thrombozyten mehrfach kontrolliert werden. Auch wenn sich kein Thrombozytenabfall nachweisen lässt, aber der Verlauf durch unerklärliche Gefäßverschlüsse gekennzeichnet ist, sollte an eine HIT II gedacht und die Diagnose durch den Nachweis von Antikörpern bestätigt werden. Bei einer HIT II ist sofort jede Heparin-Applikation zu unterlassen und durch Heparinoide oder Hirudin zu ersetzen. Gelegentlich wird übersehen, dass Heparin auch in PPSB oder AT-III-Präparaten oder manchmal in Spüllösungen (Katheter, Dialyse) enthalten sein kann.

Verdacht auf HIT

Wenn der Verdacht auf eine HIT besteht, dann ist das NMH sofort abzusetzen und die HIT durch den Nachweis von Heparin-Antikörpern zu bestätigen. Zur Antikoagulation können dann Heparinoide oder Thrombininhibitoren (Lepirudin) eingesetzt werden. Eine Therapie mit Refludan® (Hirudin-Lepirudin) oder Orgaran® (Danaparoid-Natrium) ist erst einzuleiten, wenn die Diagnose bestätigt wurde und eine weitere Thromboseprophylaxe erforderlich ist. Nach Beendigung der Heparingabe steigen die Thrombozyten nach vier bis 14 Tagen wieder an. Allerdings bleibt das erhöhte Thromboserisiko noch über Wochen bestehen.

Fondaparinux

Arixtra® ist ein synthetisch hergestelltes Pentasaccharid mit einer Halbwertszeit von ungefähr 17 Stunden, das antithrombinvermittelt Faktor Xa hemmt. In einer Dosierung von 2,5 mg s.c. tgl. scheint es so effektiv wie NMH zu sein. Außerdem wird es erst sechs Stunden nach der Operation gegeben. Eine fragliche HIT wurde auch schon beobachtet. Allerdings ist eine Kontrolle der Thrombozyten nicht erforderlich. Selten sind allergische Reaktionen und ein Anstieg der Transaminasen. 

Rivaroxaban

Xarelto® ist ein oral verfügbarer Faktor-Xa-Hemmer, der in Zukunft die Thromboseprophylaxe drastisch erleichtern wird. Er hemmt direkt den freien und fibringebundenen Faktor Xa sowie die Prothrombinase-Aktivität. Alle anderen Faktoren des Gerinnungssystems als auch die Thrombozytenaggregation werden nicht gehemmt. Er wird einmal täglich oral gegeben und ist zurzeit leider nur für traumatologische Fälle zugelassen.

Rivaroxaban wird mit einer Dosis von 10 mg einmal tgl. appliziert. Eine Dosisanpassung ist in keinen Fällen erforderlich. Bei einer GFR unter 30 ml/min sollte es keinesfalls gegeben werden. Die erste Dosis wird 6-10 Stunden nach der Operation angeordnet. Danach einmal täglich. Ein Monitoring ist nicht erforderlich.

Sollten unkontrollierte Blutungen auftreten kann PPSB oder Faktor rVIIa versucht werden. Ein Antidot ist nicht verfügbar.

PDK: Es gilt dasselbe wie für Clexane. 18 Stunden vor Legen oder Entfernen darf Rivaroxaban nicht gegeben werden. Sechs Stunden nach Legen oder Entfernen kann es wieder eingenommen werden.

Physikalische Prophylaxe

Die physikalische Thromboseprophylaxe besteht vorwiegend aus einer sehr frühen Mobilisierung sowie einer intermittierenden Beinvenenkompression bei größeren Eingriffen.