Blutprodukte

Nach dem Transfusionsgesetz müssen alle Patienten darüber aufgeklärt werden, wenn sie Blutprodukte erhalten sollen oder erhalten haben. Dazu gehören auch Albumine, Fibrinkleber oder sonstige Faktoren. Die Transfusion von Vollblut erfolgt heute nur noch selten als Eigenblut. In der Regel werden nur noch gezielt die fehlenden Blutbestandteile substituiert.

1. Erythrozyten

1. Erythrozytenkonzentrate (EK)

BlutprodukteEine risikoarme Übertragung von EK hängt wesentlich von den blutgruppenserologischen Untersuchungen ab. Die erforderliche Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) umfasst die AB0-Eigenschaften, den Rhesusfaktor D sowie irreguläre Antikörper. Die blutgruppenverträglichen EK werden nur gegeben, nachdem mit dem AB0-Test die Konserve noch einmal „am Bett“ getestet wurde. Das Testergebnis ist zu dokumentieren und der Begleitschein auszufüllen. Angestochene Blutkonserven müssen innerhalb von sechs Stunden transfundiert werden. Die Entnahme von Blutproben aus verschlossenen Blutbehältnissen zu Untersuchungszwecken ist nicht gestattet.

Risiko der Transfusion

Jede Transfusion verursacht eine Immunsuppression, verschlechtert die Mikrozirkulation, kann eine nicht-hämolytische oder hämolytische Reaktion (1:13000) auslösen oder zu einer Infektion (HIV, Hepatitis B oder C, Malaria, Prionen?) führen. In den letzten Jahren wird vermehrt über akute transfusionsbedingte Lungenschäden (TRALI) berichtet (1:5000–500000), die wie ein ARDS imponieren und nach zwei bis 48 Stunden auftreten. 

Risiken der Bluttransfusionen

HIV 1: 1-1,5 Millionen 
Hepatitis B  1: 50.000 - 200.000 
Hepatitis C  1:1-2 Millionen 
Malaria 1:4 Millionen 
Prionen Einzelfälle 
Bakteriämie  1: 2.000 
Febrile Reaktion 1:100
Hämolytische Reaktion 1:50.000
Anaphylaktische Reaktion 1:20.000-50.000
Akutes Lungenversagen 1:2.000

Transfusionsgeschwindigkeit

In der Regel werden sie über eine periphere Vene gegeben, wobei sich die Transfusionsgeschwindigkeit nach dem klinischen Zustand des Patienten richtet. Bei kreislaufstabilen Patienten mit einer hochgradigen Anämie können bei Bedarf bis zu vier Blutkonserven in drei bis vier Stunden übertragen werden. Bei Patienten mit einer Herz- oder Niereninsuffizienz ohne akute Blutungszeichen ist dagegen das Transfusionsvolumen auf 70–120 ml/Std zu begrenzen.

Erwärmung

Eine gekühlte Blutkonserve braucht nicht vorher erwärmt zu werden. Lediglich bei einer Massivtransfusion, einer chronischen Kälteagglutininkrankheit oder hochtitrigen Kälteantikörpern ist eine Erwärmung indiziert. Wünschenswert ist sie natürlich bei bereits unterkühlten Patienten.

Transfusionszwischenfall

Als unerwünschte Wirkungen können febrile, nicht-hämolytische Transfusionsreaktionen, urtikarielle Hautreaktionen und eine Hypervolämie auftreten. Als besonders gefährlich ist die hämolytische Transfusionsreaktion zu bewerten, die als Sofortreaktion mit Frösteln, Fieber, Schweißausbruch, Rücken-/Flankenschmerz, Tachykardie und Blutdruckabfall sowie Übelkeit und Blutungen einhergehen kann. Die häufigste Ursache für diese lebensbedrohliche Reaktion ist eine Verwechslung der AB0-Blutgruppe! Es gibt auch verzögerte hämolytische Reaktionen durch AK-Boosterung im Laufe von einigen Tagen nach Transfusion mit Anämie, Ikterus und Hämoglobinurie. Bei Verdacht auf einen Transfusionszwischenfall ist die Transfusion sofort zu beenden, ein venöser Zugang zu schaffen, um eine evtl. medikamentöse Therapie einleiten zu können, und der Patient wird zur Überwachung auf eine Wachstation gelegt. In allen Fällen mit Verdacht auf eine Transfusionsreaktion wird die Blutzufuhr sofort gestoppt, die Blutkonserve gesichert und Blut zur Untersuchung entnommen. Das Restblut der Konserve und die aktuelle Blutprobe vom Patienten werden mit den nötigen Dokumentationen den verantwortlichen Transfusionsmedizinern zugeleitet.

Indikation

Eine EK-Gabe muss gut indiziert sein. Von einer Transfusion wird erwartet, dass sich der Sauerstofftransport, die Blutstillung und das Herzminutenvolumen verbessern. Es gibt dafür keine festen Regeln, sondern es werden der Hb-Wert, der klinische Status und die individuellen Risiken berücksichtigt. In der Regel ist bei Patienten mit einem Hämoglobin von unter 6 g/dl eine Transfusion erforderlich. Lediglich bei gesunden jungen Patienten kann unter sorgfältiger Kontrolle auch ein geringerer Wert geduldet werden. Ist der Patient älter oder sind kardiale oder pulmonale Risken bekannt, dann sollte der Hämoglobinspiegel keinesfalls 7 g/dl unterschreiten. Beträgt der Hämoglobinspiegel über 10 g/dl, dann gibt es nur in seltenen Fällen eine Indikation zur Transfusion (z.B. bei einer sehr schweren COPD). Diese Empfehlungen setzen allerdings voraus, dass keine Hypovolämie und keine eingeschränkte kardiale Funktion vorliegen. Inwieweit die Sauerstoffversorgung des gesamten Organismus nicht zu stark kompromittiert wurde, lässt sich an der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung ablesen. Wird in der Peripherie nämlich zu viel Sauerstoff abgeschöpft, dann sinkt der Sauerstoffgehalt im venösen Schenkel. Dieser Wert vermittelt eine globale Ansicht über die Sauerstoffversorgung und erlaubt keine Aussage über die ausreichende lokale Versorgung in einer Wunde. Bei Werten zwischen 7 g/dl und 10 g/dl sollten die individuellen Risiken und das Nutzen-Risiko-Profil der Transfusion abgewogen werden. Keinesfalls sollten vermutete hypoxische Schädigungen oder Heilungsstörungen an kritischen Anastomosen toleriert werden.

Unabhängig von diesenr allgemeinen Ausführungen zur Indikation einer Transfusion sollte die speziellen chirurgischen Aspekte nicht vergessen werden. Häufig wird übersehen, dass es zur Heilung von Wunden und Anastomosen eine gute Sauerstoffversorgung bedarf. Aus tierexperimentellen Studien und Hämodilutionsstudien ist bekannt, dass die Rate an Insuffizienzen mit abnehmenden Hb steigt. In problematischen Situationen sollte deshalb ein Hb von über 9 g/dl angestrebt werden. Außerdem sollte man sich bei Blutungen an die bekannte Weisheit erinnern, dass "dünnes Blut nicht so gut gerinnt".

Blutkonserven

Nur für wenige Operationen werden routinemäßig zwei Blutkonserven bereitgestellt. Dazu gehören Ösophagus-, Pankreas- und Leberresektion. Bei präoperativ anämischen Patienten ist bereits vor der Operation eine optimale Substitution einzuleiten. Wenn eine zeitgerechte Bereitstellung versäumt wurde, können bei seltenen Blutgruppen und irregulären Antikörpern Probleme auftreten.

 
2. Thrombozyten

2. Thrombozyten

BlutprodukteSpontane Blutungen treten in der Regel erst auf, wenn weniger als 10 x 109/l nachweisbar sind, allerdings ist bereits eine Thrombozytopenie von weniger als 80 x 109/l bei schweren Verletzungen behandlungsbedürftig. 

Thrombozytenkonzentrate (TK)

Thrombozytenkonzentrate werden bei thrombozytären Bildungs- oder Umsatzstörungen gegeben. Einige Medikamente, wie ASS, nichtsteroidale Antirheumatika, hochdosierte Antibiotika, Propanonol, Furosemid, Heparin, Chemotherapeutika sowie Dextrane und HAES beeinträchtigen ebenfalls die Thrombozytenfunktion. Bei Thrombozytenzahlen unter 20 000 treten zwar nicht zwangsläufig Spontanblutungen auf, eine Operation sollte aber nicht vorgenommen werden. Für operative Eingriffe werden 50 000 angestrebt und für größere Operationen sogar 80 000.

Indikation zum Thrombozytenkonzentrat

<10 Gpt/l Indikationen
<20 Gpt/l Bei Risikofaktoren
<30 Gpt/l Zahnärztliche Eingriffe
<50 Gpt/l Operationen, PDK-Anlage, schwere Blutung
<80 Gpt/l Polytrauma, Schädel-Hirn-Trauma

Therapeutische Einheiten

Die TK werden heute als sogenannte therapeutische Einheiten appliziert, wobei eine Einheit 200–400 x 109 Thrombozyten entspricht (4–6 Einzelspender-TK oder 1 Thromboapheresekonzentrat). Bei einer Einheit kann mit einem Anstieg von 20–30 Gpt/l gerechnet werden. Obgleich der Leukozyten- und Erythrozytenanteil sehr gering ist, sollte auf die AB0-Kompatibilität geachtet werden. Auch das Merkmal D sollte wegen einer potentiellen Immunisierung berücksichtigt werden. Wenn bei allen D-negativen Mädchen oder gebärfähigen Frauen dennoch D-positive TK appliziert werden müssen, ist eine Prophylaxe mit Anti-D intravenös vorzunehmen.

Applikation

Vor der elektiven Gabe von Thrombozyten ist eine schriftliche Einwilligung erforderlich. Die Transfusion wird langsam unter Beobachtung des Patienten begonnen und nach 30 Minuten beendet. Eine Nachbeobachtung von mindestens einer Stunde ist erforderlich. Absolute Kontraindikationen gibt es nicht. Relative Kontraindikationen sind eine thrombotisch-thrombozytopenische oder posttransfusionelle Purpura, Heparin-assoziierte Thrombozytopenien und Allergien gegen humane Plasmaproteine. Nebenwirkungen können sein: febril, allergisch, bakteriell, eine Lungenfunktionsstörung oder auch Übertragung von Infektionskrankheiten.

Therapie der Thrombozytopathie

Wenn Störungen der primären Hämostase vorliegen, dann sollten sie gemeinsam mit dem Hämostaseologen nach einem Stufenschema behandelt werden. Zunächst wird Desmopressin als blutstillendes Medikament appliziert. Sollte das nicht ausreichend wirken und ein vWJ-Syndrom vorliegen, dann sollte von-Willebrand-Faktor-haltiges Faktor-VIII-Konzentrat substituiert werden. In anderen Fällen kann Aprotinin oder bei Misserfolg auch konjugierte Östrogene versucht werden. Sind alle Therapieversuche erfolglos, sind Thrombozytenkonzentrate erforderlich.

 
3. Primäre Hämostase

3. Primäre Hämostase

BlutprodukteBei allen invasiven Verfahren werden Gefäße verletzt und es blutet aus dem Gewebe. Der Operateur ist neben der chirurgischen Blutstillung durch Ligatur oder Naht besonders auf die physiologische Hämostase angewiesen. Diese ist auf ganz bestimmte Abläufe angewiesen, die regelhaft ablaufen müssen, um eine sichere Blutstillung zu erreichen. Treten hierbei Störungen auf und wird die Hämostase dabei kompromittiert, dann sind perioperative Blutungen unvermeidlich.

Blutströmung

Einen wichtigen Einfluss hat bereits die Blutströmung. Die Fließgeschwindigkeiten des Blutes und damit die Kräfte auf die Gefäßwand und auf die Blutbestandteile unterscheiden sich nämlich in den verschiedenen Abschnitten des Gefäßsystems. Man muss sich das so vorstellen, dass das Blut primär innerhalb des Gefäßes strömt und an der Gefäßwand geringer. Die Geschwindigkeit nimmt zur Gefäßmitte zu, so dass das Blut mit unterschiedlicher Geschwindigkeit strömt und dadurch Scherkräfte auftreten. Bei hoher Fließgeschwindigkeit sammeln sich die Erythrozyten bevorzugt in der Gefäßmitte und die Thrombozyten eher am Rande. Wird das Gefäß verletzt, dann können die Thrombozyten direkt mit dem subendothelialen Kollagen reagieren und die primäre Hämostase einleiten. Bei einem „gesunden“ Endothel geschieht das aber nicht, denn die Glykokalix des Endothels enthält keine spezifischen Rezeptoren für Thrombozyten, so dass sich die Thrombozyten am Endothel gar nicht anlagern können. Das Endothel gibt außerdem Stickstoffmonoxid (NO) und Prostacyclin (Prostaglandin I2) ab, um eine Thrombozytenaktivierung zu verhindern (Abb. A). Beide Mechanismen vermeiden gemeinsam eine unbeabsichtigte Thrombosierung.

Thrombozyten

Thrombozyten sind die Schlüsselelemente für die Hämostase, wie gleich ersichtlich werden wird. Ohne adäquate Thrombozytenzahl und ausreichende Thrombozytenfunktion ist eine Blutstillung nicht möglich. Beim Gesunden finden sich 170-400 x 109/l Thrombozyten im Blut, die aus den Megakaryozyten des Knochenmarks entstehen. Sie haben eine bikonvexe Form mit einem Durchmesser von 3 µm und eine durchschnittliche Lebenserwartung von neun Tagen. Sie haben zwar keinen Zellkern, aber speziell ausgebildete Granula, die ihren Inhalt schnell extrazellulär ausschütten können. Man unterscheidet zwei Arten von Granula. Die ?-Granula enthalten u.a. Fibrinogen, Gerinnungsfaktoren, von-Willebrand-Faktor (vWF), Thrombospondin, Fibronektin und Wachstumsstoffe, während die elektronendichten Granula ATP, ADP, Serotonin, Kalzium und Enzyme speichern.

Primäre Hämostase

Primär Hämostase nennt man die Blutstillung durch Bildung eines Thrombozytenthrombus. Sie besteht aus drei Schritten: Im ersten lagern sich die Thrombozyten an der verletzten Gefäßwand an, im zweiten werden die Thrombozyten aktiviert und im dritten bildet sich der entscheidende weiße Thrombozytenthrombus.

Anlagerung

Wenn das Endothel verletzt wird, wird das Subendothel exponiert, das reich an Kollagen (Fibronektin und Laminin) und an von-Willebrand-Faktor (vWF) ist. Die Thrombozyten kleben nicht einfach an dem Subendothel, sondern sie heften sich durch molekulare Brücken an. Im Subendothel liegen der vWF und das Kollagen und auf der Thrombozytenmembran befinden sie Glykoproteinrezeptorkomplexe (GP), von denen mehrere bekannt sind. Zunächst bindet sich der vWF an das GPIb/IX/V und das Kollagen an das GPIa/II/VI (Abb. B). Dadurch wird eine erste Adhäsion der Thrombozyten an der verletzten Gefäßwand ermöglicht. Allerdings sind die Adhäsionskräfte sehr gering, so dass sich der Thrombus leicht abscheren lässt. Wenn vWF nicht ausreichend vorhanden ist, dann können sich die Thrombozyten nicht an der Gefäßwand festhalten und eine erhöhte Blutungsneigung ist die Folge.

Nähte

Primäre Hämostase

von-Willebrand-Syndrom (vWS)

Die häufigste hereditäre Ursache einer Blutungsneigung. Sie sollte deshalb dem Chirurgen bekannt sein. Es wird in mehrere Subtypen eingeteilt, die auch unterschiedlich behandelt werden, so dass ein Hämostaseologe hinzugezogen werden sollte. Dem Syndrom liegt letztlich ein quantitativer und/oder qualitativer Defekt des vWF zu Grunde, so dass sich die Thrombozyten nicht an das Endothel haften können. Dieser Mangel wird natürlich nicht durch die üblichen Globalteste (Quick, aPTT) erfasst, sondern nur über eine verlängerte Blutungszeit. Da der von-Willebrand-Faktor auch ein Trägerprotein des Faktor VIII ist, diesen stabilisiert und vor einem vorzeitigen Abbau schützt, kann das Syndrom auch zu einem Mangel an Blutgerinnungsfaktor VIII führen.

Aktivierung

Der zweite Schritt der primären Hämostase ist die Aktivierung der Thrombozyten. Die Thrombozyten verändern sofort ihr Zytoskelett, wenn sie mit der subendothelialen Matrix in Kontakt treten. Aus den bikonvexen Thrombozyten werden dann aktivierte kugelige Thrombozyten mit Pseudopodien (Abb. C). Dadurch können sie sich leichter verzahnen, einen Thrombus bilden und am subendothelialen Kollagen haften. Sie schütten ihre Granula aus und setzen Fibrinogen, Gerinnungsfaktoren, ADP, Platelet-Activating Factor, Thromboxan A2 und Serotonin frei (Abb. D). Dadurch werden weitere Thrombozyten, aber auch Makrophagen und Granulozyten angelockt, die Gerinnungskaskade wird aktiviert und eine Vasokonstriktion wird ausgelöst. Wird zum Beispiel die Ausschüttung von ADP oder Thromboxan A2 verhindert, dann wird die weitere Aggregation von Thrombozyten massiv abgeschwächt.

Thrombusbildung

Der aktivierte Thrombozyt verbessert die weitere Aggregationsfähigkeit deutlich, weil er nun den „stärkeren“ GP IIb/III entblößt. Das freigesetzte Fibrinogen und Thrombospondin binden sich an den stärkeren GPIIb/III, so dass die Thrombozyten fester miteinander „verkleben“. Die primäre Hämostase führt so nach zwei bis vier Minuten zu einem weißen Thrombus (Abb. E), der allerdings immer noch abgeschert werden kann.

Thrombozytenaggregationshemmer

Die primäre Hämostase wird durch Thrombozytenaggregationshemmer beeinträchtigt, die unterschiedlich wirken. Sie verändern nicht die Anzahl der Thrombozyten, sondern beeinflussen nur einige wenige, aber wichtige Schlüsselfunktionen. Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt zum Beispiel die Cyclooxygenase und damit die Bildung von Thromboxan A2, wodurch die weitere Aggregation von Thrombozyten erschwert wird. Da alle anderen Mechanismen der Thrombozytenreaktion erhalten bleiben, ist die Funktion nicht in toto gestört. Die Wirkung von ASS ist irreversibel und bereits durch eine einmalige Dosis erreichbar. Bei den meisten Patienten reichen bereits 50–100 mg ASS zur Hemmung aus. Wenige Patienten benötigen bis zu 400 mg ASS, um eine verlängerte Blutungszeit zu erreichen. Bei manchen Patienten hat ASS keinen Effekt. Die Wirkung lässt erst durch neue, nicht gehemmte Thrombozyten nach. Da die Lebensdauer der Thrombozyten neun bis zehn Tage beträgt, sind nach ungefähr vier bis fünf Tagen ca. 50 % der Thrombozyten wieder voll funktionstüchtig, was bei normaler Thrombozytenzahl zur Operation ausreichend sein sollte. Sollte eine erhöhte Blutungsneigung unerwünscht sein, dann sollte die Operation ungefähr sieben Tage nach der letzten ASS-Einnahme geplant werden. Außer ASS sind auch noch die ADP-Hemmer wie Ticlopedin oder Clopidogrel verfügbar. Sie haben einen anderen Wirkmechanismus, die die ADP-abhängigen Effekte wie das Freisetzen von Fibrinogen und dessen Bindung an den GP-Komplex unterdrücken. Die ADP-Hemmer blockieren die Funktion ebenfalls irreversibel, so dass sie auch für 10 Tage abgesetzt werden sollten, um Blutungskomplikationen zu vermeiden. Zur dritten Gruppe von Aggregationshemmern gehören die Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten, die direkt die Glykoproteinrezeptorkomplexe hemmen. Inwieweit die Thrombozytenfunktion durch die Hemmer tatsächlich beeinträchtigt ist, offenbaren nicht die Routinewerte. Erst eine klinisch verlängerte Blutungszeit von etwa zwei Minuten ist manchmal der erste Hinweis, dass der Patient Medikamente eingenommen hat. Eine Funktionsuntersuchung (z.B. mit dem PFA-100) würde das bestätigen.

Koronare Intervention

Nach einer koronaren Intervention besteht ein stark erhöhtes Risiko, dass sich das eröffnete koronare Gefäß wieder durch einen Thrombus verschließt. Deshalb erhalten alle Patienten eine duale Thrombozytenfunktionshemmung, die aus einer lebenslangen Einnahme von 100 mg ASS und einer zusätzlichen Einnahme von Clopidogrel besteht. Das Thromboserisiko ist nach Ballondilatation innerhalb der ersten 14 Tage erhöht, sinkt dann deutlich ab und steigt wiederum nach vier Wochen an. Geplante Operationen sollten deshalb bevorzugt zwischen der zweiten du vierten Woche stattfinden. Werden „Bare-Metal-Stents“ (BMS) implantiert, dann ist das Risiko in den ersten vier bis zehn Wochen stark erhöht, so dass die Operationen erst nach drei Monaten geplant werden sollten. Einige Stents werden mit antiproliferativen Substanzen beschichtet, die die Restenoserate vermindern, aber zugleich die Endothelialisierung verzögern. Dadurch sind diese „Drug-eluting-Stents“ (DES) über einen längeren Zeitraum besonders gefährdet. Eine duale Hemmung ist hier für mindestens ein Jahr erforderlich, so dass elektive Operationen in dieser Zeit möglichst nicht durchgeführt werden sollten.

Hemmer absetzen

Bei diesen Patienten sollte das Risiko von Blutungen gegen das kardiale Risiko einer Okklusion sorgfältig abgewogen werden. Bei Risikopatienten sollte deshalb gemeinsam mit dem Kardiologen entschieden werden, ob die Aggregationshemmer eher abgesetzt werden sollten oder ob man das Risiko der Blutung in Kauf nimmt. Das reflexhafte Absetzen der Aggregationshemmer bei allen Patienten ist falsch und erhöht bei einigen Patienten sogar das kardiale Risiko. Besonders bei peripheren Eingriffen oder bei einem überschaubaren Operationsfeld kann auch unter Fortsetzen der Hemmung operiert werden – allerdings mit einem erhöhten Blutungsrisiko. Als wertvolle Alternative können kurz wirksame GP-IIb/IIIa-Antagonisten intravenös appliziert werden, die besser zu steuern ist. Es sollte beachtet werden, dass die Heparingabe keine echte Alternative für Thrombozytenaggregationshemmer sind.

Desmopressin

Bei einer Thrombozytopathie kann die Gabe von Desmopressin (Minirin®) indiziert sein, um Blutungskomplikationen zu vermeiden. Desmopressin steigert die Adhäsion und Aggregation der Thrombozyten und erhöht den vWF (von Willebrand-Faktor) und den Faktor-VIII-Konzentrat um das Zwei- bis Vierfache. Die Wirkung tritt nach 15 bis 30 Minuten ein und dauert bis zu 12 Stunden an. Man gibt 0,3–0,4 µg/kg KG (entspricht ca. 1 Amp./10 kg KG) in einer Kurzinfusion über 30 Minuten. Die Gabe kann alle 12 Stunden bis maximal sieben Tage wiederholt werden, wobei allerdings ein Wirkungsverlust eintritt. Nach der Gabe von Desmopressin kann eine „Flush-Symptomatik“ mit niedrigem Blutdruck und erhöhter Pulsfrequenz auftreten, die nicht mit einer Unverträglichkeit verwechselt werden sollte. Auf eine Flüssigkeitsbilanz sollte unbedingt geachtet werden, weil in seltenen Fällen eine Hyponatriämie mit Krampfneigung droht.

 
4. Sekundäre Hämostase

4. Sekundäre Hämostase

BlutprodukteMit der sekundären Hämostase wird die plasmatische Gerinnung aktiviert, um den Thrombus zu festigen. Sie besteht aus drei Phasen: Der Aktivierungsphase, der Koagulationsphase und der Retraktionsphase.

Aktivierungsphase

Die Aktivierungsphase kann exogen oder endogen ausgelöst werden. In der Chirurgie spielt die endogene Aktivierung keine Rolle, denn die Gerinnung wird durch die Verletzung des Gewebes aktiviert. Im Gewebe befindet sich ein membranständiges Protein, das Gewebethromboplastin (Tissue Factor – TF) genannt wird. Es liegt überwiegend an der Adventitia von Gefäßen und ist intravasal nicht nachweisbar. Wird das Gewebe verletzt, dann reagiert der im Blut zirkulierende Faktor VIIa sofort mit dem Thromboplastin und aktiviert über den Faktor VIIIa den Faktor X. Der Faktor Xa, gemeinsam mit Kalzium, Faktor Va und Phospholipiden bilden den Enzymkomplex Prothrombinase, der Prothrombin in Thrombin überführt. Damit ist die plasmatische Gerinnung aktiviert.

Nähte

Sekundäre Hämostase

Koagulationsphase

In der zweiten Phase spaltet das Thrombin vom Fibrinogen niedermolekulare Peptide ab, so dass lösliche Fibrinmonomere entstehen. Über nicht-kovalente Bindungen polymerisieren sie zu unlöslichem Fibrin. Die nötige Festigkeit gewinnt das Fibrin aber erst durch den Faktor XIII, der kovalente Bindungen der Fibrinstränge induziert.

Retraktionsphase

In der dritten Phase retrahiert und verfestigt sich das Fibrinnetz, indem es sich, verstärkt durch Fibronektin, über GP IIb/III an den Thrombozyten verankert. Erythrozyten werden ebenfalls in das Netz integriert. Zugleich kontrahiert sich der Thrombozyt, so dass der Thrombus sich deutlich retrahiert und dadurch weiter festigt. Ein roter fester Thrombus ist entstanden.

Faktor-XIII

Der aktivierte Faktor XIII vernetzt in Anwesenheit von Kalzium-Ionen die Fibrinfäden sehr rasch durch Längsverbindungen. Besonders stabil wird das Fibrinnetz aber erst durch kovalente Quervernetzungen, die sich nach einigen Stunden ausbilden. Zusätzlich wird ein Antiplasmin und Fibronectin eingebaut, wobei ersteres vor einer vorzeitigen Fibrinolyse schützt und letzteres das Einwandern von Fibroblasten erleichtert. Faktor XIII ist im Gewebe, Plasma und den Thrombozyten nachweisbar. Seine Halbwertszeit beträgt vier bis fünf Tage.

Faktor-XIII-Mangel

Ein Mangel an Faktor XIII tritt unter anderem nach Sepsis, nach großem Blutverlust, nach großen Operationen oder bei verminderter Synthese auf. Er macht sich durch Blutungen und Wundheilungsstörungen bemerkbar. Typisch sind Nachblutungen, die erst einige Stunden nach dem invasiven Eingriff auftreten, obwohl es während des Eingriffes nach einer unauffälligen Blutstillung aussah. Blutungen treten auch noch nach dem 3. postoperativen Tag auf, wenn sich das Fibrin vorzeitig auflöst und die Wunde bzw. Anastomose noch nicht ausreichend verklebt ist. Bei Operationen wird eine Aktivität von 50 % benötigt, zur guten Wundheilung sogar von 70 %. Um die Aktivität um 1–2 % zu erhöhen, müssen 1 IE Fibrogammin®/kg KG appliziert werden. Da die mediane Halbwertszeit fünf bis acht Tage beträgt, sind wiederholte postoperative Gaben selten erforderlich. Es wird empfohlen, Faktor-XIII am Operationstag und am 1.-3. postoperativen Tag zu substituieren.

 
5. Gerinnungsfaktoren

5. Gerinnungsfaktoren

BlutprodukteZur sekundären Hämostase und sicheren Blutstillung sind Gerinnungsfaktoren nötig. Da Gerinnungsstörungen unterschiedliche Ursachen und Ausmaße haben, sind die nachfolgenden Produkte gezielt einzusetzen. Bei sehr komplexen Gerinnungsstörungen sollte bereits präoperativ ein Hämostaseologe hinzu gerufen werden.

Frischplasmen (GFP)

Bei klinisch relevanten Blutungsneigungen oder einer massiven Blutung werden neben EK auch GFP transfundiert, wobei sich die Anzahl der applizierten Einheiten mehr an empirischen Gesichtspunkten orientiert als an objektiven Parametern. Auch bei der GFP-Gabe sind die AB0-Gruppen zu berücksichtigen. GFP der Blutgruppe AB ist für alle verträglich.

Indikation

Frischplasmen werden in der Regel zugeführt, um nicht aktivierte Gerinnungsfaktoren und Proteinaseinhibitoren zu applizieren. Sie sind nicht als Volumen- oder Eiweißersatz geeignet. Sie spielen auch keine Rolle im Rahmen der parenteralen Ernährung oder zur Substitution von Immunglobulin. Um den Faktorengehalt um etwa 1–2 % zu erhöhen, sind ungefähr 1 ml Frischplasma pro kg Körpergewicht erforderlich. Damit sind sie völlig ungeeignet, um eine schwere Hämostasestörung schnell und effektiv zu beseitigen. Eigentlich werden GFP nur bei massiven Blutungen mit vitaler Gefährdung gegeben, die an einer Verlustkoagulopathie (Polytrauma), DIC oder Leberzirrhose leiden.

Massive Blutung

Eine Blutung wird als massiv bezeichnet, wenn innerhalb von 24 Stunden das gesamte Blutvolumen verloren geht, was ungefähr der Substitution von 10 EK entspricht, oder wenn der Verlust 50 % des Blutvolumens innerhalb von 3 Stunden beträgt. Auch eine sehr starke Blutung von mehr als 150 ml/min, wird als massiv bezeichnet.

Applikation

Die Frischplasmen (initial 10–15 ml/kg KG) sollten insgesamt schnell infundiert werden. Auf eine Volumenbelastung des Kreislaufes ist zu achten. Häufig sind drei bis vier Frischplasmen zur Verbesserung der Blutstillung erforderlich (10–15 % Faktorenanstieg). Zur Verbesserung der Blutstillung wird der gezielten Gabe von PPSB und Fibrinogen allerdings der Vorzug gegeben.

Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB)

PPSB enthält die prokoagulatorischen Faktoren II, VII, IX und X sowie die inhibitorischen Proteine C, S und Z. Alle Präparate sind heparinhaltig und dürfen deshalb bei einer HIT nicht gegeben werden. PPSB wird primär bei komplexen Hämostasestörungen eingesetzt, die auf einem Mangel an Faktoren II, VII, IX und X beruhen. Das sind am häufigsten der erworbene Mangel dieser Faktoren bei Verlust oder Synthesestörung (Hepatopathie oder Vitamin-K-Antagonisten). Soll der Quickwert bei einem Patienten unter Cumarintherapie rasch angehoben werden, werden zusätzlich Vitamin K und niedermolekulare Heparine gegeben, um thromboembolische Komplikationen zu vermindern.

Applikation

Die Dosierung richtet sich nach dem gewünschten Faktorenanstieg, gemäß der Regel: Dosis = (Körpergewicht[kg] * gewünschtem Faktorenanstieg [%]). Wenn der Quickwert um 1 % erhöht werden soll, dann sind bei einem 70 kg schweren Patienten 70 E erforderlich. Um einen Anstieg von 30 % zu erreichen, müssen dementsprechend 2100 E gegeben werden. Bei größeren Operationen oder schweren Blutungen wird mit einer Dosierung von 40 E/kg KG begonnen, bei kleineren Verletzungen oder geringer Blutung lediglich mit der Hälfte der Dosierung. Während bei einem Polytrauma ein Quick von 100 % angestrebt wird, reicht ein Quick von 50 % in den meisten Fällen aus, um die Blutung zu beherrschen. Die maximale Dosis von 5 000 E sollte nicht überschritten werden. 30 bis 60 Minuten nach der Gabe sollte überprüft werden, ob sich der Quick-Wert im angestrebten Zielbereich befindet.

Antikoagulation

Wenn eine Antikoagulation mit Cumarinderivaten vorliegt und eine elektive operative Intervention geplant ist, dann wird die Antikoagulation zunächst einfach abgesetzt. Gemeinsam mit dem Kardiologen oder Hämostaseologen wird das Risiko einer Thromboembolie abgeschätzt. Bei einem mittleren und hohen Risiko werden niedermolekulare Heparine appliziert, wenn der Quick-Wert nicht mehr im therapeutischen Bereich liegt. Postoperativ wird so früh wie möglich wieder mit der Antikoagulation begonnen. Nur bei dringlichen Operationen sollte zur raschen Normalisierung der Gerinnung 1–10 mg Vitamin-K oral oder intravenös appliziert werden. Lediglich bei akut bedrohlichen Blutungen ist zusätzlich die Gabe von PPSB indiziert.

Antithrombin

Antithrombin hemmt alle Serinproteasen im Gerinnungssystem und ist ein wichtiger Kofaktor bei der Wirkung des Heparins. Die zusätzliche Gabe von Antithrombin im klinischen Alltag ist sehr umstritten, weil die Wirksamkeit nicht eindeutig belegt ist. Sollte allerdings eine Indikation zur Antithrombingabe gesehen werden, dann sollte die Aktivität mindestens auf 80 % angehoben werden. Um die Aktivität um 1–2 % zu erhöhen, müssen 1 Einheit pro kg KG appliziert werden. Die Indikation kann unter einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung individuell gerechtfertigt sein bei einer DIC, Heparinresistenz, Thromboembolien nach Lebertransplantation oder nephrotischen Syndrom. Vorher sollte allerdings immer eine detaillierte Gerinnungsanalyse vorliegen. Kontraindikationen bestehen bei allergischen Reaktionen auf das Präparat und bekannter HIT. Unter einer gleichzeitigen Heparintherapie sollte berücksichtigt werden, dass sehr starke Blutungen auftreten können.

Fibrinogen

Fibrinogen ist sowohl an der primären als auch an der sekundären Hämostase beteiligt. Bei der primären Hämostase wirkt es als sehr wichtiges Brückenprotein bei der Aktivierung und Aggregation der Thrombozyten. Bei der sekundären Hämostase bildet es das Fibrinnetz. Fibrinogen wird in der Leber gebildet und im Endothel und den Thrombozyten gespeichert. Die Halbwertszeit beträgt vier bis fünf Tage. Im Plasma beträgt die Fibrinogenkonzentration 1,5–4 g/l. Da es ein Akute-Phase-Protein ist, steigt die Konzentration bei Infektionen oder nach Operationen innerhalb von Stunden auf bis zu 10 g/l an. Auf einen gesteigerten Umsatz an Fibrinogen weisen die D-Dimere hin.

Applikation

Am häufigsten wird Fibrinogen bei einem erworbenen Mangel (Massivtransfusionen, Verbrauchskoagulopathie, Hepatopathie) erforderlich, denn die hereditären Störungen sind relativ selten. Im klinischen Alltag treten immer wieder Verdünnungskoagulopathien auf, wenn größere Mengen an kristalloiden und kolloiden Infusionslösungen appliziert werden. Während die Thrombozyten noch normal sind, ist das Fibrinogen häufig bereits in einen kritischen Bereich gesunken, so dass sich eine Blutungsneigung offenbart. Man sollte in diesen Situationen erwägen, Fibrinogen rasch zu substituieren. Dazu sind meistens 3–6 g erforderlich. Nach der Substitution sollte die Plasmakonzentration mindestens 1,0–1,5 g/l betragen. Bei manifesten Thrombosen oder frischem Herzinfarkt sollte Fibrinogen nur bei vitaler Gefährdung gegeben werden. Fibrinogen kann auch durch eine erhöhte fibrinolytische Aktivität vermindert sein. Hier wäre eventuell der Einsatz von Antifibrinolytika (Aprotinin) sinnvoll.

Fibrinolyse

Bei der Fibrinolyse handelt es sich um einen proteolytischen Abbau des Fibrins durch Plasmin. Die Bildung von Plasmin wird durch den tissue-Plasminogen-Aktivator, Faktor XIIa und Kallikrein angeregt. Plasmin spaltet das Fibrin in quervernetzte D-Dimere, die als Spaltprodukte ebstimmt werden können. Die Fibrinolyse kann massiv gehemmt werden durch den Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI), der besonders bei entzündlichen Prozesse freigesetzt wird.

Gerinnungshemmung

Damit die Gerinnung nicht überschießend aktiviert wird, wird sie durch die Proteine C und S gehemmt, die die Faktoren VIIa und Xa blockieren. Wenn zu wenig Protein S oder C vorliegen, dann treten gehäuft Thrombosen auf.

 
5. Gerinnungsfaktoren

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6. Schwere Blutungen

Schwere Blutungen

BlutprodukteBei schweren Blutungen oder der Gefahr der schweren Blutung sollten Chirurgen geeignete Maßnahmen ergreifen, das Blutungsgeschehen zu kontrollieren und ein Rückfall zu vermeiden. Dabei sollte sich der Operateur primär auf eine intakte Gerinnung konzentrieren.

Intakte Gerinnung

Eine Hypothermie sollte unbedingt vermieden werden. Bereits eine Temperatur unter 35 °C ist gefährlich, denn die plasmatische Gerinnungsaktivität sinkt um 10 Prozent pro 1°C. Bei einer Temperatur unter 34°C tritt eine Thrombozytopenie ein, weil sich die Thrombozyten in der Milz sammeln.

Bei einem gestörten Metabolismus tritt rasch eine Azidose auf, die ebenfalls die Gerinnung verschlechtert, weil die Proteasen ihr Aktivitätsoptimum im alkalischen Bereich aufweisen. Deshalb sollte eine Azidose gemieden oder rasch ausgeglichen werden.

Auch eine Anämie verlängert nachweislich die Blutungszeit. In kritischen Situationen ist ein Hb von 9 g/dl sicherlich ein gutter Triggerpunkt.

Übersteigerte Fibrinolyse

An eine gesteigerte Fibrinolyse sollte ebenfalls gedacht werden. Zur Behandlung bietet sich hier die Tranexamsäure an, die das Plasminogen blockiert. Der Wirkunsgeintritt ist verzögert, weil es nicht auf aktiviertes Plasmin wirkt.

Fibrinogen und Thrombozyten

Da Fibrin in der akuten Situation rasch verbraucht werden kann, sollte es gemessen und substituiert werden, wenn es unter 1,5 g/l beträgt. Die Thrombozyten sollten ebenfalls kontrolliert und im Zweifel substituiert werden, wenn weniger als 50.000 funktiontüchtiger Thrombozyten nachweisbar sind.

EK und FFP

Bei schweren akuten Blutungen werden von einigen Chirurgen ein festes Verhältnis von Ek- und FFP-Gaben empfohlen. Einige geben es im Verhältnis von 1:1-1:0,5. Die feste Gabe von FFP soll zu weniger schweren Blutungen führen.