Laparotomie, Narbenbruch

1. Grundlagen

Laparotomie, NarbenbruchDa bei jedem abdominalchirurgischen Eingriff ein adäquater Zugang zu den intraabdominellen Organen nötig ist, gehören die Eröffnung und der Verschluss der Bauchhöhle zu den elementarsten Fertigkeiten des Viszeralchirurgen. Bei der Wahl des geeigneten Zugangs zur Bauchhöhle wird sich der Chirurg primär danach richten, wie er den Situs optimal exponieren kann, um effektiv operieren zu können. Zusätzlich wird er versuchen, das Zugangstrauma und die Risiken postoperativer Komplikationen (Narbenhernie, Infektionen) zu minimieren. Beide Gesichtspunkte sind konträr ausgerichtet, denn eine gute Exposition verlangt einen „großen“ Schnitt und eine weniger traumatische einen „kleinen“. Während der Chirurg bei den konventionellen Operationsverfahren beiden Ansprüchen nur schlecht gerecht werden kann und hier einen Kompromiss finden muss, bietet die laparoskopische Chirurgie eine gute Exposition gemeinsam mit einem minimalen Zugangstrauma.

Anatomie

Die Bauchhöhle wird nach kranial vom Zwerchfell und nach kaudal vom Becken begrenzt. Dorsal befinden sich Wirbelsäule und die Rückenmuskulatur und ventral und lateral die Bauchwand, wobei die Muskulatur in eine tiefe und oberflächliche Schicht eingeteilt wird. Zur tiefen Schicht gehören der M. psoas major und der M. quadratus lumborum und zur oberflächlichen Schicht der M. obliquus externus et internus abdominis, M. transversus abdominis, M. rectus abdominis und M. pyramidalis.

Oberflächliche Bauchmuskulatur

Der M. obliquus externus abdominis entspringt an den Außenflächen der fünften bis 12. Rippe und läuft in eine großflächige Aponeurose aus, die in der Mittellinie ansetzt und mit der Aponeurose der Gegenseite verflochten ist. Der kaudale Rand bildet das Leistenband. Die Faserrichtung verläuft von lateral oben nach medial unten. Der M. obliquus internus entspringt an der Crista iliaca und steigt fächerförmig zu den Rippen und zur Medianlinie auf, so dass der Faserverlauf dem Externus entgegengesetzt ist. Die aponeurotischen Fasern des Internus umfassen die Rektusmuskulatur, indem sie sich sowohl an der vorderen als auch an der hinteren Rektusscheide beteiligen. Der M. transversus abdominis entspringt an der Innenseite der siebten bis 12. Rippe, der seitlichen Fascia thoracolumbalis und der Crista iliaca. Er verläuft schräg zur Mittellinie. Seine bogenförmige Unterkante bildet die Linea arcuata als von innen gut sichtbare Begrenzung. Gemeinsam mit dem M. obliquus internus bildet er die hintere Rektusscheide. Funktionell dient die laterale Muskulatur als effektive Exspirationshilfe. Der M. transversus abdominis wird aber nicht nur als Antagonist des Zwerchfells angesehen, sondern zieht die Linea alba auseinander. Durch den starken Zug verursacht er das Auseinanderweichen des Faszienskeletts nach einer Mittellinienlaparotomie. 

Nähte

Bauchdecke in Höhe des Nabels

Nähte

Bauchdecke unterhalb der Linea arcuata

Rektusmuskel

Der M. rectus abdominis entspringt an der fünften bis siebten Rippe und dem Xiphoid und inseriert an der Crista pubica. Bis zum Nabel finden sich drei Intersectiones tendineae und unterhalb des Nabels in einigen Fällen noch ein bis zwei weitere. Im Bereich der Intersectiones ist die Rektusmuskulatur mit der vorderen Rektusscheide, aber nicht mit der hinteren verwachsen. Wird der Rektusmuskel bei queren Laparotomien durchtrennt, dann kann er sich wegen der Anheftung nicht beliebig verkürzen, sondern bleibt relativ fixiert. Der gesamte Muskel ist von einer Rektusscheide umgeben, die sich unter- und oberhalb der Linea arcuata unterschiedlich zusammensetzt. Die Linea arcuata befindet sich fünf bis zehn Zentimeter unterhalb des Nabels und verläuft ungefähr in der Verbindungslinie der beiden Spinae iliacae anteriores superiores. Oberhalb der Linea arcuata wird die vordere Rektusscheide von den Aponeurosen des Externus und Internus gebildet und die hintere von denen des Internus und Transversalis. Die Faszie des Internus spaltet sich also auf. Unterhalb der Linea arcuata ist eine hintere Rektusscheide nicht präsent, denn hier münden alle Aponeurosen in das vordere Blatt. Der M. pyramidalis ist unbedeutend, entspringt vom Os pubis und strahlt in die Linea alba ein.

Faszienskelett

Die Stabilität der Bauchwand wird durch ein komplexes Faszienskelett aufrechterhalten, das wie ein Scherengitter aussieht. Die Fasern der Aponeurosen sind stark verflochten, was ihnen Stabilität und bei Volumenveränderungen auch eine hohe Flexibilität verleiht, so dass sich die Spannung der Bauchwand nicht zu stark erhöht.

Nähte

Faszienskelett

Linea alba

Die Mittellinie setzt sich aus den Verflechtungen der Aponeurosen der Muskeln zusammen, wobei oberhalb des Nabels viele Fasern über einige Millimeter auf die Gegenseite kreuzen. Dieser fibröse Streifen, die Linea alba, ist oberhalb des Nabels ein bis zwei Zentimeter breit und bei einer Rektusdiastase deutlich erweitert. Unterhalb des Nabels liegt die Rektusmuskulatur deutlich näher beieinander.

Nervensystem

Die Muskeln sind in Myotome unterteilt, die getrennt innerviert und aktiviert werden. Alle oberflächlichen Bauchmuskeln werden von den Nn. intercostales (Th5–Th12) innerviert, die von lateral kommend zwischen dem M. transversus abdominis und dem M. obliquus internus abdominis verlaufen. Wird die Bauchwand in Längsrichtung durchtrennt, dann werden die Nerven durchtrennt und die medialen Muskelgruppen nicht mehr innerviert.

Nähte

Nerven in der Bauchdecke

Gefäßsystem

Die blutversorgenden Gefäße verlaufen in der Regel gemeinsam mit den Nerven. In der Rektusscheide sind die kräftigen epigastrischen Gefäße dorsal der Rektusmuskulatur bzw. auf der hinteren Rektusscheide zu finden. Ihre Verletzung führt zu starken Blutungen und ausgedehnten Hämatomen.

Nähte

Blutversorgung der Bauchdecke

 
2. Mittellinie

2. Mittellinienlaparotomie

Laparotomie, NarbenbruchDer häufigste Zugang bei großen Eingriffen ist die Mittellinienlaparotomie. Dadurch kann die Bauchhöhle schnell und sicher eröffnet werden. Sie bietet einen adäquaten Überblick und ist von der Symphyse bis zum Xiphoid beliebig erweiterbar. Bei unkompliziertem Verlauf tritt keine muskuläre Schwäche auf und störende Taubheitsgefühle sind selten. Allerdings ist die Inzidenz an Narbenbrüchen höher als bei anderen Inzisionen, auch wenn die Inzision adäquat verschlossen wurde.

Zugang

Die Haut wird in der Mittellinie durchtrennt und der Nabel links herum umschnitten, weil auf der rechten Seite die obliterierte V. umbilicalis zur Leber zieht. Nach der Durchtrennung des Unterhautfettgewebes wird die Linea alba durchtrennt, die sich besonders gut im Oberbauch an den ineinander verflochtenen Fasern erkennen lässt. Unter der Linea alba befindet sich das präperitoneale Fett mit mehreren kleinen Gefäßen, gefolgt vom Peritoneum. Im Unterbauch ist auf dem präperitonealen Fett der obliterierte Urachus manchmal gut erkennbar, der von der Blase zum Nabel zieht. Während die Durchtrennung der Faszie bis zur Symphyse unproblematisch ist, sollte das Peritoneum und das Fettgewebe im kaudalsten Abschnitt vorsichtig durchtrennt werden, denn hier kann die Blase verletzt werden. Es ist hilfreich, die letzten Zentimeter von der Mittellinie nach lateral auszuweichen und dadurch eine Blasenverletzung in allen Fällen sicher zu vermeiden.

Verschluss

Während die Mittellinienlaparotomie früher vierschichtig (Peritoneum – fortlaufend, Faszie – Einzelnaht, Subkutanschicht – Einzelnaht und Haut) verschlossen wurde, hat sich in den letzten Jahren das Verfahren deutlich vereinfacht, weil meistens nur noch die Faszie und die Haut genäht werden. Inwieweit das Peritoneum und das Subkutangewebe gesondert verschlossen werden sollten, wird kontrovers diskutiert und kann nicht allgemeinverbindlich festgelegt werden. Eine zusätzliche Naht des Peritoneums ist aufgrund der schnellen Heilung aber im Prinzip verzichtbar. Ihre minimale Haltekraft verhindert weder einen Platzbauch noch eine Narbenhernie, so dass sie nicht stabilisierend wirkt. Aus Tierstudien ist außerdem gesichert, dass die Naht des Peritoneums eine geeignete Methode ist, um Verwachsungen zu verursachen, so dass die Peritonealnaht nachteilig für den Patienten ist. Es gibt heutzutage keine guten Argumente, die eine gesonderte Peritonealnaht begründen. Ähnliches gilt für die Naht des subkutanen Gewebes. Auch sie ist nicht mehr obligatorischer Bestandteil des Wundverschlusses. Auch sie trägt weder zur Stütze der Bauchdecken bei, noch vermindert sie die Rate an Wundkomplikationen.

Technik

Folgendes Vorgehen hat sich pragmatisch bewährt: Die Faszienränder werden dargestellt und die Linea alba mit einer fortlaufenden Schlingennaht aus langfristig resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1 verschlossen. Bei Relaparotomien müssen die gesunden Faszienränder manchmal zusätzlich herauspräpariert werden. Die Nahtabstände bei der Fasziennaht betragen ein Zentimeter und der Abstand zum Wundrand mindestens 1,5 Zentimeter. Die Abstände sind unbedingt einzuhalten. Es ist nicht ausreichend, nur die Linea alba zu nähen, sondern es müssen beide Faszien vor ihrem Übergang in die Linea alba mit der Naht gefasst werden. Wird lediglich die Linea alba zusammengenäht, ist die Haltekraft nur halb so groß. Das gilt auch für Einzelnähte. Unterhalb der Linea arcuata ist es dagegen ausreichend, die vordere Rektusscheide mit denselben Stichabständen zu nähen, denn hier ist keine stabile hintere Rektusscheide vorhanden. Wenn so vorgegangen wird, dann werden in den oberen Abschnitten bei fast jedem Stich auch geringe Teile des Peritoneums mitgefasst. Nur unterhalb der Linea arcuata kann auf die Peritonealnaht sicher verzichtet werden. Die fortlaufende Naht wird so gelegt, dass der erste und letzte Stich durch gesundes, nicht-inzidiertes Gewebe gestochen werden. Für die Haltekraft ist ein einzelner Faden besser, als mehrere Fäden zu knüpfen. Nach dem Faszienverschluss wird das Subkutangewebe sorgfältig gespült und damit von Fettnekrosen befreit. Nach subtilster Blutstillung wird die Haut genäht oder geklammert. Ist nach Narbenexzisionen oder sonstiger Mobilisation des Subkutangewebes mit subkutanen Hohlräumen zu rechnen, dann wird das Gewebe durch Nähte adaptiert oder die Einlage einer Saugdrainage erwogen.

 
3. Paramedian

3. Paramedianer Schnitt

Laparotomie, NarbenbruchEin alternativer Zugang in Längsrichtung ist der aufwendigere paramediane Zugang, der heute aber nur noch selten angewendet wird. Der Vorteil dieses Zuganges ist das geringere Risiko eines Narbenbruchs. Allerdings hat er den Nachteil, dass er deutlich längere Zeit benötigt und bei nicht sehr sorgfältiger Blutstillung zur Hämatombildung und möglicherweise zur erhöhten Wundinfektion neigt. Er lässt sich auch nicht so weit verlängern wie die Mittellinienlaparotomie.

Zugang

Die Haut und das Subkutangewebe werden in Längsrichtung paramedian durchtrennt. Die vordere Rektusscheide wird am Übergang des lateralen zum medialen Drittel inzidiert. Wird sie zu weit medial eröffnet, dann steigt die Gefahr eines Narbenbruches massiv an und ist sogar höher als bei der Mittellinienlaparotomie. Der Muskel wird von medial nach lateral mobilisiert, weil die innervierenden Nerven von lateral kommen und nicht durchtrennt werden sollten. Bei der Mobilisation des Muskels sind kleinere Gefäße zu koagulieren, die die hintere Rektusscheide perforieren. Eine Verletzung der epigastrischen Gefäße kann fast immer vermieden werden. Sie liegen dorsal der Rektusmuskulatur und verlaufen in Längsrichtung. Nach sorgfältiger Präparation werden die hintere Rektusscheide und das Peritoneum ebenfalls am Übergang vom lateralen zum medialen Drittel durchtrennt.

Verschluss

Bei dieser Inzision werden die Faszien zweischichtig verschlossen. Zunächst wird die hintere Rektusscheide bzw. das Peritoneum mit einer fortlaufenden Naht der Stärke 1 genäht und danach die vordere Rektusscheide mit einer fortlaufenden Naht der Stärke 1, so dass der kulissenartige Verschluss durch die Rektusmuskulatur erhalten bleibt.

 
4. Quer

4. Quere Laparotomie

Laparotomie, NarbenbruchAls besonders günstig haben sich die queren Inzisionen erwiesen, bei denen nur selten Narbenbrüche auftreten. So ist die quere Oberbauchlaparotomie ein guter Zugang für fast alle Oberbaucheingriffe. Selbst für Ösophaguseingriffe ist er geeignet. Nur selten muss der Schnitt in der Mittellinie zum Xiphoid erweitert werden. Dieser sogenannte „Mercedes-Schnitt“ sollte vermieden werden, weil Narbenhernien sehr häufig sind. Bei den queren Inzisionen kann die Muskulatur in den Flanken häufig geschont werden, indem sie bevorzugt im Faserverlauf durchtrennt oder auseinander gedrängt werden. Inwieweit die queren Inzisionen mit einer durchgreifenden Allschichtnaht oder in mehreren Schichten verschlossen werden sollten, ist unbestimmt. Persönlich wird der zweischichtige Verschluss bevorzugt. Dabei wird der M. obliquus internus und M. transversalis bzw. die hintere Rektusscheide mit einer fortlaufenden Naht der Stärke 1 genäht. Danach wird der M. obliquus externus bzw. die vordere Rektusscheide ebenfalls mit einer fortlaufenden Naht der Stärke 1 verschlossen. Bei dünnen Bauchdecken wird dagegen allschichtig genäht.

Wechselschnitt

Der Wechselschnitt bei der Appendektomie erlaubt eine exakte anatomische Rekonstruktion und führt nur selten zu einem Narbenbruch.

Pfannenstielschnitt

Auch der Pfannenstielschnitt ist ein günstiger Zugang, denn dabei werden Haut, Fettgewebe und Faszie quer durchtrennt. Die ventrale Seite der Rektusmuskulatur wird stumpf von der Faszie bis fast zum Nabel und zur Symphyse abgeschoben und das Peritoneum in der Mittellinie zwischen der Rektusmuskulatur eröffnet. Dadurch wird der Muskel nicht verletzt. Beim Verschluss wird die Muskulatur adaptiert, damit sie nicht auseinander weicht und die Faszie mit einer fortlaufenden Naht der Stärke 1 verschlossen. Zur Fasziennaht wird ausschließlich langfristig resorbierbares Nahtmaterial verwendet.

 
5. Laparoskopisch

Laparoskopischer Zugang

Laparotomie, NarbenbruchDer laparoskopische Zugang wird entweder offen oder mit der Veres-Nadel etabliert. Am häufigsten wird der Zugang direkt am Nabel gewählt, weil hier die Schichten der Bauchwand am Stärksten fusioniert sind. Beim offenen Zugang wird mit feinen Instrumenten die Faszie dargestellt und mit Kocher-Klemmen angehoben. Die Faszie wird inzidiert und die präperitoneale Schicht gefasst und ebenfalls durchtrennt. Zum späteren Verschluss der Faszie wird bereits zu Beginn, solange die Faszie noch mit Klemmen fixiert ist, eine Fasziennaht vorgelegt. Die Trokarhülse wird dann eingebracht und das Pneumoperitoneum etabliert.

Geschlossener Zugang

Beim geschlossenen Verfahren wird die Faszie ebenfalls angeklemmt und hochgezogen. Damit wird verhindert, dass die Bauchwand mit der Veres-Nadel nach unten gedrückt wird bzw. dass sich der Abstand zwischen Aorta und Bauchwand vermindert. Mit der Veres-Nadel wird die angeklemmte Bauchdecke penetriert. Dabei werden in der Regel zwei Widerstände überwunden, die Faszie und das Peritoneum, die sich akustisch mit jeweils einem Klick äußern. Die intraoperative Lage wird kontrolliert, indem zwei Milliliter Wasser injiziert und aspiriert werden. Außerdem wird ein Tropfen auf die Veres-Nadel platziert, der durch den negativen Druck von allein in die Bauchhöhle gleiten sollte, wenn die Bauchwand etwas angehoben wird. Da es aber keinen Test gibt, der absolut sicher die korrekte Lage in der freien Bauchhöhle signalisiert, sollten alle Vorsichtsmaßnahmen sorgfältig beachtet werden. Bei nicht eindeutiger Lage sollte sofort das offene Vorgehen gewählt werden. Bei der Insufflation ist die korrekte Lage der Veres-Nadel durch einen niedrigen intraabdominellen Druck erkennbar, der sich nur langsam erhöht. Steigt der Druck dagegen rasch an, dann befindet man sich möglicherweise in einer kleineren Höhle, meistens präperitoneal. Wenn der gewünschte Druck aufgebaut ist, dann wird der Hülse entweder direkt oder am Besten unter visueller Kontrolle eingebracht. Persönlich wird zum Einbringen der ersten Sichthülse ein hoher Druck von 20 mmHg aufgebaut, der die Bauchwand distendiert und dem Einführen der Hülse einen größeren Widerstand entgegenbringt. Als erste Hülse wird eine Schraubenhülse verwendet, die durch die Bauchdecke geschraubt wird. Das Gewebetrauma wird dadurch minimiert und die Hülse sitzt fest verankert. Wenn alle Hülsen platziert sind, wird der intraabdominelle Druck für den Rest der Operation auf 12–14 mmHg begrenzt. Diese kurzzeitige Erhöhung des Druckes auf 20 mmHg wird von allen Patienten gut vertragen.

Nähte

Punktion mit der Veress-Nadel

SILS/NOTES

Um das Zugangstrauma zu vermindern und[B1] eine bessere Ästhetik zu erreichen, werden einige abdominelle Eingriffe transvaginal vorgenommen. Der Zugang über den Magen oder das Rektum ist im experimentellen Stadium. Als weitere Alternative wird gegenwärtig der Zugang über einen einzigen größeren Zugang im Nabel propagiert. Der Vorteil soll in einer besseren Ästhetik liegen, weil statt mehreren kleinen Zugängen ein etwas größerer gewählt wird. Da diese SILS-Port häufig 2,5 cm im Durchmesser sind, was einem Umfang von 7,8 cm (2,5*?) entspricht, beträgt die minimale Wundlänge bei diesem Zugang 3,9 cm. Ob dieser neue Zugang tatsächlich für die Patienten vorteilhafter ist, wird sehr schwierig zu belegen sein, denn es müssten Tausende von Patienten eingeschlossen werden, um die möglichen geringen Vorteile statistisch zu sichern – wenn sie real sein sollten. Für den SILS-Zugang sind häufig neue abgewinkelte Instrumente erforderlich. Das Problem dieses Zugangs ist die deutliche Bewegungseinschränkung um einen gemeinsamen Dreh- und Angelpunkt, die nur durch neue Instrumente und neue Abläufe auszugleichen ist.

 
6. Platzbauch

Laparotomie, NarbenbruchBei jeder Laparotomie werden die tragenden Strukturen der Bauchdecke durchtrennt, so dass immer eine Fasziendehiszenz droht. Wenn sie akut auftritt, wird sie als Platzbauch bezeichnet, chronisch als Narbenbruch.

6. Platzbauch

Ein Platzbauch ist mit ein bis zwei Prozent relativ selten. Nach der Diagnose ist er immer eine dringliche Operationsindikation, weil ein Vorfall der viszeralen Organe droht und die Viszera häufig nur noch von Haut bedeckt sind. Im postoperativen Verlauf ist immer dann ein Platzbauch zu vermuten und sicher auszuschließen, wenn sich plötzlich größere Sekretmengen über die Wunde entleeren. Selten klagen Patienten über vermehrte Schmerzen. In Allgemeinanästhesie wird unter sterilen Bedingungen die Bauchdecke wieder adäquat verschlossen. Die Ursache des Platzbauches ist meistens ein technischer Fehler beim Bauchdeckenverschluss. Wahrscheinlich wurde zu wenig Gewebe gefasst, so dass die Nähte ausrissen. Durch die postoperativ regelhaft auftretende Distension des Darmes und den erhöhten intraabdominellen Druck beim Husten und Pressen dehnt sich die Wunde und die Fäden können durch das Gewebe schneiden und ausreißen, wenn die gefasste Gewebebrücke zu schmal ist. Ein Platzbauch tritt gehäuft bei Risikopatienten mit „schlechtem Gewebematerial“ auf, bei denen ein direkter Verschluss erzwungen wurde, statt ein Netz zu implantieren. Natürlich können auch schlecht geknotete Knoten aufgehen oder es kann der Faden zerreißen, wenn er intraoperativ beschädigt wurde. Deshalb sollte bei der Operation kontrolliert werden, ob der Knoten erhalten ist und ob der Faden intakt ist.

Beanspruchung der Bauchwand

In experimentellen Studien wurde ermittelt, dass intraabdominelle Druckspitzen von 150 mmHg beim Husten und Pressen auftreten können mit durchschnittlichen Werten von 60 mmHg. Im Liegen beträgt der intraabdominelle Druck nur 1–2 mmHg und im Stehen ungefähr 10–12 mmHg. Unter maximaler Belastung ist die Beanspruchung also 50–100mal so hoch. Eine Fasziennaht muss diesen Kräften standhalten. Dazu ist zwar theoretisch eine Fadenstärke von 2-0 ausreichend, aber dünne Fäden schneiden schneller durch das Gewebe als dickere. Außerdem nimmt die Zugfestigkeit des Fadens bei dem resorbierbaren Material rasch ab, so dass nur Fäden der Stärke 0 die nötige Festigkeit für die ersten zwei Wochen aufweisen. Da bei ihnen bereits nach drei Wochen keine relevante Zugfestigkeit mehr nachweisbar ist und zu diesem Zeitpunkt die Faszie erst 50 Prozent ihrer Festigkeit aufweist, sollten nur langfristig resorbierbare Fäden der Stärke 1 oder 2 zum Faszienverschluss verwendet werden.

 
7. Narbenbruch

7. Narbenbruch

Laparotomie, NarbenbruchNarbenbrüche sind leider relativ häufig. Ihre Inzidenz schwankt in der Literatur je nach Krankengut, Inzisionslänge und Infektionshäufigkeit zwischen null und 15 Prozent. Wahrscheinlich ist das tatsächliche Risiko, innerhalb der ersten fünf postoperativen Jahre einen Narbenbruch zu entwickeln, noch höher als allgemein vermutet, weil die meisten publizierten Ergebnisse auf einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit von 12 bis 24 Monaten beruhen und sich Narbenbrüche auch noch später entwickeln. Das Auftreten eines Narbenbruches hängt neben den individuellen Risiken auch von der Wahl der Laparotomie, ihrem Verschluss und den postoperativen Komplikationen ab. Während die Risikofaktoren des Patienten (Alter, Geschlecht, Adipositas, pulmonale Erkrankungen) zum Zeitpunkt der Operation nicht beeinflussbar sind, kann der Chirurg das Risiko des Narbenbruches durchaus vermindern, indem er die anderen Faktoren berücksichtigt.

Optimaler Zugangsweg

Zunächst sollte der Chirurg einen weniger anfälligen Zugang wählen. Da das mehrschichtige Gitterwerk der Bauchwand durch eine Längsinzision in seiner Integrität mehr geschädigt wird als durch eine quere Inzision und die tolerierbare Zugbelastung der Fasern in querer Richtung viermal so groß ist, sind quere Inzisionen theoretisch weniger anfällig für Narbenhernien. Sie werden deshalb von vielen Chirurgen bevorzugt. Allerdings konnte dieser Vorteil in klinischen Studien nicht eindeutig gesichert werden. Für Operationen an Ösophagus, Magen, Leber, Gallenwegen, Pankreas und Milz wird persönlich eine quere Oberbauchlaparotomie bevorzugt.

Optimaler Bauchdeckenverschluss

Natürlich sollte die Bauchhöhle auch optimal verschlossen werden. Theoretisch hängt das klinische Resultat des Faszienverschlusses von vier Faktoren ab: 

Durch Studien ist hinreichend gesichert, dass die fortlaufende Naht in elektiven Situationen den Einzelnähten überlegen ist. Ob das auch für Noteingriffe gilt, ist weiterhin fraglich. Ein Nahtabstand von ungefähr einem Zentimeter, ein Abstand zwischen Faszienrand und Stichkanal von mindestens 1,5 Zentimeter und ein Verhältnis von Wundlänge zum verbrauchten Nahtmaterial von Vier werden allgemein empfohlen. Ein langfristig resorbierbares Nahtmaterial ist dabei am ehesten geeignet, Narbenhernien zu vermeiden. Nicht-resorbierbares Nahtmaterial scheint nicht zu weniger Hernien zu führen und es hat leider die Nachteile, dass es zu chronischen Wundschmerzen (bis zu 15 %) und Wundfisteln (bis zu 8 %) neigt. Beim Faszienverschluss sollte mindestens Nahtmaterial der Stärke 0 verwendet werden. In jüngster Zeit mehren sich die Hinweise, dass kleinere Nahtabstände möglicherweise besser sind. Auf jeden Fall sollten große Abstände vermieden werden und vielleicht durch zusätzliche Nähte gesichert werden.

Wundheilungsstörung

Der wichtigste Risikofaktor für eine Narbenhernie ist die subkutane Wundheilungsstörung. Bei fast 40 Prozent aller Patienten mit dieser scheinbar harmlosen Komplikation bildet sich eine Narbenhernie aus. Damit ist die Vermeidung der Wundinfektion die wichtigste Maßnahme, um einer Narbenhernie vorzubeugen.

 
8. Kompartment

8. Intraabdominelle Druckerhöhung

Laparotomie, NarbenbruchBei laparoskopischen Eingriffen wird in der Regel ein Pneumoperitoneum angelegt und somit der intraabdominelle Druck erhöht. Postoperativ oder posttraumatisch treten nicht selten Blutungen, Flüssigkeitsansammlungen, Ileus und Ödeme auf, die allesamt einen intraabdominellen Hochdruck (IAH) erzeugen können, der zu Organfunktionsstörungen führt.

Der intraabdominelle Druck schwankt normalerweise atemabhängig um Werte von 0–5 mmHg. Sehr adipöse oder hochschwangere Patienten sind aber auch an einen Druck von 10–15 mmHg adaptiert. Der intraabdominelle Druck wird meistens mit einem Blasenkatheter gemessen. Die Blase wird dazu mit 25 ml Wasser gefüllt und der Druck bei liegenden Patienten in Höhe der mittleren Axillarlinie gemessen. Ein intraabdomineller Hochdruck (IAH) liegt bei Drücken von über 11 mmHg vor, wobei der IAH in vier Grade eingeteilt wird.

Pathophysiologie

Durch ein IAH wird die Atmung erschwert, weil das Zwerchfell nach cranial gedrückt wird mit konsekutiver Verminderung der Compliance und Erhöhung des Atemwiderstandes. Gleichzeitig wird der venöse Rückfluss zum Herzen erschwert und dadurch die Vorlast gesenkt, was zu einem verminderten Herzminutenvolumen führt. Durch einen erhöhten Sympathikotonus steigt der periphere Widerstand an. Die Nachlast steigt und die Herzarbeit nimmt zu. Im Splanchnikusgebiet wird die Durchblutung genauso gedrosselt wie in der Niere. Der renale Perfusionsdruck und die glomeruläre Filtrationsrate sinken mit nachfolgender Oligurie. 

Kompartment-Syndrom

Ein abdominelles Kompartment-Syndrom (ACS) liegt dann vor, wenn die folgende Triade erfüllt ist: Erstens muss der pathologische Zustand durch einen IAH von über 20 mmHg verursacht worden sein, zweitens muss eine Störung von Organfunktionen vorliegen und drittens muss der Zustand durch eine Dekompression reversibel sein. Wenn ein ACS vorliegt, dann sollte umgehend die Dekompression durch ein Laparostoma eingeleitet werden. Bleibt das ACS unbehandelt, ist der Endergebnis fast immer fatal. Allerdings sind die Überlebenschancen auch nach der Dekompression nicht sehr günstig. Sterblichkeiten bis zu 60 Prozent wurden beschrieben.

Einteilung

Das ACS wird in drei Gruppen eingeteilt. Ein primäres ACS liegt nach Operationen oder Verletzungen (intra- oder retroperitonealen Blutungen) vor, nach einem perforierten Bauchaortenaneurysma, bei akuter Pankreatitis oder nach sekundärer Sepsis. Die Ursache ist also immer im Bauchraum lokalisiert. Als sekundäres ACS werden alle Zustände bezeichnet, die ihre Ursache außerhalb des Abdomens haben. Sie können nach SIRS, Sepsis oder Verbrennungen auftreten, wenn eine ausgeprägte Flüssigkeitszufuhr erforderlich sein sollte. Als rezidivierendes ACS werden Zustände bezeichnet, die nach primär erfolgreicher ACS-Behandlung erneut auftreten, wie bei einem zu frühen Laparotomieverschluss bei vorhergehender Dekompression.

Klinisches Bild

Die Patienten liegen auf der Intensivstation. Sie sind immer schwer krank und weisen meistens erhebliche Erkrankungen auf. Der Blasendruck ist erhöht, das Abdomen vorgewölbt und der Darm meist paralytisch. Alle Behandelnden stellen sich die Frage, ob eine abdominelle Dekompression den schlechten Zustand des Patienten tatsächlich verbessern könnte oder den Zustand weiter verschlechtert. Es ist in den meisten Fällen nicht zu klären, ob die nachweisbaren Organdysfunktionen ausschließlich auf den bekannten Vorerkrankungen beruhen oder durch das ACS verschlimmert wurden.

Indikation

Bei einem primären ACS fällt die Indikation relativ leicht, weil der Patient meistens bereits eine Laparotomie hat. Hier sollte auch keinesfalls gezögert werden. Bei dem seltenen Fall eines ausgeprägten retroperitonealen Hämatoms wurde im eigenen Vorgehen bisher noch nicht die Indikation zu Laparostomie gestellt. Anders sieht es bei einem sekundären ACS aus. Wenn ein Patient mit einer Pneumonie und Sepsis ein ACS erleidet, nachdem er massiv mit Flüssigkeit therapiert wurde, dann ist die Überlegung gerechtfertigt, dem Patienten ein Laparostoma anzulegen.

Pneumoperitoneum

Bei einem Pneumoperitoneum ist auch der intraabdominelle Druck erhöht, so dass dieselben pathophysiologischen Prinzipien wirken. Glücklicherweise sind die Effekte nur kurzzeitig und danach reversibel. Auch die Drücke sind nicht so hoch. Dennoch sollte der Chirurg mit der Pathophysiologie sehr gut vertraut sein, weil intraoperative Probleme (Hypercapnie, Beatmungsprobleme, vermindertes Herzminutenvolumen, Anurie) besser verstanden und behandelt werden können.