Magen

1. Grundlagen

1. Grundlagen

MagenDer Magen wird makroskopisch eingeteilt in ein proximales (Fundus und Kardia), mittleres (Korpus) und distales Drittel (Antrum, Pylorus).

Die Mukosa bildet protektiven Schleim (Nebenzellen), HCl (Belegzellen), Hormone und Pepsin (Hauptzellen). Die Submukosa enthält Bindegewebe, Blut- und Lymphgefäße und den submukösen Nervenplexus. Die Muscularis propria besteht aus drei Schichten und einem Gefäß- und Nervenplexus. Die Serosa bedeckt bis auf die Fundushinterwand den Magen.

Gefäßsystem

An der kleinen Kurvatur findet sich die zumeist zarte A. gastrica dextra. Vom Truncus coeliacus kommt die meistens sehr kräftige A. gastrica sinistra, die für die Blutversorgung der oberen zwei Drittel des Magens ausreicht. An der großen Kurvatur bestehen Arkaden unterschiedlichen Ausmaßes für die Aa. gastroepiploica dextra und sinistra. Die erste ist in der Regel kräftig und das Hauptversorgungsgefäß für den unteren Magenabschnitt. Die Aa. gastricae breves entspringen aus dem Milzhilus und können bei einer subtotalen Magenresektion für die Durchblutung ausreichend sein. Bei einem Drittel aller Menschen versorgt die A. gastrica posterior die Fundushinterwand. Sie entspringt proximal aus der A. lienalis und wird manchmal iatrogen verletzt. Die A. gastroduodenalis zieht unter dem Duodenum entlang und wird bei einem Ulcus duodeni an der Hinterwand manchmal arodiert, was zu lebensbedrohlichen Blutungen führt. Bei Ulcera ventriculi an der kleinen Kurvatur treten ebenfalls gehäuft schwere Blutungen aus den kleinen Arterien auf. Intramural besteht ein sehr gut ausgebildetes kollaterales Gefäßsystem in der Submukosa und in der Muskelschicht, so dass es aus der verletzten Magenwand sehr stark blutet. Die blutstillenden Maßnahmen müssen unbedingt beide Gefäßgruppen (Submukosa, Muscularis) erfassen.

Magen

Gefäßversorgung des Magens

Lymphsystem

Die Lymphknotenstationen werden in drei Kompartimente eingeteilt: Kompartiment 1 umfasst die magennahen Knoten, Kompartiment II die Lymphknoten entlang der größeren Arterien und Kompartiment III die retropankreatischen Stationen der Aorta, A. renalis und V. cava.

Magen

Lymphknotenstationen beim Magenkarzinom (gelb=Kompartment 1)

Magen

Lymphknotenstationen beim Magenkarzinom (gelb=Kompartment 2)

Parasympathikus

Die Nn. vagi bilden den Plexus oesophagei, der meistens oberhalb des Hiatus liegt und aus dem ein anteriorer und posteriorer Truncus entspringen. Beide Trunci befinden sich etwas rechts von der Mittellinie, wobei der anteriore Truncus unmittelbar dem Ösophagus aufliegt und der posteriore häufig näher an der Aorta verläuft. Unterhalb des Hiatus teilen sich die Trunci wieder auf. Der anteriore Truncus gibt den Ramus hepaticus ab, der in der avaskulären Schicht des Omentum minus zur Leber verläuft. Die Fortsetzung des anterioren Truncus, der auch als N. Latarjet bekannt ist, verläuft entlang der kleinen Kurvatur und gibt bis zu 12 Äste ab. Vom posterioren Truncus zweigt der kräftige Ramus coeliacus ab, der zum Plexus coeliacus zieht. Auch der hintere Truncus setzt sich an der Magenwand kleinkurvaturseitig fort.

Sympathikus

Der Plexus coeliacus erhält über die Nn. splanchnici die sympathische Innervation. Vom Plexus ziehen die sympaen Fasern dann entlang der Arterien zur Magenwand.

Magen

Innervation des Magens

Nahrungsaufbereitung

Die verschiedenen Abschnitte des Magens üben unterschiedliche Funktionen aus. So dienen die proximalen Abschnitte, der Fundus und proximale Teil des Korpus, in erster Linie der Aufbewahrung der Speise. Diese Abschnitte können sich nach der Nahrungsaufnahme sehr stark erweitern, ohne dass zugleich der intraluminale Druck massiv ansteigt. Auf diese Weise können selbst große Nahrungsmengen im Magen aufbewahrt werden. Diese rezeptive Relaxation der Magenwand nach der Nahrungszufuhr wird über den N. vagus gesteuert und adaptiert sich an die Menge der aufgenommenen Nahrung. In den proximalen Abschnitten finden sich keine Kontraktionen des Magens, sondern nur ein adaptierter Tonus, der eine weitgehend konstante Wandspannung aufrechterhält und somit die Nahrung in Richtung der distalen Abschnitte schiebt. Bei einer Vagusdurchtrennung mit fehlender Relaxation der proximalen Magenabstände würde der Druck im Magen rasch ansteigen und eine rasche Magenentleerung fördern.

In den distalen Abschnitten des Magens wird die Speise dagegen durchgeknetet und zerkleinert, so dass sie für die Passage durch den Dünndarm optimal vorbereitet wird. Im oberen Korpusdrittel wurde eine Schrittmacherzone in der Magenwand nachgewiesen, von dem die fortleitenden Kontraktionen ausgehen, die die Speise mischen und kneten. Wenn die kräftigen fortleitenden Kontraktionen das Antrum erreichen, dann erhöht sich reflektorisch der Tonus des Pylorus. Dadurch wird eine vorzeitige Entleerung verhindert. Die Magenentleerung wird ebenfalls durch den N. vagus vermittelt, der bei einer Antrumkontraktion die Pylorusmuskulatur erschlaffen lässt, damit die Magenentleerung durch einen geringen Druckgradienten gelingt. Eine Vagotomie würde diese Relaxation des Pylorus verhindern und somit zu einer Magenentleerungsstörung führen.

Magen

Funktionelle Anatomie des Magens

Allerdings können auch unverdaute oder größere Partikel den Magen verlassen. Im nüchternen Zustand werden nämlich vom Schrittmacher massive propulsive Kontraktionen ausgelöst, eine Art Kontraktionsfront, die nach aboral bis zur Bauhinschen Klappe wandert und quasi den oberen Gastrointestinaltrakt „reinigt”. Diese Kontraktionsfront wird „Migrating Motor Complex” (MMC) genannt. Mit dieser Kontraktionsfront werden selbst sehr große Teile analwärts transportiert.

Physiologie

Magenpassage. Nach der Nahrungsaufnahme verlassen Flüssigkeiten rasch den Magen, indem sie entlang der kleinen Kurvatur den Pylorus passieren. Für feste Nahrung ist die Magenpassage dagegen sehr viel komplexer und von der Größe der Nahrungspartikel abhängig, denn normalerweise verlassen den Pylorus nur Bestandteile, die kleiner als 2 mm sind. Größere Partikel werden mit Pepsin, Magensäure und Amylase gemischt und in kleinere Bestandteile geknetet bzw. „verflüssigt”. Um die feste Nahrung aufzuarbeiten, werden vom Schrittmacherzentrum regelmäßig Kontraktionen ausgelöst, die sich nach distal fortbewegen. Dadurch verdichten und verstärken sich die Kontraktionen über das Antrum zum Pylorus und üben auf diese Weise ihre Doppelfunktion aus: Knetfunktion einerseits und Transportfunktion in Richtung Duodenum andererseits. Der Haupttransportweg der verkleinerten bzw. verflüssigten Nahrung verläuft pyloruswärts entlang der großen Kurvatur. Wenn die Speise nicht ausreichend zerkleinert wurde, werden die Nahrungsbestandteile vom Pylorus nicht durchgelassen, sondern kleinkurvaturseitig wieder korpuswärts transportiert, so dass die Nahrung bis zur optimalen Vorbereitung im Magen zirkuliert. Die feste Nahrung wird demnach solange vom Magen bearbeitet, bis sie einen quasi-flüssigen Zustand erreicht. Flüssige Kost wird dagegen relativ rasch durch den Magen geschleust. Aus diesen physiologischen Kenntnissen wird erklärlich, unter welchen Bedingungen sich die Magenentleerung beschleunigt oder verzögert. So wird die Magenentleerung bei allen distalen Magenresektionen beschleunigt, weil der Pylorus als Barriere für die feste Nahrung fehlt und die Verkleinerung des Magenreservoirs den Druck im Restmagen erhöht.

Regulation der Magenfunktion. Der Verdauungsvorgang und die koordinierte Magenentleerung unterliegen einem komplexen Regulationsmechanismus, in dem neben der vagalen Innervation auch Hormone eingebunden sind. Die Magenentleerung wird direkt durch die Hormone Gastrin, Cholezystokinin und Sekretin gesteuert, deren Ausschüttung durch Sensoren im Duodenum und proximalen Dünndarm reguliert wird. So registrieren die Sensoren u.a. den Gehalt an Dextrose, Amino- und Fettsäuren. Die Komposition der zugeführten Nahrung, ihr Fettgehalt und ihre Osmolalität, modulieren genauso die Entleerung wie der Füllungszustand des Magens, d.h. die Menge der Nahrung. Da der Chymus im Dünndarm und Kolon isoton und pH-neutral werden muss, führt jede hypo- oder hypertonische Nahrung oder Störung der Azidität zu Gegenregulationen des Organismus.

Eine beschleunigte Magenentleerung bzw. das Dumping führt dem Dünndarm rasch große Mengen hochosmotischer Stoffe zu, die zu einem sogenannten Dumping-Syndrom führen können. Bei diesem Dumping-Syndrom vermindert sich durch den Flüssigkeitseinstrom in das Darmlumen rasch das intravaskuläre Volumen und es werden vermehrt Bradykinin, Serotonin und andere vasoaktive intestinale Peptide ausgeschüttet. Dadurch wird eine vasomotorische Dysfunktion hervorgerufen, die sich klinisch als Schwindel, Tachykardie, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen und Angstgefühl manifestiert. Neben diesen relativ raschen Veränderungen wird einige Stunden nach der Nahrungsaufnahme sehr viel Glucose resorbiert, die eine starke Insulinsekretion auslöst. Dadurch wird eine Hypoglykämie induziert, die sich dann mit ähnlichen Symptomen präsentiert. Deshalb bezeichnet man die erste Variante als Früh-Dumping und die zweite als Spät-Dumping. Bei sorgfältiger Anamnese lässt sich in der überwiegenden Mehrheit der Magenoperierten solch ein Dumping in unterschiedlichem Ausmaß feststellen.

Die Behandlung des Dumping-Syndroms besteht in der Vermeidung von großen Mahlzeiten. Zu den Mahlzeiten sollte auch nicht viel getrunken werden. Getränke mit Zucker sollten frühestens 30-45 Minuten nach dem Essen zugeführt werden. Die Zufuhr von schnell aufschließbaren Nahrungsmitteln sollte zugunsten anderer ersetzt werden, um die Glucoseaufnahme zu verzögern. Mit diesen einfachen diätetischen Richtlinien können die Symptome fast aller Patienten hinreichend gemildert werden.

 
2. Ulkuskrankheit

2. Ulkuskrankheit

MagenVon den vielen entzündlichen Veränderungen sind heute lediglich die komplizierten Ulkuskrankheiten von chirurgischer Bedeutung wie die Perforation, Blutung, Stenose und der Verdacht auf ein Malignom.

2.1 Ulkusperforation

Klinik

Bei einer Perforation steht die abdominelle Symptomatik mit starken Schmerzen und Abwehrspannung ganz im Vordergrund. Nicht immer tritt ein schlagartiger Schmerz auf. Manchmal klagen die Patienten auch über tagelange Schmerzen, die kontinuierlich zunehmen, wenn die entzündliche Penetration des Ulkus langsam die gesamte Wand erfasst und durch die freie Perforation immer wieder etwas Chymus in die Bauchhöhle gelangt. Die Dynamik ist nicht immer so eindeutig, dass von ihr auf eine Perforation geschlossen werden kann.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose wird bestätigt, indem freie Luft in der Bauchhöhle nachgewiesen wird. Dazu ist fast immer eine Abdomenübersicht in Linksseitenlage ausreichend, bei der sich eine Luftsichel zeigt. Die Linksseitenlage hat sich bei geringer freier Luft als sensitiver erwiesen als die Röntgenaufnahme im Stehen. Manchmal ist das Geschwür gedeckt perforiert und freie Luft erst nach einer Gastroskopie nachweisbar. Deshalb sollte die Abdomenübersicht bei zweifelhaften Befunden nach der Endoskopie wiederholt werden. In wenigen Fällen wird die Diagnose bei einem akuten Abdomen erst durch eine Computertomographie gestellt. Bei der abdominellen Sonographie wird fast immer freie Flüssigkeit nachgewiesen.

Operationsvorbereitung. Bei einem akuten Abdomen mit nachgewiesener freier Luft ist eine weitere Diagnostik nicht erforderlich. Der Patient sollte unverzüglich operiert werden.

Operationsindikation

Bei ausgedehnter freier Perforation besteht eine eindeutige und somit dringliche Operationsindikation. Bei einer gedeckten Perforation, auch wenn sich Luftansammlungen im CT zeigen, ist eine konservative Behandlung erfolgversprechend. Dazu wird eine Magensonde gelegt und eine parenterale Ernährung und Antibiose eingeleitet.

Operation

Freie Perforationen treten an typischen Stellen auf, wo eine Abdeckung durch umgebende Organe nicht erfolgreich ist. Prädilektionsstellen sind die Bulbusvorderwand und die kleine Kurvatur. Eine exakte Lokalisation durch eine Endoskopie ist nicht erforderlich, weil das chirurgische Vorgehen intraoperativ festgelegt wird. Bei der Operation wird die Bauchhöhle exploriert, die Perforationsstelle dargestellt und verschlossen. Eine ausgiebige Lavage der Abdominalhöhle beendet die Operation. Im Gegensatz zur Duodenalperforation ist bei einer Perforation eines Magengeschwürs zusätzlich eine Gewebeentnahme erforderlich, um ein perforiertes Malignom auszuschließen.

Ulkusexzision

Bei einer Duodenalperforation sollte nicht versucht werden, das Ulkus zu exzidieren, weil der Substanzdefekt sehr groß werden kann und den Verschluss unnötig erschwert. Bei einem kleinen Magengeschwür, sollte die Exzision erwogen werden, damit gesundes Gewebe adaptiert werden kann. 

Magen

Ulkusexzision am Magen

Übernähung

Bei der operativen Versorgung der Perforation wird die freie Perforation in eine gedeckte (verschlossene) Perforation transformiert. Dazu ist grundsätzlich jedes Verfahren geeignet, dass eine dauerhafte Versiegelung des Intestinaltraktes garantiert. Eine einfache Übernähung oder Omentumplastik haben sich zur verlässlichen Versorgung bewährt. Bei einer Übernähung ist davor zu warnen, die Nähte relativ nah an der Perforationsstelle zu platzieren, weil sie dann beim Zusammenziehen ausreißen und das Loch vergrößern. Die Perforationsstelle befindet sich nämlich meistens im Zentrum einer granulomatösen Veränderung und am Rand des Ulkus ist die Haltekraft der Duodenalwand deutlich vermindert. Zu weite Stichabstände sind ebenfalls ungeeignet, weil sie eine Stenose verursachen.

Pyloroplastik

Manchmal wird bei pylorusnahen Geschwüren die Indikation zur Pyloroplastik gestellt. Dabei wird der Pylorus in Längsrichtung des Intestinaltraktes durchtrennt und mit Einzelnähten quer vernäht. Eine zweite Nahtreihe ist meistens aufgrund der Gewebespannung nicht möglich. Da der Pylorus eine nicht unerhebliche Bedeutung für die kontrollierte Magenentleerung hat, sollte die Indikation zur Pyloroplastik selten gestellt werden. Bei einer entzündlich bedingten Magenausgangsstenose ist sie dagegen immer indiziert.

Magen

Pyloroplastik nach Heinecke-Mikulicz des Magens

Omentumplastik

Beim laparoskopischen Vorgehen hat sich die Omentumplastik bewährt, die auch bei der Laparotomie angelegt werden kann. Dabei wird ein Zipfel des Omentum majus in die Perforationsstelle eingenäht und um die Perforationsstelle mit zusätzlichen Nähten fixiert. Dadurch ist immer ein sicherer Verschluss der Perforationsstelle möglich.

Magen
Magen
Magen
Magen

Omentumplastik zum Ulkusverschluss

Drainage

Meistens wird subhepatisch bzw. an der Perforationsstelle eine Drainage eingelegt, weil eine Insuffizienz gefürchtet wird. Dieser Drain wird für einige Tage belassen und erst entfernt, wenn die postoperative Röntgenkontrolle oder der klinische Zustand keine Nahtinsuffizienz zeigt.

Nachbehandlung

Postoperativ werden alle Patienten mit einer Magensonde und einem Protonenpumpenhemmer versorgt. Ist der Patient mit Helicobacter pylori infiziert, wird zugleich die Eradikationstherapie (z. B. mit Clarithromycin 2 x 250 mg, Metronidazol 2 x 500 mg und Omeprazol 2 x 40 mg) eingeleitet. Die Magensonde ist ein Indikator für die vorübergehende Entleerungsstörung, die durch die reflektorische Atonie und Übernähung hervorgerufen wird. Wenn über die offene Sonde nur wenig Magensaft abläuft, dann kann sie entfernt werden.

Kostaufbau

Manche erlauben bereits ab dem 1. postoperativen Tag flüssige Kost oder Nährlösungen. Der Kostaufbau beginnt spätestens am fünften postoperativen Tag, wenn keine Insuffizienz nachweisbar ist. Zunächst wird flüssige Kost erlaubt, um damit indirekt die Passage zu überprüfen. Wenn die gut vertragen wird, dann wird leichte Kost erlaubt.

 

2.2 Ulkusblutung

MagenBlutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt haben ihre Ursache meistens in peptischen Ulzera, Varizenblutungen oder einem Mallory-Weiss-Syndrom. Es handelt sich um Krankheitsbilder, die primär endoskopisch diagnostiziert und behandelt werden, wobei sich die Dringlichkeit nach dem klinischen Erscheinungsbild und der Dynamik der Blutung richtet.

Klinik

Die Patienten präsentieren sich durchweg mit Hämatemesis oder Teerstuhl und seltener mit peranalen Blutabgängen. Bei der klinischen Untersuchung wird zunächst die Herz-Kreislauf-Situation berücksichtigt und alle Maßnahmen eingeleitet, um den Patienten zu stabilisieren. Nur in ganz extremen Situationen gelingt es nicht, den Patienten für die endoskopische Diagnostik und Blutstillung zu optimieren. In diesen Fällen wird der Patient sofort operiert, allerdings ist die Prognose ungünstig.

Diagnostik

Meistens ist der Patient stabil und wird unter laufender Infusionstherapie und Gabe von Erythrozytenkonzentraten endoskopiert, um die Blutungsquelle eindeutig zu lokalisieren.

Endoskopie

Blutungen aus gastroduodenalen Geschwüren werden endoskopisch nach Forrest eingeteilt. Diese Einteilung gemeinsam mit der klinischen Allgemeinsituation und erfolgreichen endoskopischen Blutstillung legen das weitere Vorgehen fest. Schleimhautdefekte bei einem Mallory-Weiss-Syndrom werden zur Blutstillung unterspritzt. Varizenblutungen werden ebenfalls endoskopisch gestillt (s. Leber). 

Einteilung der Ulkusblutungen nach Forrest

Ia Aktive arteriell-spritzende Blutung
Ib Sickerblutung
IIa Sichtbarer Gefäßstumpf
IIb Koagel auf dem Ulkus
IIc Dunkler Ulkusgrund
III Kein Zeichen der aktiven Blutung

 

Endoskopische Blutstillung

Zur endoskopischen Blutstillung stehen heute die Unterspritzung mit Adrenalin und Fibrin zur Verfügung. Gefäßstümpfe können mit einem Clip sicher versorgt werden. Kleinere diffuse Blutungen werden zusätzlich mit dem Argon-Beamer gestillt. In erfahrenen Händen gelingt fast immer eine Blutstillung. Lediglich Blutungen aus sehr großen Gefäßen, wie der A. gastroduodenalis, müssen manchmal notfallmäßig operativ gestillt werden.

Prognose

Die Komplikationsrate und Sterblichkeit einer Ulkusblutung hängt neben den endoskopischen Gegebenheiten auch von der Blutungsdynamik und den Begleiterkrankungen des Patienten ab. Wenn es sich um eine chronische, geringe Sickerblutung mit einem noch hohen Hämoglobinspiegel handelt, ist die Prognose sehr günstig. Stellt sich der Patient dagegen deutlich anämisch (Hb <7 g/dl) vor und benötigt er mehr als fünf Erythrozytenkonzentrate innerhalb der ersten 12 Stunden, dann ist die Situation ungünstiger. Als weitere Risikofaktoren werden ein Alter über 60 Jahre und schwere Begleiterkrankungen (chronische Niereninsuffizienz, Leberschädigung) angesehen. Alle genannten Faktoren beeinflussen letztlich die Entscheidung, ob und wann eine operative Blutstillung erfolgen soll.

Operationsindikation

Nur die wenigsten oberen gastrointestinalen Blutungen werden heutzutage operativ versorgt, weil nach einer erfolgreichen endoskopischen Blutstillung und Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer drei Viertel aller Patienten nicht mehr bluten. Die Wahrscheinlichkeit, dass es erneut blutet, hängt vom primären Forrest-Stadium und der Lokalisation des Ulkus ab. So sind Ulzera in der Nähe größerer Gefäße, also an der Duodenalhinterwand und kleinen Kurvatur, besonders rezidivgefährdet. Forrest-Ia- und -IIa-Blutungen weisen ebenfalls auf größere Gefäße hin und neigen zur erneuten Blutung. Da aber auch Rezidivblutungen erneut endoskopisch gestillt werden können, ist bei einer Rezidivblutung nicht immer die Operation indiziert. Erst bei ungünstigen lokalen Gegebenheiten und schweren Begleiterkrankungen des Patienten sollte eine operative Blutstillung erwogen werden.

Konservative Therapie

Bei erfolgreicher Blutstillung einer Forrest-I- oder -II-Blutung wird der Patient auf die Überwachungsstation verlegt. Der Kreislauf wird weiter stabilisiert und der Hb-Wert kontrolliert. Der stabile Patient kann oral mit Trinknahrung ernährt werden, weil bei der geplanten oder notfallmäßigen Endoskopie eventuelle flüssige Reste ohne Probleme abgesaugt werden können. Ein Risikopatient bleibt allerdings nüchtern, wenn eine Operation droht. Eine hochdosierte Therapie mit Protonenpumpenhemmern wird eingeleitet, um die Säurebildung maximal zu blockieren. Dazu erhält der Patienten z. B. 2mal 40 mg Omeprazol i.v.. Bei einer Nieren- oder Leberinsuffizienz ist die Dosierung auf 50 bzw. 25 Prozent zu reduzieren. Bei Patienten über 70 Jahre wird die Dosierung ebenfalls um 50 % reduziert. Ab dem dritten Tag wird 2 x 40 mg Omeprazol oral gegeben. 24 Stunden nach der ersten Endoskopie oder bei erneuten Anzeichen einer Blutung wird die Endoskopie wiederholt. Wenn bei der zweiten Endoskopie keine aktive Blutung mehr nachweisbar ist, wird nach 48 bis 72 Stunden erneut endoskopiert bis ein Forrest-III-Stadium beschrieben wird. Alle Patienten mit einer Forrest-III-Blutung werden auf die normale Station gelegt, enteral vollständig ernährt und erhalten 2 x 20 mg Omeprazol zur Langzeittherapie. 

Operation

Das Ziel der Operation ist eine sichere Hämostase und Verhinderung einer erneuten Blutung. Das genaue Vorgehen richtet sich nach der Lokalisation. Ein blutendes Ulcus duodeni befindet sich in der Regel an der Hinterwand. Der Bulbus wird im Längsverlauf durchtrennt, das Ulkus aufgesucht und umstochen. Dabei ist der besondere Gefäßverlauf der A. gastroduodenalis und die Abzweigung der A. pancreaticoduodenalis superior zu beachten. Die Duodenotomie wird sorgfältig verschlossen. Die Lehrbücher beschreiben zusätzlich die gezielte Umstechung der A. gastroduodenalis am Abgang der A. hepatica communis, die nach persönlicher Einschätzung so gut wie niemals möglich ist, weil bei einem fortgeschrittenen Ulkusleiden eine exakte Präparation in diesem Bereich sehr schwierig bzw. nicht ratsam ist. Kaudal des Bulbus duodeni könnte die A. pancreaticoduodenalis superior und A. gastroepiploica dextra umstochen werden, was aber nicht sinnvoll ist, wenn der Zufluss von der A. gastroduodenalis offen ist. Relativ häufig sind ebenfalls blutende Ulzera an der kleinen Kurvatur. Diese können exzidiert oder nur umstochen werden, wobei nach Exzisionen weniger Rezidivblutungen auftreten. Wenn die Blutungsquelle nicht eindeutig endoskopisch lokalisierbar ist, dann wird nach der Oberbauchlaparotomie der Magen-Darm-Trakt sorgfältig exploriert. Über eine Gastrotomie oder Duodenotomie kann die Blutungsquelle aufgespürt und gestillt werden.

Interventionelle Blutstillung

Bei Patienten in einem reduzierten Allgemeinzustand, mit schwerwiegenden Nebenerkrankungen oder nach mehrfachen Oberbaucheingriffen sollte eine Angiographie mit interventioneller Blutstillung erwogen werden.

 

2.3 Chronisches Ulkusleiden

Chronische Ulzera verursachen manchmal eine symptomatische Stenose oder sind verdächtig auf ein Malignom, so dass sie reseziert werden müssen. Als Verfahren zur Stenosebeseitigung am Magenausgang kommt die Pyloroplastik in Betracht. Bei den seltenen resezierenden Verfahren werden die distalen Abschnitte des Magens entfernt.

Klinik

Bei einer Stenose mit Magenentleerungsstörung klagt der Patient über postprandiales Erbrechen. Unspezifische Oberbauchbeschwerden weisen auf ein chronisches Ulkusleiden hin. Wenn das Ulkus unter konsequenter konservativer Therapie innerhalb von 4 Wochen keine Heilungstendenz zeigt, dann sollte ein Malignom sicher ausgeschlossen werden. 

Operationsvorbereitung

Bei einer Magenentleerungs-Störung ist präoperativ unbedingt der Magen sauber zu spülen, wobei dieses Manöver auch im Operationssaal stattfinden kann. Manchmal finden sich im Magen sogar noch Bariumreste von der röntgenologischen Magenuntersuchung, die länger zurückliegt.

Pyloroplastik

Hat sich bei einem chronisch rezidivierenden Ulkusleiden eine Pylorusstenose ausgebildet, dann wird sie durch eine Pyloroplastik nach Heineke-Mikulicz beseitigt. Dazu wird die Bulbusvorderwand in Längsrichtung inzidiert und über den Pylorus hinweg fortgesetzt. Die Inzision wird dann quer verschlossen. Die Pyloroplastik beseitigt zwar die Ursache der Magenentleerungsstörung, aber sie fördert zugleich den duodenogastralen alkalischen Reflux.

Finney-Plastik

Manchmal ist die Stenose allerdings so langstreckig, dass diese Art der Pyloroplastik technisch nicht durchführbar ist. In diesen Fällen kann bei sehr günstigen anatomischen Verhältnissen auf die Plastik nach Finney zurückgegriffen werden, bei der das Duodenum und der Magen langstreckig inzidiert und zusammengenäht werden. Wenn es nicht gelingt, die Wundränder durch die ausgiebige Mobilisation des Duodenums und Pankreaskopfes (Kocher-Manöver) leicht zu adaptieren, dann sollte eine distale Magenresektion erwogen werden.

Resektionen

Entscheidet sich der Chirurg bei einer Stenose oder chronischem Ulkusleiden für eine Resektion, so kann er zwischen einer Antrumresektion oder einer 2/3-Magenresektion wählen. 

2/3-Magenresektion

Die resezierenden Verfahren des distalen Magenabschnittes, die nach Billroth benannt wurden, umfassen folgende Operationsschritte: Die große Magenkurvatur wird vom Pylorus aus bis zum Ende des Versorgungsgebietes der A. gastroepiploica dextra skelettiert und das postpylorische Duodenum zirkulär freipräpariert. Nachdem das Duodenum postpylorisch mit einem Klammernahtgerät durchtrennt und verschlossen wurde, werden die A. gastrica dextra und das kleine Netz durchtrennt. An der kleinen Kurvatur wird die Resektionslinie unterhalb der Kardia (ca. 3–5 cm) festgelegt und die kleine Kurvatur disseziert. Der Magen wird treppenförmig mit mehreren Klammernähten abgesetzt, ohne die Kardia einzuengen. Die Klammerreihe an der kleinen Kurvatur wird fortlaufend übernäht.

Rekonstruktionsverfahren

Der Gastrointestinaltrakt kann nach der Resektion unterschiedlich rekonstruiert werden, wobei keine der Rekonstruktionen in kontrollierten Studien seine Überlegenheit bewiesen hat. Alle Verfahren haben ihre spezifischen Vor- und Nachteile und werden manchmal sogar ineinander umgewandelt (Billroth-I in Billroth-II oder Billroth-II in Roux-Y), um lästige Nachteile zu beseitigen. Ein Nachteil aller Resektionsverfahren ist das Fehlen von Pylorus und Antrum. Dadurch wird jede koordinierte Magenentleerung verhindert, so dass eine sehr rasche Entleerung von Flüssigkeiten und festen Nahrungsbestandteilen zu erwarten ist.

 

2.4 Folgen der Vagotomie

Jede Vagotomie durchtrennt wichtige efferente und afferente Fasern, die das Abdomen mit dem ZNS verbindet. Sie sollte unbedingt vermieden werden, denn dieser Nerv ist die „Hauptverbindung” für sehr viele Informationen aus der Abdominalhöhle. Die Afferenzen und Efferenzen des Ramus hepaticus und Plexus coeliacus beeinflussen die Nahrungsaufnahme, den Metabolismus von Glucose und Fettsäuren, die Cholezystokininfreisetzung, Pankreasstimulation, Dünndarmmotilität, immunologische Abwehr und konsekutive Temperaturerhöhung, emotionale Befindlichkeit und Gedächtnisleistung. So wird die Nahrungsaufnahme auch vom Hypothalamus kontrolliert, der dazu die metabolischen Veränderungen im Organismus über vagale Afferenzen und intrahypothalare Rezeptoren für Glucose und freie Fettsäuren registriert. Nach einer trunkulären Vagotomie sind sehr wichtige Regelkreise unterbrochen und nachweislich die orale Glucose-Toleranz gestört, weil der Reflexbogen zwischen Nahrungsaufnahme und zentraler Insulin- und Glucagonausschüttung aufgehoben ist.

Eine Vagotomie beschleunigt die Magenentleerung, indem die reflektorische Relaxation des proximalen Magenabschnittes fehlt. Dadurch erhöht sich rasch der intragastrale Druck mit Entleerung des Magens. Durch die Antrum- und Pylorusresektion wird die Entleerung zusätzlich erleichtert, so dass ein massives Dumping und explosionsartige Durchfälle auftreten können. Solche Durchfälle sind auch nach alleiniger trunkulärer Vagotomie nicht selten, wobei sowohl eine fehlende Koordination der Darmabschnitte als auch eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm als Ursachen vermutet werden.

 

2.5 Resektion und Rekonstruktion

Billroth-I

Wenn die Duodenalpassage erhalten bleibt, dann wird nach ausreichender Mobilisation des Duodenums eine Gastroduodenostomie angelegt. Dies entspricht einer Billroth-I-Operation. Der Magenrest und das Duodenum können mit einer Klammernaht oder Handnaht anastomosiert werden. Es ist unbedingt darauf zu achten, daß die Anastomose nicht unter Spannung steht. Eine Billroth-I-Resektion mit Duodenalpassage hat den Vorteil, daß ein Teil der Regulationsabläufe beim Übertritt der Nahrung in das Duodenum erhalten bleiben und somit die Magenentleerung etwas gebremst wird. Damit werden die Symptome der raschen Magenentleerung gemildert, aber nicht beseitigt. Die Neutralisation und die Isotonie des Chymus werden durch die Duodenalpassage erleichtert und möglicherweise auch die Kalzium- und Eisenresorption. Leider tritt als bedeutender Nachteil nicht selten ein alkalischer Reflux auf, der eine therapierefraktäre Gastritis oder Ösophagitis verursachen kann. Außerdem sind Anastomoseninsuffizienzen häufiger als bei anderen Rekonstruktionen.

Magen

Gastroduodenostomie (Billroth-I)

Jejunuminterposition

Da die Gastroduodenostomie mit häufigem galligen Reflux einhergeht, wird von einigen empfohlen, ca. 25-30 cm Jejunum zu interponieren. Auf diese Weise bleibt die Duodenalpassage ebenfalls erhalten.

Billroth-II

Wenn die Duodenalpassage nicht erhalten werden soll, kann nach Billroth-II oder nach Roux-Y rekonstruiert werden. Beim Billroth-II-Verfahren wird die zweite Jejunalschlinge antekolisch oder retrokolisch zum Magen hochgeführt und eine Gastrojejunostomie angelegt. Soll eine gestapelte Gastrojejunostomie angefertigt werden, dann ist zu bedenken, dass die Durchblutung zwischen der ersten Klammernahtreihe bei der Resektion und der zweiten Klammernahtreihe zur Anastomosierung massiv eingeschränkt sein kann. Bei einer handgenähten Anastomose besteht diese Gefahr nicht.

Magen

Gastrojejunostomie nach Billroth-II

Braunsche Fußpunktanastomose

Früher wurde zur Gastrojejunostomie eine kurze zuführende Schlinge bevorzugt. Da dadurch ein ausgeprägter alkalischer Reflux auftreten kann, wird heute eine längere zuführende Schlinge bevorzugt und zusätzlich eine Braunsche Fußpunktanastomose angelegt. Dabei handelt es sich um eine Seit-zu-Seit-Anastomose, die ungefähr 20 bis 25 cm unterhalb der Gastrojejunostomie platziert wird. Über die Braunsche Anastomose soll das alkalische Sekret aus dem Duodenum direkt in das Jejunum geleitet werden, ohne dass es in den Restmagen fließt. Leider lässt sich auch dadurch ein alkalischer Reflux nicht immer sicher verhindern. Die Gastrojejunostomie kann iso- oder anisoperistaltisch angelegt werden. Eine isoperistaltische Anastomose wird von vielen bevorzugt. Wird sie dennoch anisoperistaltisch angelegt, dann sollte der zuführende Schenkel an der kleinen Kurvatur relativ hoch platziert werden.

Roux-Y

Um den alkalischen Reflux sicher zu vermeiden, wird von einigen Chirurgen eine Gastrojejunostomie nach Roux-Y gewählt. Dabei handelt es sich um die Durchtrennung des Jejunums im Bereich der zweiten Jejunalschlinge. Der orale Schenkel, der vom Duodenum kommt, wird 50 cm unterhalb der Durchtrennung als End-zu-Seit-Jejunojejunostomie anastomosiert. Ein alkalischer Reflux würde begünstigt, wenn die Distanz zwischen der Gastrojejunostomie und der Jejunojejunostomie zu kurz ist. Sie sollte deshalb mindestens 40 bis 50 cm betragen. Der freie Jejunalschenkel wird als Gastrojejunostomie an den Magenrest genäht. Nach Roux-Y-Rekonstruktionen treten häufiger Magenentleerungs-Störungen auf, die auf eine verringerte Propulsion des Jejunums zurückgeführt werden. Dieses Phänomen wird dadurch erklärt, dass bei einer Roux-Y-Anastomose die Kontinuität des Darmes durchtrennt und damit zumindest vorübergehend eine Fortleitung der Erregung in der Darmmuskulatur verhindert wird. Bei der Billroth-II-Rekonstruktion kann dagegen die normale Dünndarmperistaltik vom Duodenum durch den gesamten Dünndarm bis zur Bauhinschen Klappe fortschreiten. Ein weiterer Nachteil der Rekonstruktion nach Roux-Y scheint die erhöhte Inzidenz von peptischen Ulzera zu sein.

Magen

Gastrojejunostomie nach Roux-Y

 

2.6 Perioperative Behandlung

Komplikationen

Als seltene, aber wichtige postoperative Komplikationen treten nach der B-I-Rekonstruktion Anastomoseninsuffizienzen und Nachblutungen auf. Bei den B-II- und Roux-Y-Rekonstruktionen droht eine Duodenalstumpfinsuffizenz, die aber nur bei schwierigem Duodenalverschluss auftritt. Manifestiert sich eine Insuffizienz in den ersten Tagen, dann sollte sie sofort revidiert werden. Bei späteren Insuffizienzen mit guter Drainage kann eventuell ein zunächst konservatives Vorgehen angezeigt sein, wenn der entzündliche Prozess lokal begrenzt ist. 

Drainagen

Der Vorteil einer Drainage des Operationsgebietes wurde in einer randomisierten Studie nicht belegt und bleibt deshalb umstritten. Bei einem glatten intraoperativen Verlauf wird persönlich auf eine Drainage verzichtet, weil Insuffizienzen oder Nachblutungen sehr selten sind. Wenn in problematischen Fällen eine Drainage eingelegt wird, bleibt sie meistens bis zum Beginn des Kostaufbaus oder der Röntgenkontrolle der Anastomose liegen und wird danach entfernt.

Nachblutung

Bei einer starken postoperativen Nachblutung in die freie Bauchhöhle ist eine sofortige Revision erforderlich, während bei einer intraluminalen Blutung aus der Anastomose auch eine endoskopische Blutstillung angestrebt werden kann. Allerdings ist hier die Gefährdung für die Anastomose bei endoskopischen Manipulationen zu berücksichtigen, so dass die endoskopische Intervention nur von sehr erfahrenen Endoskopikern vorgenommen werden sollte. Wenn die Anastomose wegen einer Blutung revidiert werden muss, dann wird der Magen 4 cm oberhalb der Anastomose eröffnet und die Blutung umstochen.

Kostaufbau

Bei allen Rekonstruktionen kann die Magen-Darm-Passage temporär verzögert sein, so dass von einigen Chirurgen die Passage und Anastomose zwischen dem fünften und siebten postoperativen Tag röntgenologisch mit wasserlöslichem Kontrastmittel kontrolliert wird. Ist keine Insuffizienz nachweisbar (cave: falsch-negative Ergebnisse) und ist der klinische Befund unauffällig, dann wird mit dem Kostaufbau begonnen. Im eigenen Vorgehen wird regelhaft auf die Röntgenaufnahme verzichtet. Die Entscheidung zum Kostaufbau wird primär vom klinischen Verlauf abhängig gemacht und meistens mit flüssiger Kost am 2. postoperativen Tag begonnen. Sollten allerdings Hinweise auf eine Insuffizienz bestehen, dann wird eine rasche weitergehende Diagnostik (Röntgen-Kontrast und CT) eingeleitet. Bei normalem Verlauf sollte die Kost zunächst auf ein Drittel beschränkt werden, um eine „Prallfüllung“ des Restmagens und damit einen Berstungstest der Anastomose zu vermeiden. Die Kost wird langsam mit vielen kleinen Mahlzeiten gesteigert.

Nachbehandlung

Durch eine ausgewogene Diät kann ein Dumping manchmal deutlich abgeschwächt werden. Bei der Nahrungszusammensetzung und eventuellen Substitution wird auch an eine verminderte Kalzium- und Eisenresorption und B12-Mangelanämie gedacht. Nach allen Resektionsverfahren kann erneut ein Ulcus ventriculi oder ein Anastomosenulkus (Ulcus pepticum jejuni) auftreten. Ein Magenstumpfkarzinom sollte bei einem erneuten Ulkus sicher ausgeschlossen werden. Bei persistierenden Dumping-Beschwerden oder wenn ein alkalischer Reflux das Ulkus verursachte, wird eine erneute Operation (Umwandlung in Roux-Y) erwogen. Glücklicherweise sind sie selten notwendig. Ein großer Prozentsatz der erneut operierten Patienten klagt allerdings auch nach der „Korrektur-Operation“ weiterhin über starke Beschwerden. Bei der Operationsplanung wegen einer postoperativen Störung wird neben einer Endoskopie mit Biopsien auch eine Magendarmpassage vorgenommen, um Stenosen oder Probleme mit der ab- oder zuführenden Schlinge auszuschließen.

 
 
 
3. Magenkarzinom

3. Magenkarzinom

MagenGutartige Tumoren des Magens sind selten. Treten singuläre oder multiple Adenome im Magen auf, so sollten sie unbedingt entfernt werden, weil sie wie im Kolon obligate Präkanzerosen darstellen. Maligne Tumoren sind im Magen sehr viel häufiger, wobei das Magenkarzinom am häufigsten ist gefolgt von Lymphomen und Stromatumoren.

Epidemiologie

Die jährliche Inzidenz des Magenkarzinoms nimmt in den letzten beiden Jahrzehnten kontinuierlich ab. Als wichtigste Risikofaktoren für ein distales Karzinom gelten die Infektion mit Helicobacter pylori (6faches Risiko) und die chronisch-atrophische Gastritis (5,7faches Risiko). Andere Risikofaktoren sind Alter, ein niedriger sozialer Status, eine intestinale Metaplasie, Adenome, frühere Ulcera, frühere Magenteilresektion, N-Nitroso-Verbindungen, Rauchen, Blutgruppe A und eine positive Familienanamnese. Für proximale Karzinome gelten Übergewicht und eine gastroösophageale Refluxkrankheit als Risikofaktoren.

Tumorstadien

Magenkarzinome werden traditionellerweise in Frühkarzinome und fortgeschrittene Karzinome eingeteilt. Diese verschiedenen Karzinome sind keine unterschiedlichen Entitäten, sondern sie haben nur unterschiedliche Prognosen. Beim Frühkarzinom handelt es sich um ein T1-Karzinom, das auf die Mukosa und Submukosa beschränkt ist, wobei der Lymphknotenstatus bei dieser Einteilung unberücksichtigt bleibt. Es wäre wünschenswert, diese Unterscheidung abzuschaffen und die Karzinome ausschließlich nach dem TNM-System einzuteilen. Bei der TNM-Klassifikation ist zu berücksichtigen, dass nicht mehr die Entfernung des Lymphknotens vom Tumor, sondern die Anzahl der Lymphknotenmetastasen relevant ist.

Screening-Gastroskopie

Eine Gastroskopie im Rahmen eines Screening-Programms ist bei uns bisher nicht etabliert, weil die Inzidenz des Magenkarzinoms gering ist. Eine Gastroskopie wird erst bei Alarmsymptomen wie Gewichtsabnahme, Dysphagie, Erbrechen, Anämie oder Appetitlosigkeit empfohlen, wobei die Tumoren in diesen Fällen bereits fortgeschritten sind. Es gibt keine serologischen Laborwerte, die zum Screening geeignet sind.

Lokalisation

Während das Magenkarzinom früher eher im distalen Abschnitt auftrat, ist eine Zunahme von proximalen Karzinomen auffällig, ohne dass diese Erscheinung eindeutig und monokausal erklärt werden kann. Möglicherweise unterliegen die Tumoren in den unterschiedlichen Abschnitten auch einer unterschiedlichen Ätiologie, weil sie sich in ihrem Altersgipfel, der Geschlechts- und soziologischen Verteilung unterscheiden. Die Abnahme des Helicobacter pylori wird als ein möglicher kausaler Faktor angesehen, dass das distale Karzinom abnimmt.

Laurén-Klassifikation

Histologisch handelt es sich bei Magenkarzinomen fast ausschließlich um Adenokarzinome (90 %), die in papilläre, tubuläre, muzinöse und Siegelringkarzinome (ca. 10 %) eingeteilt werden, wobei die letzteren eine besonders schlechte Prognose aufweisen. Im klinischen Alltag wird die Laurén-Klassifikation dazu verwendet, über das Ausmaß der Resektion zu entscheiden. Lauren unterschied histologisch zwischen Tumoren vom intestinalen und vom diffusen Typ. Intestinale Tumore zeigen drüsenähnliche Zellverbände, sind gut zum Nachbargewebe abgrenzbar, metastasieren häufiger hämatogen und haben eine günstigere Prognose. Ein Sicherheitsabstand von 5 cm wird als ausreichend erachtet. Diffuse Karzinome sind dagegen schlechter abgrenzbar zum angrenzenden Gewebe, weisen eher ein infiltrierenden Charakter auf und neigen zur Peritonealkarzinose mit einer schlechteren Prognose. Deshalb wird bei diesen Tumoren ein Abstand von 8 cm empfohlen.

TNM-Klassifikation

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Infiltration der Lamina propria (a) oder der Submukosa (b)
T2-Stadium Infiltration der Muskularis propria
T3-Stadium Infiltration der Subserosa
T4-Stadium Infiltration viszerales Peritoneum (a) oder anderer Organe (b)

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Metastasen in 1-2 regionären Lymphknoten
N2-Stadium Metastasen in 3-6 regionären Lymphknoten
N3-Stadium Metastasen in 7-15 regionären Lymphknoten (a) oder mehr als 15 (b)

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Prognose

Für die Prognose nach einer R0-Resektion sind die Tiefeninfiltration, regionale Lymphknotenmetastierung und Fernmetastasierung von ausschlaggebender Bedeutung. Die meisten Karzinome sind zum Zeitpunkt ihrer Diagnose bereits fortgeschritten und weisen Lymphknotenmetastasen auf. Dabei folgt die lymphatische Metastasierung dem Lymphstrom und richtet sich nach der Lokalisation des Tumors, so dass für unterschiedliche Tumorlokalisationen auch verschiedene Lymphknotenstationen relevant sind.

Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen in Abhängigkeit vom T-Stadium

 

T1a Muscularis mucosae 4–5 %
T1b Submukosa 15-20 %
T2 Muscularis propria 45-50 %
T3 Subserosa 65-70 %
T4a Serosa 75-80 %
T4b Andere Organe 90-95 %

Lymphknotenmetastasierung

Die Wahrscheinlichkeit einer lymphatischen Metastasierung steigt mit der Tiefenausdehnung des Tumors. Zuerst werden die tumornahen Lymphknoten am Magen befallen und danach die weiter entfernten. Bei einem Magenfrühkarzinom, bei dem lediglich die Mukosa infiltriert wurde, sind Lymphknotenmetastasen selten (<5 %). Bei einer Infiltration der Muscularis propria beträgt sie dagegen bereits 50 Prozent und umfasst nicht nur die Lymphknoten im Kompartiment I, sondern in ungefähr 25 Prozent der Fälle auch das Kompartiment II. Bei einer Infiltration der Subserosa finden sich im Kompartiment II bereits in 40 Prozent der Fälle Lymphknotenmetastasen. Ist sogar das Kompartiment III befallen, dann entspricht dies nach der TNM-Klassifikation bereits einer Fernmetastasierung (MLymph) mit besonders schlechter Prognose.

Lymphadenektomie

Da die meisten Magenkarzinome bereits in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert werden, wird generell eine Resektion des zweiten Kompartiments empfohlen, d.h. eine so genannte D2-Lymphadenektomie, um die befallenen Lymphknoten in diesem Kompartiment zu entfernen. Wird bei der Resektion lediglich das Kompartiment I entfernt, das bei jeder Gastrektomie automatisch beseitigt wird, dann entspricht dies einer D1-Lymphadenektomie.

D2-Lymphadenektomie. Inwieweit eine D2-Lymphadenektomie zur optimalen operativen Therapie aber tatsächlich erforderlich ist, bleibt weiterhin umstritten. In den der deutschen Leitlinie wird sie empfohlen, obgleich die Datenlage dagegen spricht Während nicht-kontrollierte Studien oder Vergleiche mit historischen Kollektiven eine Überlegenheit der D2-Lymphadenektomie im Vergleich zur D1-Lymphadenektomie vermuten lassen, konnte diese Annahme in mehreren multizentrischen kontrollierten Studien nicht bestätigt werden. Es scheint nach der Datenlage theoretisch denkbar, dass Patienten mit einem Stadium II oder IIIa von der ausgedehnteren Lymphadenektomie profitieren könnten. Da präoperativ das definitive Stadium nicht sicher vorhergesagt werden kann, führen viele Chirurgen weiterhin bei allen Patienten eine D2-Lymphadenektomie durch, wobei sich die Sterblichkeit aber nicht erhöhen darf, weil die Überlebensvorteile durch eine D2-Lymphadenektomie so gering sind, dass sie sonst durch eine deutliche erhöhte postoperative Sterblichkeit wieder aufgewogen würden.

Klinik

Bei einem frühen Karzinom sind die Beschwerden unspezifisch und ähneln dem bei einem kleinen Ulkus. Erst fortgeschrittene Tumore verursachen ausgeprägte Symptome (Stenose oder Blutung). 

Diagnostik

Vor der endgültigen Operationsplanung werden die relevanten Begleiterkrankungen und das klinische Tumorstadium ermittelt. Dazu ist neben dem Abdomen- und Thorax-CT auch eine Endoskopie mit Spezifikation der Lokalisation, Größe, und Histologie und Endosonographie erforderlich. Mit der Endosonographie kann die Größe und das T-Stadium relativ verlässlich bestimmt werden und sie gibt auch Hinweise auf Lymphknotenveränderungen. Vor jeder kurativen Operation sollte die Endosonographie zur Therapieplanung hernagezogen werden. Mit der Computertomographie wird nach Hinweisen einer weiteren Metastasierung, Infiltration in andere Organe oder Peritonealkarzinose gesucht. In unklaren Situationen kann ein MRT oder sogar ein PET-CT hilfreich sein.

Chemotherapie

Die Wertigkeit der neoadjuvanten Therapie beim potentiell kurativ resezierten Magenkarzinom ist dahingehend geklärt, dass Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren von einer Vorbehandlung profitieren. Als fortgeschrittene Tumoren gelten alle T3/T4-Tumoren und alle mit Lymphknotenmetastasen. Ob auch T2-Tumoren vorbehandelt werden sollten, wird unterschiedlich beurteilt. Eine adjuvante Therapie sollte in ausgewählten Fällen diskutiert werden. Bei fortgeschrittenen Befunden wird nach R0-Resektion von einigen Zentren die Radiochemotherapie empfohlen. In palliativen Situationen hat sich eine zusätzliche Chemotherapie ebenfalls bewährt. Sie scheint im Vergleich zur bloßen symptomatischen Therapie die Lebensqualität zu verbessern und durchschnittliche Überlebenszeit gering zu verlängern.

Operationsindikation

Eigentlich besteht bei fast allen Magenkarzinomen die Indikation zur chirurgischen Intervention. Lediglich bei einer Metastasierung kann von einer Operation abgesehen werden. Bei den potentiell kurativen Situationen kann sogar eine lokale Exzision in Betracht gezogen werden, wenn der Tumor auf die Mukosa beschränkt ist, denn hier beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung weniger als fünf Prozent. Allerdings werden nur wenige Karzinome bei uns so früh erkannt. Bei allen anderen Tumoren wird eine kurative Resektion angestrebt, wobei im Stadium III und IV mit einer hohen Rezidivrate gerechnet werden muss. Bei fortgeschrittenen Tumoren ohne Blutung oder Stenose sollte vor der Laparotomie die Laparoskopie erwogen werden, um beim Nachweis einer Peritonealkarzinose oder Fernmetastasierung die Laparotomie zu vermeiden. Diese Patienten haben trotz Chemotherapie nur eine geringe Lebenserwartung und bedürfen häufig keiner Resektion. Eine diagnostische Laparoskopie ist auch dann sinnvoll, wenn eine neoadjuvante Therapie erwogen wird und vor der Einleitung der Therapie eine Fernmetastasierung oder Peritonealkarzinose ausgeschlossen werden soll.

Ausmaß der Resektion

Die Ausdehnung der Magenresektion (Gastrektomie oder subtotale Resektion) richtet sich nach der Lokalisation des Tumors und dem histologischen Typ. Bei proximalen Magenkarzinomen oder fortgeschrittenen Kardiakarzinomen ist die Gastrektomie obligatorisch.

Eingeschränkte Resektion

Bei Frühkarzinomen, die auf die Mukosa beschränkt sind, ist eine endoskopische Resektion möglich, wenn der Tumor kleiner als zwei (ein) Zentimeter bei erhabenen (flachen) Typen ist, keine Lymphgefäßeinbrüche aufweist und nicht ulzeriert ist. Bei oberflächlichen Submukosakarzinomen (sm1) mit geringer Größe (<3 cm), guter Differenzierung (G1/G2) und ohne Gefäßeinbrüche wird ebenfalls eine endoskopische Resektion erwogen, weil das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung gering ist. Allerdings ist eine perfekte postinterventionelle pathologische Aufarbeitung notwendig, weil bereits eine tiefere Infiltration als sm1 das Risiko der Lymphknotenmetastasen rapide ansteigen lässt. Bei Tumoren im unteren Drittel kann eine distale Resektion erwogen werden, wenn ein ausreichender Sicherheitsabstand zum Resektionsrand eingehalten wird. Beim intestinalen Typ nach Laurén ist ein Abstand von 5 cm häufig ausreichend. Bei Tumoren vom diffusen Typ nach Lauren sollten 8 bis 10 cm nicht unterschritten werden. Bei kleineren Sicherheitsabständen erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass Tumorausläufer bis an den Resektionsrand reichen. Eine Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder wird die Situation definitiv klären.

Palliative Operation

In palliativen Situationen wird eine Operation nur bei einer Stenose, Blutung oder Perforation indiziert sein. Bei einer distalen Stenose kann zwischen einer Resektion des Tumors oder Anlage einer Gastroenterostomie gewählt werden. Bei einer proximalen Stenose käme auch eine Stent-Implantation in Betracht. Eine Resektion wird bei kleinen Tumoren nur bei Patienten in einem sehr guten Zustand erwogen, um die Lebensqualität nicht unnötig zu verschlechtern oder die Einleitung einer Chemotherapie zu verzögern.

Operation

Jede Resektion eines Magenkarzinoms beginnt mit einer Exploration der Abdominalhöhle, um ein fortgeschrittenes Tumorstadium auszuschließen. Insbesondere auf eine Peritonealkarzinose oder Krukenberg-Tumoren im kleinen Becken sind zu achten. Wird von vornherein ein fortgeschrittenes Tumorleiden vermutet, dann sollte mit einer Laparoskopie begonnen werden, um eine Peritonealkarzinose auszuschließen.

Resektion

Die Resektion beginnt mit dem Ablösen des großen Netzes vom Querkolon. Das Omentum majus wird nicht allein wegen potentieller Tumorabsiedlungen entfernt, sondern auch wegen der zu erwartenden Durchblutungsstörungen, weil alle versorgenden Gefäße durchtrennt werden müssen. Die A. gastroepiploica dextra wird mit den infrapylorischen Lymphknoten abgangsnah durchtrennt. Das Duodenum wird zirkulär bis zwei Zentimeter distal des Pylorus freipräpariert und mit dem Klammernahtgerät durchtrennt. Die kaliberschwache A. gastrica dextra wird abgangsnah und das kleine Netz entlang der Leber durchtrennt, wobei auf eine akzessorische linke Leberarterie geachtet werden sollte. Das Lig. gastrolienale mit den A. gastricae breves und Lig. gastrophrenicum werden disseziert und die distale Speiseröhre angeschlungen. Die A. und V. gastrica sinistra werden ebenfalls abgangsnah abgesetzt. Nachdem die Speiseröhre bei der Gastrektomie knapp oberhalb der Kardia durchtrennt wurde, wird das Resektat entfernt und die Schnittränder histologisch untersucht. Wurde die Lymphadenektomie nicht en bloc vorgenommen, dann wird während der Untersuchung der Schnittränder entlang der A. hepatica communis, dem Truncus coeliacus bis zur Aorta und der proximalen A. lienalis lymphadenektomiert.

Intraoperative Zytologie

Eine zytologische Untersuchung des Peritonealsekretes wird von einigen Chirurgen befürwortet, um ein fortgeschrittenes Tumorstadium zu dokumentieren. Allerdings lässt sich hinterfragen, welche Auswirkungen der zytologische Nachweis einer peritonealen Aussaat auf die Operation haben wird. Er ist sicherlich ein Indikator für eine schlechte Prognose und auf die hohe Wahrscheinlichkeit eines Tumorrückfalls, so dass sich aufwendige Rekonstruktionen der Darmpassage verbieten. Allerdings bedeutet der positive Nachweis nicht, dass die Peritonealkarzinose zwingend der Hauptmanifestationsort des Rezidives sein wird. Vielmehr wird durch den zytologischen Nachweis nur ein fortgeschrittenes Tumorleiden dokumentiert, dass häufiger metastasiert als lokoregionär rezidiviert. Deshalb verbessert in diesen Fällen eine ausschließliche intraperitoneale Chemotherapie auch nicht das Überleben.

Splenektomie und Pankreasschwanzresektion

Die früher übliche Splenektomie wird vermieden, weil sie die postoperative Komplikationsrate deutlich erhöht, ohne die Radikalität zu verbessern. Nur bei verdächtigen Lymphknoten im Milzhilus sollte die Milz unbedingt entfernt werden. Bei einer zusätzlichen Pankreasschwanzresektion steigt die Komplikationsrate ebenfalls massiv an, wobei nicht nur Pankreasfisteln gehäuft auftreten, sondern auch Anastomoseninsuffizienzen. Das Pankreas sollte deshalb nur bei direkter Tumorinfiltration reseziert werden. Wenn nötig, wird deshalb eine alleinige Splenektomie mit Lymphadenektomie entlang der A. lienalis empfohlen. Bei fortgeschrittenen Tumoren können das Querkolon, Pankreas oder der linke Leberlappen infiltriert sein. Wenn sich keine Peritonealkarzinose oder Lebermetastasen finden, kann die ausgedehnte Resektion als potentiell kurativer Versuch angesehen werden. Bei nachgewiesener Metastasierung ist eine solche ausgedehnte Resektion kaum zu rechtfertigen. Hier kann eine limitierte Resektion angezeigt sein.

Rekonstruktion

Für die Rekonstruktion nach Magenresektion wird eine geeignete Jejunalschlinge ausgewählt, die eine optimale Durchblutung aufweisen sollte. Dazu wird in der Regel die 2. oder 3. Jejunalschlinge verwendet, die meistens eine gute Randarkade besitzt und gut gestielt werden kann, um eine spannungsfreie Anastomose herzustellen. Die Gefäßversorgung wird dazu unter Diaphanoskopie des Mesenteriums sichtbar gemacht und diejenigen Stammgefäße ausgewählt und markiert, die durchtrennt werden sollen. Sehr häufig wird nach Gastrektomie eine Rekonstruktion nach Roux-Y gewählt, d.h. es wird eine End-zu-Seit-Jejunojejunostomie ungefähr 50 cm vom oralen Ende angelegt. Diese lange Distanz zum oralen Ende soll einen alkalischen Reflux verhüten.

Jejunum-Interponat

Inwieweit statt der direkten Ösophagojejunostomie lieber eine ösophagoduodenale Interposition mit einem Jejunum-Interponat gewählt werden sollte, ist umstritten. Wenn eine Interposition angestrebt wird, dann wird ein 40 -45 cm langes Jejunalsegment ausgewählt und skelettiert. Der Dünndarm wird retrokolisch in das Magenbett gezogen und anastomosiert. Als klinische Vorteile einer bestehenden Duodenalpassage werden eine verbesserte Glucoseutilisation sowie Calcium- und Eisenresorption angesehen.

Pouch und Jejunoplicatio

Die Wahl der Rekonstruktion richtet sich nach der Prognose des Patienten, denn die aufwendigeren Rekonstruktionsverfahren offenbaren erst im längeren Beobachtungsverlauf ihre geringen Vorteile. Die Funktionen des Magens wie Reservoirfunktion, Zerkleinerung, verzögerte Entleerung und Refluxbarriere können von allen Rekonstruktionsverfahren nicht ersetzt werden. Von einigen Chirurgen wird ein Jejunal-Pouch mit einer Länge von ungefähr 15 cm angelegt, der noch mit einer Jejunoplicatio versehen werden kann, um die Anastomose zu decken. Eine sichere Barriere zur Verhütung des alkalischen Refluxes läßt sich dadurch aber nicht herstellen. Hierzu ist vielmehr auf eine ausreichende Distanz zwischen dem Ösophagus und der Roux-Y-Anastomose zu achten.

Komplikationen

Die postoperative Sterblichkeit nach Magenresektionen ist in den letzten Jahren sehr stark gesunken und beträgt je nach Selektionsgrad ein bis fünf Prozent wobei sie nach einer Gastrektomie auch heute noch höher ist als nach einer distalen Resektion (0–3 %). Gleiches gilt für die Komplikationsrate (20–40 %). Anastomoseninsuffizienzen und intraabdominelle Infektionen stehen ganz im Vordergrund. Nach einer Gastrektomie ist in ungefähr fünf bis acht Prozent aller Fälle mit einer Insuffizienz zu rechnen. Nach subtotalen Magenresektionen und einer Rekonstruktion nach Billroth-II sind Insuffizienzen seltener (1–3 %) als nach Billroth-I-Rekonstruktionen (3–5 %). Allerdings scheint auch das Ausmaß der Lymphadenektomie die Insuffizienzrate nach einer distalen Resektion deutlich zu erhöhen.

Pankreasfisteln

Eine Pankreasfistel nach Splenektomie oder Pankreasresektion kann häufig durch ein konservatives Vorgehen abheilen, wenn der Ductus pancreaticus nach proximal keine Stenose aufweist, der Pankreassaft somit leicht abfließen kann, und wenn die Fistel gut drainiert ist. Besteht postoperativ der Verdacht auf eine Pankreasfistel, dann wird der Amylasegehalt des Drainagesekretes bestimmt. Ist der Gehalt hoch, dann sollte die Drainage nicht entfernt werden. Einige Chirurgen empfehlen nach Splenektomie und Pankreasresektion die Bestimmung des Amylasegehaltes aus der Drainageflüssigkeit am dritten und fünften postoperativen Tag, um eine Fistel auszuschließen. Wenn die Pankreasfistel gut drainiert ist, dann sollte die Drainage für mindestens 14 Tage belassen bleiben, damit sich ein stabiler Fistelkanal ausbilden kann. Die Drainage kann dann langsam gekürzt werden. Regelmäßige sonographische Untersuchungen sollten bestätigen, dass kein Verhalt besteht. Ein plötzliches Sistieren einer Fistel kann sowohl auf eine Ausheilung als auch eine Ableitungsstörung mit Verhalt hindeuten. Regelmäßige klinische und sonographische Untersuchungen werden rasch klären, ob nicht in Wirklichkeit eine unvollständige Fistelableitung vorliegt.

Splenektomie

Nach einer Splenektomie können ebenfalls Pankreasfisteln auftreten, wenn das Pankreas unbeabsichtigt verletzt wurde oder wenn die Durchblutung im Schwanzbereich gestört ist. Wenn beabsichtigt wird, die Milz mit der A. lienalis zu resezieren, dann sollte die A. lienalis erst distal des Abgangs der A. pancreatica dorsalis ligiert werden. Bei einer proximaler Ligatur kann die Durchblutung über kollaterale Gefäße im Pankreasparenchym zu gering sein, um den Pankreasschwanz ausreichend mit Blut zu versorgen.

Nachbehandlung

Eine erhöhte Menge an drainierter intraperitonealer Flüssigkeit ist nach ausgedehnten Resektionen aufgrund der großen Wundfläche und der durchtrennten kleinen lymphatischen Gefäße nicht ungewöhnlich. Inwieweit Drainagen überhaupt eingelegt werden sollten, ist nicht eindeutig geklärt. Im eigenen Vorgehen wird nach unkomplizierter Operation auf eine Drainage verzichtet. Nach Pankreasresektion wird immer eine Drainage eingelegt, um einen subphrenischen Abszeß bzw. eine Pankreasfistel adäquat zu drainieren. Die meisten Chirurgen drainieren auch die intestinalen Anastomosen.

Kostaufbau

Der Kostaufbau beginnt meistens nach zwei bis fünf Tagen mit flüssiger Kost, wenn man einen glatten Verlauf erwarten darf. Manche warten auf das Ergebnis der Kontrastmittelpassage, um dadurch eine Insuffizienz auszuschließen. Nach einer distalen Resektion sollte unbedingt beim Kostaufbau darauf geachtet werden, dass die Patienten nur kleine Mahlzeiten zu sich nehmen, um eine pralle Füllung des Magenrestes zu vermeiden. 

Folgestörungen

Die Folgestörungen nach einer Gastrektomie sind vielfältig: Malabsorption, Malnutrition mit deutlicher Gewichtsabnahme, Dumping-Syndrome, alkalische Refluxösophagitis und Anämie. Bereits präoperativ sollte der Patient deshalb darüber aufgeklärt werden, dass er statt großer Mahlzeiten mehrere kleinere einnehmen sollte. Hyperosmolare Nahrungsmittel sollte er vermeiden. Pankreasenzympräparate können sehr hilfreich sein. Alle drei Monate sollten 1000 µg Vitamin B12 intramuskulär appliziert werden. Trotz optimaler Ernährung verlieren alle Patienten deutlich an Gewicht und bei manchen wird deshalb eine zusätzliche parenterale Ernährung erforderlich.

 
4. GIST

4. Gastrointestinaler Stromatumor

MagenZu den selteneren Tumoren des Magens gehören die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST), die ihren Ursprung sehr wahrscheinlich aus der interstitiellen Cajal-Zelle nimmt, die im Auerbach-Plexus angesiedelt ist. Ihre Inzidenz beträgt 1,5-2 pro 100 000 Einwohner. Das mediane Alter beträgt zwischen 55 und 65 Jahre. Die Diagnose wird durch den immunhistochemischen Nachweis von c-kit (CD117 zu 95 Prozent und CD34 zu 70 Prozent) gesichert. Allerdings sind bis zu 15% der GIST KIT negativ, so dass diese Tumoren in speziellen Labors auf KIT- oder PDGFR?-Mutationen (25%) untersucht werden sollten, um die Diagnose eindeutig zu bestätigen. Aufgrund der Mutationen der Rezeptoren an der Zellmembran werden Signale (Rezeptor-Tyrosinkinase) dauerhaft aktiviert, die die Apoptose und Zellproliferation hemmen. GIST verursachen keine spezifischen Symptome, sondern manifestieren sich meistens erst durch Beschwerden aufgrund ihrer Größe. Häufig werden sie zufällig bei der Routineendoskopie entdeckt. Ihre Dignität ist schwer abzuschätzen. Als Prognosekriterien werden gegenwärtig die Mitoserate und Tumorgröße verwendet, was aber nicht ausschließt, dass auch kleine Tumoren oder solche mit geringer Mitoserate metastasieren können. Sie treten am häufigsten im Magen (50 %), Dünndarm (25 %) und Kolon/Rektum (10 %) auf, wobei die distalen Tumoren im unteren Gastrointestinaltrakt ein aggressiveres Wachstum aufweisen.

Einteilung der Tumoren

Risiko Tumorgröße Mitosezahl
pro 50 Gesichtsfelder
Sehr niedrig < 2 cm < 5/50
Niedrig 2-5 cm < 5/50
Intermediär < 5 cm
5-10 cm
6-10/50
< 5/50
Hoch > 5 cm
> 10 cm
jede Größe
>5/50
jede Mitoserate
> 10/50

Operation

Die Stromatumoren werden mit einem Sicherheitsabstand von zwei Zentimeter reseziert. Bei kleinen Tumoren im Magen ist eine partielle Magenresektion ausreichend, weil sie nicht in die Lymphknoten metastasieren. Deshalb ist eine systematische Lymphadenektomie nicht erforderlich. Von einer laparoskopischen Resektion ist immer dann abzuraten, wenn das Risiko der Tumorperforation mit Tumorzellverschleppung besteht. Je größer der Tumor ist, umso leichter rupturiert er. Grundsätzlich sollte auch bei einer Metastasierung immer eine R0-Resektion angestrebt werden.

Konservative Therapie

Bei den GIST-Zellen liegt ein unkontrollierter Proliferationsstimulus vor, der durch einen Tyrosinkinase-Inhibitor (Imatinib, Glivec®) kompetitiv gehemmt werden kann. Gegenwärtig wird empfohlen, nicht-resektable oder metastasierte GIST-Tumoren mit 400 (800) mg Imatinib tgl. zu behandeln. Bei ausgedehnten Befunden oder vor multiviszeralen Resektionen sollte mit Imatinib vorbehandelt werden, um das Ausmaß der Resektion zu verkleinern und die Erfolgsaussichten zu erhöhen. Die Dosierung und der erwartete Effekt hängen von der Art der Mutation ab, denn Mutationen im PDGFR-alpha Gen sprechen schlecht an. Auch nach R0-Resektionen von Tumoren mit intermediärem oder hohem Risiko ist eine adjuvante Therapie sinnvoll. Die Therapie mit Imatinib sollte nur unterbrochen werden, wenn eine Intoleranz oder Tumorprogression vorliegen.

 
5. Magenlymphom

5. Magenlymphom

MagenBeim Magenlymphom handelt es sich um Non-Hodgkin-Lymphome (NHL), die entweder als B-Zell- oder T-Zell-Lymphome imponieren. B-Zell-Lymphome vom Typ des Mukosa-assoziierten lymphatischen Gewebes (MALT) sind im Magen häufig und werden als niedrigmaligne oder hochmaligne eingestuft, wobei auch beide Charakteristika nebeneinander vorliegen können. Sie werden in 4 Stadien eingeteilt, nach denen sich die Therapie richtet. Niedrigmaligne Lymphome sind fast ausschließlich MALT-Lymphome und werden durch eine chronische Helicobacter-pylori-Infektion verursacht. Diese Infektion führt zu einer chronischen Gastritis mit Akkumulation von Lymphfollikeln, die B- und T-Zellen stimulieren und sich über Zell-Klone zu MALT-Lymphomen transformieren. Im Gegensatz dazu sind die diffusen großzelligen B-Zell-Lymphome (DLCBL) hoch maligne.

Diagnostik

Zum Staging sind neben einem Differentialblutbild und einer Knochenmarkszytologie auch eine Computertomographie des Thorax und Abdomens/Becken erforderlich. Eine Endoskopie mit multiplen tiefen Biopsien sollte eine Zuordnung zum Malignitätsgrad ermöglichen und eine Helicobacter-Infektion ausschließen. Eine Endosonographie kann zur exakten Bestimmung des Ausmaßes der Infiltration behilflich sein. Mit der Kapselendoskopie kann eine weitere Manifestation im Dünndarm ausgeschlossen werden. 

Therapieoptionen

Die Magenlymphome haben als extranoduläre NHL in frühen Stadien eine sehr gute Prognose. Therapeutisch kommen sowohl die Eradikation, Bestrahlung und Chemotherapie und nur noch in Ausnahmefällen die Resektion in Betracht. Ist das niedrigmaligne Lymphom auf die Magenwand beschränkt (Stadium 1), eine Helicobacter-Infektion belegt und liegt keine chromosomale Translokation t(11;18) vor, kann eine Eradikationstherapie ausreichend sein. Der Erfolg muss aber endoskopisch und endosonographisch kontrolliert werden. Häufig wird man erst nach 12 Monaten den Erfolg beurteilen können. In fortgeschritteneren Stadien wird eine Bestrahlung mit 30 Gy (mit lokaler Aufsättigung von 10 Gy) empfohlen, die lokal zu fast 100 % erfolgreich ist. Bei nodalem oder disseminierten Befall ist sie durch eine Chemotherapie zu ergänzen. Eine Resektion ist nur noch bei lokalen Komplikationen (Blutung, Stenose, Perforation) indiziert. Beim hochmalignen Lymphom ist die Indikation zur primären Radiochemotherapie zu stellen.