Dünndarm, Appendix

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Anatomie

Dünndarm, AppendixDer Dünndarm beginnt am Duodenum und endet nach ungefähr 3,5–4,0 m an der Ileozökalklappe, der Bauhin-Klappe. Sie stülpt sich etwas in das Coecum hinein und fungiert so als Ventil, das einem erhöhten Druck von bis zu 40 mmHg standhalten kann. Dieses Ventil hilft, die bakterielle Besiedlung des Ileums (ca. 106 Keime/ml) im Vergleich zum Kolon (1012 Keime/ml) deutlich zu reduzieren. Die proximalen zwei Drittel des Dünndarmes werden dem Jejunum und das distale Drittel dem Ileum zugeordnet.

Gefäßsystem

75 bis 90 Prozent des zuströmenden Blutes versorgt die Mukosa und nur acht bis 20 Prozent die Muskelschicht. Arteriell wird der Dünndarm ausschließlich über die A. mesenterica superior versorgt, auch wenn Gefäße zum Strömungsgebiet des Truncus coeliacus und der A. mesenterica inferior anastomosieren. Der gesamte Dünndarm wird von kräftigen Jejunal- oder Ilealarterien versorgt, die sich im Mesenterium aufteilen, so dass selbst bei der Ligatur größerer Gefäße häufig eine ausreichende Blutversorgung über ein Arkadensystem aufrechterhalten bleibt. Die wichtigen intramuralen Gefäße befinden sich in der Submukosa und nicht in der Muscularis propria. Selbst bei Unterbindung der darmnahen Randarkade, kann die Durchblutung über ein bis zwei Zentimeter ausreichen. Die venöse Drainage verläuft entlang der Arterie zur V. mesenterica superior, die nach der Einmündung des Konfluenz von V. lienalis und V. mesenterica inferior zur V. porta wird.

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Blutversorgung des Dünndarms

Lymphsystem

Im Intestinaltrakt lassen sich neben Lymphfollikeln und den Peyer-Plaques sehr viele Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen nachweisen, die allesamt Bestandteil eines umfangreichen darmassoziierten Immunsystems sind, in dem sich 70 bis 80 Prozent aller immunkompetenten Zellen des Körpers aufhalten. Der Lymphabfluss verläuft entlang der Arterien mit großen Lymphknoten an den Hauptstammarterien und dann in den Ductus thoracicus.

Darmwand

Die Darmwand ist wie der übrige Gastrointestinaltrakt aus Mukosa, Submukosa und Muscularis propria aufgebaut und überwiegend von Peritoneum bedeckt. Die Mukosa ist entsprechend ihren verschiedenen Funktionen im Jejunum und Ileum unterschiedlich zusammengesetzt. Im Verlauf des Dünndarms nehmen von oral nach aboral der Außendurchmesser, die Wanddicke, die Höhe der Kerckring-Falten und die der Zotten ab. Außerdem verdichten sich die einzelnen Lymphfollikel im proximalen Abschnitt zu ausgeprägten Peyer-Plaques im distalen Abschnitt. Die Enterozyten an der Zottenspitze, die innerhalb von 24 bis 36 Stunden aus undifferenzierten Zylinderzellen der Krypten entstehen, sterben bereits nach drei bis sechs Tagen ab. Innerhalb ihrer kurzen Lebensspanne sind sie für die Absorption der Nährstoffe verantwortlich. Die Nährstoff- und Wasserabsorption wird dadurch begünstigt, dass sie nicht durch den Enterozyten transportiert werden müssen, sondern durch die großen Poren der „tight junctions“ passiv die Zellschicht passieren können. Diese Fähigkeit zur passiven Permeabilität nimmt nach distal kontinuierlich ab.

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Wandaufbau des Dünndarms

Appendix

Die Appendix vermiformis ist von einer einheitlichen und nicht dehnbaren Muskelschicht umgeben, die aus den drei fusionierten Tänien des Kolons gebildet werden. Ihre Länge und Lage in Bezug auf den Zökalpol ist sehr variabel. Sie ist von Peritoneum umgeben und enthält ein eigenes Mesenterium, in dem sich die A. appendicularis befindet, einem Endast der A. ileocolica.

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Blutversorgung der Appendix

Physiologie

Die Funktion des Dünndarms besteht hauptsächlich in der Verdauung (Digestion) und Nährstoffaufnahme (Absorption). Der Dünndarm ist aber auch ein wichtiges immunologisches und endokrines Organ und an der Regulation metabolischer Prozesse beteiligt. 

Flüssigkeitsumsatz

Pro Tag werden ungefähr neun Liter Flüssigkeit im Gastrointestinaltrakt umgesetzt. Das Treitz-Band passieren täglich ungefähr 6,5 Liter Flüssigkeit. Im Dünndarm werden 2,5 Liter sezerniert und acht Liter resorbiert. Die Bauhin-Klappe passieren dann nur noch zwischen 1,0 und 1,5 Liter Flüssigkeit, die vom Kolon bis auf einen Rest von 100 bis 200 ml resorbiert werden. Der Dünndarm kann pro Tag bis zu 20 Liter einer Elektrolytlösung resorbieren und das Kolon bis zu vier Liter, so dass die maximale Resorptionskapazität 24 Liter in 24 Stunden beträgt. Unter maximaler Stimulation kann die Sekretion des Dünndarmes um das Fünffache auf zehn Liter am Tag gesteigert werden. Diese massiven Flüssigkeitsverschiebungen treten in klinischen Situationen zwar nicht auf, aber sie weisen auf die enorme Kapazität des Dünndarmes hin.

Flüssigkeitssekretion (plus Nahrung) und Resorption des Gastrointestinaltraktes [l/Tag]

  Sekretion Resorption
Nahrung  1,5  -
 Speichel  1,0  -
 Magen  2,0  -
 Galle 0,5   -
 Pankreas  1,5  -
 Jejunum  2,0  5,0
 Ileum  0,5  3,0
 Kolon  -  1,0
 Gesamt  9,0  9,0

 

Hormonelle Regulation

Die Digestion und Absorption wird nicht allein durch das enterische Nervensystem (ENS) reguliert, sondern auch durch Hormone, Peptide und Neuropeptide auf ein Vielfaches gesteigert. Die Nährstoffe werden in allen Bereichen des Dünndarms nicht gleichartig aufgenommen, sondern in einigen Abschnitten werden bestimmte Stoffe bevorzugt adsorbiert. So kann der distale Dünndarm fast alle Nährstoffe resorbieren, während das Jejunum keine Gallensäuren oder Vitamin B12 aufnimmt.

Diarrhoe

Neben einer gehemmten Motilität, die sich als Ileus oder Obstipation manifestiert, kann auch eine Diarrhoe auftreten. Bei einer Diarrhoe handelt es sich um dünnflüssige Stühle, die häufiger als dreimal am Tag auftreten. Sie können osmotisch oder sekretorisch bedingt sein. Bei der osmotischen Diarrhoe befindet sich eine hyperosmolare Substanz (z.B. Magnesiumsulfat, Polyethylenglykol, Laktulose, Sorbit, Kontrastmittel) im Darm und es strömt aufgrund des osmotischen Gefälles Flüssigkeit in den Darm. Bei der sekretorischen Diarrhoe (z.B. Laxanzien, Medikamente, Enterotoxine) werden vermehrt Flüssigkeit und Elektrolyte in das Darmlumen sezerniert.

Therapie der Diarrhoe

Bei einer massiven akuten Diarrhoe ist eine orale Flüssigkeitszufuhr häufig hinreichend. Dabei sollte auf geeignete Getränke zurückgegriffen werden, die ein optimales Verhältnis von Natrium und Glucose aufweisen. Bei einem ausschließlichen Genuss von gesüßtem Tee, Fruchtsäften oder Cola wird zu wenig Natrium zugeführt. Bei ausgeprägter Diarrhoe mit Gefahr der Dehydration und metabolischer Entgleisung ist eine Infusionstherapie einzuleiten. Beim Morbus Crohn und nach einer Ileumresektion ist die enterale Gallensäureresorption vermindert und es tritt eine chologene Diarrhoe auf, die bei geringer Ausprägung durch Ionenaustauscher wie Cholestyramin behandelbar ist. Bei ausgeprägtem Gallensäureverlust wird diese durch eine Fettdigestionsstörung verstärkt. In diesen Fällen ist eine diätetische oxalatarme Behandlung mit mittelkettigen Triglyzeriden angezeigt.

Motilität

Die Motilität des Dünndarms enthält eine propulsive und eine nicht-propulsive Komponente. Bei der Propulsion wird der Chymus analwärts transportiert und bei der nicht-propulsiven Motilität durchmischt. Die Motilität beruht auf lokal regulierten Kontraktionen, einem so genannten peristaltischen Reflex, der aus einer stereotypen Muskelantwort besteht, die auf einen Dehnungsreiz reagiert. Indem der distale Abschnitt erschlafft, während sich der proximale gleichzeitig kontrahiert, wird der Chymus propulsiv transportiert. Während sich direkt postprandial kein eindeutiges übergeordnetes Muster der Motilität im Magen und Dünndarm nachweisen lässt, wurde im nüchternen Zustand ein typisches Motilitätsmuster gefunden, das sich regelmäßig bis zur erneuten Nahrungsaufnahme wiederholt. Bei diesem Motilitätsmuster treten massive Kontraktionssalven (migrating motor complex – MMC) auf, die sich als Kontraktionsfront von ihrem Ursprung im Magen bis zur Bauhin-Klappe fortsetzt. Diese ausgeprägte propulsive Motilität, die sozusagen den Magen und gesamten Dünndarm von Speiseresten „reinigt“ und deshalb auch „house keeper“ genannt wird, wird von Schrittmacherzellen gesteuert, die von sich aus in regelmäßigen Abständen spontan depolarisieren und die Kontraktionen weiterleiten. Das Schrittmacherzentrum, das am schnellsten depolarisiert und somit den Takt angibt, liegt beim Gesunden im Magen. Von hier leitet sich die Aktionsfront im nüchternen Zustand in Abständen von ungefähr 100 Minuten über den gesamten Dünndarm. Wenn sie die Bauhin-Klappe erreicht, beginnt sie erneut im Magen, bis die Nahrungsaufnahme das Muster unterbricht.

Motilitätsstörung

Die normale Motilität kann durch lokale Reize gestört werden. Wenn z.B. Toxine ausgeschüttet werden oder die Darmwand direkt gereizt wird, werden hemmende Motoneurone aktiviert und dadurch eine Motilitätsstörung ausgelöst. Letztlich setzen diese Motoneurone hemmende Neurotransmitter an den neuromuskulären Übergängen frei, die die glatten Muskeln relaxieren.

Enterisches Nervensystem

Das gesamte enterische System wird über ein eigenes Nervensystem versorgt, dem enterischen Nervensystem (ENS), deren Neurone im submukösen (Meissner) und intramuskulären Plexus (Auerbach) liegen, wobei sich der Letztere zwischen der Ring- und Längsmuskulatur befindet. Das ENS besteht aus ungefähr 108 Neuronen und enthält somit ungefähr so viel Neurone wie das Rückenmark. Über ihre Afferenzen erhalten die Plexus Informationen aus den Mechano-, Chemo- und Schmerzrezeptoren der Darmwand sowie aus den modulierenden Einflüssen des ZNS. Die efferenten Fasern des submukösen Plexus regulieren die Sekretion und Absorption und die des intramuskulären Plexus den Muskeltonus und die Kontraktionen. Die beiden Plexus sind untereinander verbunden und beeinflussen sich gegenseitig über multiple Reflexkreise.

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Entero-hepatischer Kreislauf der Gallensalze

Vegetatives Nervensystem

Während früher vermutet wurde, dass vorwiegend der Sympathikus und Parasympathikus die gastrointestinale Motilität regulieren, ist heute allgemein akzeptiert, dass das enterische Nervensystem weitgehend selbständig funktioniert und durch das vegetative Nervensystem lediglich moduliert wird. Parasympathische Reize erhöhen dabei die Sekretion und Motilität, während der Sympathikus eher hemmend wirkt und zusätzlich die Durchblutung vermindert. Die parasympathischen Fasern gelangen über den N. vagus und die Nn. splanchnici pelvini in die Bauchhöhle. Die Fasern des Sympathikus für die Bauchhöhle stammen aus Th5 bis L3 und werden über die prävertebralen Ganglien umgeschaltet.

Zytostatika und Bestrahlung

Die relativ hohe Zellproliferation macht die Mukosa anfällig für eine zytostatische Chemotherapie oder Bestrahlung. Die Zotten verkürzen sich, die Mukosa verflacht und die intestinale Barriere wird geschädigt. Eine bakterielle Überwucherung und Translokation ist die Folge. Klinisch treten akut Erosionen und Ulzerationen auf und eine Diarrhoe ist die Regel. Eine symptomatische Behandlung mit ausreichender Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten ist in diesen Fällen nötig und wird durch die Gabe von Loperamid und eventuell Octreotid unterstützt, um die Stuhlfrequenz und -menge zu reduzieren. Im Gegensatz zu den akuten Veränderungen der Mukosa beruhen chronische Strahlenschäden auf einer Obliteration kleiner Gefäße in der Submukosa mit Rarefizierung des Gefäßsystems in der Darmwand. Die konsekutive chronische Durchblutungsverminderung führt zu Fibrosierungen und Kollagenstörungen, so dass Fisteln und Stenosierungen auftreten. Bei Operationen im bestrahlten Gebiet sollte bedacht werden, dass eine normale Heilung an bestimmte Konditionen gebunden ist, die in dem strahlengeschädigten Gewebe nur unvollständig erfüllt sind. Anastomoseninsuffizienzen und Wundheilungsstörungen treten deshalb gehäuft auf.

Gallensäure

Für eine regelrechte Verdauung sind die ambiphilen Gallensäuren unerlässlich, denn sie bilden Micellen, die für eine effektive Fettverdauung und -resorption notwendig sind. Da der gesamte Vorrat an Gallensäuren aber nur zwei bis vier Gramm beträgt, reicht er für die tägliche Verdauung nicht aus, denn allein bei einer fettreichen Mahlzeit wird das Mehrfache dieses Vorrates benötigt. Die Verdauung wird nur dadurch sichergestellt, dass die gesamten Gallensäuren im entero-hepatischen Kreislauf ungefähr sechs- bis achtmal am Tag zirkulieren. Nach ihrer Synthese in der Leber werden sie mit der Galleflüssigkeit sezerniert und im Ileum zu über 95 Prozent resorbiert. Dadurch werden letztlich nur 200–400 mg Gallensäure am Tag im Stuhl ausgeschieden, was zugleich der Syntheseleistung der Leber entspricht. Wenn der entero-hepatische Kreislauf aber durch eine ausgedehnte Ileumresektion gestört und die Synthesekapazität der Leber überschritten wird, dann können keine Micellen mehr im proximalen Dünndarm gebildet werden und die Adsorption von Fetten und anderen fettlöslichen Stoffen werden massiv gestört.

 
2. Tumore

2. Dünndarmtumore

Dünndarm, AppendixGutartige Dünndarmtumore sind sehr selten. Es handelt sich meistens um asymptomatische Leiomyome oder Lipome. Wie im Kolon treten auch hier Adenome auf, die entarten können und deshalb durch eine sparsame Resektion vollständig beseitigt werden sollten.

Maligne Tumoren sind überwiegend Adenokarzinome, die deutlich seltener sind als im Dickdarm. Sie sind bevorzugt im oberen Abschnitt (Duodenum und proximales Jejunum) lokalisiert. Ihre TNM-Klassifikation ähnelt der des Kolons. Insgesamt ist die Prognose dieser Tumoren schlechter, weil sie meistens erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden. Ein kurativer Behandlungsversuch umfasst immer die En-bloc-Resektion des tumortragenden Darmsegmentes mit regionärer Lymphadenektomie.

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Infiltration der Submukosa
T2-Stadium Infiltration der Muskularis propria
T3-Stadium Infiltration der Subserosa oder perikolisches/perirektales Fettgewebe um weniger als 2 cm
T4-Stadium Infiltration viszerales Peritoneum (a) oder anderer Organe um mehr als 2 cm (b)

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium In einem LK (a), in 2-3 LK (b) oder in Satellitenzellen in der Subserosa ohne LK (c)
N2-Stadium Mehr 4-5 LK (a) oder mehr als 6 LK (b)

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

 
3. M. Crohn

3. M. Crohn

Dünndarm, AppendixBeim Morbus Crohn oder der Enteritis regionalis handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Krankheit, die in Schüben verläuft und sich vorwiegend im Gastrointestinaltrakt manifestiert. Sie ist chirurgisch nicht heilbar.

Epidemiologie

Die jährliche Inzidenz beträgt ungefähr fünf Patienten auf 100 000 Einwohner, so dass man mit einer Prävalenz von einem Patienten auf 500-800 Einwohnern rechnet. Die Ätiopathogenese ist ungesichert, wobei Ernährungsgewohnheiten und Nahungsmittelinhaltsstoffe als Trigger diskutiert werden.

Wien-Klassifikation

Der Morbus Crohn lässt sich vereinfacht in drei Stadien einteilen: akuter Schub, chronisch-aktives Stadium und Remission. In die Wien-Klassifikation wurden drei Faktoren aufgenommen: das Alter (jünger oder älter als 40 Jahre), das Befallsmuster (terminales Ileum, Kolon, Ileum und Kolon, oder oberer Gastrointestinaltrakt) und die Entzündungsreaktion (nicht-penetrierend und nicht-strikturierend, strikturierend, oder penetrierend).

Klinik

Gewöhnlich tritt der Morbus Crohn beim jungen Erwachsenen auf, der über Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen, Durchfälle und Schmerzen klagt. Auch extraintestinale Manifestationen an Haut, Gelenken, Auge, Lunge, Leber und Niere sind nicht selten (10–20 %) und lassen die Diagnose vermuten. Die Beschwerden sind sehr variabel und hängen sowohl von der Lokalisation als auch dem Schweregrad der Entzündung ab. Vielfach werden sie dem Chirurgen mit einem Subileus oder Ileus vorgestellt, wenn das Darmlumen sich durch den fortgeschrittenen Entzündungsprozess verdickt und verschlossen hat. Seltener präsentiert sich ein septischer Patient mit einem großen intraabdominellen Abszess oder Konglomerattumor. Bei einigen Patienten findet sich als zusätzliche oder alleinige Manifestation ein ausgeprägtes perineales Fistelleiden.

Diagnose

Zur primären Diagnostik gehören Blutbild, CRP und Albumin. Damit können Anämie, Hypoproteinämie und der Entzündungsprozess abgeschätzt werden. Eine Ileokoloskopie mit Segmentbiopsien ist erforderlich, um das Ausmaß der Erkrankung zu bestimmen. Eine bildgebende Diagnostik ist unverzichtbar. Die Sonographie, MRT oder das CT wird die Verdachtsdiagnose bestätigen, indem sie Darmwandverdickungen, Konglomerattumoren und Abszesse nachweisen. Die konventionelle Kontrastmitteluntersuchung des Dünndarms wurde durch die MRT vollständig ersetzt. In den endoskopischen Untersuchungen finden sich neben allgemeinen Zeichen der Entzündung bzw. Mukositis auch Fissuren und tiefe Ulzerationen. Die Verdachtsdiagnose kann zu Beginn nicht in allen Fällen histologisch eindeutig gesichert werden. Manchmal finden sich in den Gewebeproben nur Zeichen einer unspezifischen Entzündung. Bei diesen Patienten wird das gesamte Erscheinungsbild der Krankheit berücksichtigt und dann eine Vermutungsdiagnose geäußert. Es dauert in seltenen Fällen viele Jahre, bis die endgültige histologische Bestätigung vorliegt.

Therapieoptionen

Der Chirurg kann bei allen Verlaufsformen in die Behandlung eingebunden sein, beim akuten Schub mit dem klinischen Bild eines akuten Abdomens, beim chronischen Verlauf wegen einer Stenose oder Fisteln oder bei den konservativ nicht beherrschbaren Therapien. Das optimale Vorgehen wird nur gefunden, wenn sowohl der behandelnde Gastroenterologe als auch der Viszeralchirurg in den Entscheidungsprozess eingebunden werden.

Konservative Therapie

Zunächst wird immer die konservative antientzündliche Therapie und eventuelle Antibiose eingeleitet. Steroide und 5-Amino-Salicylsäurederivate werden hierzu bevorzugt eingesetzt, aber auch Immunsuppressiva wie Azathioprin, 6-Mercaptopurin und Methotrexat werden zur langfristigen Therapie erfolgreich appliziert. Sie sind mit ernsten Nebenwirkungen behaftet und haben einen verzögerten Wirkungseintritt. Im akuten entzündlichen Schub werden hochdosiert Steroide gegeben, um die Entzündungsreaktion rasch und effektiv zu unterdrücken.

Operationsindikation

Der Chirurg wird in der Regel nur dann mit dieser Krankheit konfrontiert, wenn ein komplizierter Verlauf vorliegt. Als Komplikationen treten bevorzugt Stenosen, Abszesse, Fisteln und Perforationen auf, weil der Morbus Crohn alle Darmschichten befällt. Das individuelle Vorgehen wird sich nach der aktuellen Krankheitssituation und den vorhandenen Möglichkeiten richten, denn diese Krankheit ist durch keine Operation zu heilen.

Operationsvorbereitung

Häufig besteht aufgrund der entzündlichen Stenosierung des Darmlumens ein Subileus oder Ileus, so dass eine enterale Ernährung nicht sinnvoll erscheint. Der Patient wird parenteral ernährt und vorübergehend eine Magensonde gelegt. Bei länger bestehenden Beschwerden oder chronisch-aktiver Entzündung sind die Patienten häufig mangelernährt, so dass sie von einer präoperativen parenteralen Ernährung profitieren.

Perforation

Bei einer freien Perforation in die Bauchhöhle ist eine unverzügliche Operation angezeigt. Problematischer ist die Entscheidung, wenn klinisch ein akutes Abdomen vorliegt, aber eine freie Perforation nicht nachweisbar ist. In diesen Fällen sollte die exakte Diagnose und das Ausmaß des entzündlichen Prozesses mit Schnittbildverfahren überprüft werden. Bei einem entzündlichen Konglomerattumor wird zunächst die konservative Therapie eingeleitet. Besteht zusätzlich ein Abszess, dann sollte dieser interventionell drainiert werden. Daraus kann zwar später eine enterokutane Fistel entstehen, diese lässt sich aber unter elektiven Bedingungen besser versorgen. Als generelle Strategie wird versucht, den entzündlichen Prozess durch eine antientzündliche Therapie einzudämmen und abzuschwächen und erst dann zu operieren, wenn die Bedingungen verbessert wurden. Den optimalen Operationszeitpunkt zu finden, ist manchmal schwierig.

Ileus

Bei einem manifesten Ileus besteht eine dringliche Operationsindikation, wenn der Ileus sich nicht unter einer hochdosierten antientzündlichen Therapie rasch zurückbildet. Hier wird durch regelmäßige klinische Untersuchungen kritisch überprüft, ob die antientzündliche Therapie wirkt und der Ileus konservativ beherrschbar ist. Gute Entscheidungen in diesen Situationen setzen umfangreiche Erfahrungen voraus.

Stenose

Viele Patienten werden erfolgreich antientzündlich behandelt, entwickeln dann aber durch narbige Veränderungen eine oder multiple Stenosen, die zu einem Ileus oder rezidivierenden Subileus-Zuständen führen. Bei langstreckigen Stenosen im Gastrointestinaltrakt wird das Darmsegment sparsam reseziert. Die Resektionsgrenzen sollten makroskopisch gesundes Gewebe aufweisen. Sehr große Sicherheitsabstände sind nicht erforderlich. Bei einer akuten Entzündung ist das Mesenterium stark verdickt, ödematös und hyperämisch. Einfache Ligaturen rutschen in diesem Gewebe leicht ab, so dass Durchstichligaturen verwendet werden sollten. Eine radikale Resektion des entzündlichen Mesenteriums verbessert nicht die Prognose.

Strikturoplastik

Kurzstreckige Stenosen werden nicht reseziert, sondern mit einer Strikturoplastik versorgt. Generell wird immer versucht, ein nicht-resezierendes Operationsverfahren zu wählen, wenn es sinnvoll ist. Bei der Strikturoplastik wird die Striktur antimesenterial im Längsverlauf des Darmes inzidiert und danach quer vernäht. Nach dem Eröffnen des Darmes sollte das Ulkus inspiziert werden. Zum Verschluss ist eine einreihige Nahtreihe mit Einzelnähten ausreichend, die sorgfältig gestochen wird. Diese Strikturoplastiken können bei multiplen Stenosen auch mehrfach hintereinander angelegt werden. Langfristige Nachuntersuchungen haben eindeutig belegt, dass es sich um ein sehr geeignetes Verfahren handelt. In seltenen Fällen wurden an Stellen früherer Strikturoplastiken Adenokarzinome nachgewiesen, so dass jede suspekte Läsion reseziert werden sollte.

Dünndarm
Dünndarm

Strikturoplastik  

Resektion

Bei Konglomerattumoren werden dagegen vereinzelte Darmabschnitte reseziert. Häufig gelingt es durch eine subtile Präparation die Tumoren aufzulösen und dabei mehrere interenterische Fisteln nachzuweisen. Die Fisteln können manchmal einfach übernäht werden, wenn die Darmwand um die Fistelöffnung nicht akut entzündet ist und ein sicheres Nahtlager aufweist. Die Entscheidung, welches der optimale Eingriff ist, hängt stark davon ab, wie der Darmabschnitt durch die Entzündung bereits verändert ist. Da der Morbus Crohn nicht heilbar ist und im Verlauf der Erkrankung mit wiederholten Resektionen gerechnet werden muss, sollte grundsätzlich so sparsam wie möglich reseziert werden.

Laparoskopische Technik

In kontrollierten Studien wurden die Vorteile dieser Operationstechnik belegt, so dass man versuchen sollte, den Eingriff laparoskopisch vorzunehmen. Bei ausgedehnten entzündlichen Tumoren, Rezidiveingriffen oder massiven Verwachsungen ist das aber nicht immer möglich.

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen sind relativ selten, allerdings kann der Blutverlust erheblich sein, wenn es aus dem hyperämischen, ödematösen Gewebe diffus blutet. Da die meisten Patienten zum Zeitpunkt der Operation antientzündlich therapiert werden, ist mit einer deutlich verzögerten Wundheilung zu rechnen, so dass intestinale Anastomosen gefährdeter sind. Besonders problematisch ist eine Operation unter einer aus gastroenterologischer Sicht „optimalen Immunsuppression“, wenn der Patient zum Beispiel Steroide und Azathioprin erhielt. Hier sind die Risiken einer Anastomoseninsuffizienz sehr viel höher und eine deutlich verzögerte Wundheilung die Regel. Deshalb sollte vor operativen Eingriffen die körpereigene Immunabwehr weitgehend normalisiert werden, wenn die allgemeine Situation es ermöglicht. Die Art der Anastomosierung (Klammern oder Nähte) ist dabei weniger bedeutend.

Nachbehandlung

Neben der üblichen postoperativen Nachbehandlung sollte gemeinsam mit dem Gastroenterologen entschieden werden, welche Art der Rezidivprophylaxe bei dem Patienten eingeleitet werden soll, denn in mehreren kontrollierten Studien wurde die Effektivität der Prophylaxe nachgewiesen.

 
4. Meckel

4. Meckel-Divertikel

Dünndarm, AppendixDas Meckel-Divertikel ist der Rest des Ductus omphaloentericus und bei ungefähr 0,5 bis zwei Prozent aller Menschen nachweisbar.

Klinik

Die meisten Divertikel bleiben asymptomatisch und werden zufällig bei röntgenologischen Untersuchungen oder bei Operationen entdeckt. Nur selten wird ein Meckel-Divertikel durch eine Blutung, Perforation, Ileus oder Tumor symptomatisch.

Operationsindikation

Die Resektion eines Meckel-Divertikels ist bei einer Komplikation eindeutig indiziert und mit geringer Komplikationsrate durchführbar. Ein zufällig entdecktes und unauffälliges Divertikel bedarf keiner näheren chirurgischen „Betrachtung“.

Operation

In den meisten Fällen wird das antimesenterial liegende Divertikel einfach entlang der Darmachse reseziert. Sollte die Basis des Divertikels verdickt sein, dann sollte sie unbedingt entfernt werden.

 
5. Ileus

5. Ileus

Dünndarm, AppendixIm klinischen Gebrauch wird immer dann von einem Ileus gesprochen, wenn die normale Darmpassage gestört ist, wobei zwischen einem mechanischen und paralytischen Ileus unterschieden wird. Bei einem mechanischen Passagehindernis kann das Darmlumen von innen verlegt (Okklusion), von außen komprimiert oder der Darm stranguliert sein. Die vielfältigen Ursachen eines Ileus offenbaren, dass der Ileus häufig nur Ausdruck eines komplexen Krankheitsbildes ist, das effektiv behandelt werden muss.

Klinik

Die Krankheitsdynamik, Folgen und Beschwerden richten sich im Wesentlichen nach der Lokalisation und der Dynamik des Verschlusses. Es gibt keine Symptome, die zwingend mit einem Ileus einhergehen müssen oder definitiv beweisend sind. Häufig klagen die Patienten über Übelkeit, Erbrechen und Völlegefühl. Bei einem fortgeschrittenen Ileus tritt bei vollem Magen ein Singultus hinzu. Ein Stuhlverhalt ist zwar häufig zu beobachten, aber er schließt einen Ileus nicht aus. Wenn jemand Stuhlgang hat, kann er dennoch einen Ileus haben. Eine Strangulation durch eine Bride, Volvulus oder Invagination ist aufgrund der Durchblutungsstörung besonders gefährlich. Sie führt sehr schnell zu starken, kolikartigen Schmerzen mit gesteigerter Peristaltik. Bei massiver Durchblutungsstörung bildet sich bald eine Durchwanderungsperitonitis mit starkem Druck- und Klopfschmerz und Abwehrspannung. Bei einer geringen venösen Stauung sind die Symptome dagegen deutlich milder.

Ursachen des Ileus

Mechanischer Ileus Paralytischer Ileus
Tumor, Gallenstein Peritonitis
Fremdkörper, Bride Vaskulär
Verwachsungen Toxisch
Invagination Metabolisch
Hernie, Volvulus  

Ileusarten

Es ist für das klinische Vorgehen vorteilhaft, zwischen einem Ileus im proximalen und distalen Dünndarm und einem Dickdarmileus zu unterscheiden, denn die primären pathophysiologischen Veränderungen unterscheiden sich sehr deutlich bei diesen Ileusarten. Für alle Ileusformen gilt, dass die kolikartigen Schmerzen, ausgelöst durch die Kontraktionen der Darmmuskulatur, im Laufe der Ileuskrankheit aufhören, weil die Muskulatur ihren Tonus verliert. Damit geht ein mechanischer Ileus schließlich immer in einen paralytischen Ileus über, bei dem die Motilität erloschen ist.

Proximaler Dünndarmileus

Wenn die Passage proximal im Jejunum behindert ist, dann stehen weder die Schmerzen noch eine vermehrte Peristaltik im Vordergrund, sondern ein häufiges und wiederholtes Erbrechen. Beim hohen Ileus wird zu wenig Flüssigkeit resorbiert, so dass in wenigen Tagen ein massiver Flüssigkeitsmangel entsteht, der fatale Folgen haben kann. Hier ist also unbedingt auf eine adäquate Volumentherapie zu achten. Der Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt sollte engmaschig überwacht werden. Eine Magensonde ist obligatorisch, um eine Aspiration zu verhüten. Wird intestinale Flüssigkeit abgeleitet, dann können aus ihrer Menge auch auf die zu substituierende Volumenzufuhr geschlossen werden, wenn die Flüssigkeitsein- und ausströme des Gastrointestinaltraktes berücksichtigt werden. Unbedingt hinzugerechnet werden sollte die Flüssigkeitseinlagerung im interstitiellen Gewebe, die bei einem entzündlichen Prozess sehr groß sein kann.

Proximaler Ileus

Massives Erbrechen
Massiver Flüssigkeitsverlust
Wenig Schmerzen

Distaler Dünndarmileus

Bei einem distalen Dünndarmileus treten häufiger kolikartige Schmerzen durch die zunehmende Peristaltik auf und seltener Erbrechen. Bei einem tiefen Dünndarmileus stehen zunächst nicht der Flüssigkeitsverlust im Vordergrund, sondern die Keimvermehrung und die bakterielle Translokation, die ein schweres septisches Krankheitsbild induzieren können. Wenn die Passage behindert ist, dann vermehren sich prästenotisch die Keime exponentiell und die Endo- und Exotoxine nehmen zu. Durch die toxischen Einflüsse werden ein Darmwandödem und eine Hyperämie induziert und die intestinale Barriere der Mukosa wird durchlässiger, so dass die bakterielle Translokation erleichtert wird. Die lokalen toxischen Einflüsse und Freisetzung entzündlicher Mediatoren erhöhen die Permeabilität der kleinen Gefäße, wirken vasodilatatorisch und motilitätsfördernd und stimulieren die Flüssigkeitssekretion in das Darmlumen. Gemeinsam mit der vermehrten Flüssigkeitssequestration in die Darmwand führt dies zu einem deutlichen intravasalen Flüssigkeitsmangel. Nach anfänglicher Steigerung der Motilität, um die Stenose zu überwinden, erschlafft diese durch die toxischen Einflüsse. Nach ungefähr zwei Tagen wird aus dem primär lokalen Geschehen zunehmend ein systemisches. Dadurch dass die Bakteriämie und Endotoxinämie zunehmen, geht die Ileuskrankheit in ein schweres toxisches Krankheitsbild über. Dieser Ablauf erklärt, warum ein Ileus immer frühzeitig behandelt werden sollte und nicht erst, wenn das toxische Stadium erreicht ist und der Patient sich klinisch dramatisch verschlechtert.

Distaler Ileus

Starke kolikartige Schmerzen
Spätes Verbrechen
Toxische Ileuskrankheit

Dickdarmileus

Ein Dickdarmileus zeichnet sich dadurch aus, dass er keine Schmerzen verursacht und auch nicht zum Erbrechen führt. Manchmal ist ein ausgeprägter Meteorismus das einzige klinische Symptom. Patienten mit einem Dickdarmileus entwickeln klinisch kein akutes septisches Krankheitsbild. Die überdehnte Kolonwand stört die Durchblutung und durch den der sehr hohen Druck perforiert der Darm, bevorzugt am Coecum.

Dickdarmileus

Aufgetriebenes Abdomen
Ausgeprägter Meteorismus
Wenig Schmerzen

Diagnostik

Wenn klinisch der Verdacht auf eine Passagebehinderung des Gastrointestinaltraktes besteht, dann sollte unverzüglich eine effektive Diagnostik eingeleitet werden. Die Anamnese und klinische Untersuchung stehen zunächst ganz im Vordergrund, weil sie richtungsweisend für die weitere Diagnostik sind. Gelegentlich wird vergessen, die potentiellen Bruchpforten zu untersuchen und dadurch eine einklemmte Hernie auszuschließen. Voroperationen gelten als ein Hinweis auf mögliche Adhäsionen bzw. Briden. Bekannte Begleiterkrankungen oder deren Behandlung (Bestrahlung, Medikamente) werden in die Ätiologie einbezogen, denn auch sie können einen paralytischen Ileus auslösen. Nach der klinischen Untersuchung werden Laboruntersuchungen, eine Abdomenübersicht und Sonographie veranlasst. Mit diesen Informationen kann in den meisten Fällen die Ursache des Ileus aufgedeckt und effektiv behandelt werden.

Kontrastmittelpassage

Relativ häufig wird zur weiteren Abklärung des Ileus eine Röntgenuntersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel durchgeführt. Bei einem paralytischen Ileus werden mit dieser Untersuchung keine weiteren relevanten Informationen gewonnen. Abgesehen von der Bestätigung, dass kein mechanischer Ileus vorliegt. Bei einem vollständigen mechanischen Ileus würde die Diagnose bestätigt, aber man erkauft sich diese Informationen möglicherweise mit einer Verschlechterung der Situation. Es wird nämlich häufig übersehen, dass das wasserlösliche Kontrastmittel hyperosmolar ist und einen massiven Flüssigkeitseinstrom in das Darmlumen auslöst. Diese zusätzliche und unerwünschte Flüssigkeitsverschiebung kann beim nicht optimal hydrierten Patienten eine Hypovolämie auslösen bzw. verschlechtern. Deshalb sollte vor der Röntgenuntersuchung mit einer Korrektur des Flüssigkeitsdefizits begonnen werden, der bei einem Ileuskranken fast immer nachweisbar ist. Außerdem verschlechtern sich durch den massiven Flüssigkeitseinstrom auch die operativen Bedingungen, was häufig vergessen wird. Der Darm ist nach der Untersuchung, die das operative Vorgehen häufig um Stunden verzögert, noch weiter distendiert und flüssigkeitsgefüllt. Die Darmwand erscheint außerdem viel ödematöser und verletzlicher. Diese Nachteile sollten bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Bei einem unvollständigen mechanischen Ileus kann die Kontrastmittelpassage dagegen sehr hilfreich sein, weil sie das Ausmaß der Stenose und deren genaue Lokalisation bestimmt. Zugleich wirkt das Kontrastmittel als osmotisches Laxans und viele Patienten führen danach ab. Aus den Argumenten kann gefolgert werden, dass bei einem eindeutigen vollständigen mechanischen Ileus und paralytischen Ileus keine Kontrastmittelpassage indiziert ist. Im ersten Fall sollte der Patient unverzüglich operiert werden und im zweiten Fall ist die Untersuchung nicht sinnvoll.

Operationsindikation

Bei einem mechanischen Ileus besteht eine dringliche Operationsindikation, weil sich ansonsten das toxische Bild verschlimmern würde. Bei einem unvollständigen mechanischen Ileus sollten die Vor- und Nachteile abgewogen werden. Häufig kann durch eine vorhergehende konservative Therapie die Ausgangssituation verbessert werden. Manchmal kann die Ursache bei einer späteren elektiven Operation mit deutlich geringerer Komplikationsrate beseitigt werden. Bei Verdacht auf einen Strangulationsileus oder vollständiger Passagebehinderung wird der Patient unverzüglich operiert. Jede Zeitverzögerung könnte mit einer lokalen Durchblutungsstörung einhergehen.

Operationsvorbereitung

Das Vorgehen bei der Diagnose eines Ileus ist zunächst immer gleich. Es wird zur Entlastung des oberen Gastrointestinaltraktes eine Magensonde gelegt und der Flüssigkeits- und Elektrolyt-Haushalt korrigiert. 

Operation

In der Regel wird eine Mittellinienlaparotomie als Zugang gewählt, weil sie zur optimalen Exposition beliebig erweitert werden kann. Manchmal wird auch das laparoskopische Vorgehen erwogen, wenn zum Beispiel ein Bridenileus vermutet wird. Allerdings ist hier zu bedenken, dass die distendierten ödematösen Darmschlingen bei einem ausgeprägten manifesten Ileus sehr verletzlich sind und häufig das Pneumoperitoneum nicht ausreicht, um optimal in der Bauchhöhle zu operieren. Das laparoskopische Vorgehen ist deshalb eher bei der elektiven Adhäsiolyse angezeigt.

Minimales Vorgehen

Da die Patienten zum Zeitpunkt der Operation in keinem optimalen Zustand sind und häufig schon Anzeichen des toxischen Krankheitsbildes zeigen, wird der Eingriff auf ein Mindestmaß zur Beseitigung des Passagehindernisses reduziert. Briden oder Verwachsungen werden gelöst, der obstruierende Gallenstein entfernt, die Ursache der Peritonitis oder Stenose beseitigt. Ausgedehnte Tumorresektionen sollten unterbleiben, weil das hyperämische und ödematöse Gewebe eine optimale Präparation nicht zulässt und die Risiken intraoperativer Komplikationen deutlich erhöht sind. Bei fortgeschrittenen Tumoren mit oder ohne Peritonealkarzinose bleibt manchmal nur die Möglichkeit einer Umgehungsanastomose oder einer Stomaanlage. Hier gilt, dass der Eingriff an die individuellen Umstände und den Zustand des Patienten angepasst werden sollte. Je nach makroskopischer Beschaffenheit des Darmes kann der Erfahrene auch erwägen, eine intestinale Anastomose beim Ileus anzulegen. Allerdings ist das Insuffizienzrisiko selbst bei optimaler Technik höher.

Darmdekompression

Inwieweit der dilatierte luft- und flüssigkeitsgefüllte Dünndarm wirklich dekomprimiert werden sollte, ist nicht für alle Fälle eindeutig beantwortbar. Wenn das Abdomen aufgrund der distendierten Darmschlingen nicht adäquat verschlossen werden kann, dann muss natürlich dekomprimiert werden. Wenn das Passagehindernis ohne Eröffnung des Intestinums beseitigt werden konnte, sollte auf eine Dekompression verzichtet werden. Wurde der Darm während der Operation versehentlich eröffnet, wird der intestinale Inhalt abgesaugt. Bei einem ausgeprägten Dickdarmileus, bei dem Luft und Flüssigkeit wegen einer Stenose nicht transanal abgeleitet werden konnte, kann es manchmal erforderlich sein, das Kolon zur Entlastung zu eröffnen. Dazu wird eine Tabaksbeutelnaht angelegt, das Lumen eröffnet und der Ileussauger eingeführt. Man sollte der Versuchung widerstehen, den Dickdarm einfach durch Knüpfen der Tabaksbeutelnaht zu schließen. Dieser Verschluss birgt eine große Gefahr der späteren Insuffizienz, weil die Wunde mit sehr vielen virulenten Keimen kontaminiert ist. Hier sollte die Kolotomie sorgfältig gesäubert und zweischichtig verschlossen werden, zumal die Kolonwand meistens bereits geschädigt ist. Am besten wird die Kolotomie an einer Stelle gewählt, die später reseziert wird.

Bakteriämie

Bei einer typischen manuellen Dekompression wird der Darm nach oral ausgestrichen und der meist flüssige Inhalt über eine dicke Magensonde kontinuierlich abgesaugt. Selbst bei sehr vorsichtigem Vorgehen wird die sehr verletzliche und durchlässige Darmwand in unterschiedlichem Ausmaß geschädigt und eine Endotoxinämie und Bakteriämie begünstigt bzw. verstärkt. Wenn möglich, wird deshalb auf eine manuelle Dekompression verzichtet.

Intestinale Sonde

Als theoretische Therapieoption könnte bei einem Ileus eine lange intestinale Sonde mit multiplen Löchern, eine Dennis-Sonde, in den Dünndarm gelegt werden. Auch wenn durch einen speziellen phallusartigen Gelatine-Kopf das intraoperative Einführen der Sonde erleichtert wird, wird die Darmwand auch hierbei malträtiert und kann eine Bakteriämie verstärken. Oberflächliche Serosaverletzungen können bei diesem Manöver sogar zu vollständigen Enterotomien werden. Nachdem die Dennis-Sonde platziert wurde, wird sie durchschnittlich sechs bis sieben Tage in dieser Position belassen und kontinuierlich das Sekret aus dem Dünndarm abgeleitet. Nachdem sich der Gelatine-Kopf der Sonde aufgelöst hat, wird die Sonde in Etappen zu jeweils 25 cm zurückgezogen. Sehr selten ist der Darm so torquiert, dass die Sonde nicht entfernt werden kann. Tritt beim Zurückziehen ein federnder Widerstand auf, dann sollte die Situation unter Röntgendurchleuchtung geklärt werden.

Indikationen

Die Indikation für eine intestinale Sonde bei einem erfolgreich beseitigten mechanischen Ileus wird von Chirurgen unterschiedlich eingeschätzt. Einige vermuten, dass der Dünndarm nach einer ausgedehnten Adhäsiolyse durch die Intestinalsonde geschient wird und das Lumen später durchgängig bleibt, weshalb die Sonde unbedingt sechs bis sieben Tage belassen bleibt. Andere spekulieren darauf, dass sich die dilatierte Darmwand schneller tonisiert, wenn das Sekret kontinuierlich abgesaugt wird. Ob sich die Sonde auf das klinische Gesamtergebnis auswirkt, bleibt ungewiss. Da eine Dennis-Sonde beim Legen den Darm schädigen kann und auch im postoperativen Verlauf Probleme auftreten können, sollte die Indikation zur Einlage keinesfalls unkritisch gestellt werden. Persönlich werden keine Sonden verwendet.

 
6. Ischämie

6. Durchblutungsstörungen

Dünndarm, AppendixDer Gastrointestinaltrakt kann in allen Abschnitten ischämisch werden, wobei es Prädilektionsstellen am Dünn- und Dickdarm gibt. An Magen, Duodenum und Rektum ist eine Ischämie extrem selten, weil in der Regel eine ausreichende Kollateralisation besteht. Obgleich die Durchblutungsstörungen sowohl am arteriellen als auch am venösen Schenkel auftreten, sind arterielle klinisch bedeutsamer. Als Embolie oder Thrombose im Strömungsgebiet der A. mesenterica superior treten sie akut in Erscheinung und als Angina abdominalis bei einem chronischen Verschluss im Rahmen einer Atherosklerose. Aufgrund der multiplen Kollateralen zwischen den Stromgebieten des Truncus coeliacus, der A. mesenterica superior und inferior werden die chronischen Ischämien erst bei ausgeprägten Stenosierungen symptomatisch. In diesen seltenen Fällen kann durch gefäßchirurgische Eingriffe (Neuimplantation der A. mesenterica superior oder Bypass) die Blutversorgung verbessert werden.

Venöse Thrombose

Die venöse Thrombose der V. lienalis, V. mesenterica superior oder Pfortader ist selten und in ihrer klinischen Ausprägung sehr variabel. Sie kann sich in einem dramatischen Krankheitsbild mit ausgeprägter Hypovolämie zeigen, indem sich die Flüssigkeit in der Abdominalhöhle umverteilt, oder sie kann weitgehend asymptomatisch verlaufen.

Klinik

Bei einem akuten mesenteriellen Verschluss treten starke abdominelle Schmerzen auf, die nicht eindeutig lokalisierbar sind. Eine gleichzeitige kardiale Anamnese oder Atherosklerose sind richtungsweisend, erlauben aber keine eindeutige Zuordnung zu einer Embolie oder Thrombose. In der Hälfte der Fälle gesellen sich blutige Durchfälle und Bauchkrämpfe hinzu. Die Peristaltik kann vermehrt sein mit einem geringgradig geblähten Abdomen. Die akuten Schmerzen gehen nach einigen Stunden typischerweise in ein beschwerdefreies Intervall über, um sich danach durch eine Peritonitis erneut zu offenbaren. Eine ausgeprägte Leukozytose oder metabolische Azidose bzw. Laktatanstieg sind bedrohliche Zeichen und sollten zu einer raschen Behandlung drängen.

Diagnostik

Bei jedem Verdacht auf eine Durchblutungsstörung ist eine rasche Diagnostik und Entscheidungsfindung nötig. Im akuten Stadium oder bei multimorbiden Patienten ist unverzüglich ein Angio-CT mit Kontrastmittel angezeigt, das relativ zuverlässig fortgeschrittene Durchblutungsstörungen großer Gefäße, Lufteinschlüsse in der Darmwand oder Verdickungen der Darmwand ausschließen kann. Ein unauffälliges CT schließt aber eine manifeste Durchblutungsstörung nicht aus. Bei Verdacht auf eine Angina abdominalis ist die gezielte dopplersonographische Untersuchung richtungsweisend. Sie wird durch eine Angiographie ergänzt, wenn der Verdacht sonographisch nicht ausgeräumt wurde.

Operationsindikation

Bei manifesten Durchblutungsstörungen des Darmes ist eine dringliche operative Inspektion erforderlich, um das Ausmaß der Ischämie abzuschätzen und die Ursache zu beseitigen. Bei Patienten mit einem deutlich verminderten Herzminutenvolumen kann eine nicht-okklusive mesenterialen Ischämie mit ausgeprägter Vasokonstriktion im Splanchnikusbereich auftreten. Da es meistens nicht gelingt, die Herzauswurfleistung zu verbessern oder die notwendige Katecholaminapplikation zu reduzieren, werden die ischämischen Teile des Darmes reseziert. Die Prognose ist bei ausgedehnten Ischämien und gleichzeitigem Multiorganversagen extrem schlecht. Bei einer Mesenterialvenenthrombose ohne akutes Abdomen ist zunächst eine konservative Therapie mit Heparinisierung angezeigt. Nur wenn Hinweise auf eine Gangrän oder Peritonitis vorliegen, wird operiert.

Operation

Der intraoperative Befund bestimmt das Vorgehen. Bei lokalisierten Durchblutungsstörungen ist eine Resektion des Darmabschnittes angezeigt. Manchmal ist bei multiplen Nekrosen oder Perforationen des Kolons sogar eine Kolektomie indiziert. Bei einer Strangulation oder Invagination erholt sich häufig der Darm, so dass eine Resektion nicht unbedingt erforderlich ist. Bei fraglicher Prognose und in Abhängigkeit vom Gesamtzustand des Patienten sollte nicht gezögert werden, den proximalen Darmabschnitt als Stoma auszuleiten. Bereits beim Ersteingriff wird festgelegt, wann der Situs erneut inspiziert werden sollte. Bei umschriebenen Nekrosen ohne begleitende Peritonitis kann eine Anastomose angelegt werden. Hier empfiehlt sich allerdings unbedingt eine Inspektion nach 24 Stunden, um die Durchblutungssituation erneut zu beurteilen. Keinesfalls sollte das Risiko des Patienten durch eine gefährdete Anastomose unnötig erhöht werden. Sehr selten liegt eine arterielle Embolie oder Thrombose direkt am Abgang der A. mesenterica superior vor. Über einem Ballon-Katheter wird der Embolus beseitigt und die quere Arteriotomie mit einer Naht oder autologen Patchplastik verschlossen. Bei einem chronischen Verschluss und bekannter Angina abdominalis sollte angiographisch überprüft werden, ob die Stenosen dilatiert werden können oder besser ein Stent implantiert werden sollte. Selten ist ein Venen-Bypass zwischen Aorta und A. mesenterica superior angezeigt.

 
7. Fistel

7. Darmfisteln

Dünndarm, AppendixEnterokutane, interenterische oder enterovaginale Fisteln treten so gut wie nie spontan auf. Sie sind meist Folge einer Operation, Bestrahlung oder entzündlichen Darmerkrankung. Je nach Ursache, der Art der Fistel und den Begleitumständen, ist ein konservatives Vorgehen angezeigt oder eine sofortige, dringliche oder spätere operative Revision erforderlich.

Frühe enterokutane Fisteln

Insuffizienzen intestinaler Anastomosen manifestieren sich häufig durch Fisteln. Treten diese Fisteln innerhalb weniger Tage nach der Operation auf, dann werden sie unverzüglich revidiert. Häufig bestehen zu diesem Zeitpunkt nur geringe Verwachsungen, so dass sich die Infektion im Bauchraum schnell ausbreiten kann und eine Peritonitis mit einem schweren septischen Krankheitsbild entsteht. Das primäre Ziel in der Behandlung dieser frühen enterokutanen Fisteln ist immer die Beseitigung des intraabdominellen Infektionsherdes. Dazu werden die entzündlichen Verklebungen im Operationsgebiet gelöst, die genaue Ursache festgestellt und die nötigen Schritte eingeleitet, um den entzündlichen Prozess zu beherrschen. Es ist entscheidend, die Infektionsursache vollständig zu beseitigen, um die begleitende Sepsis erfolgreich zu beherrschen. Dazu wird eine Nahtinsuffizienz übernäht oder eine Anastomose neu angelegt und meistens ein protektives Stoma vorgeschaltet. In problematischen Situationen wird der proximale Abschnitt direkt als Stoma ausgeleitet und der distale verschlossen. 

Späte Fisteln

Je später die Fistel nach der Operation auftritt, um so eher besteht die Chance, die Situation durch eine konservative Therapie zu beherrschen, weil sich der Fistelkanal dann vom Rest der Bauchhöhle durch Verklebungen isoliert hat. In diesen Fällen bereitet sich die Infektion nicht weiter aus und ist durch lokale Verfahren häufig kontrollierbar. Hier liegt auch der Grund, warum Chirurgen die Bauchhöhle nach Anlage einer Anastomose drainieren. Sie hoffen, dass das intestinale Sekret durch die Drainage adäquat abgeleitet wird, wenn es zu einem Nahtbruch kommt, und somit keine notfallmäßige Intervention erforderlich wird. Da die meisten Insuffizienzen aber zwischen dem 6. und 12. postoperativen Tag auftreten, müsste eine Insuffizienzdrainage auch so lange platziert bleiben, um das austretende Sekret abzuleiten. Inwieweit eine Drainage bei allen intestinalen Anastomosen wirklich hilfreich ist, ist sehr umstritten. Kontrollierte Studien weisen daraufhin, dass sie nach kolorektalen Resektionen nicht vorteilhaft sind, sondern sogar häufiger mit einer Insuffizienz einhergehen. Persönlich wird bei elektiven und unkomplizierten Operationen am Gastrointestinaltrakt keine Insuffizienzdrainage eingelegt.

Fistelvolumen

Ein orientierendes Maß dafür, ob bei einer späteren Fistel eher ein operatives Vorgehen angezeigt ist, ist die Fistelmenge. Dazu werden Fisteln mit einer täglichen Fördermenge von über und unter 200 ml unterschieden. Bei Fisteln mit einer geringen Sekretionsmenge ist eher zu erwarten, dass sie spontan sistieren. Bei Fisteln mit einer größeren Fördermenge ist das eher unwahrscheinlich. Um das Fistelvolumen zu reduzieren, sollte keine orale Kost aufgenommen werden. Dadurch entfällt der enterale Reiz auf die Bildung von Speichel, Magen-, Galle- und Pankreassaft. Zusätzlich wird häufig Octreotid (3 x 100 µg tgl. s.c.) und Protonenpumpenhemmer appliziert, um die Sekretion der Drüsen weiter zu vermindern. Erst nach einigen Wochen ist beurteilbar, ob sich die Fistel verschließen wird.

Fistelversorgung

Für die erfolgreiche konservative Behandlung ist auch entscheidend, was drainiert wird. Eine Fistel mit aggressivem Dünndarmsekret ist schwieriger zu versorgen als eine Speichel- oder Kolonfistel. Nach Enterotomien bei einem Platzbauch oder einer sekundär heilenden Wunde, ist eine Fistelversorgung manchmal schwierig. Sie lässt sich mit den heute verfügbaren Mitteln und den Erfahrungen einer Stomatherapeutin aber letztlich immer bewerkstelligen.

Therapieoptionen

Wird eine enterokutane Fistel erstmalig manifest, dann wird zunächst der Zustand des Patienten optimiert. Häufig liegt zusätzlich ein larviertes septisches Krankheitsbild mit Störungen des Flüssigkeitshaushaltes vor, die rasch zu korrigieren sind. Besteht ein akutes Abdomen oder ein septisches Krankheitsbild, dann wird das Problem umgehend operativ gelöst. Manchmal besteht kein akutes Abdomen, so dass eine sofortige Revision nicht erforderlich ist. Wenn eine begleitende Blutung oder ein Platzbauch besteht, dann sollte ebenfalls mit der operativen Revision aller Probleme nicht gezögert werden. In einigen Fällen kann der septische Herd auch interventionell erfolgreich drainiert werden.

Konservative Therapie

Bei einfachen Fisteln ohne systemische Entzündungszeichen ist keine Antibiotikabehandlung notwendig. Meistens bestehen jedoch subfebrile Temperaturen, eine geringe Leukozytose und Erhöhung der Akut-Phase-Proteine, so dass eine intravenöse Antibiotikagabe eingeleitet wird. Die enterale Ernährung wird ausgesetzt. Eine Magensonde ist nicht erforderlich. Die parenterale Ernährung wird begleitet von H2-Blockern bzw. Protonenpumpenhemmern und Octreotid. Dadurch wird die Sekretion von Speichel-, Magen-, Galle- und Pankreassaft minimiert. Wenn der septische Prozess kontrolliert ist und keine distale Stenose vorliegt, dann gibt es eine gute Chance, dass sich die Fistel spontan verschließt. Wenn sich nach einigen Wochen keine Besserung zeigt, dann sollte eine operative Korrektur erwogen werden. Der Patient wird dazu enteral ernährt und die Operationsvorbereitung nach frühestens drei bis vier Monaten getroffen, wenn er sich von dem vorhergehenden Eingriff und seinen Folgen vollständig erholt hat. Um die Operation optimal zu planen, sollten Röntgenaufnahmen des oralen und aboralen Abschnittes vorliegen und sicher gestellt sein, dass der aborale Abschnitt bis zum Anus keine Stenosen aufweist. 

Konservative Behandlung einer High-output-Fistel

Vollständige parenterale Ernährung
Keine orale Flüssigkeit
Omeprazol 2mal 20 mg i.v.
Octreotid 4mal 100 mg s.c.
Tägl. Bestimmung des Fistelvolumens

Operationszeitpunkt

Die Dringlichkeit einer operativen Revision hängt auch davon ab, welchen Einfluss die Fistel auf den Gesundheitszustand des Patienten hat. Je mehr Zeit man gewinnen kann, um den Allgemeinzustand des Patienten zu optimieren, umso geringer werden die Komplikationen bei der Revision sein. Bei Kolonfisteln kann eventuell die parenterale Ernährung auch durch enterale ballaststoffarme Standarddiäten ergänzt oder ersetzt werden. Sie verbieten sich aber bei einem Subileus oder einer Peritonitis. Bei geringer Fistelsekretion kann bei allen Fisteln versucht werden, diese zu säubern und mit Fibrin zu verkleben. Manchmal führen erst mehrere Sitzungen zum Erfolg.

Operation

Die operative Sanierung beginnt immer mit einer Adhäsiolyse der ausgedehnten Verwachsungen, die durch den septischen Prozess verursacht wurden. Nachdem die Ursache eindeutig bestätigt wurde, wird das fisteltragende Segment entfernt oder über eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge abgeleitet. In sehr seltenen Fällen kann diese auch einfach übernäht werden. Solche Operationen sind technisch anspruchsvoll und sollten unter sorgfältig geplanten Bedingungen durchgeführt werden, um das Risiko einer erneuten schwerwiegenden Komplikation zu vermeiden.

 
8. Appendix

8. Appendix vermiformis

Dünndarm, AppendixDie Entzündung des Wurmfortsatzes, der Appendix vermiformis, ist die häufigste abdominelle Krankheit, die seit über 100 Jahren primär chirurgisch durch eine Appendektomie behandelt wird.

Klinik

Sie tritt meistens akut auf, kann aber auch als chronisch-rezidivierende Erkrankung zu wiederholten Beschwerden führen. Bei einer akuten Appendizitis hängt die Symptomatik von der entzündlichen Dynamik und der Lage der Appendix ab. Neben der klassischen Abfolge: periumbilikaler Schmerz, Übelkeit oder Erbrechen, Verlagerung in den rechten Unterbauch mit Temperaturerhöhung, kann sich ein Patient mit einer akuten Appendizitis auch mit geringen unspezifischen rechtsseitigen Bauchschmerzen oder einer Peritonitis präsentieren. Die Diagnose beruht primär auf dem sorgfältigen Untersuchungsbefund und der Anamnese. Bei peritonitischen Zeichen mit Klopfschmerz und Abwehrspannung ist bis auf eine Temperaturmessung und Laboruntersuchung keine weitere Untersuchung nötig, um die Operationsindikation zu stellen. Schwierigkeiten bereiten diejenigen Fälle, die nicht eindeutig sind, insbesondere wenn bei Frauen noch gynäkologische Krankheitsbilder berücksichtigt werden müssen.

Diagnostik

Ein erfahrener Ultraschalluntersucher kann häufig bei der Abklärung helfen. Eine absolut sichere Diagnose ist bei unklaren Befunden aber auch durch die Sonographie nicht immer zu stellen. Laboruntersuchungen können andere Erkrankungen nur selten ausschließen. Die Leukozytose ist unterschiedlich ausgeprägt und korreliert nicht immer mit der Schwere des Krankheitsbildes. In jüngster Zeit wird bei unklaren Fällen ein Spiral-CT empfohlen.

Operationsindikation

Bei eindeutigem klinischen Befund besteht eine klare Indikation zur raschen Operation. Bei einem Verdacht auf eine akute Appendizitis sollte die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie gestellt werden.

Neurogene Appendikopathie

Wie soll der Chirurg entscheiden, wenn er bei klinischen Beschwerden die Operation veranlasste und dann eine makroskopisch unauffällige Appendix vermiformis findet. Wenn keine weiteren pathologischen abdominellen Befunde vorliegen, dann sprechen wahrscheinlich mehr Argumente für die Appendektomie, denn es wird über eine neurogene Appendikopathie berichtet, die chronisch-rezidivierende Beschwerden verursacht und makroskopisch unauffällig erscheint. Auf jeden Fall sollten die Gründe für die Entscheidung gut dokumentiert werden. Schwieriger wird die Entscheidung, wenn eine rechtsseitige Adnexitis als Ursache gefunden wird. Im eigenen Vorgehen wird die Appendix auch in dieser Situation entfernt.

Operationszugang

Ob der konventionelle oder laparoskopische Zugang zur Appendektomie zu favorisieren ist, ist eine Frage der Präferenz des Operateurs, denn beide Verfahren sind gleichwertig. Persönlich wird dem laparoskopischen Vorgehen der Vorzug gegeben, weil die Rate an subkutanen Infektionen, Narbenproblemen und Verwachsungen geringer ist. Außerdem ermöglicht das laparoskopische Vorgehen bei Frauen eine bessere Inspektion der inneren Genitalien und reduziert bei adipösen Patienten deutlich die Inzisionslänge. Es gibt aber auch Hinweise, dass die Rate an postoperativen intraabdominellen Abszessen etwas höher beim laparoskopischen Eingriff ist.

Wechselschnitt

Bei der konventionellen Appendektomie wird typischerweise der Wechselschnitt im rechten Unterbauch bevorzugt. Er heißt Wechselschnitt, weil sich die Schnittrichtungen ändern, wenn die einzelnen Schichten der Bauchdecken durchtrennt werden. Der Hautschnitt sollte aus kosmetischen Gründen horizontal verlaufen. Bei schlanken Patienten ist eine drei Zentimeter lange Inzision fast immer ausreichend. Das Subkutangewebe mit der Subkutanfaszie werden durchtrennt, die Externusaponeurose aufgesucht und im Faserverlauf gespalten. Die Faszie der Internusmuskulatur wird eingeschnitten und die Muskelfasern des Internus und Transversalis gespreizt bis das Peritoneum erreicht wird. Mit Langenbeck-Haken wird die Inzision vorsichtig erweitert. Das Peritoneum wird zunächst angehoben und erst dann inzidiert, um den darunter liegenden Darm oder andere intraperitoneale Organe nicht zu verletzen. Nachdem die Bauchhöhle eröffnet wurde, werden Roux-Haken eingesetzt und die Bauchhöhle inspiziert. Häufig entleert sich klares oder trübes Sekret, das bereits einen Hinweis auf die Erkrankung gibt. Bei einer geplatzten, blutgefüllten Ovarialzyste erscheint dunkles und bei einer Eileiterschwangerschaft eher frisches Blut.

Eine sehr ausführliche Darstellung der einzelnen Operationsschritte, die besonders für junge Chirurgen geeignet ist, findet man HIER.

Appendektomie

Früher wurde das Coecum oft durch die kleine Wunde gezerrt und die Appendix vor die Bauchdecke luxiert, um die Appendektomie vorzunehmen. Da bei diesem Manöver das Peritoneum des Coecums geschädigt wird und Verwachsungen induziert werden, sollte es vermieden werden. Häufig kann mit Stieltupfern die Appendix vermiformis in der Bauchhöhle dargestellt werden. Die Appendix wird mit einer Klemme gefasst und hochgezogen. Die Mesoappendix wird mit Ligaturen skelettiert und dadurch die A. appendicularis unterbunden. Im Bereich der Appendixbasis kann das Meso immer leicht von der Appendix präpariert werden, weil sich hier eine kleine Lücke befindet. Die Appendix wird an der Basis mit einer Klemme gequetscht, um das Lumen sicher zu verschließen. Die Klemme wird weiter distal gesetzt und die Ligatur an der Quetschzone um die Appendixbasis gelegt. Die Appendix wird abgetragen und der Appendixstumpf in das Coecum versenkt. Eine erneute Hervorluxation des Stumpfes wird mit einer Tabaksbeutelnaht und Z-Naht verhindert. Damit ist die Appendektomie beendet. Ob bei einer eindeutigen Appendizitis das Ileum auf ein zusätzliches Meckel-Divertikel untersucht werden sollte, ist sehr fraglich, zumal bei dieser Suche durch die kleine Öffnung ebenfalls das Peritoneum malträtiert wird. Bei einem unauffälligen Befund der Appendix sollte dagegen eine Erkrankung am Ileum ausgeschlossen werden. Die Bauchdecke wird schichtweise mit resorbierbaren Nähten verschlossen. Aus kosmetischen Gründen sollte insbesondere die Subkutanfaszie gut adaptiert werden.

Dünndarm
Dünndarm

Konventionelle Appendektomie

Laparoskopische Appendektomie

Bei der laparoskopischen Technik wird die erste Hülse infraumbilikal eingebracht. Dadurch kann die gesamte Abdominalhöhle gut überblickt werden. Über zwei zusätzliche Hülsen wird die Appendix exponiert, die Mesoappendix mit bipolarer Koagulation versorgt und die Appendix mit dem Klammernahtgerät abgetragen bzw. mit einer Roeder-Schlinge verschlossen und abgesetzt. Auch retrozökal gelegene Wurmfortsätze, die über den konventionellen Zugang schwierig zu exponieren sind, können laparoskopisch gut disseziert werden. Der Vorteil der laparoskopischen Operationstechnik offenbart sich besonders bei Lageanomalien, weil auch in diesen Fällen die Appendektomie problemlos gelingt. Da der laparoskopische Zugang eine bessere Übersicht bietet und zu weniger Wundheilungsstörungen führt, wird er bevorzugt. Manche Chirurgen sehen die Indikation zur laparoskopischen Operation nur bei adipösen Patienten und Frauen mit einem fraglichen Befund. Bei fortgeschrittenen Entzündungen scheint der laparoskopische Zugang zu relativ mehr intraabdominellen Abszessen zu führen. In diesen Situationen wird statt der Röder-Schlinge häufiger das Klammernahtgerät verwendet, um den Appendixstumpf sicher zu verschließen.

Dünndarm
Dünndarm

Laparoskopische Appendektomie

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen sind heute sehr selten. Eine Antibiotikaprophylaxe wird allgemein empfohlen, weil sich dadurch bei ausgeprägteren Entzündungen die Wundinfektionen vermindern lassen. Die postoperativen Komplikationen sind ebenfalls relativ selten und primär mit den Begleitumständen und dem Entzündungszustand (katarrhalisch, phlegmonös oder gangränös) verknüpft. Harmlose subkutane Wundinfektionen sind am häufigsten. Abszesse am Appendixstumpf oder unterhalb der Faszie sind seltener und müssen adäquat drainiert werden. Kurzzeitige Darmatonien treten gelegentlich nach konventionellen Eingriffen auf und sollten sich nach wenigen Tagen auflösen. Tritt ein Ileus auf, so ist an eine Bride, Verdrehung oder Peritonitis zu denken. Der klinische Untersuchungsbefund und die Abdomenübersicht leiten das weitere Vorgehen. In welchen Situationen der Patient von einer intraabdominellen Drainage profitiert, ist nicht geklärt. Sollten bei dem Patienten nach 1-2 Tagen noch subfebrile Temperaturen auftreten und die Entzündungswerte nicht rapide abfallen, dann sollte unbedingt eine Relaparoskopie erwogen werden. Denn nach dieser kurzen Zeit sind die postoperativen Verklebungen noch gering und der Situs kann erneut ausgiebig gespült werden, um einen Abszess zu vermeiden. 

 
9. Sonden

9. Ernährung über Sonden

Dünndarm, AppendixBei der Wahl der Ernährung sollte berücksichtigt werden, dass eine enterale Ernährung einfacher, komplikationsärmer und physiologischer als eine parenterale ist. Die Vorteile gründen wahrscheinlich darauf, dass die strukturelle Integrität des Gastrointestinaltraktes von der enteralen Zufuhr von Nährstoffen abhängt. Besonders bei zusätzlichen Begleiterkrankungen oder gar einem septischen Krankheitsbild wird diese intestinale Barriere geschädigt und dadurch eine bakterielle Translokation begünstigt. Inwieweit diese vermeintlichen Vorteile auch den klinischen Verlauf verbessern bzw. die Komplikationsrate vermindern, sind nicht für alle Situationen gesichert.

Nährlösungen

Für den klinischen Gebrauch haben sich bilanzierte Nährstofflösungen bewährt, deren Zusammensetzung sich nach den allgemeinen Empfehlungen richtet, welche Nährstoffe täglich zugeführt werden sollten. Die Standarddiäten sind isoton, ballaststofffrei und enthalten eine Kaloriendichte von 1,0 kcal/ml. Es sind aber auch hypertone, ballaststoffhaltige Diäten verfügbar, mit einer Energiedichte von mehr als 1,5 kcal/ml. Die Nährlösungen können getrunken oder über nasogastrale bzw. -intestinale Sonden appliziert werden (s. Kapitel 15).

PEG

Wenn die Nährlösung den Ösophagus nicht passieren soll oder kann, dann kann sie perkutan unter gastroskopischer Kontrolle in den Magen eingebracht werden (perkutan-endoskopische Gastrostomie – PEG). Dazu wird der Magen endoskopisch prall mit Luft gefüllt, so dass er ventral an der Bauchdecke anliegt. Der Magen wird perkutan punktiert, ein Führungsdraht vorgeschoben, endoskopisch gefasst und durch den Mund geführt. Danach wird die Ernährungssonde über den Führungsdraht durch den Mund, den Magen und die Bauchdecke gezogen. Die Dislokation der Sonde oder der Austritt von Chymus in die Bauchhöhle wird dadurch vermieden, dass die Magenwand und Bauchdecke gegeneinander gedrückt werden. Dafür ist eine spezielle Fixierungsvorrichtung vorgesehen. Nach 24 Stunden wird die Fixierung etwas gelockert, um eine Magenwandnekrose zu vermeiden.

Korrekte Lage

Bei optimaler Lage kann die PEG-Sonde bereits nach 24 Stunden zur Ernährung benutzt werden. Im postoperativen Verlauf können Patienten mit einer PEG mit einer lokalen Peritonitis auffällig werden, weil die PEG nicht korrekt fixiert wurde oder sich lockerte. Bei diesen Patienten ist dann auch freie Luft in der Abdomenübersicht nachweisbar. In diesen Fällen wird die PEG mit Kontrastmittel beschickt, um deren korrekte Lage zu bestätigen. Dann wird die Fixierung optimiert und eine Antibiotikatherapie eingeleitet. Wenn sich das Krankheitsbild darunter bessert, ist keine operative Revision erforderlich. In allen anderen Fällen sollte eine Laparoskopie oder Laparotomie erwogen werden.

Gastrostomie

In wenigen Fällen kann die PEG-Sonde nicht endoskopisch kontrolliert eingelegt werden, so dass sie laparoskopisch oder über eine kleine Minilaparotomie eingelegt wird. Die klassischen Verfahren zur Anlage einer Gastrostomie oder Jejunostomie sind heute Raritäten.

Jejunostomie

Über eine Jejunostomie wird selten ernährt. Postoperativ wird sie zur frühen enteralen Ernährung nach größeren Eingriffen im Oberbauch verwendet. Dazu wird vor dem Verschluss der Bauchdecke eine Katheterjejunostomie in das Jejunum eingelegt und nach intraabdomineller Fixierung durch die Bauchdecke geleitet. Bereits am 1. postoperativen Tag wird mit dem Kostaufbau begonnen.

Kurzdarm-Syndrom

Bei ausgedehnten Resektionen des Darmes kann ein ausgeprägtes Malabsorptions-Syndrom auftreten, das auch Kurzdarm-Syndrom genannt wird. Dieses tritt in der Regel dann auf, wenn mehr als 70 Prozent des Dünndarmes entfernt wurde, weil für die Resorption von Kohlehydraten, Aminosäuren und auch von Fetten die Größe der Resorptionsoberfläche entscheidend ist. Auf das Jejunum kann dabei eher verzichtet werden als auf das Ileum, denn hier werden bevorzugt die Gallensäuren resorbiert, die für eine adäquate Fettdigestion und -resorption unabdingbar sind. Neben dem Ausmaß der Dünndarmresektion kommt aber auch der Ileozökalklappe eine gewisse Bedeutung zu, weil sie die Dünndarmpassage verlangsamt und vor einer bakteriellen Überwucherung schützt.

Adaptation

In den ersten postoperativen Monaten steht der ausgeprägte Verlust an Flüssigkeit und Elektrolyten ganz im Vordergrund. Eine parenterale Ernährung mit Substitution von Vitaminen und Spurenelementen ist meistens unumgänglich. Der Darm versucht sich den neuen Bedingungen anzupassen, indem die Transitzeit verlängert und die Resorptionsoberfläche vergrößert wird. Bis zur vollständigen Adaptation dauert es Jahre. Unter einer erfahrenen Betreuung können auch diese Patienten über viele Jahre mit einer guten Lebensqualität betreut werden. Bei vaskulären Komplikationen sollte eine Dünndarmtransplantation erwogen werden.