Kolon, Rektum

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Anatomie

Kolon, RektumDas Kolon beginnt an der Bauhin-Klappe und reicht bis zum Rektum. Es ist ungefähr 80–150 cm lang, wobei die Längendifferenzen hauptsächlich auf einem verlängerten Sigma (Sigma elongatum) oder durchhängendem Colon transversum beruhen. Das Colon ascendens und descendens ist an der dorsalen Bauchwand fixiert und dadurch weniger beweglich. Es geht bei ungefähr 16 cm ab ano in das Rektum über. Da es keine eindeutigen histologischen oder makroskopischen Unterschiede gibt, wurde festgelegt, dass der untere Darmabschnitt von der Linea anocutanea bis 16 cm ab ano, gemessen mit dem starren Rektoskop, zum Rektum gehört. In diesem Bereich gehen die drei Tänien des Kolons in eine homogene Längsmuskulatur des Rektums über. Die anteriore Umschlagsfalte befindet sich ungefähr bei sechs bis acht Zentimeter ab ano.

Wandaufbau

Auch das Kolon ist vierschichtig aufgebaut. Die Mukosa des Kolons unterscheidet sich deutlich von der des Dünndarms, weil es nur ein geringes Schleimhautrelief aufweist, das typischerweise halbmondförmig angelegt ist und über eine ausgeprägte Kryptenarchitektur verfügt. Die Oberfläche wird von Kolonozyten gebildet, die für den Transport von Flüssigkeit und Elektrolyten verantwortlich sind. Das Dünndarmepithel regeneriert sich innerhalb von drei bis sechs Tagen, während das Kolonepithel dafür sechs bis acht Tage benötigt. Die Längsmuskulatur ist in drei Tänien verdichtet, die Taenia libra, mesocolica und omentalis. Die zirkuläre Muskelschicht bildet zwischen den Tänien in unregelmäßigen Abschnitten kleinere Ausbuchtungen, sogenannte Haustren.

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Aufbau der Wand

Gefäßsystem

Das Kolon wird rechtsseitig von der A. mesenterica superior und linksseitig von der A. mesenterica inferior versorgt. Bei allen Menschen findet sich eine kräftige A. ileocolica, die in Richtung der Bauhin-Klappe zieht. Das Ascendens wird nur in 15 bis 20 Prozent von einer gesonderten A. colica dextra versorgt, meistens übernimmt diese Aufgabe ein Ramus der A. ileocolica. Das gesamte Transversum wird von der A. colica media versorgt, die sich relativ kurz nach ihrem Abgang in zwei Äste aufteilt, die jeweils den beiden Flexuren zustreben. Die Variabilität der Gefäße ist hier aber groß. Statt einer einzigen A. colica media können drei Arterien als A. colicae mediae aus der A. mesenterica superior entspringen und das Querkolon versorgen. Die A. mesenterica inferior zieht zum Rektum und teilt sich im oberen Rektum in zwei bis drei Äste der A. rectalis superior auf. Ungefähr drei bis sechs Zentimeter vom Ursprung aus der Aorta gibt die A. mesenterica die A. colica sinistra ab und danach ein bis drei Aa. sigmoideae. Die A. colica sinistra zieht in Richtung auf den kranialen Abschnitt des Descendens. Die Sigmoidalgefäße versorgen das Sigma. Entlang des gesamten Kolonrahmens lässt sich eine Randarkade nachweisen, die von den Arterien gespeist wird. Lediglich im Ascendens ist die Randarkade nicht immer voll ausgebildet. Das Strömungsgebiet der A. mesenterica superior und inferior wird bei einigen Menschen nicht nur durch eine Randarkade überbrückt, sondern auch durch ein Riolansches Gefäß, das aus der A. mesenterica superior entspringt und um das Treitz-Band herumläuft. Eine solche Verbindung sollte immer vermutet werden, wenn die A. colica sinistra schwach ausgebildet ist. Das Rektum wird arteriell über die drei Äste der A. rectalis superior gespeist, die im Mesorektum verlaufen und letztlich aus der A. mesenterica inferior entspringen. Der mittlere Abschnitt des Rektums wird beiderseits von einer A. rectalis media versorgt, die aus der A. iliaca interna entspringt und seitlich in das Mesorektum einstrahlt. Dieses Gefäß ist in der Regel kleinkalibrig und wird intraoperativ mit Elektrokoagulation ausreichend ligiert. Das Rektum wird zusätzlich durch intramurale Anastomosen aus dem Strömungsgebiet der A. pudenda versorgt.

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Gefäßversorgung des Kolons

Venöses System

Die Venen verlaufen in der Regel mit den Arterien. Rechtsseitig münden die Venen in die V. mesenterica superior. Im Bereich der rechten Flexur bzw. des rechten Transversums mündet die Vene direkt in einen gemeinsamen Stamm mit der V. epiploica dextra, der sich auf dem Pankreaskopf befindet. Bei unachtsamer Präparation tritt dann in diesem Bereich eine venöse Blutung auf. Linksseitig münden die Venen in die V. mesenterica inferior, die meistens in die V. lienalis mündet, seltener in die V. mesenterica superior. Diese Mündungen werden extrem selten dargestellt, denn die V. mesenterica inferior wird unterhalb des Pankreas ligiert.

Lymphsystem

Im Gegensatz zum Dünndarm enthält die Mukosa des Dickdarms keine Lymphgefäße, so dass ein Tumor erst in die Submukosa infiltrieren muss, um sich auszubreiten. Deshalb wird erst bei Submukosatumoren von einem Karzinom gesprochen. Die Lymphgefäße verlaufen entlang der Arterien und münden retroperitoneal in den Ductus thoracicus. Die Lymphe des Rektums fließt im Mesorektum zum Abgang der A. mesenterica inferior. Lediglich die Lymphe aus dem Analkanal wird von der Leiste und über die Beckenachse drainiert.

Nervensystem

Der Sympathicus innerviert das rechte Kolon über die beidseitigen Grenzstränge, die Trunci sympathici, die einen Plexus um die A. mesenterica superior und inferior bilden. Unterhalb der A. mesenterica inferior formen die sympathischen Fasern den Plexus hypogastricus superior, der sich über dem Promontorium in zwei hypogastrische Nerven aufteilt. Diese liegen jeweils im Spatium zwischen der Fascia pelvis visceralis des Mesorektums und der Fascia pelvis parietalis der Beckenwand und ziehen gemeinsam mit den parasympathischen Anteilen zur Blase, Urethra, Uterus, Vagina, Prostata und Penis. Sie bilden einen Plexus hypogastricus inferior am Rand der Samenbläschen. Die parasympathische Versorgung des rechten Hemikolons übernimmt der N. vagus. Die des linken Hemikolons und des Rektums wird vom Plexus sacralis (S2–S4) sichergestellt. Aus dem Plexus sacralis vereinigen sich die Nn. pelvici mit den sympathischen Fasern zum Plexus hypogastricus inferior. Dieser Plexus ist bei der tiefen Rektumresektion gefährdet, weil er nur durch zartes Bindegewebe vom Rektum getrennt ist. Werden z.B. die erektilen Nerven zu den Corpora cavernosa an dieser Stelle geschädigt, dann wird der Patient impotent.

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Vegetative Innervation des Beckens

Motilität

Auch für die Kolonmotilität gelten dieselben Aussagen über das enterale Nervensystem (ENS) (s. Kapitel 6). Die Motilität im Kolon ist in der Regel nichtpropulsiv. Es treten zwar lokal immer Kontraktionen auf, die zu Segmentationen des Kolons und einer weiteren Durchmischung führen, aber diese Kontraktionen sind nicht analwärts gerichtet. Durch pro- und retropulsive Kontraktionen wird eine Wasserresorption begünstigt. Ungefähr drei- bis viermal am Tag sind sogenannte Massenbewegungen nachweisbar, die vom Colon transversum ausgehen und sich bis ins Rektum fortpflanzen. Bei diesen Massenbewegungen wird der Koloninhalt analwärts transportiert und häufig ein Defäkationsreiz ausgelöst (s. Kapitel 8). Das tolerierte Stuhlvolumen im Rektum beträgt ungefähr zwei Liter.

Wasserresorption

Von den acht bis zehn Litern Flüssigkeit, die das Treitz-Band passieren, treten nur 1,5 bis 2,0 Liter in das Kolon über. Das Kolon resorbiert ebenfalls Flüssigkeit, so dass der Organismus nur 100 bis 150 ml am Tag mit dem Stuhl verliert. Aus experimentellen Studien wurde die maximale Resorptionskapazität des Kolons auf 3,5 bis 4,0 Liter am Tag geschätzt. Die durchschnittliche tägliche Stuhlmenge schwankt in Abhängigkeit vom Anteil der Ballaststoffe zwischen 100 und 500 Gramm. Die Stuhlfrequenz variiert außerordentlich zwischen zwei- bis dreimal täglich und zwei- bis dreimal wöchentlich.

Keimbesiedlung

Die Besiedlung des Darmes mit Bakterien nimmt vom Jejunum aus langsam zu und beträgt im Ileum 106 Keime/ml. Im Kolon steigt die Keimzahl sprunghaft um sechs Zehnerpotenzen auf 1012 Keime/ml an.

Fermentation

Aus den Kohlenhydraten, die im Dünndarm nicht resorbiert werden, entstehen im Kolon durch bakterielle Fermentation Gase (CO2, CH4, H2) und kurzkettige Fettsäuren, die von den Kolonozyten bevorzugt metabolisiert werden. Die kurzkettigen Fettsäuren erhöhen die Osmolalität im Stuhl und induzieren somit Durchfälle. Die bei der Fermentation entstehenden Gase führen zu einer unerwünschten Flatulenz, die bei schwefelhaltigen Substanzen übel riecht.

 
2. Tumore

2. Tumore

Kolon, RektumIn Kolon und Rektum werden relativ häufig gutartige und bösartige Tumoren nachgewiesen, die fast ausschließlich aus dem Epithel entspringen. Mesenchymale oder neuroendokrine Tumoren sind im Vergleich dazu selten.

Adenome

Zu den gutartigen Tumoren gehören hyperplastische Polypen und Adenome. Vereinzelte hyperplastische Polypen sind eher harmlose Veränderungen der Schleimhaut. Bei einer hyperplastischen Polypose wird dagegen auch eine maligne Potenz im Rahmen der hyperplastischen Poly-serrated-adenoma-Karzinom-Sequenz vermutet. Adenome sind dagegen eindeutige neoplastische Veränderungen des Epithels mit adenoiden Strukturen. Sie werden deshalb in den pathologischen Berichten als intraepitheliale Neoplasien beschrieben. Sie imponieren als tubuläre oder villöse Adenome bzw. als Mischformen und zeigen mikroskopisch unterschiedlich ausgeprägte Dysplasien. Niedriggradige Dysplasien überwiegen bei tubulären Adenomen, während villöse Adenome zwischen 20 und 25 Prozent hochgradige Dysplasien aufweisen. Wenn histologisch morphologische Kriterien einer malignen Entartung vorliegen, ohne dass die Lamina propria infiltriert ist, dann liegt kein Karzinom vor. Solche Befunde werden auch als Carcinoma in situ oder als Mukosakarzinome bezeichnet.

Nachbehandlung

Kontrollkoloskopie bereits nach drei Monaten nach endoskopischer  Polypektomie eines großen abgetragenen Adenoms oder wenn er nicht sicher vollständig abgetragen wurde. Nach einem Jahr sollten alle abgetragenen Adenome kontrolliert werden. Wenn sich dabei kein erneuter Befund ergibt, weitere Koloskopien erst nach drei (hohes Risiko) oder fünf Jahren (niedriges Risiko). Hohes Risiko = mehr als drei Adenome, >1 cm, villös, hochgradige Dysplasien, pos. Familienanamnese

Maligner Polyp

Erst wenn die Lamina propria durchbrochen ist, kann sich ein Tumor lymphogen oder hämatogen ausbreiten. Wenn in einem Adenom diese Kriterien erfüllt sind, dann liegt ein so genannter maligner Polyp vor. Zur Abschätzung des Risikos bietet sich die Einteilung nach Hagitt an. Danach besteht erst eine Indikation zur weiteren Resektion, wenn die Basis des Adenoms vom Karzinom infiltriert ist. Wenn

Entartungsrisiko

Es gilt heute als weitgehend gesichert, dass fast alle Karzinome aus Adenomen hervorgehen und dabei bestimmte Schritte durchlaufen. Diese Adenom-Karzinom-Sequenz ist molekularbiologisch weitgehend bekannt. Eine De-novo-Entstehung von Karzinomen scheint dagegen selten zu sein. Manchmal werden flache Läsionen übersehen und dann eine De-novo-Entstehung vermutet. Die Entartungstendenz steigt mit der Größe des Adenoms und ist bei villösen Tumoren deutlich höher.

Sporadische Karzinome

Mehr als 90 Prozent aller Karzinome treten sporadisch auf. Die restlichen sind hereditär bedingt. Bei den hereditären überwiegen die nicht-polypösen Formen.

Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)

Die FAP ist sehr selten (1:10000). Sie wird autosomal-dominant vererbt und entsteht durch eine Mutation im APC-Gen (Chromosom 5q21). Bei dieser Erkrankung entstehen Adenome im gesamten Intestinaltrakt, bevorzugt aber im Kolon. Andere Tumoren treten ebenfalls bei dieser Erkrankung auf (Gardner-Syndrom, Turcot-Syndrom). Familienmitglieder sollten nach dem 10. Lebensjahr auf eine Mutation des APC-Gens getestet. Wenn sie nicht das Gen aufweisen, dann ist keine frühe engmaschige Kontrolle erforderlich, weil sie dann dasselbe Risiko aufweisen wie die Normalbevölkerung. Ansonsten ist eine engmaschige endoskopische Kontrolle erforderlich und meistens wird im ausgewachsenen Alter eine Proktokolektomie empfohlen, weil im Laufe der Zeit alle Patienten ein Karzinom entwickeln. Aber auch nach der Operation können in dem Dünndarmpouch Adenome auftreten. Sollte statt der Proktokolektomie eine Kolektomie mit ileorektaler Anastomose vorgenommen worden sein, sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, dass er innerhalb der nächsten 25 Jahre zu ungefähr 15 Prozent ein Karzinom im belassenen Rektumstumpf entwickeln wird.

HNPCC

An dem hereditären nicht-polypösen Kolonkarzinom erkranken besonders jüngere Patienten und die Tumoren sind eher im proximalen Kolon lokalisiert. Die Ursache sind defekte Reparaturgene, so dass die Tumore nicht nur auf den Gastrointestinaltrakt beschränkt sind. Wenn ein Patient diesen autosomal-dominanten Defekt geerbt hat, dann entwickelt er zu 80 bis 90 Prozent ein Karzinom. Die Tumoren manifestieren sich früher als sporadische Tumore, treten häufiger multipel auf, befallen häufiger das rechte Hemikolon und gehen mit extrakolonischen Manifestationen einher. Über Karzinome des Endometriums, Dünndarms, Magens, Ovars, ZNS, Haut und der ableitende Harnwege wurde berichtet. Histologisch finden sich häufig muzinöse/siegelringzellige Adenokarzinome mit entzündlicher Infiltration. 

Amsterdam-Kriterien

Zur Diagnose eines HNPCC haben sich die Amsterdam-II-Kriterien bewährt, die alle erfüllt sein müssen. Da nicht alle Patienten beziehungsweise Familien mit nachgewiesener Keimbahnmutation die sehr strengen Amsterdam-Kriterien erfüllen, wurden die Bethesda-Kriterien definiert, die kürzlich überarbeitet wurden. Bei Erfüllen mindestens eines dieser Kriterien muss der Verdacht auf HNPCC mit speziellen molekulargenetischen Untersuchungen überprüft werden. Wenn ein erhöhtes Risiko besteht, dann sollte ab dem 25. Lebensjahr jährlich eine Vorsorgeuntersuchung einschließlich Koloskopie vorgenommen werden. Bei Frauen ist zusätzlich ein Endometrium- oder Ovarialkarzinom auszuschließen. Die Patienten bleiben in einer lebenslangen intensiven Nachsorge, weil sie auch in anderen Organen gehäuft Malignome entwickeln.

Das hereditäre nicht-polypöse Karzinom (HNPCC) wird dann diagnostiziert, wenn alle Kriterien (Amsterdam II) erfüllt sind.

Mindestens drei Verwandte mit HNPCC-assoziiertem Karzinom (Kolon/Rektum, Endometrium, Dünndarm kolorektalen Karzinom, Nierenbecken/Ureter).
Mindestens einer der Verwandten ist erstgradig verwandt mit den anderen beiden.
Eine FAP (Familiäre Adenomatosis Polyposis) ist ausgeschlossen.
Mindestens zwei aufeinanderfolgende Generationen sind betroffen.
Bei mindestens einem Verwandten wurde ein Karzinom vor dem 50. Lebensjahr diagnostiziert.

Bethesda-Kriterien

Das hereditäre nicht-polypöse Karzinom (HNPCC) wird dann vermutet, wenn mindestens ein Kriterium erfüllt ist. Bei einer berechtigten Vermutung sollte eine molekulargenetische Untersuchung angestrebt werden.

1. Diagnose eines KRK vor dem 50. Lj..
2. Diagnose von syn- oder metachronen kolorektalen oder anderen HNPCC assoziierten Tumoren (Kolon, Rektum, Endometrium, Magen, Ovar, Pankreas, Ureter, Nierenbecken, biliäres System, Gehirn (v.a. Glioblastom), Haut (Talgdrüsenadenome und -karzinome, Keratoakanthome, Dünndarm) unabhängig vom Alter bei Diagnose.
3. Diagnose eines KRK vor dem 60. Lj. mit typischer Histologie eines Mikrosatelliteninstabilen Tumors (Tumor-infiltrierende Lymphozyten, Crohn’s like Lesions, muzinöse oder siegelringzellige Differenzierung, medulläres Karzinom).
4. Diagnose eines KRK bei mindestens einem erstgradig Verwandten mit einem HNPCCassoziierten Tumor, davon Diagnose mindestens eines Tumors vor dem 50. Lj..
5. Diagnose eines KRK bei zwei oder mehr erstgradig Verwandten mit einem HNPCCassoziierten Tumor, unabhängig vom Alter.

Tumorcharakteristika

Die Tumoren sind fast ausschließlich Adenokarzinome, die selten Schleim bilden (5–10 %). Sie werden entsprechend ihrem Differenzierungsgrad in gut, mäßig, schlecht und undifferenziert eingeteilt. Die Tumoren imponieren als polypös, ulzerativ oder zirkulär wachsend. Die Lokalisationshäufigkeit nimmt bei den sporadischen Formen von distal nach proximal immer weiter ab.

Tumorklassifikation

Die Tumoren werden in Abhängigkeit von der Tiefeninfiltration, dem Lymphknotenstatus und den Fernmetastasen nach dem TNM-System eingeteilt.

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Infiltration der Submukosa
T2-Stadium Infiltration der Muskularis propria
T3-Stadium Infiltration der Subserosa oder perikolisches/perirektales Fettgewebe
T4-Stadium Infiltration viszerales Peritoneum (a) oder anderer Organe (b)

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium In einem LK (a), in 2-3 LK (b) oder in Satellitenzellen in der Subserosa ohne LK (c)
N2-Stadium Mehr 4-5 LK (a) oder mehr als 6 LK (b)

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Lymphogene Metastasierung

Das Risiko einer lymphogenen Metastasierung steigt mit der Tiefeninfiltration und der abnehmenden Differenzierung. Zunächst werden die Lymphknoten in der Nähe des Tumors befallen, danach die regionären Lymphknoten, die entlang der Arterien verlaufen. Zu jeder onkologischen Resektion gehört deshalb die ausgedehnte regionäre Lymphadenektomie, die dadurch erreicht wird, indem die zuführenden Arterien nahe am Abgang durchtrennt werden. Dadurch wird das Mesokolon weiträumig mit den Lymphknoten entfernt. Der distale und proximale Sicherheitsabstand kann hinsichtlich des Tumorwachstums nur wenige Zentimeter zu betragen. Aufgrund der proximalen Ligaturen und weitläufigen mesokolischen Resektion werden meistens zehn bis 15 cm Darm auf beiden Seiten des Tumors entfernt.

Hämatogene Metastasierung

Das kolorektale Karzinom metastasiert über die Pfortader in die Leber und darüber hinaus auch in die Lunge. Bei fünf bis zehn Prozent der Patienten besteht bereits zum Diagnosezeitpunkt eine synchrone Metastasierung. Sie kann ausgedehnt sein und beide Leberlappen befallen. Häufig sind die Metastasen vereinzelt und seltener nur solitär. Nach kurativen Resektion treten bei 20 bis 40 Prozent der Patienten spätere, so genannte metachrone Lebermetastasen auf.

Onkologische Resektion

Aus den Erkenntnissen der Tumorausbreitung wurden Prinzipien abgeleitet, welches Ausmaß eine adäquate onkologische Resektion haben sollte. Sie umfasst immer die En-bloc-Resektion des Darmsegmentes mit ausreichendem Sicherheitsabstand und die Entfernung der Lymphabflusswege. Beim Kolonkarzinom ist ein Abstand von fünf Zentimeter zum Tumorrand ausreichend. Da die Lymphbahnen entlang der Arterien verlaufen, wird das Mesokolon mit einer proximalen Ligatur der Gefäße abgesetzt. Dadurch werden alle regionären Lymphknoten entfernt. Inwieweit darüber hinaus eine Lymphadenektomie der A. mesenterica superior oder der Aorta abdominalis sinnvoll ist, wurde bisher in keiner Studie untersucht und wird auch nur von ganz wenigen Chirurgen empfohlen. Für das Rektumkarzinom gelten dieselben Kriterien, allerdings sind dabei einige Besonderheiten zu beachten. Ein distaler Abstand von 5 cm ist bei einem Tumor im distalen Drittel nicht einzuhalten, so dass hier 1-2 cm als ausreichend angesehen werden. In ausgewählten Fällen darf der Abstand auch geringer sein, wenn histologisch ein freier Resektionsrand belegt ist. Bei allen Rektumkarzinomen im mittleren und unteren Drittel ist das Mesorektum vollständig zu exzidieren, um damit alle Tumorzellnester zu entfernen. Außerdem ist auf einen ausreichenden seitlichen und vorderen Abstand zu achten, so dass die gesamte Zirkumferenz unbedingt im Gesunden disseziert wird.

Klinisches Stadium von Rektumkarzinomen nach Mason

Die Infiltrationstiefe des Rektumkarzinoms kann bei palpablen Tumoren auch klinisch nach Mason eingeschätzt werden.

Stadium Beschreibung Infiltrationstiefe
CS I gut beweglich Submukosa
CS II beweglich Muskularis propria
CS III wenig beweglich Beginnende Infiltration in Umgebung
CS IV fixiert Ausgedehnte Infiltration in Umgebung

Laparoskopische Resektion

Die gegenwärtigen Ergebnisse aus randomisierten Studien lassen den Schluss zu, dass eine laparoskopische und konventionelle Resektion onkologisch gleichwertig sind. In erfahrenen Zentren sind die kurzfristigen Ergebnisse besser.

Klinik

Die meisten Adenome und kleinen Karzinome verursachen keine Beschwerden, sondern werden bei einem Hämoccult-Test verdächtigt oder bei einer Koloskopie aus anderen Gründen gefunden. Größere Tumoren können sich durch Blutungen oder Schleimabgänge bemerkbar machen. Zirkulär wachsende oder sehr große Tumoren obstruieren zunehmend das Lumen und führen im Laufe der Zeit zur Obstipation und später zum Ileus. Wechselnde Stuhlgewohnheiten werden deshalb in diesen Situationen häufig angegeben. Die meisten Patienten klagen über unspezifische Bauchschmerzen bzw. krampfartige Beschwerden. Zunehmende Schmerzen weisen auf eine Infiltration in andere Organe oder in die Bauchdecke hin.

Rektale Untersuchung

Beim distalen Rektumkarzinom ist die digitale Untersuchung entscheidend. Durch sie wird das klinische Stadium nach Mason und der Abstand bis zum oberen Analkanal festgelegt sowie die Funktion des Sphinkters überprüft. Diese Untersuchung sollte immer von einem erfahrenen Untersucher vorgenommen werden.

Diagnostik

Bei allen Tumoren muss das gesamte Rektum und Kolon untersucht werden, um multiple Adenome oder Karzinome auszuschließen. Dazu ist die Koloskopie am besten geeignet, weil verdächtige Befunde entfernt oder biopsiert werden können. Eine Röntgenkontrastaufnahme wird heute nur noch selten vorgenommen. Sie ist immer dann hilfreich, wenn eine Stenose eine vollständige Koloskopie verhindert. Als optimale Methode zur Abklärung der proximalen Abschnitte bei einer Stenose erwies sich die virtuelle Koloskopie mit dem CT oder MRT. Bei diesem Verfahren wird das Kolon aus dem Bildmaterial eines CT oder MRT bei zusätzlicher Luftinsufflation rekonstruiert. Gemeinsam mit dem CT oder MRT ist die Aussagekraft dieser neuen Methode bezüglich der Tumorausdehnung und weiterer kleiner Tumoren relativ zuverlässig. Um das klinische Stadium des Tumors abzuschätzen, werden immer ein CT und eine Röntgenaufnahme des Thorax veranlasst. Bei Rektumkarzinomen wird durch eine Endosonographie das uTNM-Stadium bestimmt, um die Indikation zur neoadjuvanten Radiochemotherapie zu stellen. Ein MRT des Beckens ist sehr gut geeignet, um die Ausdehnung des Tumors in das Mesorektum zu bestimmen.

Lokalisation

Durch die Untersuchungen sollte auch eindeutig geklärt werden, in welchem Abschnitt sich der Tumor befindet. Die endoskopischen Höhenangaben sind zur eindeutigen Lokalisation aber ungeeignet. Sollte intraoperativ der Tumor nicht leicht und eindeutig identifizierbar sein, dann wird er intraoperativ durch eine erneute Koloskopie lokalisiert.

Screening-Untersuchungen

Da die Hälfte der Tumoren erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden, sollte von den Vorsorgeuntersuchungen unbedingt Gebrauch gemacht werden. Vom 50.–55. Lebensjahr können jährliche Hämoccult-Tests durchgeführt werden. Ab dem 56. Lebensjahr werden sie durch zwei Koloskopien ergänzt, die im Abstand von zehn Jahren vorgenommen werden.

Operationsindikation

Jeder Tumor sollte reseziert werden. Ein Adenom wird vorzugsweise endoskopisch entfernt. Bei einem Karzinom werden onkologische Kriterien eingehalten. Eine R0-Resektion wird immer angestrebt. In palliativen Situationen, mit multiplen Leber- oder Lungenmetastasen, sollte der Tumor nur primär entfernt werden, um einen Ileus oder eine Blutung aus dem Tumor vorzubeugen. Ist ein stenosierender Tumor nicht resektabel, dann wird die Passage durch einen internen Bypass oder ein vorgeschaltetes Stoma wieder hergestellt. Nur in seltenen Fällen ist der Allgemeinzustand des Patienten so schlecht, dass eine Resektion nicht sinnvoll erscheint.

Therapieoptionen

Bei der Koloskopie werden alle Adenome vollständig entfernt, geborgen und histologisch überprüft. Wenn sich in einem tubulären Adenom ein Karzinom findet und der Stamm eindeutig tumorfrei ist, dann ist keine weitere Resektion erforderlich. Ist der Stamm dagegen fraglich frei oder handelt es sich um ein breitbasiges, villöses Adenom, dann sollte eine Resektion empfohlen werden. Sehr große Befunde, die nicht vollständig endoskopisch abtragbar sind, werden biopsiert und immer operativ entfernt, um eine definitive Histologie zu erhalten. Keinesfalls sollten endoskopisch verdächtige Befunde nur beobachtet werden.

Adjuvante Therapie

Nach einer R0-Resektion eines Kolonkarzinoms wird im Stadium III, also wenn Lymphknotenmetastasen vorliegen, eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Auch bei T4-Tumoren oder Tumorperforationen, bei denen histologisch keine Lymphknotenmetastasen nachweisbar sind, wird eine adjuvante Chemotherapie eingeleitet. Beim Rektumkarzinom im Stadium II und III wird die neoadjuvante Radiochemotherapie empfohlen. Eine postoperative Behandlung hätte den Nachteil, das Neorektum zu bestrahlen. Dadurch verschlechtern sich die Compliance der Darmwand und damit die Stuhlkontinenz. Eine präoperative Bestrahlung ist aus funktioneller Sicht am günstigsten. Gute Ergebnisse werden auch mit der kurzzeitigen Bestrahlung (5 Tage) und direkter Operation erreicht. Andere bevorzugen die Radiochemotherapie mit über 50 Gy und 5-FU-Applikation über mehrere Wochen. Wenn mit der neoadjuvanten Therapie eine Tumorverkleinerung angestrebt wird, dann ist die kurzzeitige Bestrahlung unzureichend. Bei allen Bestrahlungsmodalitäten sollte bedacht werden, dass die Kontinenzleistung nach der Bestrahlung zum Teil deutlich kompromittiert wird.

Neoadjuvante Radiochemotherapie

Nach einer sehr erfolgreichen neoadjuvanten Radiochemotherapie kann der Tumor vollständig verschwinden. In einer umfangreichen Studie wurden Patienten mit solchen yT0-Tumoren intensiv und langfristig beobachtet. Die Tumoren wurden nur bei einem Rückfall reseziert. Die langfristigen Ergebnisse sind sehr gut. Es ist nicht eindeutig geklärt, ob bei einer vollständigen Remission eine Resektion tatsächlich immer erforderlich ist

Palliative Operationsverfahren

In palliativen Situationen, wenn ein distaler Tumor im Rektum oder Sigma nicht resektabel ist, wird der Darm laparoskopisch über ein doppelläufiges Stoma ausgeleitet. Bei nicht-resektablen Tumoren im restlichen Kolon, wird ein interner Bypass als Ileotransversostomie bei rechtseitigen Tumoren oder Ileorektostomie bei linkseitigen Tumoren angelegt, wenn die distale Passage sicher frei ist. Bei nicht-kurablen Fernmetastasen sollte eine Operation nur erwogen werden, wenn ein Ileus oder eine Blutung droht.

Palliative Chemotherapie

Bei einem nicht-kurablen Tumorleiden ist eine frühzeitige Chemotherapie einzuleiten, weil die Gesamtergebnisse (Lebensqualität und Überlebenszeit) eindeutig besser sind als bei alleiniger supportiver Therapie. Insgesamt haben die verschiedenen Chemotherapeutika die Überlebenszeit soweit verlängert, dass eine palliative Resektion des Tumors so weit ausgedehnt wird, dass ein lokoregionäres Rezidiv nicht zum Problem wird.

 
3. Operationen

3. Operationen

Grundsätzlich wird eine R0-Resektion angestrebt, weil sich damit die Gesamtprognose deutlich verbessert. Bei der R0-Resektion sind die onkologischen Kriterien zu berücksichtigen, so dass das Ausmaß der Resektion von der anatomischen Lokalisation festgelegt wird.

Hemikolektomie rechts

Tumoren des Coecums und des Colon ascendens werden mit einer Hemikolektomie rechts behandelt. Dabei werden die A. ileocolica und A. colica dextra, falls vorhanden, am Abgang aus der A. mesenterica superior abgesetzt. Der rechte Ast der A. colica media wird unterbunden, so dass das restliche Colon transversum weiterhin von dem linken Ast der A. colica media versorgt wird. Der proximale Resektionsrand wird ungefähr zehn bis 15 cm oral der Bauhin-Klappe festgelegt und der distale in der Mitte des Colon transversum. Die Passage wird durch eine Ileotransversostomie hergestellt. Diese wird im eigenen Vorgehen meistens als End-zu-End-Anastomose mit der Hand genäht oder als funktionelle End-zu-End-Anastomose mit Klammernähten. Die Vorteile der Klammernaht sind der etwas geringere Zeitaufwand und die größere Weite der Anastomose. Nachteilig sind die höheren Kosten und eventuelle Blutungen aus der Klammernaht.

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Hemikolektomie rechts

Erweiterte Hemikolektomie rechts

Bei Tumoren im Bereich der rechten Flexur oder des rechten Colon transversum wird eine erweiterte Hemikolektomie rechts vorgenommen. Der distale Resektionsrand wird im Bereich des Colon descendens oder proximalen Sigmas festgelegt. Die A. colica media wird proximal an der A. mesenterica superior und die A. colica sinistra am Abgang von der A. mesenterica inferior abgesetzt. Als Anastomose wird eine Ileodescendostomie gewählt, die wie eine Ileotransversostomie angelegt wird.

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Erweiterte Hemikolektomie rechts

Hemikolektomie links

Tumoren im Colon descendens werden durch eine Hemikolektomie links reseziert. Die A. mesenterica inferior wird an der Aorta ligiert und der linke Ast der A. colica media. Die proximale Resektionslinie liegt im mittleren Colon transversum und die distale im oberen Rektum. Die Kontinuität wird durch eine Transversorektostomie hergestellt, die transanal mit einem Klammernahtgerät angelegt wird. Häufig gelingt es nicht, das Colon transversum linksseitig um das Treitzsche Band herumzuführen. In diesen Fällen wird eine „Dextraposition“ gewählt. Dabei wird zwischen dem distalen Hauptstamm der A. mesenterica sup. und der A. ileocolica eine Öffnung im Mesenterium angelegt und das Kolon hindurchgeführt. Dadurch gelingt eine spannungslose Anastomose mit dem Rektum.

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Hemikolektomie links der Wand

Erweiterte Hemikolektomie links

Tumoren im Bereich des linken Colon transversum und der linken Flexur werden durch eine erweiterte Hemikolektomie links behandelt. Das Ausmaß ist hier nach rechts erweitert. Die A. colica media wird am Stamm ligiert und eine Ascendorektostomie transanal angelegt.

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Erweiterte Hemikolektomie links

Sigmaresektion

Tumoren im Sigma werden durch eine Sigmaresektion ausreichend behandelt. Die A. mesenterica inferior wird proximal an der Aorta ligiert und das Colon descendens im oberen Rektum anastomosiert. 

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Sigmaresektion

Rektumresektion

Rektumkarzinome im oberen Drittel werden mit einem distalen Abstand von mindestens fünf Zentimeter durch eine anteriore Rektumresektion entfernt. Rektumkarzinome im mittleren und unteren Drittel erhalten eine tiefe anteriore Rektumresektion mit einer vollständigem mesorektalen Exzision und Anlage eines protektiven Ileostomas. Die postoperative Funktion wird verbessert, indem ein Kolon-J-Pouch mit einer Länge von etwa sieben Zentimeter geschaffen wird. Eine gute funktionelle Alternative ist eine End-zu-Seit-Anastomose, die persönlich bevorzugt wird. Wenn eine handgenähte perianale Anastomose angelegt werden muss, dann sollte bei adipösen Patienten anstatt des Kolon-J-Pouches eine Koloplastik erwogen werden, weil man den Pouch nicht in den engen Levatortrichter ziehen kann.

Mesorektale Exzision

Bei der Entfernung von Rektumkarzinomen im mittleren und unterem Drittel ist besonders darauf zu achten, dass entlang der Rektumfaszie das Mesorektum vollständig entfernt wird. Nur bei der vollständigen mesorektalen Exzision werden potentielle Tumorsatelliten entfernt und damit die Rate an lokalen Tumorrezidiven deutlich vermindert. Bei Tumoren im proximalen Rektum wäre eine vollständige mesorektale Exzision eine Übertherapie, die die Kontinenzleistung des Patienten deutlich verschlechtert ohne das Langzeitüberleben zu verbessern.

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Nur eine vollständige totale mesorektale Exzision (TME) verhindert eine Tumorzellverschleppung aus dem Mesorektum

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Tiefe anteriore Rektumresektion

Nervenschonende Resektion

Bei der Sigma- und Rektumresektion sollten der Plexus mesenterica inferior an der A. mesenterica inferior sowie der Plexus hypogastricus superior auf der Aorta unbedingt unverletzt bleiben. Bei allen Operationen am Rektum sind die hypogastrischen Nerven zu meiden und besonders sorgfältig der Plexus hypogastricus inferior an den Samenbläschen zu schonen. Eine sorgfältige Dissektion und Darstellung der Strukturen ist unabdingbar. Eine beidseitige Schädigung hätte eine retrograde Ejakulation beim Mann zur Folge. Wenn die Nn. erigentes geschädigt werden, die vom Plexus sacralis einstrahlen und zum Plexus pelvinus superior ziehen, dann ist beim Mann die Erektionsfähigkeit gestört. Der Plexus pelvinus knapp unterhalb der Samenbläschen ist besonders gefährdet. Hier sollte besonders präzise disseziert werden, um Störungen der Blasen- und Sexualfunktion zu vermeiden. 

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Nervenschonende Rektumresektion

Abdomino-perineale Rektumexstirpation

Lediglich bei sehr ausgedehnten Tumoren im unteren Drittel, bei Sphinkterinfiltration oder geschwächtem Schließmuskel, wird eine abdomino-perineale Rektumexstirpation mit Anlage eines endständigen Sigmoidostomas angelegt. Es handelt sich um eine anspruchsvolle Operation, denn operationstechnische Fehler führen zu lokalen Rezidiven. Es ist äußerst wichtig, einen ausreichenden Sicherheitsabstand zum Tumor einzuhalten. Von einigen wird deshalb eine ausgedehnte Resektion des ischiorektalen Gewebes und der Levatoren empfohlen.

Nachsorge

Der Nachsorge kommt beim kolorektalen Karzinom ein besonderer Stellenwert zu, weil in wenigen Fällen bei einem Tumorrückfall eine erneute R0-Resektion möglich ist. Von einer systematischen Nachsorge mit regelmäßigen Untersuchungen wird erwartet, dass die Tumorrückfälle bereits in einem asymptomatischen und frühen Stadium entdeckt werden und somit eher einer erneuten kurativen Behandlung unterzogen werden können. Die Nachsorge ist besonders wichtig bei Patienten, die eine adjuvante oder neoadjuvante Therapie erhielten, denn diese Patienten sind besonders gefährdet.

Nähte

Abdomino-perineale Rektumexstirpation

 
4. Blutung

4. Untere gastrointestinale Blutungen

Kolon, RektumBlutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt werden häufig durch Hämorrhoiden und andere proktologische Krankheitsbilder verursacht. Blutungen aus dem Rektum und Kolon sind vorrangig Divertikelblutungen, gefolgt von Angiodysplasien, Tumoren und entzündlichen Erkrankungen.

Klinik

Blutungen können akut oder chronisch in Erscheinung treten. Chronische Blutungen führen zu unspezifischen Beschwerden wie Schwäche und Müdigkeit. Eine Anämie ist dann der Grund für eine weitergehende Diagnostik. Einige Patienten klagen auch über rezidivierende Blutauflagerungen ohne sonstige Beschwerden. Bei akuten schweren Blutungen berichten die blassen und manchmal hypotonen Patienten über massive peranale Blutabgänge. Von diesen Notfallsituationen sind die relativ harmlosen, aber profusen Hämorrhoidalblutungen zu unterscheiden, die den klinisch stabilen Patienten sehr verunsichern. Da der Schweregrad klinisch nicht abzuschätzen ist, sollte neben der Labordiagnostik rasch eine Endoskopie eingeleitet werden.

Diagnostik

Durch die Bestimmung der Kreislaufparameter und des Hämoglobinspiegels sollten wirklich dringliche Situationen erkannt werden. Ein normaler Hb-Wert schließt eine schwere akute Blutung nicht aus und ein sehr niedriger Hb-Wert kann auch durch einen chronischen Prozess verursacht sein. Erst wenn alle Daten einbezogen wurden (Anamnese, klinische Untersuchung, Laborwerte und Endoskopie), kann die Situation hinreichend sicher beurteilt werden. Im klinisch blutungsfreien Intervall könnte eine Ganzkörperscintigraphie mit 99mTc-markierten Erythrozyten indiziert sein, denn wenn die Blutung noch 0,1–0,4 ml/min beträgt, kann damit die Blutungsquelle in 90 Prozent der Fälle aufgefunden werden. Nach eigenen Erfahrungen ist die Szintigraphie wenig hilfreich.

Endoskopie

Die rasche Endoskopie sollte bei profusen Blutungen angestrebt werden, um die Blutungsquelle eindeutig zu lokalisieren. Obgleich Blut abführend wirkt, kann innerhalb von Stunden der Darm durch eine orthograde Darmspülung mit vier Liter Polyethylenglykol zusätzlich gesäubert werden. Damit verbessern sich die Untersuchungsbedingungen erheblich. Bei der endoskopischen Untersuchung lässt sich die exakte Blutungsquelle häufig nicht bestimmen. Meistens werden blutgefüllte Divertikel im linksseitigen Kolon oder Angiodysplasien im rechtsseitigen Kolon gefunden, ohne dass eine aktive Blutung besteht. Sollte es doch arteriell aus einem Divertikelhals bluten, dann wird die Blutung mit einer Fibrinunterspritzung gestillt. Blutende Angiodysplasien werden dagegen häufiger mit dem Argon-Beamer verschorft oder geclippt. Wenn eine Blutung aus dem Dünndarm vermutet wird, dann kann die Kapselendoskopie bei der Diagnose helfen. Häufig werden dabei kleine Ulzerationen gefunden, die auf eine Medikamenteneinnahme zurückgeführt werden. Seltener sind Dünndarmblutungen aus Divertikeln, Angiodysplasien oder Tumoren.

Angio-CT

Bei Blutungsverdacht sollte auch daran gedacht werden, dass die aktive Blutungsquelle häufig genau lokalisiert werden kann, wenn eine Computertomographie mit Kontrastmittel durchgeführt wird. Selbst wenn das blutende Gefäß nicht exakt zu bestimmen ist, kann die Lokalisation des Kontrastmittels wertvolle Informationen liefern. Sollte ein blutendes Gefäß eindeutig nachweisbar sein, ist meistens sogar eine interventionelle Kontrolle möglich.

Angiographie

Die Angiographie kann auf zweierlei Weise hilfreich sein: zur Diagnostik und zur Therapie. Bei starker aktiver Blutung, wenn eine Endoskopie zur Blutungslokalisation nicht erfolgreichgewesen ist, wird die notfallmäßige Angiographie empfohlen. Leider kann angiographisch nur bei aktiver Blutung die Blutungsquelle dargestellt werden, so dass sie häufig frustran ist. Manchmal werden verdächtige Angiodysplasien entdeckt, die in derselben Angiographie interventionell verödet werden können. Wird eine aktive Blutung angiographisch oder bereits im vorhergehenden Angio-CT lokalisiert, sollte unbedingt an die interventionelle definitive Blutstillung in der gleichen Sitzung gedacht werden.

Operationsindikation

Eine sehr dringliche Indikation ist die seltene aortointestinale Fistel, die immer dann vermutet werden sollte, wenn eine Gefäßprothese implantiert wurde. Massive Blutungen, die endoskopisch nicht zu stillen sind, sind eindeutige Operationsindikationen. Allerdings sollte die Lokalisation der Blutungsquelle gesichert sein, um nicht das falsche Kolonsegment zu entfernen. In diesen Situationen kann die Angiographie hilfreich sein, denn durch sie kann die Blutungsquelle lokalisiert und mittels Embolisation zugleich gestoppt werden. Danach wird in der Regel das entsprechende Darmsegment operativ entfernt, weil eine Durchblutungsstörung mit Perforationsgefahr wahrscheinlich ist. Wenn die Lokalisation nicht ganz sicher ist, aber auf das Kolon eingegrenzt wurde, dann wird in Notfallsituationen das Kolon entfernt und eine ileorektale Anastomose angelegt. Dasselbe Verfahren wird bei einer blutenden Kolitis gestellt.

Die meisten Blutungen sistieren spontan und bedürfen selbst nach zwei bis vier Bluttransfusionen keiner weiteren Behandlung. Man sollte die Patienten beruhigen und sie darüber aufklären, dass bei drei Viertel aller Patienten keine weiteren Blutungen auftreten, wenn ein Tumor oder Hämorrhoiden als Blutungsquelle ausgeschlossen wurden. Stellt sich ein Patient nach Monaten oder wenigen Jahren erneut mit einer unteren gastrointestinalen Blutung vor, dann sollte die Resektion des erkrankten Darmabschnittes erwogen werden.

Operation

Die Voraussetzung für eine sinnvolle Operation ist die Lokalisation der Blutungsquelle. Eine Segmentresektion ist für gutartige Befunde ausreichend. Bei unklarer Lokalisation und massiven unstillbaren Blutungen aus dem Kolon ist eine Kolektomie mit endständigem Ileostoma und blinden Rektumstumpf. Bei Malignomen wird unter onkologischen Kriterien reseziert.

 
5. Divertikel

5. Divertikelkrankheit

Kolon, RektumDie Divertikulose ist eine zunehmend häufigere Erkrankung, deren Inzidenz mit dem Alter steigt und sich bei 60 Prozent aller 90jährigen entwickelt. Die Mukosa stülpt sich durch eine Schwäche der Ringmuskulatur, wo die Vasa recta in die Darmwand eintreten. Diese Durchtrittsstellen befinden sich vorwiegend zwischen der Taenia mesenterialis und omentalis. Am häufigsten entwickeln sich die Divertikel im Sigma und Descendens.

Einteilung

Die Divertikelkrankheit wird in die eher harmlose Divertikulose und die verschiedenen Divertikulitisformen eingeteilt. Es wird die Stadieneinteilung nach Hansen/Stock verwendet.

Klinik

Die Patienten mit einer symptomatischen Divertikulose präsentieren sich mit Völlegefühl, Flatulenz und abdominellen Schmerzen, bevorzugt im linken Unterbauch. Die Beschwerden sind manchmal schwer von einem Colon irritable abgrenzbar. Bei einer Divertikulitis finden sich immer alle Zeichen einer Entzündung mit Fieber, Leukozytose und CRP-Erhöhung. Klinisch imponiert ein druckschmerzhaftes Abdomen. Bei einem hochakuten Prozess mit einer Phlegmone, Abszedierung oder freien Perforation steht ein akutes Abdomen im Vordergrund, das häufig als „Linksappendizitis“ beschrieben wird. Da sich auch Divertikel auf der rechten Kolonseite entzünden können, kann das Coecum und Aszendens in den entzündlichen Prozess einbezogen sein und klinisch einer Appendizitis ähneln.

Einteilung der Divertikelkrankheit nach Hansen/Stock

Die Divertikelkrankheit des Kolons wird nach Hansen/Stock eingeteilt.

Stadium 0 Asymptomatische Divertikulose als Zufallsbefund
Stadium 1 Blande Divertikulitis. Auf das Pseudodivertikel beschränkte Entzündung, die sich bei unauffälligem CT im KE mit Spiculae zeigt.
Stadium 2a Akute, phelgmonöse Divertikulitis mit Entzündung des perisigmoidalen Fettgewebes im CT
Stadium 2b Akute, abszedierende Divertikulitis mit gedeckter Perforation und perikolischen Abszessen.
Stadium 3 Chronisch-rezidivierende Divertikulitis mit irreversiblen Fibrosen, Stenosen und Fisteln
Stadium 4 Divertikulitis mit freier Perforation

Diagnostik

Bei einer akuten Entzündung wird durch die Sonographie das Ausmaß abgeschätzt und häufig durch ein Kontrast-CT genauer spezifiziert, sowie eine freie Perforation definitiv ausgeschlossen. Bei einem Abszess ohne freie Perforation wird interventionell ein Katheter in die Abszesshöhle gelegt und der Abszess damit ausreichend entlastet. Das Ausmaß der umgebenden Phlegmone wird mit dem CT sehr gut bestimmt. Die begleitenden hohen Entzündungswerte bestätigen den entzündlichen Schub. Bei einer chronisch-rezidivierenden Divertikulitis wird die Diagnostik durch eine Koloskopie bzw. einen Kolonkontrasteinlauf ergänzt, um die Ausdehnung der Divertikelkrankheit, Stenosen und Fisteln präoperativ zu bestimmen.

Operationsindikation

Bei einem schweren akuten Schub mit einer freien Perforation ist die Indikation zur sofortigen Operation gegeben. Bei einem Abszess wird dieser interventionell drainiert. Wenn dieses nicht möglich ist, dann wird ebenfalls operiert. Bei allen anderen Zuständen wird ein intensiver konservativer Behandlungsversuch unternommen, um möglichst erst im entzündungsfreien Intervall zu operieren. Bei Folgestörungen der chronischen Divertikulitis wie Stenosen und Fisteln besteht eine klare Indikation zur Resektion. Bei immunsupprimierten Patienten (Grundkrankheit oder iatrogen) wird die Indikation bereits nach einem akuten Schub gestellt.

Frühelektive Resektion

Es ist bis heute ungeklärt, nach wie vielen entzündlichen Schüben der Darmabschnitt entfernt werden sollte. Manche Chirurgen empfehlen die Resektion bei einem jungen Patienten (<40 J.) bereits nach einem schweren entzündlichen Schub. Manche warten bis zum zweiten oder dritten Schub. Da die individuelle Dynamik des entzündlichen Geschehens nicht sicher vorhersagbar ist, viele Patienten keinen weiteren schweren Schub erleiden und die Divertikulitis nur bei einigen chronisch-rezidivierend verläuft, würden viele Patienten überflüssigerweise operiert, wenn die Indikationen generell bereits bei einem akuten oder nach einem zweiten Schub gestellt werden würde. 

Therapieoptionen

Bei einem akuten Schub ohne freie Perforation wird eine konservative Therapie eingeleitet, die orale Nahrungskarenz, parenterale Ernährung und intravenöse Antibiose (Cephalosporin + Metronidazol) umfasst. Außerdem wird Mesalazin (3mal 1g) oral appliziert. Regelmäßige Untersuchungen überprüfen den klinischen Status und den Erfolg der konservativen Therapie. Wenn die Entzündung erfolgreich behandelt wurde, wird mit dem oralen Kostaufbau begonnen. Bei allen Patienten mit einer Divertikelkrankheit ist eine ballaststoffreiche Kost (20–30 g/Tag) empfehlenswert. Auf eine ausreichende Trinkmenge von 2,5–3,0 l/Tag sollte geachtet werden. Ob diese Empfehlungen aber tatsächlich den Verlauf beeinflussen, ist ungeklärt

Operation

Das Ziel der Operation besteht nicht darin, die Divertikelkrankheit vollständig zu entfernen. Es wird lediglich das entzündete Segment mit ausreichendem Sicherheitsabstand entfernt. Bei einer Sigmaresektion sollte die Anastomose unbedingt im oberen Rektum angelegt werden. Außerdem sollte ein Segment von mindestens 25 cm Länge entfernt werden. Wenn beide Faktoren beachtet werden, dann ist die Wahrscheinlichkeit deutlich geringer, dass der Patient ein Rezidiv erleidet.

Sigmaresektion

Bei der konventionellen Sigmaresektion wird über eine Unterbauchlaparotomie das Sigma von lateral mobilisiert und der Ureter identifiziert. Der aborale Resektionsrand wird unterhalb des rektosigmoidalen Überganges, ungefähr 12 cm ab ano festgelegt. Die Resektionslinie ist immer dann zu hoch gewählt, wenn der zirkuläre Stapler nicht bis zur Klammernaht vorgeschoben werden kann. Die weiterhin vorhandene „Hochdruckzone“ verhindert in diesen Fällen, dass das Klammernahtgerät korrekt eingeführt werden kann, so dass fünf bis sechs Zentimeter nachreseziert werden sollten. Der distale Resektionsrand wird oral des makroskopisch entzündeten Segments festgelegt. Meistens ist die Divertikelkrankheit ausgedehnter, so dass die Anastomose später mit einem divertikeltragenden Darm angelegt wird. Eine ausgedehnte Resektion, um den Patienten von seiner Divertikelkrankheit zu befreien, wird fast einstimmig abgelehnt, weil sich die Entzündung fast immer auf das Sigma beschränkt.

Laparoskopische Resektion

Die Sigmaresektion wird heute bevorzugt laparoskopisch durchgeführt. Das Ausmaß der Resektion und die Art der Anastomosierung unterscheiden sich nicht vom konventionellen Vorgehen.

Hartmann-Operation

Bei einer freien Perforation im Sigma mit ausgeprägter Peritonitis wird nach der Sigmaresektion auf eine kolorektale Anastomose verzichtet. Das Rektum wird im oberen Drittel mit einer Klammernaht verschlossen und eventuell zusätzlich übernäht. Für die spätere Rückverlagerung sollte das Sigma unbedingt bis ins obere Rektum reseziert werden, auch wenn die Perforationsstelle deutlich weiter oral liegt. Der orale Abschnitt des Descendens wird dann als endständiges Descendostoma ausgeleitet. Diese Art der Resektion (Rektumblindverschluss und endständiges Stoma) wird im klinischen Alltag als Hartmann-Operation bezeichnet.

Notoperation

Bei einer freien Perforation mit Peritonitis wurde früher zunächst nur ein Stoma angelegt, in einem zweiten Eingriff das Sigma reseziert und eine kolorektale Anastomose angelegt sowie als dritte Operation das Stoma rückverlegt. Dieses dreizeitige Vorgehen ist heute weitgehend verlassen. Bei einem ausgeprägten Befund wird die Hartmann-Operation bevorzugt und bei einer geringen lokalen Peritonitis wird direkt die Anastomose angelegt, aber durch eine doppelläufige Ileostomie geschützt. Beide zweizeitigen Verfahren haben sich bestens bewährt. Die Rückverlegung solcher Stomata sollte frühestens nach drei Monaten erwogen werden. Bei einer ausgeprägten Peritonitis, möglicherweise auch mit wiederholten Lavagen, ist mit ausgedehnten Verwachsungen zu rechnen. Aus größeren Beobachtungsstudien ist bekannt, dass nicht mehr als 70 Prozent der Stomaträger später auch wieder ihr Stoma zurückverlegen lassen. In jüngster Zeit wird auch empfohlen, bei einer purulenten fibrinösen Peritonitis das Sigma nicht zu resezieren, sondern den Situs nur laparoskopisch zu spülen und eine Drainage einzulegen. Offenbar erholen sich die Patienten bei diesem Vorgehen sehr gut und können dann nach einigen Monaten elektiv operiert werden.

Fisteln

Fisteln zur Blase oder Vagina sind häufig sehr klein. Sie werden durchtrennt und durch einfache Naht verschlossen. Bei Blasenfisteln wird intraoperativ die Blase mit einer blaugefärbten Flüssigkeit aufgefüllt, um die spätere Dichtigkeit zu demonstrieren. Ein suprapubischer Blasenkatheter wird für zwei Wochen in die Blase gelegt, um diese zu entlasten.

Komplikationen

Bei ausgeprägter Phlegmone mit oder ohne Perforation ist das Gewebe massiv entzündlich verändert, so dass leicht Blutungen aus dem Mesokolon auftreten können. Insgesamt ist die Blutungsneigung höher und die Gefäße fragiler. Viele chronisch rezidivierende Entzündungen führen zu einer steinharten Verklebung mit der Beckenwand oder der Gerotaschen Faszie, so dass der linke Ureter bei der Präparation gefährdet ist. Im eigenen Vorgehen wird der Ureter immer sehr weit proximal im gesunden Gewebe aufgesucht und dann nach distal zur Beckenwand und Blase disseziert. Die Entzündung kann manchmal das Mesorektum erfassen, das dann wie ein Stein auf dem Sakrum liegt, so dass es scharf herauspräpariert werden muss. In der Regel ist das Rektum nur wenig verändert und eine Anastomose im oberen oder mittleren Drittel des Rektums möglich. Eine ausreichende Übersicht wird häufig erst gewonnen, wenn das Sigma vollständig aus dem Becken gelöst wurde.

 
6. Colitis

6. Colitis ulcerosa

Definition

Kolon, RektumBei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine Autoimmunkrankheit, die sich in einem immunregulatorischen Defekt niederschlägt und eine entzündliche Zerstörung der Mukosa verursacht. Ätiologie ist weiterhin ungeklärt. Eine genetische Komponente scheint gesichert. Pathogenetisch wird eine Barrierestörung gegenüber Darmbakterien als Hauptursache vermutet.

Ausbreitung

Die Entzündung breitet sich eigentlich immer von der Linea dentata beginnend kontinuierlich nach proximal aus. Sie kann als ausschließliche Proktitis nur das Rektum befallen, oder sich als linksseitige Kolitis oder gar als Pankolitis ausbreiten. Bei etwa zehn Prozent der Patienten ist auch das terminale Ileum erkrankt (Backwash-Ileitis). Selten ist ein diskontinuierlicher Befall, der als partielle Remission gedeutet wird.

Schweregrad

In Abhängigkeit vom gesamten Befund kann ein leichter, mittelschwerer und schwerer Schub unterschieden werden. Zur Beurteilung hat sich der Kolitisaktivitätsindex nach Truelove/Witt bewährt.

Verlaufsformen

In Abhängigkeit von der Dynamik werden ein chronisch-rezidivierender, intermittierender und akut-fulminanter Verlauf unterschieden. Beim häufigen (60–70 %), chronisch-rezidivierenden Verlauf bewirkt die eine medikamentöse Therapie langdauernde Remissionen. Bei der intermittierenden Form sind die Remissionszeiten kürzer und die Entzündung flackert immer wieder auf. In seltenen Fällen (1–5 %) ist die Entzündung so fulminant, dass sie als septisches Krankheitsbild mit hohem Fieber, massiven blutig-schleimigen Durchfällen, Dehydratation, dilatiertem Kolon und dem klinischen Bild eines akuten Abdomens einhergeht.

Steroidabhängig und steroidrefraktär

Bei der Hälfte der Patienten ist die Erkrankung entweder steroidabhängig, so dass zur Remissionserhaltung Steroide erforderlich sind, oder steroidrefraktär, so dass andere Immunsuppressiva eingesetzt werden müssen.

Klinik

In Abhängigkeit von der Ausdehnung des Befalls und der Schwere des entzündlichen Schubes beginnt der Krankheitsprozess meistens mit blutig-schleimigen Durchfällen, die mit häufigen schmerzhaften Stuhlentleerungen einhergehen. In manchen Fällen kommt es zu 25–30 Entleerungen/Tag. Häufig sind unspezifische Symptome einer chronischen Krankheit nachweisbar wie Fieber und Gewichtsverlust.

Diagnostik

Bei der endoskopischen Untersuchung ist in Abhängigkeit vom entzündlichen Schub ein Ödem, Hyperämie und eine erhöhte Fragilität der Mukosa nachweisbar, so dass durch das Koloskop nicht selten Kontaktblutungen ausgelöst werden. Erosionen und Ulzera entstehen bei zunehmender Entzündung. Als Pseudopolypen imponieren dann relativ gesunde Schleimhautinseln in den flächenhaften Ulzerationen. Werden tiefere Wandschichten in den Entzündungsprozess einbezogen, dann entstehen gefährliche Kolitiden mit dem erhöhten Risiko der Perforation. Heilt der Entzündungsprozess, dann bleibt eine blasse Mukosa zurück, die Wand wird starrer, das Faltenrelief ist verstrichen und Pseudopolypen werden nachweisbar.

Extraintestinale Manifestationen

Die extraintestinalen Manifestationen treten bei einem Fünftel der Patienten auf und erfassen Haut, Augen, Gelenke, Knochen, Gefäße, Lunge, Pankreas, Leber und Gallenwege.

Kolorektale Karzinome

Nicht alle Patienten mit einer Colitis ulcerosa haben ein höheres Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken. Gefährdet sind besonders Patienten mit ausgedehntem Befall, langer Erkrankungsdauer, frühem Zeitpunkt der Erstmanifestation und gleichzeitiger primär sklerosierender Cholangitis. Insgesamt beträgt das kumulative Krebsrisiko nach 30 Krankheitsjahren ungefähr 8–15 Prozent. Die kolorektalen Karzinome manifestieren sich außerdem ungefähr 20 Jahre früher als in der Normalpopulation. Um ein Karzinom frühzeitig zu entdecken, wird deshalb eine regelmäßige Endoskopie mit multiplen Biopsien empfohlen.

Dysplasien

Werden „High-Grade-Dysplasien“ in den endoskopischen Biopsien nachgewiesen, dann wird eine Proktokolektomie vorgenommen, denn bei 50 Prozent der Patienten wird im Resektat dann doch ein Karzinom nachgewiesen. Finden sich „Low-Grade-Dysplasien“, werden die Untersuchungen engmaschig wiederholt. Finden sich wiederholt Dysplasien, dann sollte ebenfalls eine Proktokolektomie erwogen werden. Einige empfehlen bei einem schweren Krankheitsverlauf von 5–8 Jahren die Proktokolektomie, um einer malignen Transformation zuvor zu kommen.

Toxisches Megakolon

Bei etwa zehn Prozent der stationär behandelten Patienten tritt ein toxisches Megakolon auf, das sich durch eine segmentale oder totale Dilatation des Kolon von über sechs Zentimeter auszeichnet. Offensichtlich führt eine tiefgreifende Entzündung der gesamten Darmwand zu einer Paralyse mit Dilatation.  Zusätzlich tritt ein septisches Krankheitsbild mit Fieber über 38 °C, Leukozytose über 12 500 und Tachykardie auf. Komplizierend kann auch eine Anämie vorliegen. Zusätzlich können Exsikkose, Elektrolytstörung, Hypotonie, oder Bewusstseinsstörung vorliegen. Sollte sich unter strenger oraler Nahrungskarenz, hochdosierter Steroidtherapie (z.B. Prednisolon 1–1,5 mg/kg KG) und Antibiose keine Besserung innerhalb von 48 bis 72 Stunden zeigen, sollte unbedingt die Kolektomie erwogen werden. Sollten Steroide nicht erfolgreich sein, kann ein Behandlungsversuch mit Cyclosporin 2–4 mg/kg KG angezeigt sein.

Operationsindikationen

Alle Operationsindikationen sollten vom behandelnden Gastroenterologen und Chirurgen gemeinsam diskutiert und getragen werden. In den seltenen Notfallsituationen mit einem toxischen Megakolon mit oder ohne Perforation wird die Kolektomie mit endständigem Ileostoma und Rektumblindverschluss empfohlen. Später kann dann in einem elektiven Intervall eine Proktektomie mit ileoanaler Pouchbildung angeschlossen werden. Unter elektiven Bedingungen wird eine Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchbildung angestrebt, die aufgrund der geringen perioperativen Morbidität und seiner relativ guten postoperativen Funktion heute weniger restriktiv gestellt wird. Diese ausgedehnte Resektion ist indiziert, wenn die medikamentöse Therapie sich als ineffektiv herausgestellt hat oder Dysplasien bzw. ein Karzinom nachgewiesen wurden. Wenn bei einem schwachen Schließmuskel, Karzinom am Analkanal oder septischen Prozess im Becken eine Pouchbildung nicht sinnvoll erscheint, wird das Ileum als endständiges Ileostoma ausgeleitet oder seltener eine kontinente Nippel-Valve-Ileostomie nach Kock angelegt. Segmentresektionen sind bei der Kolitis die extreme Ausnahme, weil durch die Proktokolektomie das pathologische Substrat entzogen wird. Als Kontraindikationen zur ileoanalen Pouchbildung wird ein Rektumkarzinom, eine Sphinkterschwäche, besonders beim älteren Patienten, und der Morbus Crohn angesehen. Beim Karzinom droht das Rezidiv, bei der Sphinkterschwäche eine sehr schlechte Kontinenz und beim Morbus Crohn perianale septische Prozesse.

Therapieoptionen

Im Vordergrund steht die konservative Therapie der Entzündung mit Glucokortikoiden, 5-Amino-Salicylsäurederivaten (5-ASA), Antibiotika (Metronidazol, Ciprofloxacin) und Immunsuppressiva (Azathioprin), die durch einen erfahrenen Gastroenterologen gesteuert werden sollte. Beim akuten Schub werden 5-ASA häufig mit Steroiden kombiniert.

Operation

Überwiegend (80 %) wird eine Proktokolektomie mit ileoanaler Anastomose vorgenommen, um das Kolon und Rektum vollständig zu entfernen. Wenn das Mesokolon entfernt wird, sind proximale Ligaturen der zuführenden Gefäße nur erforderlich, wenn ein Karzinom vermutet oder nachgewiesen wurde. Ansonsten wird das Mesokolon näher am Darm disseziert, wodurch die Resektion einfacher wird. Bei der Dissektion des Sigmas und Rektums ist besonders darauf zu achten, dass die Nervengeflechte auf der Aorta und im Becken nicht verletzt werden.

Pouch-Bildung

Nach der Resektion wird das Ileum ausgeleitet oder mit dem Anus anastomosiert. Da die funktionellen Ergebnisse bei einer direkten Naht des Ileums an den Anus sehr schlecht sind, wird aus dem Ileum ein Reservoir angefertigt. Dazu eignet sich ein J-, S- oder W-Pouch. Beim S- oder W-Pouch ist darauf zu achten, dass der abführende Schenkel nicht zu lang gewählt wird. Der J-Pouch wird heute von vielen bevorzugt, weil er relativ leicht anzufertigen ist. Er sollte eine Länge von 18 bis 20 Zentimeter haben. Bei einem kurzen Mesenterium ist es manchmal schwierig eine spannungsfreie Anastomose herzustellen. In diesen Situationen wird die Mesenterialwurzel maximal mobilisiert und auch das Peritoneum über dem Mesenterium eingeschnitten.

Nähte

Ileonaler J-Pouch mit protektivem Ileostoma

Mukosektomie

In der Regel wird die Anastomose zwei bis drei Zentimeter oberhalb der Linea dentata, also knapp oberhalb des Transitionsepithels, angelegt. Damit wird allerdings nicht die gesamte Mukosa entfernt, so dass sich hier später eine Entzündung und nach Jahren auch ein Karzinom entwickeln kann. Von einigen Chirurgen wird deshalb die vollständige transanale Mukosektomie mit nachfolgender transanaler handgenähter Anastomose empfohlen. Die transanale Manipulation vermindert dabei leider auch die spätere Sphinkterfunktion. Da diese Befürchtungen eines Karzinoms bisher durch Daten nicht unterstützt werden, verzichten die meisten auf die Mukosektomie und setzen den Darm im oberen Analkanal mit dem Klammernahtgerät ab. Aber nicht nur dabei bleiben Mukosareste erhalten, sondern auch in zehn Prozent der Fälle nach der Mukosektomie. Die wenigen Karzinome, die sich aus den Mukosaresten entwickelten, traten nach Mukosektomien auf. Auf jeden Fall ist bei allen Patienten eine lebenslange Nachsorge erforderlich.

Klammernahtanastomose

In der Regel wird der Darm mit dem TA-Klammernahtgerät abgesetzt. Transanal wird das zirkuläre Klammernahtgerät eingeführt und der Dorn perforiert dorsal der queren Naht den Stumpf. Die Anastomose wird in typischer Weise angelegt, wobei bei Frauen darauf geachtet werden sollte, nicht die Vaginalhinterwand im Klammernahtgerät zu fassen, weil sonst eine rektovaginale Fistel droht. Wenn eine Mukosektomie vorgenommen wurde, dann kann die Anastomose auch transanal mit der Hand genäht werden. Als Vorteile der Klammernaht werden das geringere Trauma des Sphinkterapparates, kürzere Operationszeiten und weniger Anastomoseninsuffizienzen angesehen.

Protektive Ileostomie

Nachdem das Ileum mit dem Anus anastomosiert wurde, entscheidet der Chirurg, ob er den Pouch und die Anastomose durch ein doppelläufiges Ileostoma schützen möchte. Für das Ileostoma spricht, dass die Rate an Insuffizienzen mit einem septischen Prozess im Becken ungefähr fünf bis zehn Prozent betragen kann und dass die klinische Ausprägung bei einem Ileostoma nicht so ausgeprägt ist. Gegen ein Ileostoma spricht, dass die Rate an Nahtproblemen zu steigen scheint und eine erneute Operation zur Ileostomarückverlegung erforderlich wird. Einige sehr erfahrene Chirurgen verzichten deshalb bei völlig glatter Operation auf ein Ileostoma und legen es nur in ausgewählten Fällen an. Die meisten Chirurgen bevorzugen aber den sicheren Weg, denn ein ausgeprägter septischer Prozess im Becken ist nicht nur lebensbedrohlich, sondern er stellt auch die spätere Funktion des Pouches in Frage.

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen sind selten. Die häufigste postoperative Komplikation ist eine Pouchitis, gefolgt von einem Ileus durch Verwachsungen. Bei bis zu zehn Prozent der Patienten ist eine operative Revision erforderlich. Bei ungefähr fünf Prozent der Patienten tritt eine Störung der Sexualfunktion auf, die sich als Dyspareunie, retrograde Ejakulation oder Impotenz äußern kann. Alle Nähte können insuffizient werden und einen septischen Prozess mit oder ohne Fistel zur Haut oder Vagina verursachen.

Pouchitis

Patienten mit einer Pouchitis klagen über Tenesmen, Bauchkrämpfe und gelegentlich blutige Durchfälle. Endoskopisch imponiert eine unterschiedlich ausgeprägte Entzündung. Die Pouchitis spricht häufig auf Metronidazol gut an. Manchmal ist sie therapierefraktär, so dass sie wie eine Kolitis behandelt wird. Nach einer Pouchoperation verlieren nur 10 Prozent langfristig ihren Pouch.