Proktologie

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Anatomie

ProktologieDas gesamte Perineum ist mit verhornendem mehrschichtigem Plattenepithel und Hautanhangsgebilden bedeckt. Direkt unter der Haut liegt das perineale subkutane Fettgewebe, das vom ischiorektalen Fettgewebe durch eine Faszie getrennt ist. Diese zum Teil sehr derbe Faszie ist eine natürliche Barriere und beschränkt entzündliche Prozesse in diesem Bereich zunächst auf den ischiorektalen Raum. Erst nach der Perforation der Faszie breitet sich die Entzündung dann im Subkutangewebe aus.

Anus

Anatomie des Anorektums

Die perineale Haut zieht in radiären Falten zum Anus. Diese Fältelung wird durch den M. corrugator ani hervorgerufen, der quasi direkt an der Haut ansetzt. Im Bereich der Linea anocutanea beginnt das Anoderm. Es ist ein nicht-verhornendes Plattenepithel von blassgrauer Farbe ohne Hautanhangsgebilde, das sehr sensibel ist. Wenn es bei Operationen verletzt wird oder durch eine Analfissur eingerissen ist, dann verursacht das sehr starke Schmerzen. Da das Anoderm keine Schleimdrüsen enthält, die ein Gleiten begünstigen würden, sollte die Bezeichnung „Analschleimhaut“ vermieden werden. Im oberen Drittel des Analkanals verläuft die zackenförmig verlaufende Linea dentata, die Taschen (Analkrypten) und kleine leistenartige Pfeiler (Analkolumnen) bildet. Hier hört das Plattenepithel auf und geht in ein urothelartiges Transitionsepithel über, das sich nur über einige Millimeter erstreckt. In diesem Bereich finden sich besonders viele sensorische Elemente, die den Inhalt der Rektumfüllung diskriminieren können. An das Transitionsepithel schließt sich dann die nicht-sensible Rektumschleimhaut an. 

Die Linea dentata mit ihren oberflächlichen Krypten ist häufig die Lokalisation für innere Fistelöffnungen, weil hier die Gänge der rudimentär angelegten Proktodealdrüsen münden. Diese Proktodealdrüsen sind beim Menschen in unterschiedlicher Häufigkeit angelegt und häufiger im dorsalen Abschnitt nachweisbar.

Gefäßsystem

Die A. und V. pudenda versorgen das Perineums jeweils von einer Seite. Bei der tiefen Dissektion des ischiorektalen Fettgewebes sind diese Strukturen, die von vier und acht Uhr in SSL einstrahlen, unbedingt zu schonen.

Lymphsystem

Die Lymphe aus dem Rektum entleert sich vorwiegend mesenterial in Richtung der A. mesenterica inferior, seltener entlang der A. rectalis media in die iliakalen Lymphknoten. Der Lymphfluss des Analkanals hängt vom Bezug zur Linea dentata ab. Unterhalb dieser Linie wird sie über die oberflächlichen inguinalen Lymphknoten und oberhalb über die iliakalen Lymphknoten an der A. iliaca interna abgeleitet.

Nervensystem

Motorisch und sensorisch wird das Perineum durch die Nn. pudendi versorgt, die aus den Sakralnerven S2–S4 abgehen. Aus den Nn. pudendi entspringen die Nn. rectales inferiores, die zum Anus ziehen. Das Becken wird über flächenhafte Plexus nerval versorgt, die ihre sympathische Innervation aus dem Plexus hypogastricus superior und ihre parasympathische aus dem Plexus sacralis (S2, weniger S3 und S4) erhalten. Die sympathische Aktivität hemmt die Motilität im Rektum und die parasympathische steigert sie. Bezüglich des M. sphincter ani internus ist es genau umgekehrt. Hier steigert die sympathische Aktivität den Tonus, während die parasympathische den Tonus vermindert. Der M. sphincter ani externus und die Levatoren werden von Motoneuronen innerviert, die sich im 2. und 3. Abschnitt des Sakralmarks befinden und über den N. pudendus zum Perineum verlaufen. Partiell wird der Beckenboden auch über die Plexus im Becken versorgt. Die Zellkörper der Motoneurone für den M. sphincter ani externus liegen im Vorderhorn von S2 (Onuf-Kern).

Schwellkörper

Unterhalb des Epithels befindet sich das Corpus cavernosum recti, der Schwellkörper, der arteriell aus den drei Endästen der A. rectalis superior versorgt wird. Diese Zuflüsse befinden sich zwar bevorzugt bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage (SSL), aber es werden auch andere Varianten beschrieben. Der Schwellkörper wird über kleine transsphinktäre Venen drainiert. Bei einer Kontraktion des M. sphincter ani externus vermindert sich der venöse Abfluss und der „gestaute“ Schwellkörper optimiert somit die Feinkontinenz. Bei Gesunden ist dieses feine Gefäßsystem relativ unscheinbar im subepithelialen Bindegewebe eingebettet. Es wird durch den sehr feinen M. canalis ani tonisiert, der quasi die Muscularis mucosae fortsetzt. Er strafft das Bindegewebe und hält dadurch die Struktur des Schwellkörpers aufrecht. Seine Schädigung wird als wichtiger pathogenetischer Faktor für die Genese des Hämorrhoidalleidens angesehen, bei dem der Schwellkörper quasi nach distal luxiert.

Anus

Arterielle Versorgung des Schwellkörpers

Physiologie

Die herausragenden Funktionen des Anorektums sind der kontrollierte Abschluss des unteren Gastrointestinaltraktes, die Kontinenz, sowie die koordinierte und kontrollierte Entleerung, die Defäkation. Die Kontinenz wird nicht nur von der muskulären Funktion des Sphinkterapparates geleistet, sondern auch von der guten Compliance der Rektumwand, dem sensiblen Anoderm und dem Schwellkörper, der letztlich für die Feinkontinenz unabdingbar ist. Die Defäkation ist an einen koordinierten Ablauf im Kolon, im Rektum und der Beckenbodenmuskulatur gebunden.

Massenbewegung

Die Defäkation ist ein hochgradig koordinierter Akt zwischen Kolon, Rektum und Anus. Der Inhalt des Kolons wird normalerweise ungerichtet über kurze Distanzen im Kolon vor- und zurück transportiert (s. Kapitel 7). Eine gerichtete Massenbewegung des Stuhles ist 3–4mal täglich nachweisbar und verschiebt große Stuhlmengen analwärts. Diese Massenbewegungen werden unter anderem auch durch die Nahrungsaufnahme (gastrokolischer Reflex) ausgelöst, weshalb viele Menschen das Kolon regelmäßig nach dem Frühstück entleeren, insbesondere wenn zusätzlich stimulierende Substanzen wie Koffein und Nikotin eingenommen werden. Die Kolonfunktion und damit die Defäkation hängen aber auch vom Angebot an Flüssigkeit (2–3 l am Tag) und von Ballaststoffen ab sowie der körperlichen Tätigkeit.

Defäkation

Die Defäkation wird eingeleitet, indem sich die Stuhlmassen aus dem Kolon und insbesondere dem Sigma in das Rektum vorschieben, denn das Rektum ist normalerweise relativ stuhlleer. Indem sich das Rektum füllt, wird die Rektumwand gedehnt und dadurch entspannt sich reflektorisch der kraniale Anteil des Internus. Durch diese partielle Öffnung des oberen Sphinkters werden die Rezeptoren im Bereich der Linea dentata exponiert und dadurch der Inhalt der Rektumampulle diskriminiert. Je nachdem, wie der Inhalt des Rektums wahrgenommen wird und ob eine Defäkation zu diesem Zeitpunkt erwünscht ist, wird die willkürliche Kontraktion des Sphinkterapparates verstärkt, um die Defäkation zu unterdrücken, oder entspannt, um sie einzuleiten.

Kontinenz

Soll die Defäkation vermieden werden, dann werden der Externus und die Puborektalisschlinge willkürlich angespannt, so dass sich der Analkanal weiter abdichtet und der spitzere anorektale Winkel den Austritt erschwert. Die Willküranspannung muss nur für kurze Zeit aufrechterhalten bleiben, weil das Stuhldranggefühl rasch erlischt. Aufgrund der hervorragenden Compliance der Rektumwand entspannt sich die Rektumwand und der Druck im Rektum nimmt ab. Partiell entleert sich die Ampulle auch wieder in das Sigma, das letztlich das Hauptreservoir für den Stuhl ist. Durch beide Mechanismen verschwindet der Defäkationsreiz. Wenn das Rektum zu einem starren Rohr wird oder nach Operationen durch Kolon ersetzt wird, dann verringert sich die Compliance und die Patienten klagen über einen ausgeprägten und wiederholten Stuhldrang. Typischerweise werden dabei nur kleine Mengen abgesetzt. Wird das intraabdominelle Reservoir reseziert, das Sigma, dann haben die Patienten häufiger Stuhlgang und manchmal bessert sich auch eine vorher bestehende Obstipation. Leider ist die alleinige Sigmaresektion bei den meisten obstipierten Patienten nur in seltenen Fällen erfolgreich.

Stuhlgang

Soll die Defäkation nach dem Reiz erfolgen, dann entspannt sich der Sphinkterapparat und der Beckenboden tritt tiefer. Dadurch öffnet sich der Winkel zwischen Rektum und Analkanal, was die Entleerung deutlich erleichtert. Ein erhöhter abdomineller Druck forciert zwar die Defäkation, er ist aber nicht unbedingt erforderlich, wenn der Sphinkterapparat ausreichend relaxiert ist. Ist die Defäkation beendet, kontrahiert sich einige Minuten später der Sphinkterapparat und verschließt erneut den Analkanal.

Schließmuskel

Anus und Rektum sind anatomisch und funktionell eng miteinander verbunden. Die Muskulatur der Rektumwand setzt sich in den Analkanal fort und wird zum M. sphincter ani internus. Der Internus ist fünf bis zehn Millimeter dick und aganglionär, so dass er dauernd kontrahiert ist. Er reicht nicht bis zum unteren Rand des Analkanals. Sein Unterrand kann häufig gut palpiert werden. Um den Internus schließt sich der willkürliche Sphinkterapparat an, der aus dem M. sphincter ani externus und M. puborectalis besteht.

Beckenbodenmuskulatur

Die Beckenbodenmuskulatur setzt sich aus mehreren Muskeln zusammen, die beim Menschen das gesamte Gewicht der Viszeralorgane tragen müssen. Die Levatoren müssen dabei nicht nur die dynamische Haltearbeit leisten, sondern zugleich einen trichterförmigen Schlitz bilden, damit Teile des Darmes und des Urogenitalsystems hindurchtreten können. Dieser Levatorenschlitz ist somit ein natürlicher Schwachpunkt im Becken, der selbst durch ein komplexes System von verschränkten Muskeln und Faszien nicht immer seine Tragfähigkeit behält. Dieses verwobene System ist anfällig für starke Krafteinwirkungen und Dehnungen und führt manchmal zur ausgeprägten Beckenbodeninsuffizienz. Der anfällige Levatorenschlitz wird zusätzlich stabilisiert durch eine kreuzförmige Aufhängung, in deren Mitte sich das Centrum tendineum befindet. Der M. bulbospongiosus zieht nach anterior, der M. transversus perinei profundus et superficialis nach lateral und das Lig. anococcygeum nach dorsal. 

Ruhetonus

Die Sphinkteren müssen zunächst dem Entleerungsdruck widerstehen, um eine Kontinenz zu ermöglichen. Der Ruhedruck im Rektum beträgt normalerweise 10–20 cm H2O und der Ruhedruck des Anus 40–70 cm H2O. Das Druckprofil im Analkanal belegt, dass der Druck im proximalen Abschnitt des Analkanals am höchsten ist und nach distal abfällt. Die distalen Anteile haben demnach nur geringen Anteil am Ruhetonus. Für den Ruhetonus ist zu 75–85 Prozent der M. sphincter ani internus verantwortlich, der als aganglionäres Segment dauerhaft den Anus verschließt. Der Internus wird in dieser Funktion vom Eigentonus des M. sphincter ani externus unterstützt, der allerdings nur 15–25 Prozent zum Ruhetonus beiträgt. Wird der Internus geschädigt oder reseziert, dann geht die unwillkürliche Verschlusskraft zwangsläufig fast vollständig verloren und wird nur noch vom Eigentonus des Externus aufrechterhalten. Durch ein intensives Training des Tonus der willkürlichen Muskulatur kann auch der verbliebene geringe Ruhetonus verbessert werden.

Willkürliche Kontraktion

Die dauerhafte Kontinenz wird dadurch sichergestellt, dass der Rektumdruck niedriger ist als der Ruhedruck im Analkanal. Wenn sich aber der Druck im Rektum erhöht oder im Analkanal vermindert, dann muss der Organismus kompensatorisch eingreifen, um die Kontinenz zu wahren. Die Verschlusskraft des Anus wird erhöht, indem der M. sphincter ani externus und M. puborectalis willkürlich angespannt werden. Dabei treten Kneifdrücke von 120–180 cm H2O auf, die auch einem erhöhten Rektumdruck standhalten. Allerdings kann der Kneifdruck nur kurzzeitig für 20–40 Sekunden aufrechterhalten werden, denn die quergestreifte Muskulatur ermüdet relativ rasch. Während der M. sphincter ani externus den Anus bei der Kontraktion konzentrisch umschließt und dadurch die Verschlusskraft erhöht, wirkt der M. puborectalis wie eine Schlinge, die den oberen Analkanal von dorsal umfasst und ihn nach ventral zieht. Dadurch knickt das Rektum gegenüber dem Analkanal um 110–130 Grad ab und unterstützt so die Kontinenz. Bei der Defäkation öffnet sich der anorektale Winkel und die Entleerung wird erleichtert.

 
2. Untersuchung

2. Klinische Untersuchung

ProktologieDiagnostik und effektive Behandlung aller proktologischen Krankheitsbilder setzen viel Erfahrung voraus. Wie bei allen anderen Erkrankungen beginnt sie mit einer gezielten Anamnese und sorgfältigen anorektalen Untersuchung. Weitere Spezialuntersuchungen (Endoskopie, Endosonographie, Manometrie, Defäkographie usw.) werden je nach Befund gezielt angefordert.

Klinik

Da die meisten Beschwerden wie Blutungen, Schmerzen, Druckgefühl, Schwellungen und Sekretionen relativ unspezifisch sind, können sie nur gemeinsam mit dem Untersuchungsbefund gedeutet werden. Es gibt kaum eine proktologische Erkrankung, die nicht in geringem Ausmaß bluten kann. Bei einer Blutung sollte gefragt werden, wie viel Blut verloren wurde, welche Farbe das Blut hatte und in welcher Beziehung es zum Stuhlgang auftrat. Als häufigste Ursache gilt zwar die Hämorrhoidalblutung, aber ein Tumor sollte als Differentialdiagnose immer erwogen und möglichst ausgeschlossen werden. Schmerzen können vielfach direkt dem Rektum oder Anus zugeordnet werden. Bei Erkrankungen des Rektums klagen Patienten nämlich in der Regel über schwer lokalisierbare, dumpfe (viszerale) Schmerzen. Da die Schleimhaut unsensibel ist, werden lediglich Irritationen der Rektumwand wahrgenommen. Anders sind die eindeutig lokalisierten (somatischen) Schmerzen des Anoderms, die als spitz oder scharf empfunden werden.

Untersuchung

Die anorektale Untersuchung ist bei Erkrankungen des Rektums und des Anus obligatorisch und folgt einem klaren Ablauf, es sei denn die Erkrankung verhindert ein routinemäßiges Vorgehen. Persönlich wird die Linkseitenlage bevorzugt. Grundsätzlich ist eine Untersuchung auch in Knie-Ellenbeuge-Lage (urologisch) oder Steinschnittlage (gynäkologisch) möglich.

Inspektion

In Linksseitenlage wird die rechte Pobacke mit der linken Hand hochgezogen und gibt damit selbst bei adipösen Patienten die Sicht auf den Anus frei. Die behaarte Haut hört an der Anokutanlinie auf, die gut identifizierbar ist. Ein normaler Anus ist radiär eingezogen. Pathologische Befunde wie Ekzeme, Kondylome oder andere Tumore, Marisken, Fistelöffnungen, Narben, Perianalvenenthrombosen, prolabierte oder thrombosierte Hämorrhoiden können bereits inspektorisch diagnostiziert werden.

Palpation

Bei der nachfolgenden Palpation wird der perineale Bereich mit der rechten Hand auf Schmerzen und Verhärtungen untersucht. Generell wird mit aller Vorsicht und Sorgfalt untersucht, um dem Patienten Schmerzen zu ersparen. Der mit einem Gleitmittel überzogene Finger legt sich zunächst vor den Anus, um einen Sphinkterspasmus auszuschließen. Danach wird er vorsichtig und langsam in den Analkanal vorgeschoben. Hier kann der Unterrand des M. sphincter ani internus meistens gut getastet werden. Beim Einführen des Fingers wird der Ruhetonus des Patienten abgeschätzt. Dazu sollte sich der Patient aber unbedingt entspannen.

Schließmuskelfunktion

Da für die meisten Menschen die Einführung eines Gegenstandes in den Anus ungewohnt und peinlich ist, spannt der Patient den M. sphincter ani externus unwillkürlich an. Bei Patienten, die mit dem analen Einführen vertraut sind, entspannt sich der Anus eher. Nachdem sich der Finger im Analkanal befindet, wird er ausgetastet, um Verhärtungen oder Unebenheiten auszuschließen. Der Patient wird aufgefordert, den Schließmuskel anzuspannen, um den Kneifdruck zu überprüfen. Der Finger wird dann dorsal über den oberen Analrand auf die Puborektalisschlinge gelegt. Der Patient wird aufgefordert den Schließmuskel anzuspannen und einzuhalten. Dabei kann die Funktion der Puborektalisschlinge abgeschätzt werden. Bei der weiteren Palpation wird nicht nur die Rektumschleimhaut, sondern auch die Beckenbodenmuskulatur untersucht. Jede digitale Untersuchung wird so weit nach kranial vorgenommen wie irgend möglich. Bei Männern wird dabei die Prostata und bei Frauen die Zervix untersucht.

 
3. Behandlung

3. Perioperative Behandlung

Klistier

ProktologieDirekt vor allen proktologischen Eingriffen wird ein Klistier gegeben, um die Rektumampulle zu entleeren. Eine unvollständige Entleerung des Klistiers sollte vermieden werden, weil sich der flüssige Stuhl sonst während der Operation über den Situs ergießt.

„Chemisches Stoma“

Sollte nach aufwendigen Rekonstruktionen eine Darmentleerung für einige Tage nicht erwünscht sein, so kann der Darm für einige Tage „ruhiggestellt“ werden („chemisches Stoma“). Dazu wird der Darm der Patienten am besten zwei Tage vor der Operation beginnend sorgfältig entleert (s. Kapitel 1). Am Abend vor der Operation und am Morgen der Operation erhalten die Patienten jeweils vier Kapseln Loperamid und 30 mg Codeinphosphat. Nach der Operation dürfen die Patienten trinken und werden parenteral ernährt. Sie erhalten zur Ruhigstellung des Kolons täglich dreimal zwei Kapseln Loperamid und dreimal 30 mg Codeinphosphat. Am 5.–7. postoperativen Tag wird die Medikation abgesetzt und der Patient oral ernährt. Am darauffolgenden Morgen erhalten sie zusätzlich ein mildes Abführmittel, um die erste Entleerung zu erleichtern. Bei ausgedehnten Rekonstruktionen sollte die Anlage eines Stomas in Betracht gezogen werden. Hierzu eignen sich sowohl Ileostomien als auch Sigmoidostomien.

Schmerzen

Im postoperativen Verlauf treten häufig sehr unangenehme Schmerzen auf, die mit Metamizol oder Tramadol gut behandelbar sind. 

Harnverhalt

Einige Patienten können nach proktologischen Eingriffen die Blase nicht entleeren, so dass sie eine Amp. Doryl® s.c. benötigen. Wenn danach der Harnverhalt fortbesteht, wird ein Katheter gelegt. Dieser Harnverhalt kann wahrscheinlich vermieden werden, indem die perioperativen Infusionen auf eine geringe Menge reduziert werden. Außerdem sind Massenligaturen bei der Hämorrhoidektomie zu vermeiden.

 
4. Hämorrhoiden

4. Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombosen 

ProktologieHämorrhoiden sind ein häufiges Leiden und nehmen mit dem Alter zu. Die Patienten klagen über unspezifische Symptome wie Blutungen, Pruritus, Nässen und Schwellungen. Die Ätiologie ist nicht exakt geklärt, so dass eine Prävention nicht sicher möglich ist. Es wird aber vermutet, dass häufiges und anhaltendes Pressen während der Defäkation den Halteapparat des Schwellkörpers lockert, den M. canalis ani schädigt und so zu Hämorrhoiden führt.

Gefäßsystem

Bei Gesunden lässt sich ein feines Gefäßsystem im Analkanal nachweisen, das longitudinal ausgerichtet ist und über die Linea anocutanea drainiert wird. Es wird aus den oberen und mittleren Hämorrhoidalgefäßen gespeist. Dieses Gefäßsystem bildet den Schwellkörper, der für die Feinkontinenz wichtig ist und aus dem sich sogenannte Hämorrhoiden bilden können. Die arteriellen Zuflüsse des Schwellkörpers befinden sich bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage oberhalb der Linea dentata, wo sie die Rektumwand penetrieren. An diesen Stellen sind die Hämorrhoiden am meisten ausgeprägt, wobei größere Satellitenknoten auch bei 5 und 9 Uhr auftreten können.

Einteilung der Hämorrhoiden

Grad 1  An der Linea dentata fixiert, keine Vorwölbung
Grad 2  Beim Pressen sichtbar, spontane Reposition
Grad 3  Prolabiert, Linea dentata nach distal verlagert
Grad 4  Vollständiger Analprolaps

Gradeinteilung

Hämorrhoiden werden in vier Grade eingeteilt. Hämorrhoiden 1. Grades werden endoskopisch diagnostiziert, weil sie immer noch an der Linea dentata fixiert sind und sich deshalb nicht nach außen vorwölben. Sie offenbaren sich meistens durch Blutabgänge und werden überwiegend durch Sklerotherapie versorgt. Hämorrhoiden 2. Grades sind beim Pressen sichtbar und reponieren sich spontan. Sie werden ebenfalls sklerosiert, aber auch mit einer Gummibandligatur versorgt. Hämorrhoiden 3. Grades sind auch ohne Pressen gut sichtbar. Manchmal ist die Linea dentata deutlich nach distal verlagert und die Rektumschleimhaut erkennbar. Bei ihnen ist ein Behandlungsversuch mit Sklerosierung oder Gummibandligaturen selten erfolgreich, so dass sie operativ entfernt werden. Hämorrhoiden 4. Grades entsprechen einem vollständigen Analprolaps und werden immer durch eine Hämorrhoidektomie versorgt.

Sklerosierung

Die meisten Hämorrhoiden werden ambulant sklerosiert. Obgleich es verschiedene Verfahren zur Sklerosierung gibt, basieren sie auf demselben Prinzip: Es wird ein Sklerosierungsmittel oberhalb der Linea dentata im Bereich der zuführenden Arterien appliziert und dadurch die arterielle Zufuhr gedrosselt. Zusätzlich entsteht dort eine Narbe, die den Schwellkörper fixiert. Mit dieser relativ nebenwirkungsarmen Methode können Hämorrhoiden 1. und 2. Grades erfolgreich behandelt werden.

Gummibandligatur

Bei größeren Hämorrhoiden ist die Gummibandligatur etabliert. Bei diesem Verfahren wird der Hämorrhoidalknoten gefasst oder angesaugt und mit einem speziellen Applikator ein Gummiband an die Basis platziert. Dieses Gummiband drosselt ebenfalls die Blutzufuhr und stranguliert den Knoten. Er fällt nach 5–10 Tagen ab und hinterlässt eine Wunde, die narbig verheilt und so den Schwellkörper ebenfalls fixiert. In seltenen Fällen blutet es, nachdem der nekrotische Knoten abgefallen ist.

Anus

Gummibandligatur einer Hämorrhoide

Operationsindikation

Hämorrhoiden 3.–4. Grades sollten generell operativ behandelt werden. Sklerosierungen und Gummibandligaturen sind hier selten erfolgreich. Aber auch Hämorrhoiden 2. Grades werden mit sehr guten Ergebnissen operiert.

Operationen

Es gibt mehrere Operationsverfahren zur Hämorrhoidektomie, die alle die gleichen Prinzipien aufweisen: Unterbindung der arteriellen Zuflüsse und Resektion des pathologischen Anteiles des Schwellkörpers. Eindeutige Vorteile zwischen den alternativen Verfahren bestehen nicht. Lediglich das aufwendigere und deutlich teurere Staplerverfahren und die gezielte, dopplersonographisch kontrollierte Durchstichligatur sollen zu weniger Schmerzen führen.

Lagerung

Ob die Operation in Steinschnittlage oder in Bauchlage vorgenommen wird, ist eine Frage der Bequemlichkeit. Für den Operateur und Assistenten ist die Bauchlage sicher komfortabler. 

Hämorrhoidektomie

Die Operation beginnt immer mit einer sorgfältigen Inspektion, um einen begleitenden krankhaften Befund nicht zu übersehen. Bei der klassischen Operation wird die Operation bei 3 Uhr begonnen. Der Hämorrhoidalknoten wird angeklemmt und im Bereich der Anokutanlinie ein Drainagedreieck angelegt. Es ist darauf zu achten, dass nur die Haut reseziert wird, denn direkt unter der Haut befinden sich die Ausläufer des M. sphincter ani externus. Von diesem Hautlappen beginnend wird in Richtung auf den Zufluss der Hämorrhoide präpariert, die mit einer Klemme oberhalb der Linea dentata lokalisiert wurde. Dieses kann scharf mit der Schere oder mit Elektrokoagulation erfolgen. Das Anoderm darf nur sparsam exzidiert werden. Direkt unter der Hämorrhoidalkolumne wird die bindegewebige und muskuläre Anheftung (M. canalis ani) an den Sphincter ani internus dargestellt und auf diesem in Richtung des Ursprunges disseziert. Kleine Blutungen zum lateralen Gefäßgeflecht werden sorgfältig gestillt, so dass der Operationssitus trocken bleibt. Die Basis der Hämorrhoidalkolumne wird mit einer Durchstichligatur versorgt, ohne zu viel Gewebe zu fassen. Das Resektat wird histologisch untersucht, weil sich manchmal auch ein Analkarzinom in der Kolumne verbergen kann. Ob das Anoderm noch mit einer resorbierbaren Naht verschlossen wird oder offen bleibt, ist eine Frage des Geschmacks. Meistens wird die Wunde offen belassen und sie heilt per secundam. Der Erfolg einer Hämorrhoidektomie basiert auf der Ligatur der einströmenden Gefäße, der Resektion der geschwollenen Kolumne, der späteren narbigen Fixierung des Gewebes und der sparsamen Entfernung des Anoderms.

Anus

Hämorrhoidektomie nach Milligan/Morgan

Nachbehandlung

Postoperativ ist auf eine ausreichende Analgesie zu achten. Der Stuhl sollte mit einem leichten Laxans aufgelockert werden, um den Wundschmerz beim Stuhlgang zu minimieren. Zusätzlich erhalten alle Patienten Metronidazol für drei Tage. Dadurch treten weniger Schmerzen auf. Sitzbäder sind hilfreich zur Entspannung des Beckenbodens und Sphinkterapparates. Eine sorgfältige Hygiene mit mehrfachen täglichen Duschungen ist für die Wundheilung sicherlich hilfreich. Die Wunde sollte regelmäßig kontrolliert werden und bei jedem akuten Schmerzereignis sollte sofort eine ärztliche Untersuchung veranlasst werden, um Infektionen frühzeitig zu behandeln. Postoperative Blutabgänge sind nicht selten. Meistens handelt es sich um kleine Sickerblutungen aus den koagulierten Wundrändern. Sollte eine Ligatur der Hauptarterie abgerutscht sein, tritt eine massive Blutung auf, die zuerst die Rektumampulle füllt und sich dann peranal entleert. Bei diesem seltenen Ereignis darf nicht gezögert werden, den Patienten im Operationssaal zu revidieren.

Stapler

Bei dem Staplerverfahren nach Longo wird ein zirkuläres Klammernahtgerät dazu verwendet, den arteriellen Zufluss zu drosseln und die größten Teile des Hämorrhoidalgeflechtes zu resezieren. Dazu wird oberhalb der Linea dentata durch eine exakt gestochene Tabaksbeutelnaht genau definiert, welches Gewebe in den Stapler gezogen und reseziert wird. Da die Resektionsfläche sich im unsensiblen Bereich befindet, empfinden die Patienten deutlich weniger Schmerzen als bei den konventionellen Verfahren. Der Patient muss auch darüber aufgeklärt werden, dass beim analen Geschlechtsverkehr Probleme auftreten können. Im Vergleich zur konventionellen Methode sind die Kosten, Blutungsgefahr und Rezidivneigung höher. Vorteilhafter sind die geringeren Schmerzen und kürzere Arbeitsunfähigkeit. Die Stapler werden bevorzugt bei Hämorrhoiden 2.-3. Grades empfohlen. Bei nicht-reponiblen Hämorrhoiden 4. Grades steigt die Rezidivrate drastisch, so dass Stapler bei diesen Patienten nicht eingesetzt werden sollten.

Ligaturen

Bei der Methode nach Morinaga werden mit einem speziellen Proktoskop die arteriellen Zuflüsse dopplersonographisch lokalisiert und gezielt unterbunden. Sechs größere Gefäße sind die Regel, aber manchmal werden auch mehr umstochen. Auch bei dieser Methode treten deutlich weniger Schmerzen auf als nach einer resezierenden Operation am Anoderm. Allerdings waren die Nachbeobachtungsergebnisse so unbefriedigend, dass die Methode heute mit einer Raffung des Gewebes kombiniert wird.

Perianalvenenthrombose

Bei den Perianalvenenthrombosen handelt es sich um ein Krankheitsbild, das manchmal mit einem Hämorrhoidalleiden verwechselt wird. Solche Thrombosen treten in den submukösen Venen am unteren Analrand auf und führen zu sehr starken akuten Schmerzen. Klinisch imponieren sie als schmerzhafte, derbe, dunkel verfärbte Schwellung. In den ersten Tagen sollte der Knoten radiär inzidiert werden, um den Thrombus zu entfernen. Die Schmerzen nehmen dadurch rapide ab. Bestehen weiterhin starke Schmerzen hat sich wahrscheinlich ein Rezidiv gebildet, das erneut inzidiert und vorsichtig exprimiert wird. Besteht der Thrombus schon länger, dann wird er konservativ mit Antiphlogistika (3mal 600 mg Ibuprofen) und Doloposterine N behandelt. Als Folgestörung bilden sich dann Marisken aus.

 
5. Fistel/Abszess

5. Perianale Abszesse und Fisteln

Epidemiologie

ProktologieAbszesse und Fisteln treten überwiegend beim männlichen Geschlecht auf. Das Alter beträgt meistens 30-50 Jahre

Ursache

Fast alle perianalen Abszesse und Fisteln nehmen ihren Ausgang von den Proktodealdrüsen (blau), die sich im intersphinktären Raum befinden und deren Ausführungsgänge im Bereich der Linea dentata münden. Sie sind vorwiegend an der hinteren Commissur lokalisiert und seltener anterior.

Anus

Duftdrüse mit Gang vom Anus (blau) und entzündete Drüse mit Ausbreitung der Entzündung (rot)

Einteilung der Abszesse

Eine akute Entzündung dieser Drüsen (rot) breitet sich in anatomisch vordefinierten Ebenen aus, so dass Abszesse supralevatorisch (pelvirektal), ischioanal (infralevatorisch), intersphinktär oder subanodermal entstehen können.

Anus

Perianale Abszesse

Klinik

Ein Abszess äußert sich meistens durch starke Schmerzen und eine Schwellung. Typische Zeichen des Abszesses wie Rötung und Überwärmung können aber auch fehlen. Zu Beginn des Prozesses wird die ischioanale Entzündung von festen Faszienräumen eingegrenzt und dadurch lokalisiert. Die Patienten klagen in diesem Stadium lediglich über dumpfe Schmerzen beim Sitzen und Laufen. Erst wenn die Faszie durchbrochen wurde, finden sich bei der äußeren Inspektion die klassischen Zeichen des Abszesses. Auf keinen Fall sollte darauf gewartet werden, dass er spontan perforiert, sondern hier ist die Indikation zur dringlichen Operation zu stellen. Die Entzündung breitet sich nämlich beim Zuwarten im ischioanalen hufeisenförmig aus und kann ein schweres septisches Krankheitsbild verursachen, bevor sie durch die subkutane Faszie penetriert.

Wenn ein supralevatorischer Abszess vermutet wird, weil der Patient über ein unangenehmes Druckgefühl klagt, dann ist bei der äußeren Inspektion kein pathologischer Befund zu erheben. Die vorsichtige rektale Untersuchung wird aber den Verdacht bestätigen. Meistens entleert sich Eiter in den Anus, wenn man auf die Schwellung drückt.

Operation

Bei einem periproktitischen Abszess wird nach sorgfältiger Untersuchung in Narkose der Anus mit einem Spreizer eingestellt und inspiziert. Manchmal tritt bei geringem Druck auf den Abszess bereits Eiter aus der inneren Fistelöffnung aus. Die Lokalisation dieser Öffnung sollte für eine spätere Fisteloperation gut dokumentiert werden. Alle Abszesse werden radiär exzidiert. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die Faszie zwischen ischioanalem und subkutanen Gewebe ausreichend weit eröffnet wird. Sollte es sich um einen sehr großen Abszess handeln, dann sollte im Zweifelsfall mehrfach inzidiert werden. Die Abszesshöhle wird sorgfältig ausgespült und falls erforderlich eine Drainage zum Offenhalten eingelegt. Man sollte sich davor hüten, eine ausgiebige Wundrevision vorzunehmen, weil das ödematöse, hyperämische Gewebe jedem Finger- und Instrumentendruck nachgibt und ein großer iatrogener Schaden entstehen kann. Die einfache Entlastung des Abszesses ist als Ersteingriff völlig hinreichend und eine definitive Versorgung des Fistelleidens nicht unbedingt anzustreben. Der Patient sollte bereits präoperativ über diese Zusammenhänge aufgeklärt werden.

Supralevatorische Abszesse

Eine wichtige Besonderheit stellen supralevatorische (pelvirektale) Abszesse dar. Sie können sich aus einer intersphinktären aufsteigenden Infektion entwickeln, die dann supralevatorisch einen Abszess ausbildet. Diese Abszesse dürfen keinesfalls durch eine Inzision behandelt werden, die das ischioanale Fettgewebe und die Levatoren durchtrennt, denn dann wäre eine supralevatorische Fistel iatrogen entstanden, die später schwierig zu versorgen ist. Bei diesen supralevatorischen Abszessen wird die innere Fistelöffnung erweitert, indem der Internus-Muskel eingeschnitten wird. Dadurch wird der Abszess entlastet und zur Ausheilung gebracht. Nur wenn der supralevatorische Abszess durch den ungewöhnlichen Fall einer transsphinktären Fistel entstanden ist, sollte er auch ischioanal drainiert werden. Bei allen supralevatorischen Abszessen sollte unbedingt an Manifestationen eines Morbus Crohn, einer Divertikulitis oder eines Douglasabszesses gedacht werden, denn nicht immer liegt ein kryptoglandulärer Prozess vor.

Anus

Korrekte Art, einen supralevatorischen Abszess zu drainieren.

Hufeisenabszess

In seltenen Fällen hat sich die Entzündung wie ein Hufeisen um den Anus ausgebreitet. Früher wurde die sehr großzügige Freilegung empfohlen, die zu einem extremen Weichteildefekt führte. Heute werden mehrere Inzisionen bevorzugt, durch die für die ersten Tage weiche Drainagen gezogen werden, um ein Verkleben der Wundränder zu vermeiden. Durch regelmäßige Spülungen heilen auch diese Abszesse. Generell sollte man aber bei allen Abszessen, deren Heilung nicht optimal erscheint, eine erneute Revision in Narkose erwägen, um weitere undrainierte Höhlen zu öffnen und adäquat zu drainieren.

Fisteln

Perianale Fisteln sind Ausdruck desselben entzündlichen kryptoglandulären Geschehens wie die Abszesse, allerdings handelt es sich hierbei um eine chronische Entzündung. Sie manifestieren sich klinisch durch Fistelöffnungen, aus denen sich wiederholt Eiter bzw. schmieriges Sekret entleert. Bei großen Fisteln tritt auch Luft oder Stuhl aus. Fisteln verursachen eigentlich keine Schmerzen, so dass Schmerzen auf einen akuten Sekretverhalt hinweisen.

Einteilung

Wenn eine chronische Entzündung sich einen Weg nach außen bahnt, dann entstehen Fisteln, die mit Bezug auf den willkürlichen Sphinkterapparat klassifiziert werden. Es handelt sich dann entweder um eine inter-, trans-, supra- oder extrasphinktäre Fistel. Bei dieser Klassifikation ist immer die direkte Verbindung zwischen der inneren Fistelöffnung, die sich im Bereich der Linea dentata befindet, der intersphinktär gelegenen Drüse und der äußeren Öffnung gemeint. Nicht selten verzweigen sich die Fistelgänge und erstrecken sich um den Anus herum, so dass auch mehrere äußere Fistelöffnungen auftreten können. Bei der Zuordnung dieser komplexen Fisteln wird vorrangig der Hauptgang zur inneren Öffnung berücksichtigt.

Anus

Einteilung der Analfisteln.

Operationsindikation

Jede perianale Fistel ist eine Indikation zur aktiven Intervention. Der Stellenwert einer Verklebung mit Fibrin oder Schweinekollagen ist gegenwärtig noch nicht eindeutig geklärt. Einfache Fisteln können möglicherweise zur Hälfte durch diese schonenden Verfahren geheilt werden.

Diagnostik

Für den erfahrenen Operateur ist eine Fisteldarstellung immer verzichtbar. Bei komplexen Fisteln ist eine Endosonographie sehr hilfreich. Der Gang kann mit einer H2O2-Lösung sonographisch sehr gut sichtbar gemacht werden. Eine MRT-Untersuchung ist lediglich bei unklaren und ausgedehnten Fistelleiden angezeigt, wie sie häufig beim M. Crohn oder Fistelrezidiv auftreten.

Operation

Das operative Vorgehen richtet sich nach der Art der Fistel. Nach eingehender äußerer Inspektion und eventueller Rektoskopie wird der Analkanal mit einem Spreizer eingestellt und die innere Fistelöffnung gesucht. Vielfach findet sich ein kleines Grübchen oder eine Granulation im Bereich der Linea dentata. Hilfreich zum Auffinden der inneren Öffnung ist die Goodsall-Regel, obgleich sie besonders für anteriore Fisteln nicht immer zutrifft. Nach ihr münden alle anterioren Fisteln von der äußeren Öffnung direkt zur korrespondierenden Stelle im Analkanal, während posteriore Fisteln bevorzugt bei 6 Uhr in Steinschnittlage münden.

Nähte

Goodsallsche Regel

Fisteldarstellung

Durch Injektion von verdünnter H2O2-Lösung oder milchiger Flüssigkeit in die äußere Fistelöffnung kann die innere Öffnung häufig im Analkanal dargestellt werden. Am Leichtesten ist das weitere Vorgehen, wenn es gelingt, die Fistel vollständig zu sondieren. Wenn das nicht gelingt, sollte vorsichtig eine Methylenblau-Lösung durch die äußere Fistelöffnung injiziert werden, um das Fistelsystem blau zu färben. Danach wird der Fistelgang sukzessive von außen nach innen sondiert und exzidiert, möglichst ohne den Sphinkterapparat zu tangieren. Bei einigen Patienten kann eine intraoperative Endosonographie hilfreich sein, um die Abszesse und Fistelgänge genauer zu lokalisieren. Wird eine H2O2-Lösung in den Fistelgang appliziert, dann wird sie sonographisch besser sichtbar. Bei einem komplexen rezidivierenden Fistelleiden sollte ein Becken-MRT erwogen werden.

Submuköse/intersphinktäre Fistel

Handelt es sich um eine submuköse oder intersphinktäre Fistel, dann wird sie auf der Sonde einfach gespalten, was einer Fistulotomie entspricht, oder knapp im Gesunden exzidiert (Fistulektomie). Vor einer vollständigen Spaltung oder Exzision der Fistel sollte ihr Bezug zum Schließmuskel eindeutig sein, um nicht große Abschnitte des Sphinkterapparates zu durchtrennen. Eine ungewollte, vollständige Spaltung des Externus-Muskels und der Puborektalisschlinge führt zu einem sofortigen klaffenden Anus mit vollständiger Inkontinenz. Bleibt die Puborektalisschlinge stehen und ist der Externus durchtrennt, dann besteht eine Restkontinenz, die für festen Stuhl häufig ausreicht. Da im Laufe des Lebens die Verschlusskraft des Anus aber insgesamt abnimmt, sollte bei einer Fisteloperation möglichst wenig funktionstüchtiger Sphinkter durchtrennt werden, um nicht Jahrzehnte später einer Inkontinenz Vorschub zu leisten.

Transsphinktäre Fistel

Bei transsphinktären Fisteln ist zu entscheiden, wie viel Anteil des M. sphincter ani externus in eine eventuelle Fistulotomie einbezogen werden würde. Wenn es mehr als die Hälfte ist, dann sollte ein alternatives Verfahren gewählt werden. Bei den unteren transsphinktären Fisteln wird eine Fistulotomie oder sparsame Fistulektomie bevorzugt. Bei hohen transsphinktären Fisteln wird dasselbe Verfahren gewählt wie bei den selteneren supra- und extrasphinktären Fisteln: eine partielle Fistulektomie und transanale Verschiebelappenplastik. Dabei werden die äußeren Fistelöffnungen vorsichtig sondiert und der Fistelkanal blau gefärbt. Das fisteltragende ischioanal Gewebe wird dann bis zum Schließmuskel sparsam reseziert. Transanal wird ein Verschiebelappen mobilisiert und nach distal über die ehemalige innere Fistelöffnung gelegt. Der Fistelkanal durch den Schließmuskel wird vorsichtig kürettiert und eventuell durch eine zusätzliche Naht verschlossen. Der Verschiebelappen wird dann wie ein Deckel auf den Fistelkanal gelegt und mit Einzelknopfnähten fixiert. Mit dieser Technik heilen 50-80 Prozent der Fisteln aus, wobei sich diese Erfolge bei Rauchern halbieren.

Anus
Anus

Verschiebelappenplastik

Fadendrainage

Wenn die vorgenannten Verfahren nicht in Betracht kommen, dann sollte eine Fadendrainage erwogen werden. Dabei wird der Fistelkanal sondiert und die Haut, das Anoderm und das Fettgewebe durchtrennt. Ein Faden wird durch den Kanal gezogen, so dass er den Schließmuskelapparat umfasst. Der Faden wird dann mit geringem Zug geknüpft. Durch den chronischen Druck auf die Muskulatur arbeitet sich der Faden sukzessive nach distal, während die gleichzeitige Vernarbung von proximal ein Klaffen des Muskels verhindert. Der Faden wird in 3-4wöchigen Abständen immer wieder angezogen, so dass er sich langsam durch den Muskel arbeitet, - ähnlich wie ein beschwerter Draht sich durch einen Eisblock arbeitet. Diese Methode ist zwar zeitintensiv, aber häufig erfolgreich, ohne die Sphinkterfunktion sehr stark zu beeinträchtigen. Wird der Faden allerdings zu eng gezogen und schneidet er sich rasch durch das Muskelgewebe, bevor sich durch eine „stabilisierende Entzündung“ gebildet hat, dann kann die Kontinenz stark beeinträchtigt werden. Als Alternative kann auch eine lockere Fadendrainage eingelegt werden. Der Fistelkanal wird hierbei durch den Faden offengehalten und es bildet sich narbiges Gewebe um den Kanal. Später wird eine Fistulotomie vorgenommen, ohne dass die Wunde sehr weit klafft.Bei stabilen Fisteln kann auch ein Verschgluss durch ein Kollagenstopfen erwogen werden. Von einigen Chirurgen wird der Schließmuskel gezielt durchtrennt, die Fistel entfernt und der Sphinkter wieder zusammengenäht.

Anus

Fistulektomie mit zusatzlichem Faden

Verkleben

Eine schonende Fisteltherapie ist die Verklebung mit Fibrin oder das Einbringen eines konisch zugeschnittenen Materials aus Schweinekollagen. Mit beiden Verfahren werden Erfolge bei 10–50 Prozent der Patienten beschrieben. Diese Verfahren wurden zunächst enthusiastisch eingeführt, konnten dann aber im klinischen Einsatz nicht dieselben Ergebnisse duplizieren. Selbst der sehr teure Plug aus Schweinekollagen scheint nur bei ausgewählten Patienten mit unkomplizierten Fisteln zu wirken.

Prognose

Mit den genannten Verfahren sind alle Fisteln gut behandelbar, allerdings erfordern supra- und extrasphinktäre Fisteln viel Erfahrung. Selten ist eine aufwendige Rekonstruktion unter dem Schutz eines Stomas erforderlich. 

Morbus Crohn

Treten perianale Fisteln beim Morbus Crohn auf, so sind sie schwieriger zu behandeln als kryptoglanduläre Prozesse, denn sie sind nicht allein durch die Ausschaltung des kryptoglandulären Herdes und den Verschluss der inneren Öffnung kurierbar. Als einfachste Maßnahme sollten auch beim Morbus Crohn alle Abszesse ausreichend drainiert werden, um einem septischen Krankheitsbild vorzubeugen. Sondierbare Fisteln werden mit einfachen Fadendrainagen ohne Zug offen gehalten. Damit ist die akute Situation meistens beherrschbar. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der gesamten Dynamik der Erkrankung und deren Manifestationen. Obgleich die empfohlenen Behandlungskonzepte nicht ernsthaft evaluiert wurden, wird die Invasivität der Eingriffe limitiert, weil eine Heilung des perianalen Morbus Crohn selbst durch einen ausgedehnten operativen Eingriff unwahrscheinlich ist und langfristig immer die Kontinenz gefährdet ist. Allerdings gibt es auch Ausnahmen: Bei rektovaginalen Fisteln und ausgedehnten Fistelsystemen kann vom Erfahrenen durchaus ein aggressiver Behandlungsversuch mit Verschiebelappenplastiken oder sonstigen Rekonstruktionen unternommen werden, wenn nicht zu viele Teile des Sphinkters in Mitleidenschaft gezogen werden. Schlechte Ergebnisse sind immer dann zu erwarten, wenn neben dem perinealen Befall auch das Rektum betroffen ist.

Rektovaginale Fisteln

Rektovaginale Fisteln sind eher selten die Folge einer einfachen Entzündung der Proktodealdrüsen. Häufiger werden sie durch Bestrahlung, Operationen, Verletzungen oder Morbus Crohn verursacht. Während hohe rektovaginale Fisteln transabdominell korrigiert werden, können tiefe Fisteln transanal, perineal oder vaginal revidiert werden. Dazu wird die Fistel dargestellt und exzidiert und die Öffnungen schichtweise verschlossen. Transanal bietet sich auch hierzu eine Verschiebelappenplastik an.

 
6. S. pilonidalis

6. Sinus pilonidalis

ProktologieEin Sinus pilonidalis entsteht, indem sich abgebrochene Haare in die Haut und das Subkutangewebe einspießen. Die Prädilektionsstelle ist die Mittellinie über dem Steißbein, wobei besonders starker Haarwuchs, Adipositas und sitzende Tätigkeiten disponieren. Klinisch äußert sich die Erkrankung akut durch Abszedierungen oder durch ein chronisches Fistelleiden. Die empfohlenen Therapien reichen von einer ambulanten wiederholten Kürettage und sorgfältigen Hautpflege bis zur radikalen Exzision. Früher wurde das fisteltragende Segment nach Blaufärbung bis zur sakralen Faszie rautenförmig exzidiert, weil sich die Fistelgänge bis zur Faszie ausdehnen. Nach abgeschlossener Wundheilung, die Monate dauern konnte, hatte sich dort eine Narbe gebildet, die einem Rezidiv definitiv vorbeugte. Der Nachteil dieser sicheren und komplikationsarmen Methode ist die relativ lange Wundbehandlung. Deshalb tendieren einige Chirurgen zu einer weniger radikalen Form, bei der nach der Resektion des fisteltragenden Gewebes die Wundränder plastisch verschoben oder einfach adaptiert werden. Allerdings ist das Risiko einer postoperativen Wundheilungsstörung nicht unerheblich. Andere Chirurgen säubern und kürettieren in wiederholten ambulanten Sitzungen lediglich die Fistelgänge von den Haaren und nehmen sparsame Exzisionen vor. Damit sollen vergleichbare Ergebnisse erzielt werden. Persönlich wird im akuten Stadium der Abszess lediglich inzidiert und im chronischen Stadium die beschriebene Lappenplastik nach Limberg bevorzugt.

Nähte
Nähte
Nähte

Lappenplastik nach Limberg

 
7. Fissur

7. Analfissuren

ProktologieDie Fissur ist wahrscheinlich neben der Perianalvenenthrombose die zweithäufigste schmerzhafte Erkrankung am Anus.

Klinik

Ein akuter Anodermriss ist nicht selten und tritt häufig nach der Passage harten Stuhls durch einen noch nicht ausreichend relaxierten Anus auf. Auf dem Toilettenpapier sind dann geringe Blutspuren nachweisbar und typischerweise wird sofort ein scharfer Schmerz nach der Defäkation verspürt.

Prognose

In der Regel heilt der Riss nach wenigen Tagen ohne eine spezifische Therapie. Bei manchen Patienten bildet sich aber eine chronische Fissur, die einem entzündlichen Ulkus entspricht, das bis auf den Sphinkter internus reicht. Die Begleitentzündung gemeinsam mit den Schmerzen verursacht einen Spasmus des Internus, der wiederum die Durchblutung verschlechtert und damit die Heilung kompromittiert. Bei jeder erneuten Defäkation wird die Kaskade von mechanischem Reiz, Infektion, Spasmus und Durchblutungsstörung erneut in Gang gesetzt und so die Heilung des Ulkus verhindert.

Lokalisation

Fissuren finden sich zu 90 Prozent bei 6 Uhr in Steinschnittlage und ansonsten bei 12 Uhr. Andere Lokalisationen sind extrem selten. 

Konservative Therapie

Findet sich bei einer akuten Fissur ein Sphinkterspasmus, dann sollte dieser durch eine Unterspritzung mit einem Lokalanästhetikum aufgehoben werden. Danach behandelt sich der Patient lokal mit einem Lokalanästhetikum und einem Analdehner (3mal 15 Min. täglich). Der Erfolg des Analdehners hängt von der Compliance des Patienten ab, der gründlich über den wochenlangen Gebrauch und Nutzen aufgeklärt werden muss. Der Stuhlgang wird mit einem milden Laxans erleichtert. Um den Sphinkterspasmus abzuschwächen werden für einige Wochen 0,4-prozentige Glyzeryltrinitratsalbe (Rectogesic®) oder Diltiazemsalbe appliziert, die vielfach Kopfschmerzen verursachen. Nur durch die konsequente konservative Therapie über Wochen und Monate einschließlich Analdehnung gelingt es, die meisten Fissuren zu heilen. Als Alternative gilt die Injektion von Botulinum-Toxin, durch die eine „pharmazeutische Sphinkterotomie“ erreicht wird. Der anale Ruhedruck wird für einige Monaten deutlich abschwächt, so dass die Patienten über einen geringen Grad der Inkontinenz klagen.

Operative Therapie

Manchmal ist zur besseren Heilung eine zusätzliche Fissurektomie mit „Anfrischen“ des Wundgrundes hilfreich. Nur wenn der Sphinkterspasmus nicht konservativ beseitigt werden kann, sollte eine laterale Sphinkterotomie erwogen werden, was heute nur noch extrem selten der Fall ist. Dabei wird bei 3 Uhr in Steinschnittlage der Internus über zwei Drittel seiner Länge bzw. bis zu Linea dentata inzidiert. Der Spasmus ist damit beseitigt und das Ulkus heilt in der Regel ab. Ist das Ulkus bindegewebig umgebaut, dann sollte es bei diesem Eingriff exzidiert werden, um die Heilung zu beschleunigen. Diese Sphinkterotomie hat bedauerlicherweise sehr unerwünschte Langzeitfolgen. Bei ungefähr einem Fünftel der Patienten verschlechtert sich die Kontinenz erheblich.

 
8. Tumor

8. Tumoren am Anus

ProktologieAm Anus finden sich zahlenmäßig vorwiegend virusinduzierte Tumore wie Condylomata acuminata oder präkanzeröse Läsionen. Eine persistierende Infektion mit humanen Papillomviren induziert anale intraepitheliale Neoplasien (AIN), die als Präkanzerosen gelten. Sind histologisch ausgeprägte Dysplasien nachweisbar, sollten die AIN unbedingt reseziert werden, weil das Risiko sehr hoch ist, ein Analkarzinom zu entwickeln.

Epidemiologie

Analkarzinome sind sehr selten in der Normalbevölkerung (jährliche Inzidenz 1/100 000 Einwohner). Sie sind besonders häufig bei Homosexuellen und ihre Inzidenz steigt auf das 100fache bei Patienten mit HIV-Infektion. Bei fast 80 Prozent aller Analkarzinome sind humane Papillomviren (HPV) nachweisbar, die in der Regel sexuell übertragen werden. Eine HPV-Infektion sollte deshalb als hohes Risiko angesehen werden, Dysplasien zu entwickeln.

Einteilung

Karzinome werden danach eingeteilt, ob sie sich im Analkanal oder mehr am Analrand befinden. Befinden sich die Tumoren näher als 6 cm zur Linea anocutanea, werden sie als Analrandkarzinome betrachtet. Analrandkarzinome sind fast ausschließlich Plattenepithelkarzinome (90 %) und seltener Basalzellkarzinome. Intraepitheliale Neoplasien (AIN) am Analrand werden als M. Bowen bezeichnet, die zwar nach Resektionen häufig rezidivieren, aber sich seltener zu Karzinomen entwickeln.

TNM-Stadien

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T2-Stadium Tumor mehr als 2 cm, aber nichr mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
T3-Stadium Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
T4-Stadium Tumor in jeder Größe mit Infiltration in andere Organe

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Metastasen in pelvirektalen Lymphknoten
N2-Stadium Metastasen in inguinalen Lymphknoten einer Seite und/oder in Lymphknoten an der A. iliaca interna einer Seite.
N3-Stadium Metastasen in pelvirektalen und inguinalen Lymphknoten und/oder in Lymphknoten an der A. iliaca interna beiderseits und/oder in bilateralen inguinalen Lymphknoten

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Klinik

Selten lässt sich ein Analkarzinom nachweisen, bei dem es sich meistens um ein Plattenepithelkarzinom und seltener um ein Adenokarzinom handelt. Sie werden durch unspezifische Symptome wie Schmerzen, Blutungen oder Fremdkörpergefühl auffällig. Manchmal verzögern begleitende proktologische Krankheitsbilder die endgültige Diagnose. Im Zweifelsfall sollte immer eine Biopsie entnommen werden. Wenn die Läsion kleiner als 1 cm ist, wird sie in toto abgetragen. Bei den Staginguntersuchungen ist der besondere Lymphabfluss unter- und oberhalb der Linea dentata unbedingt zu berücksichtigen. Deshalb werden immer die inguinalen und iliakalen Lymphknoten untersucht.

Biopsie

Alle Tumoren müssen histologisch gesichert werden. Bei kleinen und gut verschieblichen Tumoren (<2 cm) kann der Tumor kurativ in toto entfernt werden. Die lokale Rückfallrate liegt bei diesen Resektionen allerdings bei 25–50 Prozent, so dass die Patienten intensiv überwacht werden sollten. Bei größeren Tumoren ist eine Probeexzision ausreichend, um die Diagnose zu sichern.

Therapieoptionen

Die operative Behandlung des Analkarzinoms ist heute die Ausnahme, weil gegenwärtig gute Ergebnisse mit der Radiochemotherapie erreicht werden. Lediglich bei kleinen und gut differenzierten Tumoren (T1 N0 G1) am Analrand ist die alleinige Exzision hinreichend. Bei allen anderen sollte eine Radiochemotherapie eingeleitet werden. Sollten synchrone Lymphknotenmetastasen in den Leisten vorliegen, werden diese primär bestrahlt und nicht reseziert (Heilungsrate 90 %). Auch metachrone Lymphknotenmetastasen, die in zehn bis 20 Prozent innerhalb von sechs Monaten auftreten, werden primär bestrahlt. Eine abdominoperineale Rektumexstirpation ist nur noch bei Therapieversagern oder Rezidiven erforderlich.

 
9. Inkontinenz

9. Inkontinenz

ProktologieKontinenz. Die Kontinenz ist das Produkt eines komplexen Funktionsablaufes, bei dem ZNS, Kolon, Rektum, Anus und Teile des Beckens harmonisch und koordiniert zusammenarbeiten. Eine schlechte Kontinenzleistung wird manchmal vom Patienten als Inkontinenz bewertet. In einigen Fällen ist diese subjektive Einschätzung nicht zweifelsfrei objektivierbar. So empfinden sich objektiv inkontinente Patienten manchmal als ausreichend kontinent und Patienten mit geringen Veränderungen fühlen sich als absolut inkontinent. Die wichtigsten Informationen zur Einschätzung der Kontinenz werden deshalb durch die Anamnese und klinische Untersuchung gewonnen. Alle weiteren Untersuchungen, auch die Manometrie, modifizieren diese Beurteilung. Keinesfalls werden primär nur die objektiven manometrischen Befunde berücksichtigt und allein aufgrund der numerischen Befunde eine Diagnose oder gar Operationsindikation gestellt.

Ursachen

Zur Inkontinenz führen am häufigsten sensorische, muskuläre oder neurogene Schäden, die auch kombiniert vorliegen können. Bei einer sensorischen Inkontinenz liegt fast immer ein Schaden am Anoderm vor. So kann das Anoderm ausgestülpt sein oder nach einem operativen Eingriff fehlen. Relativ häufig tritt sie nach ausgedehnten Resektionen beim Hämorrhoidalleiden auf. Muskuläre Schäden werden meistens bei der Geburt oder nach operativer Revision von perianalen Fisteln verursacht. Seltener sind sie traumatischer Genese. Manchmal entstehen muskuläre Schäden auch bei rezidivierenden septischen Prozessen wie beim Morbus Crohn, die das gesamte Perineum erfassen und den Sphinkter progredient zerstören können. Die neurogenen Schäden betreffen entweder degenerative, polyneuropathische oder traumatische Veränderungen an den Nn. pudendi bzw. im Sakralmark (S2–S3).

Klinik

Die Leidensgeschichte des Patienten ist für den Grad der Inkontinenz und die verminderte Lebensqualität hinweisend. Am Einfachsten wird die Inkontinenz danach eingeteilt, ob der Patient festen oder flüssigen Stuhl oder Luft kontrollieren kann. Für die Gesamtbeurteilung ist aber auch wichtig, ob der Patient Vorlagen trägt, wie häufig die inkontinenten Episoden sind und welche Maßnahmen er ergreift, um sie zu unterbinden. Erst eine umfassende Anamnese kann die Einwirkung der Inkontinenz auf die Lebensqualität erfassen.

Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung weist ein klaffender Anus auf eine diffuse Schädigung hin. Ist der Anus dagegen asymmetrisch verzogen, liegt eine lokale Schädigung vor. Die rektale Untersuchung gibt Aufschluss über den Ruhetonus und die Willkürkontraktion. Ein EMG oder die Bestimmung der Nervenleitfähigkeit der Nn. pudendi grenzen eine neurogene Schädigung ab. Durch die Endosonographie kann der muskuläre Schaden beurteilt werden.

Therapieoptionen

Die Therapie richtet sich nach den vermeintlichen Ursachen. In den meisten Fällen ist eine effektive Beseitigung der Ursache oder Umkehrung des pathogenetischen Prozesses nicht möglich. Sie sollte aber immer versucht werden. Zunächst wird eine symptomatische Behandlung eingeleitet, um die Passage zu verzögern, den Stuhl zu festigen und das Stuhlvolumen zu optimieren. Dabei sollten die bisherigen Stuhlgewohnheiten berücksichtigt werden. Manchmal liegt eine Beckenbodeninsuffizienz oder sogar eine Obstipation der Inkontinenz zu Grunde. Der optimalen Stuhlregulation kommt in diesen Fällen eine besonders große Bedeutung zu.

Sensorische Inkontinenz

Geht das sensible Anoderm verloren, dann tritt eine sensorische Inkontinenz mit Stuhlschmieren und unkontrolliertem Abgang von Flatus und flüssigem Stuhl auf. Durch eine Analplastik mit sensibler Haut lässt sich dieser Zustand zum Teil verbessern.

Motorische Inkontinenz

Wird der Sphincter ani internus geschädigt oder entfernt, dann reduziert sich der Ruhetonus des Patienten. Bei einem Defäkationsreiz kann der Patient häufig die Kontinenz für kurze Zeit aufrechterhalten, indem er die willkürliche Muskulatur anspannt. Da diese aber nur für kurze Zeit aktiviert werden kann, ist der Patient gezwungen, innerhalb dieser Zeit eine Toilette aufzusuchen. Eine Stärkung des Tonus der willkürlichen Muskulatur durch ein intensives Training der Beckenbodenmuskulatur ist manchmal ausreichend. Ist der Tonus des Sphinkters bei einem aktiven Patienten aber immer noch nicht ausreichend, sollte zusätzlich eine dauerhafte sakrale Stimulation des Sphincter ani externus über einen Schrittmacher erwogen werden.

Therapieoptionen

Bei einem primär muskulären Defekt mit bestehender muskulärer Restfunktion, sollte ein Behandlungsversuch zur Kräftigung des Sphinkters versucht werden. Hierzu bietet sich sowohl die Elektrostimulation, das Biofeedback und konventionelle Beckenbodentraining an. Besonders bei Patienten mit einer Beckenbodeninsuffizienz kann solch eine konservative Therapie erfolgreich sein und die Inkontinenz soweit verbessern, dass der Lebensqualitätsgewinn zufriedenstellend ist.

Operationsindikation

Erst wenn konservative Therapien versagen, sollte eine Operation in Erwägung gezogen werden. 

Operation

Bei einem partiellen Defekt des Sphinkters, der anterior häufig durch eine Episiotomie verursacht wurde, gilt heute eine (anteriore) Sphinkterplastik als Therapie der Wahl. Bei diesem Eingriff wird der Sphinkter über 180 Grad präpariert, die Narbe durchtrennt und der Sphinkter überlappend mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial genäht. Die Ergebnisse sind zufriedenstellend bis enttäuschend. Sie hängen aber auch davon ab, ob postoperativ eine Infektion auftritt und wie groß der gesamte Defekt war, denn bei einem stark retrahierten Muskel, ist der Erfolg eher unwahrscheinlich, und nach einer Infektion treten häufiger Nahtbrüche auf. Vor einer Sphinkterplastik wird überprüft, ob die Nn. pudendi nicht geschädigt sind. Vielfach wird bei den Operationen nur eine relative Stenose erzeugt, die lediglich als Erhöhung des passiven Widerstandes anzusehen ist.

Sakrale Elektrostimulation

Wenn die Sphinkterplastik nicht erfolgreich war, dann kann auf eine direkte sakrale Stimulation des Sphinkters ausgewichen werden. Bei der Stimulation werden Elektroden in die Foramina sacralis eingelegt und mit einem Schrittmacher stimuliert. Dadurch kann bei funktionstüchtigem N. pudendus und normaler Muskulatur der Ruhetonus deutlich ansteigen und sich die Kontinenz signifikant verbessern. Diese sakrale Stimulation ist heute die Methode der Wahl. Zuerst wird durch eine Teststimulation überprüft, ob sich die Kontinenz relevant verbessert, und erst dann der Schrittmacher endgültig implantiert. 

Gracilisplastik

Wenn Nerven und Muskeln geschädigt sind, dann ist eine dynamisierte Gracilisplastik indiziert. Dazu wird der M. gracilis an der medio-dorsalen Seite des Oberschenkels disseziert, am Pes anserinus abgelöst, durch einen subkutanen Tunnel um den Anus geschlungen und die Sehne am Periost oder der Haut fixiert. Dieser Muskel wird durch den Schrittmacher nach einer Trainingsphase dauerhaft tonisiert und dadurch der Ruhetonus deutlich verbessert. Besonders bei Patienten mit angeborenen Fehlbildungen und nicht-korrigierbaren Schäden am Muskel führt die Gracilisplastik zu einer deutlichen Verbesserung der Kontinenz. Leider sind bei allen Implantationen die Kosten für den Schrittmacher immer noch sehr hoch.

 
10. Obstipation

10. Obstipation und Entleerungsstörungen

ProktologieInwieweit eine behandlungsbedürftige Obstipation vorliegt oder nicht, hängt weniger von den objektiven Gegebenheiten ab als von dem Leidensdruck des Patienten. Viele Patienten wünschen eine regelmäßige Darmentleerung. Aufgrund der erheblichen Variationsbreite der Stuhlfrequenz und -gewohnheiten wurde willkürlich festgelegt, dass von einer Obstipation erst gesprochen wird, wenn die Entleerung weniger als zweimal pro Woche stattfindet. Eine Entleerungsstörung liegt vor, wenn der Patient länger als 30 Minuten zur Entleerung oder sonstiger Hilfe (Klistier, manuelle Entleerung) benötigt.

Obstipationsformen

Eine Obstipation kann auf einer Stuhlentleerungsstörung beruhen, bei der der Stuhl zeitgerecht im distalen Kolon und Rektum erscheint, aber nicht entleert werden kann. Dafür können morphologischen Veränderungen (Stenosen, aganglionäres Segment, Rektozele) verantwortlich sein, die quasi eine Barriere bilden, oder eine erlernte Koordinationsstörung, bei der der Patient den willkürlichen Sphinkter anspannt, statt ihn zu entspannen. Die Ursache dieses Fehlverhaltens liegt häufig viele Monate oder Jahre zurück und kann z.B. auf einem unterdrückten Stuhldrang während einer stationären Behandlung beruhen. Diese Fehlkoordination ist unter dem Begriff Anismus bekannt.

Transitstörung

Bei einigen Patienten ist die eigentliche Darmpassage verzögert. Die Transitzeit beträgt im Ösophagus 25–30 s, im Magen 15 min bis zu 2 Std, im Dünndarm 2–3 Std und im Dickdarm 20–70 Std. Um die Transitzeit einzuschätzen, schlucken die Patienten über 6 Tagen jeweils am Morgen eine speziell gefertigte Kapsel, die kleine röntgendichte Substanzen enthält. Diese haben eine unterschiedlich definierte Form (rund, quadratisch, zylindrisch etc.) und werden in einer bestimmten Reihenfolge geschluckt. Am 7. Tag wird eine Abdomenübersicht im Stehen angefertigt. Die Transitzeit wird nach Metcalf berechnet: Kolontransitzeit in Stunden = Summe aller nachweisbaren Marker * 2,4. Wenn die Transitzeit bei Frauen über 70 Std und bei Männern über 60 Std liegt, dann ist die Passage verzögert. Ist sie über 90 Std verlängert, dann ist sie eindeutig pathologisch. Die Verteilung und Lokalisation der Marker kann zusätzlich auf eine segmentale oder generelle Transitstörung hinweisen.

Klinik

Die Patienten klagen über Völlegefühl, Blähungen und einer Zunahme des Bauchumfanges. Die Anamnese reicht bei den Obstipationen häufig bis in die Kindheit zurück. Bei den Entleerungsstörungen können die Leidensgeschichte und die Art der erfolgreichen Manipulation richtungsweisend für die eigentlichen Ursachen sein.

Diagnostik

Die Diagnostik soll die Ursache der Obstipation klären, um dann eine spezifische Therapie einzuleiten. Wird eine Passageverzögerung im Kolon vermutet, dann wird die intestinale Transitzeit bestimmt. Bei Verdacht auf postoperative Adhäsionen oder Stenosen wird eine Kontrastmittelpassage des Dünn- und Dickdarms angefordert, manchmal gemeinsam mit einem CT. Bei einer Entleerungsstörung ist eine Defäkographie und anorektale Manometrie angezeigt.

Operationsindikation

Bei einer chronischen Obstipation mit ausgeprägtem Leidensdruck, die eindeutig auf einen verlangsamten Transit zurückzuführen ist, kann eine Kolektomie mit einer iliorektalen Anastomose die Leiden vermindern. Bei einer Entleerungsstörung wird nur bei ausgeprägten morphologischen Störungen eine operative Korrektur erwogen. Wird eine kombinierte Ursache entdeckt, Transitstörung und Entleerungsstörung, ist die Operation nur mit äußerster Zurückhaltung zu stellen, weil die Erfolge sehr ungesichert sind.

Therapieoptionen

Bei einem Anismus ist die Biofeedbacktherapie effektiv, die von einer psychologischen Betreuung unterstützt werden sollte. Selten ist die Injektion von Botulinumtoxin erforderlich. Bei allen Entleerungsstörungen und verlängerten Transitzeit ist der Stuhl durch geeignete diätetische Maßnahmen zu regulieren. Neben zusätzlichen Ballaststoffen von 30–50 g/Tag ist auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme von 2,5–3,0 l/Tag zu achten. Diese Therapie hilft meistens bei leichten Transitstörungen. Bei schweren Störungen erschweren zunehmende Ballaststoffe die Obstipation und sollte hier durch ballaststoffarme Kost ersetzt werden. Meistens sind Laxantien zur Stuhlentleerung erforderlich. In seltenen Fällen sind die Entleerungsstörungen so ausgeprägt, dass der Stuhl durch Einläufe verflüssigt werden muss oder manuell entfernt wird.

Operation

Bei einer verzögerten Kolontransitzeit wird das Kolon entfernt und eine iliorektale Anastomose in ungefähr 12 cm ab ano angelegt. Damit kann in ausgewählten Fällen den meisten Patienten geholfen werden. Bei einer Entleerungsstörung ist die Stomaanlage immer die ultima ratio. Eine Rektozele kann gerafft und ein innerer Rektumprolaps beseitigt werden.

 
11. Rektumprolaps

11. Rektumprolaps

ProktologieBeim Rektumprolaps handelt es sich eigentlich um eine ausgeprägte Invagination des Rektums, die so groß werden kann, dass sich Teile des Rektums durch den Schließmuskel stülpen.

Klinik

Die Patienten klagen beim Stuhlgang über einen Darmvorfall, der entweder spontan reponibel ist oder manuell reponiert werden kann. Bei ausgeprägten Fällen tritt er auch beim Gehen oder Husten auf. Häufig ist ebenfalls eine partielle oder vollständige Stuhlinkontinenz eruierbar.

Diagnostik

Der Rektumprolaps ist bei der klinischen Untersuchung als Darmvorfall mit konzentrischer Schleimhautfurchung eindeutig zu erkennen. Andere Darmkrankheiten werden koloskopisch ausgeschlossen. Die begleitende Stuhlinkontinenz wird durch eine Analmanometrie objektiviert. Bei einem okkulten Prolaps, einer so genannten Intussuszeption, wird eine Defäkographie angeordnet.

Operationsindikation

Jeder manifeste Rektumprolaps erfordert eine Operation, da im Laufe der Zeit der Vorfall größer wird und Komplikationen wie Blutungen und Durchblutungsstörungen hervorrufen kann. Eine konservative Therapie ist nicht erfolgreich.

Operation

Zur Beseitigung des Rektumprolaps werden abdominelle und perineale Operationen empfohlen. Die abdominellen Operationen sind technisch aufwendiger und haben eine geringere Rezidivrate (ca. 5 %) als die perinealen Operationen (ca. 20 %).

Abdominelle Operationen

Bei den abdominellen Operationen wird das Rektum bis zum Beckenboden zirkulär mobilisiert, straff gezogen und am Sakrum fixiert. Dazu werden von den meisten Chirurgen Nähte (Rektopexie) verwendet oder sehr viel seltener Fremdmaterial, dass um das Rektum geschlagen wird (Ripstein-Verfahren). Bei einer anamnestisch bekannten Obstipation wird empfohlen, dass Sigma mit der Hochdruckzone am rektosigmoidalen Übergang zu entfernen.

Nähte

Sigmaresektion beim Prolaps

Nähte

Rektopexie beim Prolaps

Perineale Operationen

Hier haben sich zwei Verfahren durchgesetzt. Bei der Operation nach Delormé wird die Mukosa des vorgefallenen Darmes entfernt, die Muskelschicht plikiert und reponiert. Beim zweiten Verfahren wird das Rektum perineal reseziert und anastomosiert.

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen sind selten. Postoperativ sind septische Prozesse im Becken gefürchtet, wenn sich eine Anastomoseninsuffizienz oder Rektumverletzung klinisch präsentiert. Die Stuhlinkontinenz kann sich zunächst klinisch verschlimmern. Die Sphinkterfunktion erholt sich danach aber wieder, so dass bei den meisten Patienten eine Verbesserung wahrscheinlich ist. Ein zusätzliches Training der Beckenbodenmuskulatur kann hier sehr hilfreich sein.