Stomata

1. Indikation

1. Indikation und Vorbereitung

StomataBei einigen Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden, Beckenerkrankungen oder perianalen Infektionen wird gelegentlich ein künstlicher Darmausgang erforderlich. Aufgrund der physiologischen, psychologischen und sozialen Folgen dieser Maßnahme, sollte die Indikation immer gut abgewogen werden, auch wenn die modernen Versorgungssysteme relativ komfortabel sind und das soziale Leben nur gering einschränken. Unerwünschte Ereignisse, wie das Gluckern und Plätschern beim unkontrollierbaren Stuhlgang während eines festlichen Banketts oder eine plötzliche Undichtigkeit des Stomabeutels mit massiver Geruchsbelästigung oder Verschmutzung der Kleider sind Erlebnisse, die beim Patienten und seiner sozialen Umgebung als unangenehm im Gedächtnis bleiben. Alle sinnvollen Alternativen zu einem Stoma sollten deshalb vorher abgeschätzt werden.

Aufklärung

Neben der sorgfältigen Indikationsstellung wird der Patient vor der elektiven Anlage eines Stomas sehr ausführlich über den Nutzen, die Folgen und Risiken aufgeklärt. Dabei hat es sich bewährt, eine Stomatherapeutin in diese Gespräche einzubinden, um die primären Befürchtungen des Patienten abzubauen, die persönliche Auseinandersetzung mit einem Stoma zu erleichtern und mit der postoperativ tätigen Bezugsperson vertraut zu werden. Zusätzliche begleitende Literatur für den Patienten ist ebenfalls hilfreich. Der Patient wird dadurch bereits präoperativ mit den technischen Details des Versorgungssystems vertraut gemacht und beginnt mit den ersten praktischen Übungen. Dieses erleichtert den postoperativen Umgang.

Lokalisation

Neben der Motivierung des Patienten hängt das gesamte Ergebnis wesentlich von der optimalen Lokalisation des Stomas und exakten Durchführung der Operation ab. Bereits präoperativ wird die optimale Lokalisation des Stomas festgelegt. In Notfällen kann es äußerst schwierig sein, die beste Stomalokalisation zu finden. In elektiven Situationen wird die Stomaplatzierung im Liegen, Sitzen und Stehen getestet. Eventuelle Narben sind dabei genauso zu berücksichtigen wie individuelle Gewohnheiten beim Tragen der Kleidung. Zu allen Seiten sollte ein Rand gesunder Haut von 5 cm angestrebt werden, um einen sicheren Sitz der Klebeflächen zu gewährleisten. Bei normalgewichtigen Patienten lässt sich das Stoma meistens auf einem Fettpolster platzieren, das sich knapp unterhalb des Nabels über der Rektusmuskulatur befindet. Bietet sich eine optimale Lokalisation nicht eindeutig an, dann hat es sich bewährt, einen Kunststoffplatzhalter an die ausgesuchte Stelle zu kleben, der vom Patienten für 24 Stunden getragen wird. Danach lässt sich abschätzen, ob die Lokalisation geeignet ist. Es darf nicht vergessen werden, dass ein schlecht versorgbares Stoma eine Katastrophe für den Patienten bedeutet, die die Lebensqualität massiv verschlechtert.

Nähte

Lokalisation des Stomas durch die Rektusmuskulatur

Adipositas

Wenn bei einem normalgewichtigen Patienten notfallmäßig ein Stoma angelegt werden muss, ohne dass es präoperativ markiert werden konnte, dann sollte es im Zentrum eines Dreiecks zwischen Nabel, Spina iliaca anterior superior und Os pubis liegen. Als generelle Regel gilt, dass es durch den Rektusmuskel und ungefähr fünf Zentimeter vom Nabel entfernt angelegt wird. Bei übergewichtigen Patienten wird das Stoma deutlich weiter kranial platziert, da es ansonsten vom Patienten nicht gesehen und somit nicht von ihm versorgt werden kann.

Nähte

Lokalisation des Stomas bei adipösen Patienten

Stomatherapeutin

Bei allen Patienten mit einem Stoma sollte so früh wie möglich eine speziell ausgebildete Schwester in die Behandlung mit einbezogen werden. Sowohl bei der präoperativen Planung und Besprechung als auch der postoperativen Überwachung ist diese kompetente Unterstützung heute unerlässlich.

 
2. Stomaanlage

2. Stomaanlage 

StomataUnter elektiven Bedingungen werden Stomata laparoskopisch angelegt, um das operative Trauma zu minimieren. Bei voroperierten Patienten mit ausgedehnten Verwachsungen gelingt dieses manchmal nicht. Einige Stomata werden im Rahmen größerer konventioneller Eingriffe angelegt.

Art des protektiven Stomas

Welche Art des Stomas bevorzugt wird, ein Ileostoma, Transverso- oder Sigmoidostoma, hängt von der Grundkrankheit und den persönlichen Erfahrungen des Chirurgen ab. Es ist bis heute nicht zwingend belegt, dass eines der Stomata den anderen überlegen ist. Für das Ileostoma spricht, das es leicht anzulegen und zurückzulegen ist. Für das Transversostoma spricht die geringere Morbidität durch metabolische Entgleisungen. Inwieweit diese Vorteile aber zutreffen oder sich klinisch auswirken, bleibt kontrovers.

Operation

Die operative Ausführung ist bei allen Stomata ähnlich. Wird ein permanentes Stoma angelegt, dann wird die Haut zirkulär exzidiert, die Subkutis inzidiert, die vordere und hintere Rektusscheide kreuzschlitzartig eingeschnitten und die Rektusmuskulatur auseinander gedrängt, bis zwei bis drei Finger durch die Bauchdecke reichen. Die Größe der notwendigen Bauchdeckenlücke wird von der Konstitution des Patienten abhängig gemacht. Bei einem sehr fettreichen Mesenterium und adipösen Bauchdecken wird die Lücke in der Bauchdecke sehr viel größer gewählt. In der Regel wird das Stoma durch mukokutane Nähte ausreichend fixiert.

Prominentes Stoma

Das optimale Kolostoma ist zwei Millimeter prominent und das Ileostoma 15 bis 20 mm. Während ein Kolostoma nicht unbedingt prominent angelegt werden muss, ist es bei einem Ileostoma unbedingt erforderlich. Nur durch den prominenten Darm und eine adäquat zugeschnittene und anmodellierte Stomaplatte kann verhindert werden, dass Dünndarmsaft in Kontakt mit der Haut gerät. Eine entzündliche Reaktion der Haut um das Stoma ist unbedingt zu vermeiden, weil eine Exsudation eine sichere Fixation der Stomaplatte fast unmöglich macht und dadurch die Situation weiter verschlechtert. Nach der Anlage eines Ileostomas ist deshalb auf eine absolut korrekte Lage der Stomaplatte zu achten. Die Prominenz des Ileostomas wird dadurch erreicht, dass der Dünndarm nicht nur am Darmrand an die Haut genäht wird, sondern auch die proximale Darmwand in die Naht mit einbezogen wird.

Nähte

Prominentes Ileostoma

Nähte

Flaches Kolostoma

Temporäres Stoma

Bei einem temporären Stoma braucht nur ein kleines lanzettenförmiges Hautareal entfernt werden, um den Substanzdefekt der Haut zu minimieren und bei der Rückverlagerung möglicherweise ein besseres kosmetisches Resultat zu erreichen. Das Subkutangewebe wird ebenfalls kaum reseziert und die vordere und hintere Rektusscheide quer inzidiert, um sie nach der Rückverlagerung auch wieder quer zu verschließen. Da quere Laparotomien nachweislich zu weniger Narbenhernien führen, kann mit dieser Schnittführung vielleicht auch die Inzidenz von Hernien nach Stomarückverlagerung vermindert werden.

Protektives Ileostoma

Nach Vorverlagerung des Darmes wird der distale Schenkel knapp über der Haut quer inzidiert. Ein Reiter wird nur verwendet, wenn der Darmabschnitt eine Retrahierungstendenz zeigt, was bei sehr adipösen Patienten mit einem fettreichen Mesenterium und adipösen Bauchdecken der Fall ist. Um die Darmwand leichter nach proximal zu heben, wird der Darm von innen gefasst und hervorluxiert. Der zuführende Abschnitt wird dann als prominentes Stoma durch Nähte fixiert.

 

Laparoskopische Anlages eines prominenten doppelläufigen Ileostomas

Nähte
Nähte
Nähte

Anlages eines prominenten doppelläufigen Stomas ohne Reiter

 
3. Physiologie

3. Physiologische Störungen

StomataEin Ileostoma beginnt nach laparoskopischen Eingriffen am ersten postoperativen Tag und nach konventionellen Eingriffen am zweiten bis dritten postoperativen Tag zu fördern. Direkt nach Ileostomaanlage ist der Verdauungssaft dünnflüssig und biliär gefärbt. Nach Nahrungsaufnahme dickt er dann langsam ein. Der Verlust durch das Ileostoma nimmt langsam zu und erreicht ein Plateau bis um den 10. postoperativen Tag. Extreme Flüssigkeits- und Elektrolytverluste von mehreren Litern sind aber möglich, so dass eine parenterale Substitution manchmal unumgänglich ist. Häufig adaptiert sich aber der Organismus, so dass von den 1,0–1,5 Liter Flüssigkeit, die normalerweise täglich die Bauhin-Klappe passieren, nur 0,5–1,0 Liter durch das Ileostoma ausgeschieden werden. Nach einigen Monaten ändert sich die abgegebene Menge aus dem Ileostoma kaum noch. Sie ist dann eingedickt, gelblich-braun und enthält Nahrungsbestandteile.

Obstruktion

Postoperativ tritt nicht selten eine partielle Obstruktion des Darmes auf. Verantwortlich hierfür können Verwachsungen oder ein zu enges Stoma sein. Auch wenn intuitiv vermutet wird, dass in diesen Fällen die Produktion des Ileostomas geringer ist, trifft genau das Gegenteil zu. Die Stomaausscheidung nimmt zu, weil die Resorption des Dünndarms einerseits geringgradig abnimmt und die Sekretion zugleich zunimmt. Damit verliert der Patient viel Flüssigkeit über das Ileostoma. Es handelt sich dabei meistens um eine relativ klare, grünlich tingierte Flüssigkeit. Um es noch einmal zu betonen: Bei einer partiellen Obstruktion erhöht sich die Resorption nicht, sondern sie vermindert sich. Eine erhöhte Sekretion des Darmes findet sich postoperativ auch bei Patienten mit einem Morbus Crohn, so dass hier ebenfalls eine erhöhte Flüssigkeitsmenge verloren gehen kann.

Flüssigkeitsbilanz

Es ist ein häufiger Irrglauben des Patienten, dass die Menge des Ileostomas zunimmt, wenn er mehr trinkt. Die Menge an getrunkener Flüssigkeit ändert nicht die Menge der Ileostomaabgabe, sondern wird über die Niere ausgeschieden. Lediglich eine hohe Natriumzufuhr und der Genuss von Fruchtsäften erhöht die Ileostomaabgabe, so dass beides vermieden werden sollte. Nach Ileostomaanlage ist die Resorption regelrecht, manchmal treten aber auch Malabsorptionen auf, die zu einer osmotischen Diarrhoe führen. Diese zeichnen sich durch eine übelriechende Flatulenz aus. Am häufigsten ist die Malabsorption von Gallesalzen, gefolgt von einer Laktoseintoleranz. Insbesondere wenn das terminale Ileum reseziert oder ausgeschaltet wurde, treten diese Störungen auf. Sehr selten ist eine B12-Malabsorption, die eine Substitution erforderlich macht.

Elektrolytverlust

Da der Natriumverlust (60 mval/Tag) über das Ileostoma im Vergleich zum normalen Verlust (3 mval/Tag) sehr hoch ist, ist auf eine ausreichende Natriumzufuhr zu achten. In Extremfällen kann der Verlust postprandial (3 mval/Std) so groß sein wie der tägliche Verlust. Normalerweise sind die Patienten über eine mäßig erhöhte Natriumzufuhr und verminderte renale Natrium- und Wasserausscheidung an diesen Zustand gut adaptiert. Da der gesamte Natrium- und Wassergehalt des Körpers bei diesen Patienten trotzdem niedriger ist, sind Patienten mit einem Ileostoma anfällig für eine metabolische Entgleisung, wenn sich die Ileostomaabgabe rasch erhöht. Der Kaliumverlust ist relativ gering (6–12 mval/Tag) und Kalzium- und Magnesiumverluste sind unter normalen Umständen nicht relevant.

Dehydratation

Üblicherweise hält sich der Flüssigkeitsverlust durch das Ileostoma in Grenzen, weil die Wasserresorption im Darm durch den Transport von Elektrolyten reguliert wird. Deshalb ist der Natriumtransport der Hauptregulator für die Wasserabsorption. Die abgegebene Ileostomaflüssigkeit ist kompensatorisch reich an Kalium. Wird die orale Natriumzufuhr vermindert, dann wird einerseits über das Stoma mehr Kalium verloren, es wird weniger Wasser resorbiert und der renale Wasserverlust nimmt zu, weil es zu einer Diurese mit natriumarmen Urin kommt. Die verminderte Wasserresorption und die erhöhte Diurese verstärken eine Dehydratation und führen zu einer Hypovolämie. Patienten mit einem Ileostoma weisen auch eine geringere Reserve an Natrium und Wasser auf und sind deshalb zusätzlich gefährdet, eine ausgeprägte Dehydratation zu erleiden.

Nieren- und Gallensteine

Aufgrund der Natriumverluste und Dehydratation mit konsekutiv verminderter renaler Ausscheidung treten gehäuft Nierensteine auf, die meistens aus Harnsäure bestehen. Je nachdem, ob der enterohepatische Kreislauf durch Ausschaltung oder Resektion des terminalen Ileums gestört ist, kann es zu einem Verlust an Gallesalzen mit nachfolgender Malabsorption kommen, die eine Cholelithiasis begünstigen.

Resorptionsstörung

Schwieriger gestaltet sich die Situation, wenn bereits einige Anteile des Dünndarmes reseziert oder weite Teile des terminalen Ileums entfernt wurden, weil Wasser und Elektrolyte nun in einem kleineren Dünndarmabschnitt resorbiert werden müssen.

Intestinale Transitzeit

Zu bedenken ist weiterhin, dass sich nach der Ileostomaanlage die Transitzeit im Dünndarm verlängert und die bakterielle Besiedlung geringgradig zunimmt. Sie ähnelt in ihrer Zusammensetzung dem Kolon, allerdings ist die Keimzahl geringer.

Kolostomie

Nach einer Kolostomie sind die Veränderungen nicht so gravierend, wobei die physiologischen Bedingungen von der Lokalisation abhängen. So verliert der Patient über ein Transversostoma mehr Flüssigkeit als über ein Sigmoidostoma und der Stuhl ist nicht so eingedickt. Von den ungefähr 1,5 Liter Wasser, die täglich die Bauhin-Klappe passieren, werden immerhin 90 Prozent resorbiert, so dass der Flüssigkeitsverlust deutlich vermindert wird.

Stuhlgang

Der erste Stuhlgang tritt häufig erst nach drei bis fünf Tagen auf. Auch der Stuhl aus dem Kolostoma ist postoperativ zunächst flüssig, verdickt sich aber langsam um den 10. postoperativen Tag. Im zunehmenden Maße bildet sich ein individuelles Muster der Stuhlentleerung. Metabolische Störungen treten in der Regel nicht auf und der Patient muss auch keine spezifische Diät einhalten. Sollte bei unauffälligem Bauchbefund kein Stuhlgang auftreten, kann die Motilität des Kolon durch ein Klistier mit 500 ml warmer Kochsalzlösung stimuliert werden. Durch die Distension des Kolonabschnittes wird reflexartig eine Kontraktion ausgelöst und damit häufig eine Entleerung von Flüssigkeit und Gas angeregt.

Gallensalze

Die Gallensalze spielen bei intaktem Ileum keine Rolle. Sollte es aber reseziert worden sein, dann führen die stark vermehrten Gallensalze im Kolon zu einer verstärkten Wasser- und Elektrolytsekretion. Lediglich bei proximalen Kolostomien kann es in diesen Situationen zu einer verminderten Resorption kommen, so dass sie den Ileostomien in ihren metabolischen Folgen ähneln.

Flatulenz

Häufig stören sich die Patienten an der Flatulenz oder Gasentleerung aus dem Stoma. Die beiden häufigsten Ursachen für das intestinale Gas ist verschluckte Luft (Aerophagie) und die Gasbildung durch unverdaute Kohlenhydrate. Da verschluckte Luft bei der gastrointestinalen Passage zunehmend resorbiert wird, spielt sie lediglich bei Dünndarmstomata eine Rolle. Folgende Faktoren können das Schlucken von Luft verstärken und sollten vermieden werden: Trinken mit einem Strohhalm, Sprechen beim Essen, Kaugummikauen und Rauchen. Gasbildung im Kolon ist besonders lästig bei Kolostomien, wenn Kohl, Bohnen, Brokkoli oder Bier genossen wurde. Da die Flatulenz in der Regel 6 Stunden nach der Einnahme auftritt, sollte die Kost, wenn unbedingt gewünscht, vorzugsweise zum Abend eingenommen werden. Eine geruchshemmende Wirkung sollen Joghurt, Petersilie und Orangensaft haben. Bei zu starker Geruchsbelästigung und starker Flatulenzneigung sollten Beutel mit einem Geruchsfilter erwogen werden.

Diarrhoe

Bei Durchfall sollte unbedingt eine konstipierende Diät (z. B. Reis, Nudeln, Käse, Bananen und Apfelmus) eingehalten werden. Die Flüssigkeits- und Elektrolytverluste können durch Sportdrinks, Frucht- oder Gemüsesäfte ersetzt werden. Die ersten klinischen Zeichen einer metabolischen Entgleisung sind Schwäche, Lethargie, eine trockene Zunge oder Mund, geringe Urinausscheidung und Bauchkrämpfe.

Ileus

Nach Ileostomaanlage kann ein kompletter oder partieller Ileus auftreten. Beim kompletten Ileus hört das Ileostoma vollständig auf zu fördern und der Patient klagt über starke krampfartige Schmerzen, Zunahme des Bauchumfangs, Übelkeit und Erbrechen. Hier ist die Therapie dringlich einzuleiten. Am besten beginnt man mit der Applikation eines Klistiers in das Ileostoma, um die Blockade zu beseitigen. Eine Nulldiät, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution und Magensonde komplettieren das Vorgehen. Durch eine engmaschige Beobachtung wird der Erfolg der konservativen Therapie bestätigt oder eine operative Intervention erwogen. Auch bei einer unvollständigen intestinalen Obstruktion klagen die Patienten über ähnliche Symptome. Hier entleert sich aber übelriechendes Sekret aus dem Ileostoma.

 
4. Komplikationen

4. Komplikationen

StomataNeben den metabolischen Komplikationen treten auch andere typische Komplikationen auf. Zu den frühen Komplikationen gehört die Durchblutungsstörung, die fast immer eine operative Revision erforderlich macht, weil sie später zu einer Stenose führt und das Stoma manchmal nicht zu versorgen ist. Ist eindeutig nachweisbar, dass die Durchblutungsstörung bis zur Faszie reicht, ist die notfallmäßige Revision angezeigt. Bei Ischämien oberhalb der Faszie kann sie elektiv vorgenommen werden. Zu den selteneren frühen Komplikationen gehören die Abszedierung oder Fistelbildung, die häufig durch ein infiziertes Hämatom oder unglücklich platzierte Naht hervorgerufen werden.

Hernie

Die häufigste späte Komplikation ist die parastomale Hernie, gefolgt von Strikturen, Retraktionen, Obstruktionen und Schleimhautimplantationen. Auch wenn einige von ihnen durch eine sorgfältige Operationstechnik vermeidbar sind, treten sie insgesamt auch nach der „einfachen“ Stomaanlage auf. Bei dauerhaften Stomata sollte direkt bei der Anlage bereits ein nichtresorbierbares Netz implantiert werden. Dieses kann direkt intraabdominell oder in Onlay-Technik platziert werden. Beide Techniken vermindern drastisch die Hernienentstehung.

 
5. Rückverlagerung

5. Stomarückverlagerung

Darmvorbereitung. Vor der Rückverlagerung eines doppelläufigen Stomas sollte der Darm adäquat vorbereitet werden, um die Inzidenz von Wundinfektionen zu minimieren. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe gemeinsam mit einer sorgfältigen Operationstechnik tragen ebenfalls zu einer Infektionsverhütung bei.

Operation

Die Haut wird quer am Stoma inzidiert. Dabei sollte so viel gesunde Haut wie irgend möglich erhalten bleiben, um einen späteren spannungsfreien Hautverschluss zu ermöglichen. Nach vollständiger Mobilisation des Darmes wird die Eröffnung entweder direkt verschlossen oder nach Resektion eine Anastomose angelegt. Neben der üblichen handgenähten Anastomose hat sich die funktionelle End-zu-End-Anastomose mit dem geraden Klammernahtgerät bewährt. Dazu werden die beiden Darmschenkel antimesenterial aneinander gelegt und durch die Enterotomien ein Klammernahtgerät appliziert. Danach wird die Enterotomie mit einer Naht oder einem weiteren Klammernahtgerät verschlossen. Die Faszie wird vorzugsweise quer mit einer fortlaufenden resorbierenden Polydioxanon-Schlinge verschlossen. Das Subkutangewebe wird mit Einzelnähten adaptiert, um den Hohlraum zu verkleinern. Eine Redon-Drainage wird für drei Tage eingelegt. Die Haut wird primär mit Rückstichnähten verschlossen.

Nähte
Nähte

Rückverlagerung des Ileostomas durch Klammernähte

Komplikationen

Auch wenn die Rückverlagerung als kleiner Eingriff imponiert, enthält er doch alle Bestandteile eines schwierigen Darmeingriffes: Sorgfältige Präparation aus der Bauchdecke, Anfertigung einer intestinalen Anastomose und sorgfältiger schichtweiser Verschluss der Bauchdecke. Dementsprechend vielschichtig können auch die Komplikationen sein. Angefangen von einer Nachblutung, Anastomoseninsuffizienz, Hernie und Wundinfektion können alle Komplikationen auftreten, so dass der Patient gut überwacht werden sollte.

Inkontinenz

Nach Rückverlegung eines protektiven Ileostomas nach koloanaler Anastomose ist häufig direkt postoperativ ein dünnflüssiger Stuhl nachweisbar, der aufgrund der geringen Compliance des Kolonreservoirs und der verminderten Verschlusskraft des Sphinkters zu einer partiellen oder kompletten Inkontinenz führt. Dem kann durch eine präoperative Beckenbodengymnastik etwas vorgebeugt werden. Sehr hilfreich ist hier die Applikation von obstipierenden Substanzen wie Loperamid und die Gabe von Darmkeimen, um die Darmflora neu aufzubauen.