Pankreas

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Embryologie

PankreasFür das Verständnis der topographischen Anatomie und der Entwicklungsstörungen des Pankreas (Pancreas divisum oder Pancreas annulare) ist es hilfreich, sich mit der embryologischen Entwicklung vertraut zu machen, denn das Pankreas entsteht sowohl aus dem ventralen als auch aus dem dorsalen Primordium. Aus dem dorsalen entwickelt sich der größte Teil des Pankreas mit dem linksseitigen bzw. kaudalen Anteil des Kopfes, dem Hals, Korpus und Schwanz. Aus dem ventralen Primordium entwickeln sich Leber, Gallengänge, Gallenblase, der kraniale Teil des Pankreaskopfes und der Processus uncinatus. Während der weiteren Entwicklung dreht sich der Gallengang und der ventrale Anteil des Pankreas um das Duodenum, so dass diese Teile rückseitig des dorsalen Anteiles des Pankreas zu liegen kommen. Der Pankreasgang des ventralen Anteiles, der Ductus Wirsungianus, fusioniert mit dem Ductus Santorini des dorsalen Anteils zum gemeinsamen Ductus pancreaticus. Die Lokalisation dieser Fusion der beiden Pankreasgänge scheint eine Prädilektionsstelle für Stenosen im Gangsystem zu sein. Die dorsalen Anteile des Pankreas können getrennt über den Ductus Santorini über die Papilla minor ins Duodenum münden, die sich ungefähr 2 cm oral der Papilla Vateri befindet. Der Ductus choledochus ist unterschiedlich stark in das Pankreasparenchym eingebettet und liegt manchmal nur dem Pankreas auf. Er mündet gemeinsam mit dem Ductus pancreaticus an der Papilla Vateri major in das Duodenum. Die Fusion des Ductus choledochus mit dem Ductus pancreaticus variiert beträchtlich: Beide Gänge können getrennt im Duodenum münden oder bereits im Pankreas fusionieren. Die gemeinsame Endstrecke wird dann Ampulla Vateri genannt.

Pankreas
Pankreas
Pankreas

Embryologie des Pankreas

Anatomie

Das atemverschiebliche Pankreas ist ungefähr 15–30 cm lang, nur 80–100 g schwer, von Bindegewebe umgeben und liegt locker auf der dorsalen Rumpfwand, so dass es leicht aus seiner Lage mobilisiert werden kann. Das Pankreas ist nach der Eröffnung der Bauchhöhle nicht direkt sichtbar, sondern vom Magen und Lig. gastrocolicum bedeckt. Wenn das Lig. gastrocolicum durchtrennt und der Magen hochgehoben wird, kann der größte Teil der Pankreasvorderfläche eingesehen werden, die vom posterioren Blatt des Omentum majus bedeckt ist. Das Pankreas wird makroskopisch in vier Teile eingeteilt: Kopf, Hals, Korpus und Schwanz. Der Kopf liegt in der Duodenalschlinge und sein unterer Anteil, der Processus uncinatus, hakt sich quasi um die A. und V. mesenterica superior herum. In seltenen Fällen schiebt sich der Processus uncinatus weit zwischen Aorta und A. mesenterica superior hindurch. Der Kopf endet am rechten Rand der V. mesenterica superior. Hier beginnt der Hals, der bis zum rechten Rand der Aorta reicht. In diesem Bereich wird das Pankreas meistens gefahrlos unterfahren, weil es keine venösen Abflüsse vom Hals gibt. Lediglich bei entzündlicher oder tumoröser Infiltration ist es gefährlich den Hals zu untertunneln. Korpus und Schwanz weisen nach links kranial. Beide Teile liegen locker auf der Aorta, der Nebenniere und der Niere. Zur vollständigen Mobilisation des linksseitigen Pankreas werden die avaskulären Verwachsungen des Mesokolons mit dem Unterrand des Pankreas durchtrennt.

Pankreas

Anatomie des Pankreas

Gefäßsystem

Das Pankreas erhält seinen arteriellen Zustrom über die A. gastroduodenalis, A. lienalis und A. mesenterica superior, wobei auch hier eine Art Trennung zwischen dem ventralen und dorsalen Anteil zu erkennen ist. Der Pankreaskopf ist ventral und dorsal quasi umwoben von Arkaden zwischen der A. mesenterica superior und A. gastroduodenalis. Diese pancreaticoduodenalen Arterien versorgen das Duodenum und den Pankreaskopf. Die ventrale Arkade liegt im Vergleich zur dorsalen deutlich näher am Duodenum. Die A. lienalis liegt dorsokranial, häufig am Oberrand des Pankreas, und gibt viele kleine Arterien zum Pankreas ab, die zusätzlich über eine intramurale A. pancreatica transversalis verbunden sind. Direkt nach dem Abgang der A. lienalis aus dem Truncus coeliacus zweigt häufig eine kräftige Arterie zum Pankreas ab, die A. pancreatica dorsalis. Das Blut wird direkt in die V. mesenterica superior, V. lienalis und Pfortader drainiert. Einige Besonderheiten des venösen Abflusses sind erwähnenswert: die V. lienalis liegt immer dorsal des Pankreas und nimmt kleine Abflüsse vom Pankreas auf; die V. pancreaticoduodenalis posterior superior drainiert immer direkt in die Pfortader am kranialen Rand des Pankreaskopfes; die inferioren Venen des Pankreaskopfes münden häufig eng benachbart in die V. mesenterica superior; der Zufluss der V. mesenterica inferior ist variabel und die V. gastrica sinistra kann direkt in die Pfortader münden.

Pankreas

Arterielle Versorgung des Pankreas

Lymphsystem

Der Lymphabfluss folgt dem arteriellen Zufluss und ist ungerichtet. Die Lymphe fließt zunächst in die peripankreatischen Lymphknoten und danach entlang der großen Blutgefäße.

Pankreas

Lymphknoten am Pankreas

Nervensystem

Das Pankreas wird parasympathisch und sympathisch innerviert. Über den N. vagus und den nachfolgenden Plexus coeliacus verlaufen afferente und efferente parasympathische Fasern. Der Sympathikus beeinflusst das Pankreas über die Nn. splanchnici und die nachgeschalteten Ganglien, deren Nervengeflechte sich an den größeren Arterien im Oberbauch befinden.

Physiologie

Das Pankreas verfügt über endokrine und exokrine Zellverbände. Die verschiedenen endokrinen Zellen werden in dem Inselorgan zusammengefasst, die unter anderem Insulin, Glucagon, Somatostatin und Polypeptide bilden.

Exokrine Sekretion

Die exokrinen Zellen produzieren ungefähr 1,5–2,0 l eines alkalischen Sekretes mit einem pH über 8,5. Es enthält in erster Linie hydrolytische Enzyme (Trypsin, Lipase, Amylase) zur Verdauung von Peptiden, Lipiden und Kohlehydraten. 90 % der Enzyme wirken proteolytisch und die meisten werden erst durch die Enteropeptidase im Duodenum aktiviert. Das Pankreassekret ist isotonisch und enthält einen hohen Anteil an Bicarbonat. Dadurch wird der saure Chymus neutralisiert, der den Magen verlässt, und die Enzyme können unter optimalen Bedingungen wirken. Die exokrine Sekretion wird vorrangig durch den Vagus und das Cholezystokinin stimuliert. Während die Basalrate gering ist (ca. 5 ml/Std) wird sie kurz nach der Nahrungsaufnahme auf maximal 500 ml/Std gesteigert. Diese erhöhte Pankreassekretion hält für etwa drei Stunden an. Da diese bis zu 100fache Steigerung der Sekretzunahme bei manchen Krankheiten unerwünscht ist, werden die Patienten in diesen Situationen nicht oral ernährt. Durch Peptide wie Somatostatin bzw. Octreotid wird die Pankreassekretion um ungefähr die Hälfte vermindert. Die Funktionsreserve des Pankreas ist insgesamt sehr groß, weil ungefähr 10mal so viele Proteasen gebildet werden, wie für die Digestion erforderlich wären. Nach einer Pankreasteilresektion kann die exokrine Funktion postoperativ durchaus noch ausreichen, wenn das restliche Pankreasgewebe ansonsten gesund ist.

 
2. Karzinom

2. Pankreaskarzinom

PankreasIm Pankreas entstehen sowohl benigne als auch maligne Tumoren, wobei manche von ihnen endokrin besonders aktiv sind. Gutartige Tumoren sind relativ selten und chirurgisch selten bedeutungsvoll. Zeigen sie jedoch eine relative Wachstumstendenz, dann werden sie wie maligne Tumoren behandelt. Die meisten bösartigen Tumoren sind epithelialen Ursprunges, wobei das exokrine Adenokarzinom am häufigsten (90 %) ist. Es entwickelt sich fast immer aus prämalignen Vorstufen des Epithels des Pankreasganges und sehr selten aus zystischen oder azinären Tumoren. Die häufigste Lokalisation ist mit 65% der Pankreaskopf, gefolgt vom Korpus (15 %) und Schwanz (10 %).

Epidemiologie

Die jährliche Inzidenz beträgt 15–20 Fälle/100 000 Einwohner. Da fast alle Patienten sterben und ganz wenige (ca. 5 %) dauerhaft überleben, entspricht die Prävalenz weitgehend der Inzidenz. Der Altersgipfel liegt in der 7. Dekade ohne Geschlechtsunterschied. Das Pankreaskarzinom steht an 5. Stelle der krebsbedingten Todesursachen. Als Risikofaktoren gelten Zigarettenkonsum, exzessiver Alkoholkonsum, Übergewicht, Diabetes mellitus und eine hereditäre oder chronische Pankreatitis. Ernährungsfaktoren scheinen keinen relevanten Einfluss auszuüben.

Klinik

Kleine Tumoren im Pankreas bleiben asymptomatisch, außer endokrin aktiven Tumoren. Mit zunehmender Infiltration klagen die Patienten über unspezifische Beschwerden. In seltenen Fällen ist eine Galleabflussstörung hinweisend, wenn ein periampullärer Tumor oder Pankreaskopftumor den Ductus choledochus komprimiert. Diese Tumoren werden dann häufig früher erkannt als andere Pankreastumoren. Symptomatische Tumoren sind häufig fortgeschritten, wobei sie Gewichtsverlust, Schmerzen und Ikterus hervorrufen. Neuaufgetretene Oberbauch- oder Rückenschmerzen sind bei älteren Patienten sehr verdächtig.

Diagnostik

Die Erstdiagnose wird aufgrund einer Sonographie vermutet oder durch ein CT gestellt. Mit einem Spiral-CT werden die Ausdehnung des Tumors und die Infiltration in andere Organe sowie in begleitende Gefäße überprüft, denn sie legen das weitere Vorgehen fest. Als Routineuntersuchung ist die ERCP beim Pankreaskarzinom nicht hilfreich. Auch zytologische Untersuchungen aus dem Gallengang sind zu wenig sensitiv. Als Alternative zum CT bietet sich beim Pankreastumor ohne manifesten Ikterus die MRT einschließlich MRCP an. Mit dieser Untersuchung wird der Ductus choledochus und Ductus pancreaticus, die Tumorausdehnung, Metastasierung und Infiltration in die Gefäße beurteilt. Vergrößerte Lymphknoten, eine Peritonealkarzinose oder Lebermetastasen sind immer Hinweise für ein fortgeschrittenes Leiden. Inwieweit eine Endosonographie wertvolle zusätzliche Resultate liefern kann, hängt vom generellen Vorgehen innerhalb der Klinik ab. Bei einem Pankreaskopftumor sollte eine ERCP nur erwogen werden, wenn eine Choledocholithiasis nicht ausgeschlossen werden kann oder wenn zugleich ein Ikterus vorliegt, denn möglicherweise lässt sich die Stenose mit einem Stent passieren und der Galleabfluss wieder herstellen. Ist ein Tumor resektabel, dann ist es besser, auf den Stent im Gallengang zu verzichten und den Tumor schnell zu resezieren. Ohne Stent treten weniger septische Komplikationen auf.

Ikterus

Besteht präoperativ eine Cholestase, dann sollte bei einem resektablen Befund kurzfristig operiert werden. Eine Stenteinlage ist nur erforderlich, wenn eine Cholangitis vorliegt oder der Tumor nicht resektabel ist. Da die Stenteinlage zu Infektionen führt und die postoperative Morbidität erhöht, sollte sie sorgfältig überlegt werden.

Histologische Sicherung

Die absolute Notwendigkeit einer präoperativen histologischen Sicherung des Malignoms wird kritisch diskutiert. Sie hat fast keinen Einfluss auf die Operationsindikation als solche, denn sie ist mit der Diagnose eines resektablen Pankreastumors unklarer Dignität bereits gegeben. Selbst wenn eine perkutane oder intraoperative Biopsie entnommen wurde, ist sie nur bei eindeutigem Nachweis eines Malignoms hilfreich und bestätigt dann die Operationsindikation. Zeigt sich im Punktat dagegen kein Malignom, dann ist ebenfalls die Operationsindikation gegeben, weil nicht ausgeschlossen werden kann, dass das vorhandene Malignom nicht punktiert wurde. Solange der Verdacht auf ein Karzinom nicht ausgeräumt ist und der Tumor resektabel erscheint, wird die Resektion angestrebt. Auch eine endosonographische Punktion ist dann nicht hilfreich. Es gibt kein eindeutiges und verlässliches makroskopisches Kriterium, um intraoperativ einen entzündlichen von einem malignen Tumor zu entscheiden. Die Unsicherheit wird erst endgültig bei der sorgfältigen histologischen Präparation beseitigt – dann ist der Patient aber bereits operiert.

TNM-Stadien der Pankreaskarzinome

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor ist aufs Pankreas begrenzt (< 2cm)
T2-Stadium Tumor ist aufs Pankreas begrenzt (> 2cm)
T3-Stadium Infiltration jenseits des Pankreas
T4-Stadium Infiltration des Truncus coeliacus, A. mesenterica superior

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Verdachtsdiagnose

Wenn keine eindeutige histologische Sicherung vorliegt, muss der Patient über diesen Sachverhalt vor der Operation genauestens aufgeklärt werden. Immer dann, wenn die Diagnose eines Pankreaskopftumors ohne histologische Sicherung gestellt wird, ergibt sich das geschilderte Problem. Wenn anamnestische Hinweise auf eine stattgehabte Pankreatitis oder chronische Pankreatitis vorliegen und eher ein entzündlicher Prozess vermutet wird, dann wird der Befund nach zwei Monaten kontrolliert. Bei Regredienz wird weiter abgewartet und bei Progredienz operiert. Bei unverändertem Krankheitsverlauf bleibt das Dilemma bestehen, denn es ist niemals ausgeschlossen, dass sich in einer Pankreatitis ein maligner Prozess befindet. Bei Pankreaskopfresektionen wegen einer chronischen Pankreatitis finden sich in ungefähr 10 % der Fälle Karzinome. In diesen kritischen Fällen ist es erforderlich, mit dem Patienten und allen behandelnden Ärzten einen Konsens im weiteren Vorgehen zu erreichen. Im Zweifelsfall wird die Operation empfohlen, um die sowieso relativ ungünstige Prognose beim Pankreaskarzinom nicht noch weiter zu verschlechtern.

Lymphknotenmetastasen

Da die Tumoren häufig erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden, liegen bei fast Zweidritteln der Patienten bereits Lymphknotenmetastasen im peripankreatischen Gewebe bzw. der Station 1 vor. Rasch wird die zweite Station entlang der großen Gefäße befallen.

Prognose

Die Prognose hängt zunächst davon ab, ob eine Resektion gelingt oder nicht. Ohne Resektion beträgt die mediane Überlebenszeit 3 bis 9 Monate und nach einer Resektion 14-20 Monate. Aufgrund der häufig fortgeschrittenen Tumoren sind nur 20–40 % resektabel. Nach einer R0-Resektion steigt das mediane Überleben auf ca. 20 Monate. Der Wert einer R1/R2-Resektion ist sehr strittig und wird überwiegend als nicht sinnvoll angesehen. Die gesamte 5-Jahres-Überlebensrate beträgt je nach Selektion 10–40 % und schwankt in Abhängigkeit vom Tumorstadium. Neben der Resektabilität verschlechtern Lymphknotenmetastasen und eine venöse oder perineurale Infiltration die Prognose deutlich. Tumoren im Hals, Korpus und Schwanz sind häufiger irresektabel und haben deshalb eine schlechtere Prognose.

Lokalisation

Die Karzinome verteilen sich ungleichmäßig auf das Pankreas. Zwei Drittel aller Tumore entstehen im Pankreaskopf und nur ungefähr 10 % im Schwanzbereich. Maligne Erkrankungen des Processus uncinatus sind häufig inoperabel, weil der Ursprung der A. mesenterica superior relativ früh einbezogen wird. Von besonderer Bedeutung sind die Tumoren im Bereich der periampullären Region. Hierzu zählen Papillen-, Duodenal-, Pankreas- und Choledochuskarzinome, die zu den periampullären Tumoren zusammengefasst werden. Sie haben eine günstigere Prognose als die duktalen Adenokarzinome, weil sie früher diagnostiziert werden.

TNM-Stadien der periampullären Karzinome

Das T-Stadium entspricht der Tiefenausdehnung des Tumors.

T1-Stadium Tumor ist aufs Pankreas begrenzt (< 2cm)
T2-Stadium Tumor ist aufs Pankreas begrenzt (> 2cm)
T3-Stadium Infiltration jenseits des Pankreas
T4-Stadium Infiltration des Truncus coeliacus, A. mesenterica superior

Das N-Stadium entspricht der Ausbreitung entlang der Lymphknoten.

N0-Stadium Keine Lymphknotenmetastasen
N1-Stadium Regionäre Lymphknotenmetastasen

Das M-Stadium entspricht der Fernmetastasierung.

M0-Stadium Keine Fernmetastasen
M1-Stadium Fernmetastasen

Spezielle Gegebenheiten werden in der TNM-Formel durch Suffixe angegeben:
c - Klinisches Stadium
p - histologisch gesichertes Stadium
y - Stadium während oder nach onkologischer Vorbehandlung
r  - Stadium eines Rezidivtumors
m - multifokale Läsionen

Operationsindikation

Wenn histologisch ein Malignom nachgewiesen wurde oder vermutet wird, dann wird die Resektabilität mit den bildgebenden Verfahren überprüft. Erscheint der Tumor resektabel und liegen keine Fernmetastasen vor, dann wird er reseziert. Als absolute Kontraindikationen gelten nachgewiesene Fernmetastasen, ein Verschluss der großen Arterien (A. hepatica communis, A. mesenterica superior) und der Venen (Pfortader, V. mesenterica superior), eine Infiltration in die Mesenterialwurzel oder das Retroperitoneum. Bei einem Pankreaskopftumor ist der Standardeingriff eine partielle Duodenopankreatektomie, entweder pyloruserhaltend oder mit Antrumresektion (Operation nach Kausch-Whipple). Bei Tumoren im restlichen Pankreas die linksseitige oder subtotale Resektion. Eine Ausdehnung der Resektion über die erste Lymphknotenstation hinaus auf die zweite Lymphknotenstation hat die Prognose nicht verbessert. Wenn der Tumor nicht resektabel ist und eine endoskopisch nicht behebbare Choledochusstenose vorliegt, dann wird sowohl eine Choledochojejunostomie als auch eine simultane Gastrojejunostomie empfohlen. 

Operation

Die Resektion wird bevorzugt über eine quere Oberbauchlaparotomie vorgenommen. Bei fortgeschrittenen Tumoren kann eine primäre Laparoskopie erwogen werden, um eine vermutete Metastasierung oder Peritonealkarzinose auszuschließen. Da sich in diesen Fällen eine Resektion des Tumors verbietet, bliebe diesen Patienten die Laparotomie erspart.

Kocher-Manöver

Erscheint der Tumor prima vista operabel, dann wird das Abdomen sorgfältig exploriert. Durch ein sogenanntes Kocher-Manöver wird das Duodenum aus seinen retroperitonealen Verklebungen gelöst. In dieser gefäßlosen Schicht wird das Pankreas über die V. cava und Aorta abdominalis hinweg mobilisiert. Damit wird sichergestellt, dass der Tumor nicht in das Retroperitoneum infiltrierend wächst. Eine partielle Mobilisation der rechten Kolonflexur ist erforderlich, um die anatomischen Verhältnisse im Bereich des kaudalen Anteils zu prüfen. Bei allen Operationsschritten werden bis zur endgültigen Beurteilung der Resektabilität keine wichtigen anatomischen Strukturen zerstört. Der „point of no return“ sollte möglichst erst überschritten werden, wenn eine Infiltration des Tumors in die Pfortader, V. oder A. mesenterica superior ausgeschlossen wurde. Bei einer Tumorinfiltration der Pfortader kann diese vollständig oder partiell ersetzt werden, um eine R0-Resektion zu erreichen. Das Lig. gastrocolicum wird unterhalb der epiploischen Arkade durchtrennt und ein Zugang in die Bursa omentalis geschaffen. Auf diese Weise wird die Vorderfläche des Pankreas eingesehen und beurteilt. Die Einmündung der V. colica media in die V. mesenterica superior wird aufgesucht und eine Infiltration in die Gefäße überprüft. An diesem Punkt wird die Exploration abgeschlossen und entschieden, ob eine Resektion sinnvoll und technisch durchführbar ist.

Pankreas

Kocher-Manöver

Pankreasdurchtrennung

Da bei geeigneten Patienten mit kleinen Tumoren grundsätzlich eine pyloruserhaltende Resektion angestrebt wird, wird das Duodenum möglichst weit hinter dem Pylorus mit einem Klammernahtgerät abgesetzt. Limitierend für den Abstand sind die individuellen anatomischen Verhältnisse und die Tumorausdehnung. In keinem Fall wird eine pyloruserhaltende Resektion auf Kosten der Radikalität erzwungen. Nicht selten ist die lokale Durchblutung am restlichen Duodenum so weit kompromittiert, dass nur noch 1–2 cm Duodenum distal des Pylorus hinreichend durchblutet sind. Die Pfortader wird nun dargestellt, das Pankreas auf der Pfortader unterfahren und angezügelt. Dieses gelingt in der Regel ohne größeren Widerstand. Gestaltet sich die Unterfahrung schwierig, dann liegt entweder eine Tumorinfiltration vor oder ein entzündlicher Prozess hat zu festen Verwachsungen geführt. Ein stumpfes Auseinanderdrängen führt in diesen Fällen häufig zum Einreißen von kleinen Venen, die direkt in die Pfortader drainieren und deshalb zu starken venösen Blutungen führen. In diesen Fällen ist es ratsamer, das Pankreas sukzessiv scharf zu durchtrennen. Bei der Durchtrennung des Pankreashalses treten immer zwei kräftige arterielle Blutungen am kranialen und kaudalen Rand auf, die umstochen werden. Danach wird der Pankreaskopf von der Pfortader und der V. mesenterica superior abgelöst. Bei der Pankreaskopfresektion sollte beachtet werden, dass die beiden Anteile der V. pancreaticoduodenalis inferior über einen sehr kurzen gemeinsamen Stamm in die V. mesenterica superior münden. Außer den vier größeren venösen Abflüssen münden weitere direkt in die Pfortader, so dass sehr vorsichtig präpariert werden sollte. Die Ligatur auf der Pfortader wird vorzugsweise als Durchstichligatur gelegt, um ein versehentliches Abrutschen mit nachfolgender starker Blutung sicher zu vermeiden.

Pankreas

Pankreasdurchtrennung

Ligamentum hepatoduodenale

Die A. gastroduodenalis wird am Abgang von der A. hepatica communis durchtrennt. Erst danach können die Leberarterien kopfwärts geschoben werden, um sich der Pfortader zu widmen. Bei ungefähr 20 % der Patienten findet sich eine atypische arterielle Gefäßversorgung des linken oder rechten Leberlappens, die beachtet werden sollte. Wird zum Beispiel rechts latero-kaudal des Gallenganges eine relativ kräftige Arterie nachgewiesen, dann kann vermutet werden, dass sie aus der A. mesenterica superior entspringt und zusätzlich die rechte Leberhälfte oder sogar die gesamte Leber versorgt. Deshalb sollte zu Beginn der Präparation der rechtslaterale Rand des Lig. hepatoduodenale palpiert werden, um hier eine kräftige Pulsation auszuschließen. Die Gallenblase wird entfernt und das Lig. hepatoduodenale disseziert. Der Choledochus wird durchtrennt. Er wird distal ligiert und nach proximal temporär mit einer atraumatischen Gefäßklemme verschlossen, um den ungehinderten Gallefluss in den Situs zu vermeiden.

Treitz-Band

Nun wird die distale Resektionslinie unterhalb des Treitz-Bandes aufgesucht und alle Verwachsungen des Duodenums gelöst. Der Darm wird mit dem Klammernahtgerät durchtrennt. Die Skelettierung des Darmes orientiert sich nahe am Dünndarm. Hier sollte nicht zu viel Gewebe in die Ligaturen genommen werden, weil das Gewebe schnell einreißt und blutet. Sollten dann Durchstichligaturen erforderlich werden, sollte man die Nähe zu den Hauptstammgefäßen berücksichtigen. Nach ausreichender Mobilisation wird das Duodenum unter die Mesenterialgefäße in den rechten Oberbauch verlagert.

Processus uncinatus

Hier wird jetzt noch der Rest vom Processus uncinatus disseziert. Der arterielle Zufluss erfolgt durch die A. pancreaticoduodenalis direkt aus der A. mesenterica superior. Manchmal reicht der Processus uncinatus sehr nah an die A. mesenterica superior heran, so dass sie bei den Ligaturen gefährdet ist. Nach Entfernung des Resektates wird der Situs sorgfältig auf Blutungsquellen inspiziert. Die Resektatgrenzen werden histologisch im Schnellschnitt auf Tumorfreiheit überprüft.

Pankreaticojejunostomie

Die Rekonstruktion nach partieller Duodenopankreatektomie umfasst mindestens drei Anastomosen. In welcher Weise die Kontinuität wiederhergestellt wird, hängt mehr von der „chirurgischen Schule“ als von überzeugenden Daten aus der Literatur ab. Nach eigener Präferenz wird zunächst das obere Jejunum durch das Mesokolon (retrokolisch) in den rechten Oberbauch verlagert. Die Klammernahtreihe wird fortlaufend übernäht. Dann wird das Pankreas an die Seite des Jejunums angeschlossen (termino-laterale Pankreaticojejunostomie). Die Naht wird zweireihig angelegt. Bei der äußeren Nahtreihe wird darauf geachtet, den Darm und die Pankreaskapsel weit zu fassen, so dass eine Art Teleskopanastomose entsteht, die zu einer weiten Verklebung der Gewebefläche führen soll. Bei der inneren Naht wird größte Aufmerksamkeit dem Ductus pancreaticus gewidmet und die Mukosa des Jejunums mit dem Ductus pancreaticus vernäht. Manchmal ist das Pankreasgewebe so weich, dass nur „gefühlvoll“ geknüpfte Einzelnähte die Adaptation des Gewebes garantieren. In diesen Fällen können auch U-Nähte durch das gesamte Pankreas gelegt und später vorsichtig angezogen werden. Da die Pankreaticojejunostomie relativ häufig insuffizient wird, ist sie quasi die „Achillesferse“ des Eingriffs. Es wurden viele verschiedene Modifikationen dieser Anastomose (Nahttechniken, Stents und Gewebekleber) diskutiert, um postoperative Pankreasfisteln zu vermeiden. 

Pankreas

Typische Rekonstruktion nach PPPD

Pankreaticogastrostomie

In jüngster Zeit wird wieder die Implantation des Pankreas in die Magenhinterwand empfohlen. Dazu wird das Pankreas über drei Zentimeter ausreichend mobilisiert. Blutstillende Nähte sollten am Pankreas unbedingt mit nichtresorbierbaren Material angelegt werden. Nachdem die Implantationsstelle an der Magenhinterwand lokalisiert wurde, wird der Magen hier über zwei Zentimeter inzidiert. Danach wird an der korrespondierenden Stelle die Magenvorderwand inzidiert und darüber eine Tabaksbeutelnaht an der Magenhinterwand angelegt. Das Pankreas wird in den Magen gezogen und die Tabaksbeutelnaht geknüpft. Das Pankreas wird zirkulär mit zusätzlichen Einzelnähten in der Magenwand fixiert, damit es keinesfalls herausrutschen kann. Die ventrale Magenwand wird wieder verschlossen. Auch die Pankreaticogastrostomie ist anspruchsvoll anzulegen, wie alle Pankreasanastomosen. Ihr Vorteil besteht in einer geringeren Insuffizienzrate. Allerdings besteht ein deutlich höheres Blutungsrisiko aus dem Pankreasstumpf. Wenn eine postoperative Blutung vermutet wird, sollte an eine endoskopische Kontrolle gedacht werden. Sehr selten wurde über ein Herausrutschen des Pankreasstumpfes berichtet. Eine Bestimmung der Lipase aus dem Magensaft sollte die Situation klären können.

Choledochojejunostomie

Die zweite Anastomose ist die Verknüpfung des Ductus choledochus mit der Seite des Jejunums (termino-laterale Choledochojejunostomie) ungefähr 10 cm von der Pankreasanastomose entfernt. Bei einem nicht gestauten Gallengang werden ausschließlich Einzelnähte verwendet und bei einem erweiterten auch fortlaufende Nähte. Ob eine T-Drainage eingelegt werden soll, ist eine Frage des Geschmacks. Im eigenen Vorgehen wird eigentlich immer auf sie verzichtet. Wenn sie eingelegt wird, dann wird ein Schenkel über die Anastomose in das Jejunum geführt. Auf diese Weise ist postoperativ eine sichere Drainage der Galle gewährleistet und die Suffizienz und Weite der Anastomose kann darüber hinaus im weiteren postoperativen Verlauf röntgenologisch überprüft werden.

Duodenojejunostomie

Die dritte Anastomose ist die Verbindung des Duodenums knapp unterhalb des Pylorus mit dem seitlichen Jejunum (termino-laterale Duodenojejunostomie). Sie wird ungefähr 40–50 cm hinter der Gallengangsanastomose angelegt und sollte antekolisch angelegt werden, indem das Jejunum über das Querkolon an das Duodenum genäht wird. Die Anastomose wird zweireihig fortlaufend angelegt. Am Ende kann eine Ernährungssonde durch den Magen in das abführende Jejunum gefädelt werden oder eine Katheterjejunostomie angelegt werden. Vielfach wird eine rechtsseitige subhepatische Drainage unter die Gallengangsanastomose und neben die Pankreasanastomose gelegt. Wenige Pankreaschirurgen verzichten auf Drainagen.

Gastrojejunostomie

Wenn eine pyloruserhaltende Resektion nicht möglich ist, wird das Antrum mit dem Klammernahtgerät entfernt. Die Klammernahtreihe wird kleinkurvaturseitig mit einer fortlaufenden Naht übernäht und eine Gastrojejunostomie antekolisch angelegt. Eine Braunsche Fußpunktanastomose komplettiert den Eingriff.

Komplikationen

Der weitere postoperative Verlauf hängt primär von der sorgfältig durchgeführten Operation und dem sonstigen Zustand des Patienten ab. Nach partieller Duodenopankreatektomie treten relativ häufig Komplikationen auf. Zu ihnen zählen: Anastomoseninsuffizienzen, mit Galle- und Pankreasfisteln, intraabdominelle und -luminale Blutungen und Abszedierungen. An eine sich anbahnende Komplikation sollte bei jedem unklaren Verlauf gedacht werden. Bereits die ungewöhnliche Unruhe des Patienten kann auf ein beginnendes Problem hinweisen, noch bevor es klinisch manifest wird. Durch eine engmaschige klinische Überwachung offenbaren sich relativ früh die Komplikationen, die häufig interventionell beherrschbar sind, wenn sie nur geringe Ausmaße annehmen. Eine Pankreasfistel, die weniger als 50 ml fördert, wird wahrscheinlich unter ausreichender Drainage sistieren und spontan ausheilen. Ein frühes Galleleck oder große Pankreasinsuffizienz sollten dagegen umgehend revidiert werden. Nicht nur die Operation, sondern auch die Therapie der Komplikationen setzen viel Erfahrung mit diesen Operationen voraus.

Nachbehandlung

. Die physiologischen Veränderungen nach einer partiellen Duodenopankreatektomie betreffen in erster Linie die exokrine und endokrine Pankreasfunktion, einen gestörten Galleabfluss und eine Entleerungsstörung des Magens.

Adjuvante Therapie

Die Prognose des Pankreaskarzinoms ist sehr ernst. Nach R0- oder R1-Resektion wird eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Die meisten Tumoren sind zum Diagnosezeitpunkt nicht mehr resektabel oder weisen Fernmetastasen auf. Auch in diesen palliativen Situationen kann eine Chemotherapie oder Strahlenchemotherapie erwogen werden. Ob diese Therapien die Gesamtprognose deutlich verbessern, werden weitere Studien zeigen müssen.

 
3. Akute Pankreatitis

3. Akute Pankreatitis

PankreasDie verschiedenen Formen der Pankreatitis werden nach der Marseille-Klassifikation eingeteilt. Diese differenziert ausschließlich unter morphologischen Gesichtspunkten in eine akute, reversible und eine chronische, progressive Form, wobei beide auch rezidivierend auftreten können. Sowohl ätiologische als auch pathophysiologische Gesichtspunkte blieben bei dieser Einteilung unberücksichtigt.

Eine akute Pankreatitis ist ein akut entzündliches, gefährliches Krankheitsbild, weil sie bis zur Nekrose fortschreiten kann und dann mit einer hohen Sterblichkeit einhergeht. Die häufigsten Ursachen sind sicherlich die Choledocholithiasis und der chronische Alkoholismus. Zu den selteneren Auslösern gehören ein Hyperparathyreoidismus, Infektionen, eine Urämie, Hyperlipidämien oder ein Medikamentenabusus.

Epidemiologie

. Die akute Pankreatitis ist die häufigste Pankreaserkrankung mit einer jährlichen Inzidenz von 10-80 auf 100.000 Einwohner.

Klinik

Die Patienten klagen in der Regel über Bauchschmerzen unterschiedlicher Intensität mit Übelkeit und Erbrechen. Die Schmerzen treten akut auf und sind nicht eindeutig lokalisierbar. Meistens werden sie periumbilikal angegeben mit beidseitiger Ausstrahlung in den Rücken. Bei der klinischen Untersuchung imponiert eine Art „Gummibauch“, eine Kombination aus einem Subileus mit geringer peritonealer Reizung. Nur bei sehr fortgeschrittenen Zuständen mit schlechter Prognose finden sich Ekchymosen im periumbilikalen Bereich (Cullen-Zeichen) und an den Flanken (Grey-Turner-Zeichen).

Diagnose

Zur primären Diagnostik bei einem Verdacht auf eine akute Pankreatitis gehören die Amylase oder Lipase, die leider beide relativ unspezifisch sind. Im eigenen Vorgehen wird auf die Bestimmung der Amylase verzichtet. Eine stark erhöhte Amylase oder Lipase auf mehr als das 3fache bestätigt fast immer die Pankreatitis. Von der Höhe der Amylase oder Lipase kann aber nicht auf die Schwere der Entzündung geschlossen werden. Geringe Erhöhungen dieser Werte sind lediglich hinweisend. Eine fehlende Erhöhung schließt die Pankreatitis aber nicht sicher aus, weil diese Werte manchmal nur im Anfangsstadium erhöht sind. Die Amylase hat nur eine Halbwertszeit von wenigen Stunden und auch die länger nachweisbare Lipase kann zum Zeitpunkt der Diagnose bereits wieder im Normalbereich sein. Eine Leukozytose und CRP-Erhöhung liegen immer in unterschiedlichem Ausmaß vor. Ein sehr starker Anstieg der GPT auf mehr als das Dreifache belegt relativ zuverlässig eine biliäre Genese. Ein Bilirubinanstieg oder Erhöhung der alkalischen Phosphatase unterstützen die Vermutung.

Sonographie

In diesen Situationen kommt der bildgebenden Kontrolle auf eine Cholelithiasis eine entscheidende Bedeutung zu. Die Sonographie ist als nicht-invasive und überall verfügbare Methode sofort durchzuführen. Die Leber, Gallenblase, Gallengänge und das Pankreas werden auf pathologische Veränderungen untersucht, freie Flüssigkeit und das Ausmaß der entzündlichen Veränderungen abgeschätzt. Mit der Sonographie ist es häufig möglich, die Diagnose „akute Pankreatitis“ zu stellen. Für die genaue Festlegung des Schweregrades ist sie aber ungeeignet. Häufig ist das Pankreas auch durch die begleitende Darmgasüberlagerung oder einer Adipositas nicht optimal beurteilbar. In diesen Fällen sollte eine Endosonographie erwogen werden, die eine Cholelithiasis verlässlich nachweisen kann.

Kontrastmittel-CT

Das Kontrastmittel-CT ist in unklaren Situationen angezeigt, um andere Ursache auszuschließen. Bei einer Pankreatitis kann es das Ausmaß der Infektion und Nekrosen objektiv abbilden. Generell wird aber empfohlen, dass CT bei eindeutiger klinische Diagnose nicht innerhalb der ersten Tage durchzuführen, weil sich bei einer ödematösen Pankreatitis auch kleine Kapillaren verschließen und dadurch Durchblutungsstörungen vortäuschen. Am aussagekräftigsten sind CT-Untersuchungen am 8.–10. Tag. Ein Verlaufs-CT ist in der Regel nur bei einer Verschlechterung oder geplanten Intervention indiziert.

Schweregrade

Früher wurde über eine ödematöse, hämorrhagische oder nekrotisierende Pankreatitis gesprochen. Heute werden nur noch zwei Schweregrade unterschieden: die leichte (80%) und die schwere Form. Die leichte Form umfasst lediglich ein interstitielles Ödem und peripankreatische Fettgewebsnekrosen. Sie offenbart sich in der Bildgebung durch eine Auflockerung der Pankreasstruktur und des umgebenden Gewebes ohne Durchblutungsstörungen. Die schwere Pankreatitis zeigt Pankreasnekrosen unterschiedlichen Ausmaßes mit einer ausgeprägten entzündlichen Veränderung der Umgebung. Zu ihr gehört ein schweres Krankheitsbild mit mindestens einem Organversagen (z.B. Schock, Lungen- oder Nierenversagen). Ob eine leichte oder schwere Form vorlag, ist häufig erst aus dem rückblickenden Verlauf erkennbar.

Prognose

Die Prognose ist zu Beginn der Erkrankung schwierig abzuschätzen. Ein deutlicher Abfall des Kalziums innerhalb von wenigen Tagen nach dem Beginn der Krankheit weist auf ein foudroyantes Geschehen hin. Zur frühen Einschätzung wurde der Ranson-Score eingeführt, der sich aus insgesamt 11 Items zusammensetzt, von denen einige bei der Aufnahme und andere erst nach 48 Stunden bestimmt werden. Zusätzlich kann der Zustand des Patienten mit dem APACHE-II-Score beurteilt werden, der aber nicht speziell für die Pankreatitis eingeführt wurde. Persönlich werden diese Scores nicht verwendet. Letztlich ist die Prognose nur einzuschätzen, wenn der klinische Gesamteindruck, die Entzündungsparameter sowie Anzeichen einer pulmonalen oder renalen Insuffizienz ins Kalkül eingebunden werden. Auch die Befunde des Kontrastmittel-CT korrelieren nicht immer mit dem klinischen Schweregrad und dem Ausgang.

Konservative Therapie

Bei allen Patienten mit einer akuten Pankreatitis wird eine intensive Überwachung eingeleitet. Bei einem schweren Krankheitsbild wird der Patient auf der Intensivstation behandelt und durch tägliche klinische Untersuchungen und Laborkontrollen die Dynamik der Krankheit eingeschätzt. Die konservative Therapie basiert zunächst auf einer ausreichenden Flüssigkeitssubstitution, weil sich mehrere Liter Flüssigkeit aufgrund der ausgeprägten entzündlichen Reaktionen in das umgebende interstitielle Gewebe verschieben. Bei nicht adäquater Flüssigkeitssubstitution entsteht eine Hypovolämie, die die Mikrozirkulation weiter beeinträchtigt. Neben dem Flüssigkeitsverlust wird der Kreislauf zusätzlich durch freigesetzte Kinine kompromittiert, die eine Vasodilatation auslösen und damit die arterielle Hypotonie begünstigen. Zur Volumensubstitution werden neben kristallinen Infusionen auch kolloidale Lösungen appliziert.

ERCP

Wenn eine biliäre Obstruktion als Ursache der Pankreatitis vermutet wird, dann ist eine endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie (ERCP) mit Papillotomie indiziert. Liegt zugleich eine Cholangitis vor, dann sollte die ERCP innerhalb von 24 Stunden vorgenommen werden, um die Obstruktion zu beseitigen. Wenn die biliäre Obstruktion nicht endoskopisch aufgehoben werden kann, sollten die Gallengänge rasch operativ saniert werden.

Schmerztherapie

Da die Patienten über starke Schmerzen klagen, ist eine effektive Schmerztherapie einzuleiten. Sie erhalten intravenös Metamizol (4–6mal 1 g) und Buprenorphin (0,3 mg als Bolus und danach 0,1 mg/Std). Von einigen wird Tilidin/Naloxon bevorzugt. Ist eine suffiziente Schmerztherapie dadurch nicht zu erreichen, dann wird ein epiduraler Katheter mit einem Lokalanästhetikum gelegt. Das in vielen Lehrbüchern beschriebene Procain i.v. wird nicht eingesetzt.

Supportive Maßnahmen

Als begleitende supportive Maßnahme kann der Patient für kurze Zeit parenteral ernährt werden. Solange der Patient über starke Schmerzen klagt oder klinisch ein Ileus nachweisbar ist, ist eine Nahrungskarenz einzuhalten. Ansonsten kann der Patient zumindest partiell enteral ernährt werden. Die Kost wird je nach Verträglichkeit stufenweise aufgebaut. Wenn der Patient Tee und Suppe verträgt, wird eine leichte Mischkost gegeben. Bei einem erneuten Schmerzbeginn wird der Kostaufbau gestoppt bzw. reduziert. Typische Pankreasdiäten mit unterschiedlichen Fettstufen sind nicht erforderlich. Eine Magensonde wird nur bei einem Ileus gelegt und eine Ulkusprophylaxe mit einem H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer eingeleitet. Aprotinin, Calcitonin, Radikalfänger und Octreotid sind ohne Nutzen.

Antibiotika

Bei einer akuten Pankreatitis sind Antibiotika bei manifesten Infektionen (Cholangitis, infizierte Nekrosen, Abszesse) indiziert. Als Prophylaxe über 7–10 Tage haben sie sich nicht bei allen Verlaufsformen bewährt. Sie sollten deshalb auf schwere nekrotisierende Verlaufsformen begrenzt werden. Dabei ist unbedingt ein Antibiotikum zu wählen, dass auch pankreasgängig ist wie Ciprofloxacin, Imipinem, Metronidazol, Tazobactam oder einige Cephalosporine. Imipinem kann eventuell mit Vancomycin ergänzt werden. Die Rationale für eine frühzeitige Antibiotikagabe bei den schweren Verläufen besteht darin, dass eine Infektion der Nekrosen verhindert werden soll, die in der Regel durch eine bakterielle Translokation aus dem Darm hervorgerufen wird. Im eigenen Vorgehen wird zunächst Imipinem (4×1g) über 7 Tage appliziert, wenn Nekrosen im CT nachgewiesen wurden und das Procalcitonin auf über 1,5 ng/ml angestiegen ist.

Operationsindikationen

Eine akute Pankreatitis ist primär keine Operationsindikation. Eigentlich wird heutzutage nur noch bei Abszessen die Notwendigkeit zur Operation gesehen, denn bei allen anderen Zuständen wird der Verlauf durch einen operativen Eingriff nicht verbessert. Der Nachweis von Nekrosen allein rechtfertigt keine Operation. Erst der zusätzliche Nachweis eines septischen Fokus, der sich zugleich durch eine Verschlechterung mit konsekutivem Organversagen äußert, erfordert die operative Revision. Bei einer vermeintlichen sterilen Nekrose und sehr schwerem Verlauf wird das konservative Vorgehen bevorzugt.

Infizierte Nekrosen

Obgleich mit dem Kontrast-CT Durchblutungsstörungen verlässlich diagnostiziert werden, kann nicht in demselben Maße zwischen infizierten und nicht-infizierten Nekrosen differenziert werden. In manchen Fällen werden allerdings kleine Lufteinschlüsse als sicheres Indiz für Infektionen gefunden.

Fokussanierung

Da es bei der Operation nur darum geht, den septischen Fokus zu sanieren, sind vier verschiedene Wege zur Fokussanierung verfügbar. Der einfachste ist sicherlich die CT-gestützte Drainageeinlage, die immer versucht werden sollte, weil sie relativ sicher und komplikationsarm ist. An zweiter Stelle sollte an eine endoskopische Sanierung durch die Magenhinterwand gedacht werden. Der erfahrene Endoskopiker inzidiert dabei die Magenhinterwand, drainiert und spült die Nekrosehöhle und entfernt Nekrosen. An dritter Stelle sei der retroperitoneale linksseitige Zugang erwähnt und an vierter Stelle die übliche Laparotomie.

Laparotomie

Bei einer allgemeinen Verschlechterung des Befundes, dem Nachweis eines septischen Fokus und nachdem andere Wege zur Fokussanierung nicht verfügbar sind, wird der Patient laparotomiert. Die Mittellinienlaparotomie wird gewählt, weil der häufig auftretende sekundäre Narbenbruch in der Mittellinie leichter zu versorgen ist. Nach einer sorgfältigen Inspektion der gesamten Bauchhöhle wird das Ausmaß der entzündlichen Veränderungen überprüft. Das Lig. gastrocolicum wird durchtrennt, ohne die epiploische Arkade an der großen Kurvatur des Magens zu kompromittieren. Die Pankreasvorderfläche wird dargestellt. Da die meisten Nekrosen im Korpus und Schwanz auftreten, wird die Pankreaskapsel linksseitig am Unterrand längs inzidiert. Erst wenn die Kapsel eröffnet wurde, kann das Ausmaß der infizierten Nekrosen beurteilt werden. Manchmal findet sich eine vollständige Nekrose, die von Sekret umspült ist und sich leicht entfernen lässt. Manchmal sind lediglich die äußeren Abschnitte nekrotisch. Alle Nekrosen werden sehr vorsichtig beseitigt. Treten nach der Nekrektomie kleine arterielle Blutungen auf, dann kann eine vorübergehende Tamponade mit Bauchtüchern notwendig werden. Größere Blutungsherde werden vorsichtig umstochen. Da das gesamte Gewebe entzündlich alteriert ist, ist es mit äußerstem Zartgefühl zu behandeln. Die Pankreaskapsel wird linksseitig der Aorta eröffnet, weil hier nur wenige größere Blutgefäße sind, die verletzt werden können. Danach wird sehr vorsichtig der Pankreaskopf und -hals exploriert, weil die vulnerablen Gefäße an diesen Stellen besonders leicht bluten. Da das Mesokolon in den entzündlichen Prozess mit eingebunden ist, kann eine profuse venöse Blutung aus der V. colica media auftreten. Generell gilt, dass jedes brüske Manöver vermieden wird und nur die Nekrosen entfernt werden, die leicht gelöst werden können. Bei ausgedehnten entzündlichen Prozessen in beiden parakolischen Rinnen werden beide Flexuren mobilisiert und das Retroperitoneum für die Spülung freigelegt.

Cholezystektomie

Wenn eine Cholezystolithiasis bei dem Patienten bekannt ist, wird die Gallenblase beim Eingriff entfernt. Besteht eine biliäre Obstruktion, wird auch diese beseitigt. Im weiteren Verlauf kann sich eine Cholezystitis bis zur Gangrän entwickeln, die zur Cholezystektomie zwingt.

Laparostoma

Bei der sehr selten durchgeführten Nekrektomie werden die Patienten nach unterschiedlichen Konzepten behandelt, die allesamt zu vergleichbaren Ergebnisse führen. Alle Konzepte basieren letztlich auf einer wiederholten Nekrektomie und Spülung der Pankreasloge bzw. der retroperitonealen Logen. Einige legen mehrere Drainagen in die Bursa omentalis, verschließen die Bauchhöhle und spülen mit mehreren Litern am Tag. Andere Lavagieren den Patienten täglich oder alle zwei Tage im Operationssaal. Dabei wird die Bauchhöhle offen gelassen und ein Laparostoma angelegt. Dazu wird der Magen entlang der großen Kurvatur an die kraniale und das Querkolon an die kaudale Bauchdecke genäht. Auf diese Weise ist einerseits der gesamte Unterbauch von den weiteren Manövern geschützt und die Bursa omentalis liegt offen. Mit dieser offenen Behandlung wird zwar der septische Prozess sicher beseitigt und optimal kontrolliert, er hat aber nicht unerhebliche Nachteile. Die wiederholten Lavagen malträtieren nämlich auch die Viszera, so dass enterale Fisteln, Blutungen und seltener auch Gallelecks auftreten. Deshalb ist auch bei allen Lavagen größte Sorgfalt einzuhalten. Ein langfristiges Problem ist die spätere Versorgung der Narbenhernie, die sich natürlich bei allen Laparostomata einstellt. Die Bauchdecke retrahiert sich rasch und kann bereits nach wenigen Wochen nicht mehr spannungsfrei adaptiert werden. Mit einem resorbierbaren Kunststoffnetz gelingt zwar auch in diesen Situationen ein sicherer Bauchdeckenverschluss, aber später erfordert die Narbenhernie eine erneute operative Revision.

Komplikationen

Im Vordergrund steht meistens die systemische Entzündung mit einem SIRS oder Multiorganversagen. Die häufigste Komplikation nach einer operativen Intervention ist sicherlich die intra- und postoperative Blutung gefolgt von Pankreas- oder Darmfisteln. Langfristig stehen Narbenhernien und Verwachsungsbeschwerden im Vordergrund.

Nachbehandlung

Eine exo- und endokrine Pankreasinsuffizienz unterschiedlichen Ausmaßes ist häufig und konservativ relativ gut therapierbar. Die Genese der Pankreatitis sollte möglichst eindeutig geklärt werden, um durch eine gezielte Therapie und Beratung weiteren Attacken vorzubeugen.

 
4. Pankreaspseudozyste

4. Pankreaspseudozysten

PankreasNach einer akuten Pankreatitis treten nicht selten Pankreaspseudozysten auf. Es handelt sich um Hohlräume, die aus Nekrosen entstanden sind und sich mit Pankreassekret aus arrodierten Pankreasgängen füllen, die wiederum das Pankreasparenchym andauen. Die Zysten sind nicht von einem Epithel ausgekleidet und häufiger am Rand lokalisiert als im eigentlichen Pankreasgewebe.

Klinik

Die Patienten klagen über Schmerzen im Epigastrium und linken Oberbauch, die in den Rücken ausstrahlen. Bei großen Zysten treten Beschwerden durch die Verdrängung anderer Organe auf und manchmal sind sie als Resistenzen palpabel. Die Beschwerden nehmen postprandial zu, so dass die Patienten die Nahrungsaufnahme reduzieren mit konsekutiver Gewichtsabnahme. Einige Pankreaszysten werden erst durch Verdrängung, Einblutung oder Infektion symptomatisch.

Diagnostik

Richtungsweisend ist die Sonographie, die sich auch besonders gut zur Verlaufskontrolle eignet. Nur bei Komplikationen oder zur genauen Operationsplanung wird sie durch ein Kontrast-CT ergänzt. Eine ERCP sollte immer durchgeführt werden, um Pankreasgangänderungen zu dokumentieren, die nach Nealon eingeteilt werden. Dabei wird besonders auf Pankreasgangstenosen und Verletzungen des Pankreasganges geachtet. Möglicherweise kann die Stenose oder Pankreasleakage auch mit einem Stent überbrückt werden.

Verlauf

Die Zysten bilden sich bei bis zu 80 % der Patienten spontan zurück, wobei diese Heilung bisher durch kein Medikament oder sonstige Therapie gefördert wird. Die Regredienz deutet sich vielfach bereits nach einigen Wochen an. Wenn sich nach 6 Wochen noch keine Verkleinerung zeigt, dann ist eine Spontanheilung unwahrscheinlich.

Operationsindikation

Während kleine (<6 cm), asymptomatische Pseudozysten nicht behandelt werden, besteht bei symptomatischen Zysten eine klare Indikation zur Behandlung. Bei allen symptomatischen oder großen Zysten, die länger als sechs Wochen nachweisbar waren, ohne dass sich eine deutliche Regredienz zeigt, wird die Indikation zur Behandlung gestellt. Bei frischen (<6 Wochen), großen Zysten ohne feste Zystenwand, die eigentlich nur eine peripankreatische Flüssigkeitsansammlung darstellen, werden perkutane Katheter bevorzugt. Hat sich eine Pseudozyste infiziert, ist die rasche operative Revision oder perkutane Kathetereinlage indiziert. Bei einer massiven Einblutung und Ruptur wird die Zyste notfallmäßig versorgt. Bei einer ausschließlichen Einblutung kann je nach klinischem Allgemeinbefund auch eine Angiographie mit nachfolgender Embolisation sinnvoll sein. Für die Entscheidung, wie die Pseudozysten effektiv behandelt werden sollten, sind die begleitenden Pankreasgangveränderungen richtungsweisend. Finden sich Veränderungen vom Typ 5–7 n. Nealon ist eine Operation erforderlich. Typ 1–2 n. Nealon können sehr gut mit konservativen Mitteln (Stent, perkutane Drainage) behandelt werden. Beim Typ 3–4 ist häufig eine Operation erforderlich. 

Konservative Therapie

Bei einer großen Zyste kann perkutan ein Katheter eingelegt werden, um die Zyste zu entlasten. Häufig sind Zysten einige Monate nach Entfernen des Katheters wieder nachweisbar. Auch auf endoskopischem Wege wird manchmal transgastral ein Katheter eingelegt, wobei hier die Blutungs- und Infektionsgefahr höher ist. Nach allen Kathetereinlagen steigt allerdings mit andauernder Ableitung das Risiko der Infektion. Stenosen im Pankreasgang oder Verletzungen des Ganges können mit Stents überbückt werden.

Operation

Zur operativen Dekompression mit innerer Ableitung sind die Gastrozystostomie und Zystojejunostomie verfügbar. Die Gastrozystostomie wird selten angewendet, weil sie häufig zu Blutungen neigt. Bei diesem Verfahren wird die Magenvorderwand im Verlauf der Längsachse inzidiert und die Magenhinterwand eingesehen. Diese wird über einige Zentimeter im Bereich des Antrums inzidiert und dabei die dorsal gelegene Zyste eröffnet. Magenwand und Zystenwand werden mit einigen Nähten adaptiert und damit zugleich die Blutungen aus dem Wundrand gestillt. Häufiger wird eine Dünndarmschlinge nach Roux-Y ausgeschaltet und an die Zystenwand genäht. In seltenen Fällen kann bei einer ausschließlichen Schwanzpankreatitis die Indikation zur Pankreaslinksresektion gestellt werden, die aufgrund ausgedehnter Verwachsungen fast immer mit einer Splenektomie einhergeht. Nealon empfiehlt bei den Pseudozysten unbedingt eine Pankreaticojejunostomie statt einer Pseudozystojejunostomie zu erwägen, weil die Verletzung des Ductus pancreaticus ursächlich für Pseudozysten ist.

Pankreas

Pseudozystojejunostomie nach Roux-Y

Komplikationen

Die häufigste postoperative Komplikation ist die Nachblutung bzw. Einblutung in die Zyste, die manchmal die operative Revision erfordert.

 
5. Chronische Pankreatitis

5. Chronische Pankreatitis

PankreasDie chronische Pankreatitis (cP) ist definiert als ein chronischer Entzündungsprozess, der zu einer Fibrosierung mit segmentaler und vollständiger Zerstörung des Parenchyms und konsekutiver exo- und endokriner Insuffizienz führt. Bei einigen Patienten macht sich die chronische Pankreatitis durch wiederholte Attacken einer akuten Entzündung bemerkbar, die im Verlauf geringer werden, bis das Pankreas „ausgebrannt“ ist. Die Inzidenz beträgt ca. 25 pro 100.000 im Jahr.

Ursachen

Ein erhöhter Alkoholgenuss von über 80 g Alkohol pro tag über viele Jahre ist eine gesicherte Ursache. Rauchen fördert den Fortschritt der chronischen Pankreatitis. Bestimmte genetische Veränderungen im kationischen Trypsinogen-Gen (PRSSI) führen mit einer äußerst hohen Penetranz zu einer cP, so dass bei einer positiven Familienanamnese eine genetische Untersuchung vor dem 25 Lebensjahr sinnvoll ist.

Folgestörungen

Zu den typischen Folgestörungen gehören Stenosen im Duodenum, Choledochus und Pankreasgang, Gefäßkomplikationen, Mangelernährung, chronische Schmerzen. Das relative Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, ist bei der chronischen und hereditären Pankreatitis deutlich (13 % bzw. 70%) erhöht.

Klinik

Chronische starke Oberbauchschmerzen sind das Leitsymptom. Sie können nahrungsabhängig und -unabhängig auftreten. Bei einem chronischen Pankreaskopfprozess kann der Ductus choledochus komprimiert werden und dadurch einen Ikterus auslösen. Ein Gewichtsverlust ist häufig und sowohl auf die verminderte schmerzabhängige Nahrungsaufnahme als auch auf die Mangelernährung zurückzuführen. Letztere basiert auf der exokrinen Insuffizienz, die Durchfälle und eine Steatorrhoe verursacht. Bei der klinischen Untersuchung wird meistens kein wesentlicher pathologischer Befund erhoben. Eine Steatorrhoe tritt erst auf, wenn ca. 95% der Lipasesekretion sistierte.

Diagnostik

Die exokrine Funktion wird mit dem Sekretin-Pankreozymin-Test und die endokrine Funktion mit einem Blutzuckertagesprofil oder gegebenenfalls einem Glucosetoleranztest überprüft. Die bildgebenden Verfahren erfassen die aktuelle Morphologie des Pankreas, einen erweiterten Pankreasgang und eventuelle Tumoren. Häufig sind Kalzifikationen und manchmal auch eine Pankreatolithiasis nachweisbar. Bei einer Stenose des Ductus pancreaticus hilft eine ERCP, die Therapie zu optimieren.

Schmerzen

Trotz maximaler Schmerztherapie und Alkoholkarenz verursacht die chronische Pankreatitis manchmal sehr starke Schmerzen. Als auslösender Mechanismus wird einerseits eine Art Stau und Überdruck im Pankreasgang und andererseits die Irritation von Nozizeptoren und sensiblen peripankreatischen Fasern vermutet.

Operationsindikation

Die chronische Pankreatitis ist zunächst eine Domäne der konservativen Behandlung. Die Operation ist klar indiziert bei Komplikationen durch den chronischen Entzündungsprozess wie eine Kompression des Ductus choledochus oder Ductus pancreaticus, eine Duodenalstenose oder Tumorverdacht. Manchmal sind die Schmerzen konservativ nicht behandelbar, so dass bei Alkoholkarenz ebenfalls mit gutem Erfolg operiert wird. 

Therapieoptionen

Die exokrine Insuffizienz wird durch Substitution von Pankreasenzymen behandelt. Ein striktes Alkoholverbot schwächt die klinische Dynamik ab und vermeidet die Schmerzen. H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer reduzieren die Säurebildung im Magen. Analgetika sind häufig in hoher Dosierung erforderlich.

Nervenblockade

Manchmal leiden die Patienten an so unerträglichen Schmerzen, dass durch Alkoholinjektionen versucht wird, das Nervengeflecht um den Plexus coeliacus zu zerstören. Die Ergebnisse sind nicht vorhersagbar und häufig nur von kurzer Dauer. Sie sind bei einem Karzinom günstiger als bei einer Pankreatitis, weil sich möglicherweise der Alkohol besser im Gewebe verteilt. Über Nebenwirkungen wie Impotenz, Hyperästhesien der Extremitäten oder sonstige Nervenschäden wurde berichtet.

Operation

Als operative Maßnahmen kommen Resektionen, Drainage- und Bypass-Operationen in Betracht. Die Patienten werden sehr sorgfältig für diese Eingriffe ausgewählt. Von vielen wird der Pankreaskopf als Schrittmacher der Entzündung angesehen, so dass er entfernt wird. Damit wird zugleich die Kompression des Ductus choledochus und Ductus pancreaticus beseitigt. Neben der pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion wird zunehmend eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger, Frey oder Büchler vorgenommen. Bei diesen Operationen wird der Pankreaskopf quasi herausgeschält, so dass damit ebenfalls die Abflussstörung aus dem Ductus choledochus und Ductus pancreaticus beseitigt wird. Allerdings sollte bei diesem Verfahren ein Karzinom sicher ausgeschlossen sein. Die Methode nach Büchler ist einfacher als die Methode nach Beger und scheint zu ähnlichen Resultaten zu führen. Mit der Methode nach Frey wird zusätzlich der Ductus pancreaticus langstreckig entlastet. Von den früher häufiger durchgeführten Pankreaslinksresektionen wird abgeraten, weil damit zu viel Pankreasgewebe entfernt wird und sich die Stoffwechsellage der Patienten sehr häufig verschlechtert.

Pankreas
Pankreas

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger

Pankreas
Pankreas

Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Fry

Bypass-Operation

Bei einer isolierten Kompression des Ductus choledochus mit deutlicher Erweiterung kann eine Choledochojejunostomie angezeigt sein, wenn keine duodenumerhaltende Resektion möglich ist. Dazu wird eine Dünndarmschlinge ausgeschaltet und termino-lateral oder latero-lateral an den Choledochus angeschlossen. Eine Duodenalstenose wird mit einem Bypass zwischen Magen und Jejunum umgangen. Die Gastrojejunostomie wird vorzugsweise isoperistaltisch an der Magenhinterwand angelegt, wenn nicht ausgedehnte Prozesse eine Dissektion in der Bursa omentalis verhindern.

Drainageoperation

Bei einem dilatierten Pankreasgang kann dieser durch eine Operation nach Partington-Rochelle drainiert werden. Dabei handelt es sich um eine laterolaterale Pankreaticojejunostomie, die zwischen dem erweiterten Pankreasgang und einer ausgeschalteten Jejunumschlinge angelegt wird. Bei der überwiegenden Mehrheit wird der Schmerz dadurch gelindert. Bei einem nicht-dilatierten Gang kann dieser von ventral aus konisch eingeschnitten und ebenfalls drainiert werden.

Komplikationen

Die häufigsten postoperativen Komplikationen nach resezierenden Eingriffen sind sicherlich Pankreas- und Gallefisteln. Nachblutungen sind seltener.