Milz, Omentum

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Anatomie

Milz, OmentumDie Milz wiegt ca. 150 g und ist durchschnittlich 4×8×12 cm3 groß. An der Milzkapsel setzen ligamentäre Befestigungen zum Magen (Lig. gastrosplenicum), Kolon (Lig. colosplenicum), Niere (Lig. splenorenale) und Zwerchfell (Lig. phrenicosplenicum) an, die bei zu starkem Zug die Kapsel einreißen. Die A. lienalis entspringt aus dem Truncus coeliacus, verläuft geschlängelt am Oberrand des Pankreas, wo sie durch mehrere kleine Arterien das Pankreas speist, und fächert sich in 4–8 Gefäße im Milzhilus auf. Die Endarterien der Milz versorgen jeweils nur ein Segment, ohne miteinander zu anastomosieren. Die kleinen Venen vereinigen sich im Hilus und drainieren sich über die V. lienalis, die hinter dem Pankreas verläuft und zugleich das Pankreas drainiert. Der Lymphabfluss folgt der A. lienalis.

Milz

Anatomie der Milz

Physiologie

Die Funktion der Milz umfasst die Sequestration von alten bzw. pathologischen Zellen und die Unterstützung der Immunabwehr. Die Milz wird histologisch in die rote und weiße Pulpa und in die marginale Zone eingeteilt, die sich zwischen den beiden befindet. Die Milzarterien teilen sich in Endgefäße auf, die als Pulpagefäß zunächst die so genannte weiße Pulpa durchströmen, die zum lymphatischen System gehört. Um diese Blutgefäße befinden sich retikuläre Netzwerke mit sehr vielen B-Lymphozyten, die dem Knochenmark entstammen. Enthält das durchströmende Blut antigenes Material, dann transformieren sich die Lymphozyten und produzieren Antikörper. Die Gefäße teilen sich vielfach auf und münden dann als Pulpaarteriolen in den Milzsinus. Dieser Bereich wird rote Pulpa genannt. Die Kapillaren sind hier so eng, dass nur verformbare Zellen in den Milzsinus gelangen. Alle Zellen mit einer rigiden Wand oder rigidem Zellmaterial im Inneren werden sequestriert. Zusätzlich halten sich in diesem Bereich viele Makrophagen auf, die Bakterien und andere Parasiten aus der Blutstrombahn entfernen. Die Milz produziert einige sehr wichtige Faktoren, die zur effektiven Phagozytose erforderlich sind. So binden sich das Opsonin an Bakterien und Tuftsin an Makrophagen und erleichtern dadurch die Phagozytose von eingekapselten Bakterien wie Pneumokokken und Meningokokken.

Milzverlust

Nach einem Milzverlust treten im peripheren Blutbild vermehrt pathologisch verformte Erythrozyten mit Einschlusskörpern auf, weil sie nicht mehr durch die Milz sequestriert werden. Außerdem steigt temporär die Thrombozytenzahl stark an. Sie erreicht bereits innerhalb von ein bis zwei Wochen ihr Maximum, normalisiert sich aber später wieder. Immunologisch offenbart sich eine zunehmende Abwehrschwäche, weil unter anderem weniger IgM, Opsonin und Tuftsin produziert wird und auch die T-Zellen in ihrer Funktion eingeschränkt sind.

Dadurch sind die Patienten nach einer Splenektomie besonders anfällig für Infektionen, die sich bei einigen bis zur Sepsis steigert. Dieses OPSI-Syndrom (overwhelming post splenectomy infection) tritt bei 1–8 % nach einer Splenektomie auf, wobei das Risiko für Kinder unter 15 Jahren eher im oberen Bereich und bei Erwachsenen im unteren Bereich liegt. Die Infektion tritt zu 50–70 % innerhalb der ersten beiden postoperativen Jahre auf, sie kann sich aber noch Jahrzehnte später manifestieren. Die typischen Erreger (ca. 75 %) sind Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae oder Neisseria meningitidis. Nach einem unspezifischen Krankheitsbeginn entwickelt sich innerhalb von Stunden ein schweres septisches Krankheitsbild, dass nicht selten mit einer disseminierten intravasalen Koagulopathie einhergeht. Das OPSI-Syndrom geht mit einer hohen Sterblichkeit von 10–30 % einher. Bei klinischem Verdacht ist deshalb sofort mit einer hochdosierten Antibiotikagabe zu beginnen. Während dazu früher vorwiegend Penicillin gegeben wurde, werden heute wegen der zunehmenden Penicillinresistenz Ampicillin/Clavulansäure und Cephalosporine bevorzugt.

Um das Infektionsrisiko zu verringern, das besonders bei Kindern erhöht ist, ist eine Impfung gegen Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus Influenza Typ B indiziert. Wenn eine elektive Splenektomie geplant ist, dann wird zwei Wochen vorher geimpft. Bei unvorhergesehener oder notfallmäßiger Splenektomie wird eine Impfung erst nach frühestens zwei Wochen empfohlen, weil die postoperative Immunsuppression die Immunantwort auf die Vakzine abschwächt. Die Impfung kann nach 10 Jahren wiederholt werden.

 
2. Splenektomie

2. Splenektomie

Operationsindikationen

Milz, OmentumDie Splenektomie wird bei irreparablen Verletzungen, großen Zysten, Autoimmunkrankheiten (z. B. idiopathische thrombozytopenische Purpura) oder Anämien (z. B. Sphärozytose, Thalassämie) vorgenommen. In selteneren Fällen ist bei einer ausgeprägten Splenomegalie im Rahmen von immunproliferativen Prozessen (z. B. Lymphome, HIV) oder einer portalen Hypertension die Splenektomie erforderlich. Bei ausgedehnten Oberbauchoperationen gehört die Milz manchmal zum Resektat oder sie wird bei Eingriffen am linksseitigen Kolon unbeabsichtigt verletzt. Diese Lazerationen an der Milzkapsel treten auf, wenn bei der Mobilisation der linken Flexur zu stark am Lig. colosplenicum gezogen wird. Das Ligament zerreißt dabei niemals, sondern die Milzkapsel wird über einige Quadratzentimeter vom Milzparenchym abgelöst. Meistens gelingt eine Blutstillung, manchmal wird die Blutung aber unter den blutstillenden Maßnahmen stärker. Als sehr gute Form zur Blutstillung hat sich die Injektion von Fibrinkleber in das Milzparenchym erwiesen.

Embolisation

Bei einer extrem großen Milz, die unter elektiven Bedingungen entfernt werden soll, kann erwogen werden, die A. lienalis vorher interventionell zu embolisieren. Bei der Embolisation sollte das Embolisat nicht in Pankreasgewebe eingebracht werden. Die Operation sollte möglichst am gleichen Tag stattfinden.

Zugang

In elektiven Fällen wird die Milz bevorzugt laparoskopisch entfernt. Als konventioneller Zugang zur elektiven Splenektomie wird der linksseitige Oberbauchquerschnitt empfohlen. Im Notfall, wenn sonstige Verletzungen präoperativ nicht sicher ausgeschlossen wurden, wird eine Mittellinienlaparotomie vorgenommen.

Mobilisation der Milz

In elektiven Situationen wird das Lig. gastrocolicum eröffnet und großkurvaturseitig die proximalen Zuflüsse und die Aa. gastricae brevae durchtrennt. Die linke Flexur wird abgelöst, indem das Lig. colosplenicum durchtrennt wird. Bei großen Milzen kann am Pankreasoberrand die A. lienalis dargestellt und möglichst distal ligiert werden, um Zuflüsse zum Pankreas nicht zu kompromittieren. Die frühe Ligatur der A. lienalis reduziert nachweislich bei großen Milzen den intraoperativen Blutverlust. Zur vollständigen Mobilisation werden die dorsalen Verklebungen gelöst. Die Gefäße werden nun im Milzhilus aufgesucht, umfahren und ligiert.

Milz

Mobilisation der Milz

Notsplenektomie

In Notfallsituationen, bei denen eine rasche Mobilisation der Milz erforderlich ist, wird die Milz von dorsal rasch gelöst und nach vorn luxiert. Der Milzhilus wird getastet und mit ein oder zwei Klemmen unterbunden. Die Milz wird entfernt und die Gefäße mit Durchstichligaturen gesichert. Nachdem die Hauptblutungsquelle beseitigt ist, wird der Situs sorgfältig inspiziert und die Aa. gastricae brevae gezielt ligiert. Eine sorgfältige Blutstillung ist erforderlich, um einer postoperativen Hämatombildung mit eventueller Abszedierung vorzubeugen.

Milzbewahrung

Bei Verletzungen der Milz sollte immer eine Blutstillung ohne Splenektomie angestrebt werden. Der einfachste „Eingriff“ ist dabei die Vermeidung der Operation. Wenn bei einem Patient mit stabilen Herz-Kreislauf-Verhältnissen nach einem Trauma eine Milzverletzung mit intraabdominellen Blut nachgewiesen wurde, dann kann bei einer kleineren Parenchymverletzung und stabiler Kreislaufsituation ein konservativer Behandlungsversuch mit Infusionen und maximaler Gabe von zwei Erythrozytenkonzentraten angezeigt sein. Bleibt der Patient unter dieser Therapie stabil und zeigen die wiederholte klinische und sonographische Untersuchung keine zunehmende Blutung oder sonstige intraabdominelle Begleitverletzung, dann wird nicht operiert. In allen anderen Fällen ist eine Operation angezeigt. Bei einem vollständigen Zerbersten oder einer Parenchymdurchtrennung im hypovolämischen Schock wird mit der sofortigen Splenektomie zur Blutstillung nicht gezögert. Bei kleineren Einrissen kann eine Parenchymnaht mit zusätzlicher Bedeckung von Kollagen die Blutung stillen. Auch eine Teilresektion wird von manchen erwogen, um die Milz partiell zu bewahren. Diese Eingriffe sind bei einer „weichen“ Milz, besonders im Rahmen eines septischen Prozesses fast immer aussichtslos. 

Zweizeitige Milzruptur

Es handelt sich hierbei um eine Milzverletzung, die erst zu einem Milzhämatom führt, dass sich zunächst nicht vergrößert, aber nach einem freien Intervall von wenigen Tagen bis zu sechs Wochen frei rupturiert und massiv blutet.

Komplikationen

Die Nachblutung und Pankreasfistel sind seltene Komplikationen. Bei der Ligatur der Hilusgefäße sollte sorgfältig darauf geachtet werden, dass keine Teile des Pankreasschwanzes mitgefasst werden. Eine sehr seltene, aber gefürchtete Komplikation ist die Pfortaderthrombose, die auch noch Monate oder wenige Jahre später eintreten kann. Bei splenektomierten Patienten mit unklaren Temperaturerhöhungen und unspezifischen Bauchschmerzen sollte die Thrombose sonographisch ausgeschlossen werden. Eine rasch eingeleitete Thrombolyse rettet in diesen Situationen das Leben und verhindert intestinale Durchblutungsstörungen.

 
3. Omentum majus

3. Omentum majus

Anatomie

Milz, OmentumDas Omentum majus ist eine intraabdominelle Falte des Peritoneums, die quasi von der großen Kurvatur herabhängt und auf dem Querkolon liegt. Es enthält je nach Habitus unterschiedlich viel Fett und ist unterschiedlich lang. Arteriell wird das Omentum majus von der A. gastroepiploica (gastroomentalis) dextra und sinistra versorgt. Von der epiploischen Arkade gehen viele kräftige Gefäße in sagittaler Richtung ab. Im distalen Abschnitt anastomosieren die Gefäße in unterschiedlichem Ausmaß miteinander. Die Venen verlaufen mit den Arterien und den reichhaltigen Lymphgefäßen.

Physiologie

Das Omentum majus enthält wie das Zwerchfell größere Lücken im Mesothel bzw. Lymphspalten, so dass kleine Partikel und Bakterien vom Netz absorbiert werden. Aufgrund seiner großen Oberfläche, der reichlichen Gefäßversorgung und großen Ansammlung von immunkompetenten Zellen ist es bei der Bekämpfung und Isolation von entzündlichen Prozessen beteiligt. Auch bei Durchblutungsstörungen legt sich das Netz an das Gewebe, um es kapillär mit Sauerstoff zu versorgen.

Operationsindikationen

Omentumplastiken werden meistens in Notsituationen angelegt, wenn die Durchblutung von Gewebe nicht optimal ist, eine Anastomose geschützt werden soll oder ein Defekt aufgefüllt wird.

Methode

Wenn nur ein kurzstreckiger Omentumzipfel benötigt wird, dann wird das Lig. gastrocolicum einfach durchtrennt. Bei einer langstreckigen Mobilisation wird die epiploische Arkade vom Magen gelöst. Die Ligaturen werden eng am Magen gelegt, um die epiploische Arkade nicht einzuengen. Wenn das Netz zu kurz ist, dann kann es verlängert werden, indem das Netz in seiner sagittalen Richtung eingeschnitten wird, ohne das kaudale Netzwerk zu zerstören. Das Omentum wird an seinem Zielort mit mehreren Nähten sicher fixiert. 

Milz
Milz

Omentumplastik

Komplikationen

Nach einer Omentumplastik kann die zuführende Blutversorgung oder der Abfluss gestört sein, so dass die Plastik partiell nekrotisch wird. Wenn das Netz durch die Bauchhöhle gelegt wird, dann kann es wie eine Bride einen Ileus auslösen. Manchmal torquiert die Plastik und verursacht eine Ischämie.