Hernien

1. Grundlagen

1. Grundlagen

HernienBei einer Hernie stülpt sich das parietale Peritoneum durch eine präformierte oder erworbene Lücke. Jede Hernie besteht aus vier Teilen: der Bruchpforte, dem Bruchsack, der Bruchhülle und dem Bruchinhalt. Die Bruchpforte wird von den Schichten der Bauchwand definiert, durch die sich der Bruchsack stülpt. Handelt es sich bei der Bruchpforte um eine Bauchfelltasche, dann liegt eine innere Hernie vor, ansonsten eine äußere. Der Bruchsack wird vom Peritoneum gebildet, der die Hernie auskleidet. Besteht der Bruchsack nicht vollständig aus Peritoneum, sondern auch aus Organen, die partiell retroperitoneal liegen wie das Zökum oder die Blase, dann handelt es sich um einen Gleitbruch. Als Bruchhüllen werden diejenigen Schichten bezeichnet, die den Bruchsack umgeben. Der Bruchinhalt kann theoretisch aus allen intraperitonealen Organen bestehen, wobei das Omentum und der Dünndarm aufgrund ihrer Beweglichkeit am häufigsten im Bruch zu finden sind.

Hernie

Anatomie eines Bruches

Bei einem reponiblen Bruch ist der Inhalt in der Pforte frei beweglich. Wenn der Inhalt fixiert ist, dann liegt eine irreponible Hernie vor, die als wenig schmerzhafter Tumor imponiert. Eine irreponible Hernie ist nicht zwangsläufig inkarzeriert bzw. eingeklemmt. Bei der Inkarzeration erleidet der irreponible Bruchinhalt zusätzlich eine Durchblutungsstörung, so dass immer ein starker lokaler Schmerz auftritt. Eine Inkarzeration ist immer der Beginn einer fortschreitenden Ischämie, denn die Durchblutungsstörung führt zu einem Ödem, das wiederum die Strangulation verstärkt und somit die Ischämie verschlimmert. Bei einer frischen Einklemmung ohne klinische Zeichen des Ileus oder der Peritonitis kann auch die manuelle Reposition versucht werden, um die Strangulation sofort zu beseitigen. Aber selbst wenn die Reposition gelingt, ist die dringliche Operation empfehlenswert, weil auch eine Pseudoreposition oder Reposition en bloc (mit der Pforte) möglich ist, die die Inkarzeration de facto nicht beseitigt hat.

Richter-Hernie

Bei eingeklemmten Hernien mit Darmanteilen ist es wichtig, zwischen einer inkompletten (z.B. Richter-Hernie) und kompletten Inkarzeration zu unterscheiden. Bei einer kompletten Inkarzeration bildet sich ein vollständiger mechanischer Ileus neben den lokalen Durchblutungsstörungen aus. Ist die Einklemmung des Darmes aber nur unvollständig, dann liegt häufig kein relevanter mechanischer Ileus vor, sondern es bildet sich eine lokalisierte Nekrose der Darmwand.

Inkarzeration

Die Inkarzeration ist die gefährlichste Komplikation einer Hernie mit einer deutlich erhöhten Komplikationsrate und Sterblichkeit im Vergleich zur elektiven Operation. Ist während der notfallmäßigen Operation sogar eine Darmresektion erforderlich, dann steigt die Sterblichkeit von ungefähr fünf Prozent auf das Fünffache.

Konventioneller Zugang

Bei der operativen Behandlung einer Einklemmung sind einige Besonderheiten zu beachten, die besondere Sorgfalt erfordern. Das ödematöse und hyperämische Gewebe ist in diesen Situationen subtil zu präparieren, um den Bruchinhalt nicht zu verletzen. Zunächst wird der Bruchhals aufgesucht und der Bruchsack disseziert. Der Bruchsack wird eröffnet und der Bruchinhalt sorgfältig inspiziert. Entleert sich trübes, übelriechendes Sekret, dann ist eine Gangrän mit irreparablem Gewebeschaden sehr wahrscheinlich. Die Bruchpforte wird erst erweitert, wenn gesichert ist, dass der Bruchinhalt nicht wieder zurückschlüpfen kann. Dazu wird die Pforte mit einer Rinne oder Pinzette unterfahren und auf diesem Instrument inzidiert. Dadurch wird die Verletzung des Bruchinhaltes sicher vermieden. In welcher Richtung die Bruchpforte erweitert wird, hängt von den anatomischen Verhältnissen ab: wo Gefäße oder Nerven verlaufen, und in welcher Weise der Bruch repariert werden soll. Die Schnürfurchen werden dann hervor luxiert und sorgfältig begutachtet. Bei eindeutiger Gangrän besteht eine klare Indikation zur Resektion. Bei livider Verfärbung und noch spiegelnder Oberfläche, sollte der Darm für zehn Minuten in ein warmes feuchtes Bauchtuch gelegt werden. Hat sich der Darm erholt, kann er reponiert werden. Andernfalls erfolgt die Resektion. Als Anzeichen für eine ausreichende Erholung gilt der Nachweis von Kontraktionen der Darmwand und von peripheren arteriellen Pulsationen. Wenn weiterhin Zweifel an der Vitalität bestehen, dann sollte der Darmabschnitt nach 24 Stunden kontrolliert werden. Wenn starke Zweifel bestehen, dann ist die Resektion vorzuziehen. Nach der Resektion kann im gesunden Bereich meistens eine Anastomose angelegt werden. Eine Stomaanlage ist selten, aber manchmal indiziert, um bei einem geschädigten Ileusdarm keine risikobehaftete Anastomose anzulegen. Manchmal sind der zu anastomosierende Darmabschnitt und das Mesenterium nicht durch die erweiterte Bruchpforte mobilisierbar, so dass der Darm in der Bauchhöhle anastomosiert werden muss. Dazu ist eine Laparotomie oder Laparoskopie erforderlich. Der Darm kann auch laparoskopisch mobilisiert werden, so dass er durch eine Minilaparotomie vor die Bauchdecke verlagert werden kann. Eine Anastomose könnte extraperitoneal in üblicher Technik angelegt und danach zurückverlagert werden.

Laparoskopischer Zugang

Wenn der Operateur über Erfahrungen bei der laparoskopischen transperitonealen Netzimplantation verfügt, dann ist dieser Zugang wahrscheinlich eleganter, denn nach der Reposition des Bruchinhaltes kann dieser ausgiebig inspiziert werden. Je nach dem Ausmaß der Entzündung kann laparoskopisch die Implantation eines Netzes angeschlossen werden. 

 
2. Narbenhernie

2. Narbenhernie

HernienNarbenhernien sind Spätfolgen einer Laparotomie und leider nicht immer vermeidbar. Viele treten klinisch erst nach Jahren in Erscheinung.

Klinik

Große Hernien sind meistens asymptomatisch und werden durch eine zunehmende Schwellung auffällig. Kleine Hernien neigen dagegen eher zur Inkarzeration, wobei sich bevorzugt Teile des Omentum majus oder seltener des Dünndarms einklemmen. Manchmal finden sich auch multiple kleine Hernien in einer längeren Narbe als Ausdruck einer Schädigung des gesamten Faszienskeletts in diesem Bereich. Bei der klinischen Untersuchung imponieren die meisten Hernien als reponible Vorwölbungen im Bereich der Narbe. Die auseinandergewichenen Faszien sind häufig gut palpabel.

Diagnostik

Bei sehr adipösen Bauchdecken und einem unklaren Befund kann die exakte Ausdehnung der Hernie und die Zusammensetzung der gesamten Bauchwand sonographisch spezifiziert werden. Vor einer geplanten Operation sollte abgeschätzt werden, ob eine Reposition des Bruchinhaltes und eine spannungsfreie Adaptation der Bauchwand gelingen kann oder nicht.

Operationsindikation

Grundsätzlich besteht bei allen Narbenhernien eine Operationsindikation, weil sich die Hernie im Laufe der Zeit vergrößert und eine spätere Versorgung zunehmend schwieriger wird. Von einer Operation sollte aber bei einem sehr hohen Operationsrisiko oder einer Peritonealkarzinose abgesehen werden. Bei jeder Einklemmung besteht immer eine absolut dringliche Operationsindikation.

Operation

Bei der operativen Korrektur der Narbenhernie werden die Narbe und Teile der Haut exzidiert. Da sich der Bruchsack mit Bruchinhalt direkt unter der Haut befinden kann, sollte bis zur eindeutigen Klärung der Situation vorsichtig in die Tiefe disseziert werden. Am Einfachsten werden der Bruchsack eröffnet und der Bruchinhalt in die Bauchhöhle verlagert, was bei einem relaxierten Patienten meistens problemlos gelingt. Danach werden bei kleinen Brüchen der Bruchsack reseziert und die stabilen Faszienränder dargestellt. Bei großen Fasziendefekten wird der Bruchsack nicht entfernt, weil er als dorsales Netzlager verwendet werden kann, wenn das Netz in Sublay-Technik implantiert werden soll.

Fasziendoppelung

Zur Reparation wäre zwar eine direkte Adaptation der Faszien wünschenswert, sie führt aber fast immer zu einer sehr hohen Wundspannung. Damit steigt das Risiko eines erneuten Hernienrezidives auf über 50 Prozent an. Selbst durch die früher propagierten Fasziendoppelungen wurden die Rezidive nicht wesentlich vermindert. Aus historischen Ergebnissen und neuen experimentellen Studien kann gefolgert werden, dass die Faszien nur dann mit einem nicht-resorbierbaren Nahtmaterial direkt zu nähen sind, wenn die Wundspannung nach der Naht sehr gering ist und das Gewebe von der Qualität fest genug erscheint, was selten der Fall ist. Fasziendoppelungen sind heute verlassen, weil sie im Vergleich zur einfachen Naht nicht besser sind, sondern die nachteilige Wundspannung nur noch erhöhen. Bei fast allen Hernien ist die Implantation eines Kunststoffnetzes angezeigt. Im Vergleich zur Netzimplantation steigt das Risiko eines Rezidivs um das Drei- bis Vierfache, wenn die Hernie nur mit einer Naht versorgt wird. Die früher beschriebenen Techniken der Entlastungsinzisionen, Sehneneinkerbungen oder sonstigen plastischen Rekonstruktionen sind nur selten bei monströsen Hernien angezeigt, um die Faszienränder zu adaptieren. Hier hat sich mittlerweile das aufwendige Separationsverfahren nach Ramirez durchgesetzt.

Netzimplantation

In der überwiegenden Mehrzahl der Patienten steht die Wunde unter Spannung, so dass ein nicht-resorbierbares Netz zur Unterstützung des Faszienskeletts eingelegt wird. Resorbierbare Netze eignen sich nicht für die Hernienreparation, weil die Bauchdecke nach der Resorption des Materials keine ausreichende Festigkeit aufweist. Während früher sehr feste (schwere) Netze aus reinem Polypropylen implantiert wurden, die zu einer festen Narbenplatte führten, sind heute verschiedene Materialien verfügbar, die manchmal aus resorbierbaren und nicht-resorbierbaren Teilen bestehen. Durch solche Mischungen wird eine ausreichende postoperative Haltekraft garantiert und zugleich der dauerhaft verbleibende Anteil des Materials deutlich vermindert. Ob sie aber z. B. einem „leichten“ reinen Polypropylennetz überlegen sind, ist weiterhin fraglich.

Alloplastisches Material

Jeder Chirurg, der alloplastisches Material verwendet, sollte wissen, dass das umgebende Gewebe auf alle Materialien mit einer larvierten chronischen Entzündung sowie Fibrosierung reagiert. Diese Reaktionen sind je nach Kompatibilität der verschiedenen Materialien unterschiedlich und ihre Langzeiteffekte nicht eindeutig vorhersehbar. Großporige leichtgewichtige Netze mit glatter Oberfläche heilen am Besten ein. Die histologisch nachweisbaren Veränderungen waren der Anlass, dass wiederholte Diskussionen darüber ausgelöst wurden, ob die Netze nicht langfristig Sarkome oder andere Malignome induzieren könnten. Bisher gibt es aber neben den histologischen Veränderungen keine eindeutigen klinischen Hinweise auf eine „maligne Potenz“. Die Zukunft wird erweisen müssen, welche Risiken tatsächlich von der Langzeitimplantation eines Netzes ausgehen. Ältere Netzarten mit hohem Gewicht und kleiner Progengröße tendierten zu chronischen Entzündungen, so dass die Implantate schrumpften. Neuere Untersuchungen beim Menschen offenbarten, dass die leichtgewichtigen Netzen sehr gut ohne jegliche Schrumpfungstendenz einheilen. Netze verkleinern sich wahrscheinlich nur dann, wenn sie durch eine Infektion nicht normal einheilen können. Es ist deshalb nicht erforderlich, dass die Netze die Naht weiter als 5 cm überlagern.

Sublay-/Inlay-/Onlay-Technik

Das Netz kann an drei Stellen platziert werden. Am Häufigsten wird es in der so genannten Sublay-Technik zwischen Muskulatur und Peritoneum/hintere Rektusscheide gelegt, weil der intraabdominelle Druck so zunächst auf das Netz und dann erst auf die Faszie wirkt. Eine Bedeckung des Kunststoffnetzes mit Peritoneum oder Omentum majus ist unbedingt empfehlenswert, weil ansonsten intraperitoneale Organe mit dem Netz verwachsen können und sogar intestinale Fisteln zu fürchten sind. Wenn solch ein Bedeckungsdefekt zu erwarten ist, dann sollte bei der Präparation der Bruchsack nicht entfernt, sondern als Material zur Bedeckung der Viszera verwendet werden. Nur wenige Chirurgen präferieren konsequent die Onlay-Technik, bei der das Netz zwischen Faszie und Subkutangewebe implantiert wird. Dieses Verfahren ist deutlich schneller zu realisieren als die Sublay-Implantation, weil die Schicht zwischen Faszie und subkutanem Fettgewebe leicht zu dissezieren ist. Man sollte aber berücksichtigen, dass dort zwei bradytrophe Schichten (Fett und Faszie) mit einem Netz zusammen heilen sollen. Außerdem können sehr starke Schmerzen auftreten, weil das Netz mit nicht-resorbierbaren Nahtmaterial auf der Faszie fixiert wird und dabei Nerven erfasst werden. Persistierende Serome sind hierbei nicht ungewöhnlich. Sie sollten unter streng aseptischen Kautelen entlastet werden. Eine Bauchbinde oder ähnliches wird für wenige Tage rezeptiert, damit auf die äußeren Schichten Druck ausgeübt wird und die Schichten (theoretisch) besser verkleben. Noch seltener als die Onlay-Technik wird die Inlay-Technik angewendet, in der das Netz nur in den Defekt eingenäht wird. Bei diesem Verfahren ist mit einer hohen Rezidivrate an den Nahtstellen zu rechnen, so dass es „aussichtslosen“ Fällen vorbehalten bleibt, die nicht anders versorgt werden können.

Hernie
Hernie

Onlay-Einlage des Netzes

Sublay-Technik

Die Sublay-Technik wird persönlich bei allen Hernien in der Mittellinie bevorzugt, weil das Netz hier leicht und unkompliziert auf die hintere Rektusscheide implantiert werden kann. Nach der Exzision der Narbe und der Präparation des Bruchsackes wird die gesamte hintere Rektusscheide freigelegt. Dabei wird immer die Bauchhöhle eröffnet und die Verwachsungen werden gelöst. Als erster rekonstruktiver Schritt werden das Peritoneum bzw. die hintere Rektusscheide mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Das Netz wird 3-5 cm überlappend zwischen Rektusmuskulatur und hinterer Rektusscheide eingelegt und mit wenigen Einzelknopfnähten fixiert, damit es beim Faszienverschluss nicht verrutschen kann. Das Netz sollte passend zurecht geschnitten werden, weil umgeschlagene Kanten schlecht einheilen und später Schmerzen hervorrufen könnten. Ein weite Überlappung des Netzes ist nicht vorteilhaft. Die Linea alba wird nach der Resektion bzw. Anfrischung der Faszienränder mit einer fortlaufenden Schlingennaht verschlossen. Auf eine subfasciale Drainage wird fast immer verzichtet, während ein subkutane Redon-Drainage regelhaft eingelegt wird. Eine perioperative Antibiotikabehandlung über 24 Stunden wird immer vorgenommen.

Hernie
Hernie

Sublay-Einlage des Netzes

Wahl des Operationsverfahrens

In ähnlicher Weise werden alle anderen Narbenhernien versorgt: Es wird immer in Sublay-Technik ein nicht-resorbierbares Netz implantiert, das die Inzision ausreichend weit überlappt. Wenn das Netz direkt auf die Viszera gelegt werden muss, dann wird von einigen Chirurgen ein resorbierbares Netz unter das nichtresorbierbare gelegt oder als teurere Alternative ein Netz gewählt, das einseitig mit einer Hyaluronidaseschicht bedeckt ist. Ob diese Schicht im Vergleich mit resorbierbaren Netzen weniger Probleme bietet, ist nicht geklärt. Sollten sich die tragendenden Faszienränder nicht gut adaptieren lassen, dann sollte eine langstreckige Entlastungsinzision der Externusaponeurose lateral der Rektusscheide erwogen werden, um das Netz in der Mittellinie mit einer tragenden Schicht zu bedecken. Dazu muss das subkutane Fettgewebe weit bis nach lateral auf der Faszie disseziert werden, was zu einer großen Wundfläche und späteren potentiellen Wundheilungsstörung führt. Diese Inzisionen des Externus vom thorakalen Ansatz bis fast zu Leistenband, die durch Ramirez besonders bekannt wurden, dürfen nicht durch den Internus fortgesetzt werden, weil zwischen Internus und Transversus die Gefäße und Nerven verlaufen. Bei vollständiger Inzision können die Faszienränder auf diese Weise noch einmal um etwa zwei Zentimeter pro Seite nach medial mobilisiert werden. Erscheint das gesamte Faszienskelett brüchig und wenig belastbar, könnte es noch zusätzlich durch ein Onlay-Netz verstärkt werden.

Quere Inzisionen

Quere Inzisionen sind schwierig zu versorgen, wenn sie lateral der Rektusscheide liegen und Netze in Sublay-Technik implantiert werden sollen. Im Unterbauch ist die Operation leichter, weil das Netz hier zwischen präperitonealem Fett und der Faszia transversalis eingelegt werden kann. Im Oberbauch ist das aber nicht möglich, denn hier kann das Peritoneum nicht von der Faszie präpariert werden. Als Netzlager wird hier die Schicht zwischen Externus und Internus gewählt. Die typischen queren Laparotomien reichen von der Mittelline weit in die schräge Bauchmuskulatur. Um ein gutes Netzlager zu gewinnen, wird zunächst die Rektusscheide freigelegt. Danach wird die laterale Schicht zwischen Internus und Externus dargestellt und im letzten Schritt die laterale Rektusscheide eröffnet, um das Netzlager zu komplettieren. Bei queren Hernien behelfen sich viele Operateure mit der Onlay-Technik, die deutlich leicht zu bewerkstelligen ist. Die Hernie wird dargestellt und die Faszienränder getrimmt. Nach dem Nahtverschluss wird ein Netz zwischen Faszie und subkutanem Fett implantiert. Das Netz kann mit resorbierbaren Fäden fixiert werden, weil es bereits nach einigen Tagen fixiert ist. Beim Knoten sind „Luftknoten“ eher günstiger, um keine Nerven „einzuknoten“.

Abdominelles Kompartment-Syndrom

Es ist dringend davor zu warnen, die Bauchdecke unter Spannung adaptieren zu wollen, auch wenn es intraoperativ bei einem relaxierten Patienten möglich erscheint. Wenn die Spannung sehr groß ist, dann steigt der intraabdominelle Druck nach dem Faszienverschluss rasch an und löst ein abdominelles Kompartment-Syndrom aus. Es führt zu denselben physiologischen Veränderungen wie ein Pneumoperitoneum: erhöhter Beatmungsdruck, verminderte Compliance und erhöhte Resistenz der Lunge, verminderter venöser Rückstrom, vermindertes Herzminutenvolumen, erhöhte kardiale Nachlast und Durchblutungsstörungen im Splanchnikusgebiet. Dieser Zustand sollte unbedingt vermieden werden, zumal viele Patienten bereits präoperativ kardiale oder pulmonale Risiken aufweisen.

Pneumoperitoneum

Um ein abdominelles Kompartment-Syndrom zu vermeiden, sollte bereits bei der präoperativen Untersuchung abgeschätzt werden, ob eine Reposition des Bruchinhaltes ohne große Schwierigkeit möglich ist. Wenn zu vermuten ist, dass die Bauchdecke aufgrund ihrer Eigenspannung zu stark kontrahiert ist und eine Reposition erschwert, dann kann vor der Versorgung der Narbenhernie ein Pneumoperitoneum angelegt werden. Dazu wird ein Katheter in die Peritonealhöhle implantiert, über den ein kontinuierliches Pneumoperitoneum mit Luft aufgebaut wird. Zu diesem Zweck wurde eine Vielzahl unterschiedlicher Kathetersysteme verwendet. Persönlich wird ein Portsystem bevorzugt, dessen Schlauch in die Bauchhöhle und dessen Reservoir subkutan auf den unteren Rippen implantiert wird. Transkutan wird dann nach zwei Wochen täglich so viel Luft implantiert, bis der Patient ein unangenehmes Ziehen verspürt. Nachdem das Pneumoperitoneum einmal etabliert wurde, beträgt die tägliche Luftinsufflation 500-800 ml und wird der klinischen Situation angepasst. Neben einem Spannungsgefühl und Schmerzen in den Schultern, sollte unbedingt auf die kardiale und pulmonale Funktion geachtet werden. Den Patienten wird empfohlen, sich für mindestens drei bis vier Stunden zu schonen und danach frei zu bewegen. Das Pneumoperitoneum wird für mindestens drei Wochen aufgebaut und dann bei ausreichender Distension der Narbenbruch korrigiert. Eine gute Thromboseprophylaxe ist unbedingt erforderlich. Die Vorteile eines Pneumoperitoneums sind nicht nur die Dehnung der Bauchwand, so dass der Bruchinhalt wieder in die Bauchhöhle verlagert werden kann, sondern auch das Ausdünnen von intraabdominellen Verwachsungen und eine Verbesserung der Zwerchfellfunktion, die die postoperativen pulmonalen Komplikationen reduzieren hilft. Mit dieser Methode können selbst monströse Hernien versorgt werden, ohne die Externusaponeurosen spalten zu müssen.

Laparoskopische Netzimplantation

Von einigen Chirurgen wird die laparoskopische Adhäsiolyse und Netzimplantation präferiert. Bei diesem Verfahren wird von einigen Operateuren der Fasziendefekt nicht disseziert und verschlossen, sondern lediglich ein Netz von innen auf die Bruchpforte gelegt und fixiert. Andere adaptieren dagegen den Fasziendefekt über eine „transkutane“ Naht. Bei beiden Verfahren sollte das Netz den Bruch unbedingt fünf Zentimeter überlappen. Zur Fixation werden Stapler oder Tacker eingesetzt, die zum Teil resorbierbar sind. Zusätzlich wird das Netz mit Nähten fixiert, die über kleine Stichinzisionen durch die gesamte Bauchdecke gelegt werden. Von einigen wird dazu ausschließlich Gore-Tex verwendet, das nur wenig Tendenz zeigt, mit den Viszera zu verkleben. Aber auch andere alloplastische Materialien werden implantiert, ohne dass das Risiko einer gefürchteten enteralen Fistel sehr hoch zu sein scheint. Ob sich dieses Verfahren als echte Alternative dauerhaft durchsetzen wird, ist noch nicht abzuschätzen. Persönlich wird die Rekonstruktion des Faszienskeletts bevorzugt.

Prognose

Eine Netzimplantation bedeutet nicht, dass es keine Rezidive gibt. In der Literatur werden nach Netzeinlage Rezidivquoten von null bis 24 Prozent beschrieben. Mit steigender Nachbeobachtungszeit erhöht sich die Rezidivquote. Sie steigt zunächst linear an, um dann bei ca. zehn bis 30 Prozent ein Plateau zu erreichen. Als wichtige Einflussgrößen auf die dauerhafte Heilungsquote gelten sicherlich ein ausreichend großes, überlappendes Netz und vollständige Exploration der gesamten Fasziendefekte bei der Reparation. Es ist nicht ausreichend, bei einer 30 Zentimeter cm langen Mittellinienlaparotomie mit einer  drei Zentimeter durchmessenden Bruchlücke lediglich die Bruchlücke zu versorgen und ein zehn Zentimeter durchmessendes Netz zu implantieren. Persönlich wird immer die gesamte „durchlöcherte“ Wunde eröffnet und mit einem großen Netz versorgt.

 
3. Leistenhernie

3. Leistenhernie

HernienIn der Inguinalregion ist das Faszienskelett von Natur aus geschwächt, weil hier der Samenstrang bzw. das Lig. rotundum durch die Bauchwand treten und sich medial eine muskelfreie Schwachstelle findet. Trotz dieser anatomisch bedingten Schwäche entwickelt nicht jeder Mensch einen Leistenbruch. Offensichtlich werden diese anatomischen Probleme durch andere begleitende Mechanismen kompensiert. Zu ihnen zählen der schräge Verlauf des Leistenkanals, die aktive Internusmuskulatur am inneren Leistenring und die Festigkeit der Fascia transversalis. Diese natürlichen Schutzmechanismen versagen aber bei einigen Menschen, wenn gewisse Dispositionen vorliegen, wie z.B. ein offener Processus vaginalis, ein erhöhter Bauchinnendruck oder eine Bindegewebsschwäche mit zunehmendem Lebensalter.

Klinik

Patienten mit einem Leistenbruch klagen meistens über eine Vorwölbung und ein Druckgefühl, das sich besonders nach körperlicher Belastung bemerkbar macht. Bei einigen besteht ein unspezifischer Leistenschmerz. In seltenen Fällen tritt ein akuter Schmerz auf, der durch eine Einklemmung hervorgerufen wird.

Diagnostik

Besteht der Verdacht auf einen Leistenbruch, dann wird die Diagnose fast immer durch eine klinische Untersuchung des Leistenkanals gestellt. Bei der Palpation wird unter Mitnahme der Skrotalhaut beim Mann bzw. der Leistenhaut bei der Frau der äußere Leistenring mit dem Finger aufgesucht und danach der Leistenkanal bis zum inneren Leistenring ausgetastet. Nur selten ist bei unklaren Befunden eine bildgebende Diagnostik erforderlich.

Leistenkanal

Der Leistenkanal ist dabei die entscheidende anatomische Struktur. Er wird nach ventral von der Externusaponeurose begrenzt, nach kaudal vom Leistenband, nach kranial von der Muskulatur des Internus und des Transversalis und nach dorsal von der Fascia transversalis. Bei der Palpation kann die Festigkeit der Hinterwand, der Fascia transversalis abgeschätzt werden. Medial des inneren Leistenringes sind häufig die epigastrischen Gefäße nachweisbar. Hoden und Nebenhoden werden immer untersucht, um Torsionen, Tumoren, Zelen oder andere Erkrankungen auszuschließen.

Direkter/indirekter Bruch

Traditionellerweise wird zwischen einem indirekten (lateralen) und direkten (medialen) Leistenbruch unterschieden. Der indirekte Bruch schiebt sich von lateral durch den inneren Leistenring und zieht zum medialen äußeren Leistenring. Der direkte Bruch entwickelt sich dagegen direkt medial der epigastrischen Gefäße durch eine Muskellücke, dem Hesselbachschen Dreieck, das oberhalb des Leistenbandes und medial der epigastrischen Gefäße lokalisiert ist. Beim Hesselbachschen Dreieck handelt es sich um eine prädisponierte Schwäche der Bauchwand, weil sich hier keine muskulären Strukturen befinden. Lediglich die Fascia transversalis stabilisiert dieses Dreieck, so dass bei einer Faszienschwäche eine direkte Hernie entsteht.

Einteilung

Die Einteilung von Schumpelick wird bevorzugt. Dabei wird zunächst die Lokalisation genannt: M = medial, L = lateral, ML = kombiniert, R = Rezidiv. Danach die Gesamtgröße: 

Diese Einteilung kann bei der Vergleichbarkeit der Ergebnisse sehr hilfreich sein und sollte deshalb immer erwähnt werden. 

Weiche Leiste

Gelegentlich werden auch die Begriffe „weiche Leiste“ und „Hernia incipiens“ verwendet. Von einer weichen Leiste wird dann gesprochen, wenn der innere Leistenring weit offen ist oder die Fascia transversalis schlaff erscheint. Wölbt sich beim Pressen der Peritonealsack gegen den Finger am inneren Leistenring, dann liegt eine Hernia incipiens vor.

Operationsindikation

Die Indikation zur Operation ist eigentlich immer mit der Diagnose gegeben. Bei jedem Verdacht auf eine Einklemmung ist die sofortige Operation sogar absolut indiziert. Kontraindikationen sind lediglich eine Peritonealkarzinose oder die allgemeine Inoperabilität, die selten bestehen.

Operation

Es haben sich viele verschiedene Operationsverfahren im Laufe der Zeit bewährt. Gegenwärtig konkurrieren konventionelle Verfahren mit laparoskopischen, ohne dass eines der Verfahren die anderen verdrängen konnte. Bei den konventionellen Verfahren bevorzugen einige Chirurgen die Implantation eines nicht-resorbierbaren Kunststoffnetzes, während andere eine klassische, schichtgerechte, anatomische Reparation mit Nähten präferieren. Um den Patienten eine individuell adaptierte Operationsmethode anbieten zu können, sollten mindestens vier Verfahren verfügbar sein: z.B. die konventionelle Reparation nach Zimmermann und Shouldice, die konventionelle Netzimplantation nach Lichtenstein und die endoskopische Netzimplantation.

Lokalanästhesie

Bei den konventionellen Methoden werden Leistenhernien sowohl in Allgemein-, als auch in Lokalanästhesie operiert. Einige Chirurgen bevorzugen die Lokalanästhesie, die durch ein Sedativum, wie Midazolam, unterstützt wird. Dadurch wird der Patient während der Operation beruhigt, und durch die begleitende retrograde Amnesie erinnern sich die Patienten nicht an ihre unangenehmen und zum Teil auch schmerzhaften Erlebnisse. Um auf eventuelle Zwischenfälle bei der Lokalanästhesie gerüstet zu sein, sollte bei allen Patienten ein venöser Zugang gelegt werden. Ein intraoperatives Monitoring mit EKG-Ableitung, Blutdruckmessung und Pulsoximetrie ist unbedingt zu empfehlen. Zur Lokalanästhesie wird lateral der geplanten Inzision eine Hautquaddel mit einer sehr dünnen Nadel gesetzt und dann die oberflächliche Schicht im Bereich der Inzision infiltriert. Dazu wird meistens ein Gemisch aus zwei Lokalanästhetika verwendet, um die Vorteile des schnellwirkenden und längerwirkenden Pharmakons zu nutzen. Persönlich wird eine Mischung aus Lidocain 0,5 Prozent mit Ropivacain 0,5 Prozent verwendet. Nach der oberflächlichen Infiltration wird die tiefe subkutane Schicht rautenförmig versorgt. Früher wurde je zwei Zentimeter medial und kranial der Spina iliaca anterior superior ein zusätzliches Depot zur Leitungsanästhesie gesetzt, denn an dieser Stelle verlaufen zwischen dem Internus und Transversus der N. ilioinguinalis und N. hypogastricus. Heute wird darauf meistens verzichtet und das Gewebe nur infiltriert. Nach der Darstellung und Spaltung der Externusaponeurose werden gezielt die einzelnen Schichten und der innere Leistenring infiltriert. Eine Infiltration des Periosts am Schambeinhöcker und der Basis des Bruchsacks ist immer erforderlich.

Präparation

Die konventionelle Versorgung der Leistenhernie beginnt in Rückenlage mit einem queren Schnitt in der Hautfalte in Höhe des Leistenbandes. Bei der Durchtrennung des Subkutangewebes werden die Vasa epigastrica superficialia gezielt versorgt. Die Externusaponeurose wird mit dem äußeren Leistenring aufgesucht, der fast immer aufgefasert ist. Die Externusaponeurose wird im Faserverlauf am oberen Rand des äußeren Leistenringes bis zum inneren Leistenring inzidiert. Der Leistenkanal ist nunmehr eröffnet, und der Samenstrang umgeben vom M. cremaster liegt frei. Die Externusaponeurose und das Leistenband werden stumpf vom Internus und Cremaster abgeschoben. Der N. iliohypogastricus und N. ilioinguinalis werden identifiziert und geschont. Der N. iliohypogastricus liegt meistens direkt dem M. obliquus internus auf und kann gut sichtbar durch den kranialen Haken geschützt werden. Der N. ilioinguinalis liegt am inneren Leistenring dem Samenstrang auf (60 %) und verläuft in Richtung des äußeren Leistenringes. Er sollte aufgesucht und sicher geschont werden. Der Ramus genitalis des N. genitofemoralis kann gesondert in der Cremastermuskulatur aufgesucht werden. Nachdem die Cremasterfasern längs gespalten wurden, wird der Samenstrang angeschlungen. Die Cremasterfasern werden bevorzugt in Höhe des inneren Leistenringes ligiert und durchtrennt, um eine optimale Übersicht über den inneren Leistenring zu gewinnen. Unter sorgfältiger Schonung der Strukturen im Samenstrang wird der Bruchsack vom Samenstrang präpariert, bis der innere Leistenring erreicht ist. Der Bruchsack wird bis zur Basis disseziert und reponiert, ohne eröffnet zu werden. Lediglich bei nicht reponiblen Brüchen ist die Eröffnung des Bruchsackes obligatorisch, um den Bruchinhalt zu inspizieren und zu reponieren.

Hernie

Innervation der Leistenregion

Rekonstruktion nach Zimmermann

Bei der Rekonstruktion nach Zimmermann wird lediglich der innere Leistenring durch einige gezielte Nähte mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verstärkt. Dieses Verfahren wird ausschließlich bei jungen Patienten mit kleinen lateralen Hernien (LI) eingesetzt, die eine stabile Fascia transversalis aufweisen. Bei diesen Patienten wäre der Shouldice nicht indiziert.

Rekonstruktion nach Shouldice

Bei der Rekonstruktion nach Shouldice hängt der Erfolg der Operation von der subtilen und vollständigen Darstellung des inneren Leistenringes und der sorgfältigen Rekonstruktion der Hinterwand ab. Zur optimalen Übersicht am inneren Leistenring sollten die Vasa cremasterica externa gezielt unterbunden werden, die aus den Vasa epigastrica inferioria kommend zum Samenstrang ziehen. Danach wird überprüft, wie stabil die Fascia transversalis tatsächlich ist. Findet sich ein kleiner lateraler Bruch mit fester Transversalisfaszie, dann wird die Faszie nur gering gespalten. Ist die gesamte Hinterwand dagegen großflächig defekt, sollte auf die Reparation nach Shouldice verzichtet und ein Netz implantiert werden. Ansonsten wird die Fascia transversalis immer durchtrennt und bei ausgeprägter Faszienschwäche sogar exzidiert und die Ränder getrimmt. Danach wird die Fascia transversalis mit einer fortlaufenden Naht zweireihig zusammengenäht. Dazu wird mit einem nicht-resorbierbaren Faden von medial nach lateral die Faszie fortlaufend genäht. Die Naht wird bis zum inneren Leistenrand gelegt und dieser dadurch adäquat eingeengt. Mit demselben Faden wird die Faszie dann erneut bis nach medial genäht. Eine sichere mediale Fixation vermeidet ein prävesikales Rezidiv. Alternativ wird von einigen Chirurgen die Faszie nur einstülpend in ähnlicher Technik genäht. Die Hinterwand des Leistenkanals kann jetzt noch durch eine zweireihige fortlaufende Naht der Muskulatur an das Leistenband verstärkt werden. In die erste Nahtreihe werden der M. transversus und Teile des Internus einbezogen. In die zweite Nahtreihe wird nur der Internus einbezogen. Aufgrund anatomischer Gegebenheiten ist diese Naht nicht immer möglich, weil sie unter extremen Zug steht und ausreißt. Abschließend sollte überprüft werden, ob der „neue“ innere Leistenring nicht zu eng ist. Er sollte für eine Fingerkuppe oder geöffnete Pinzette eingängig sein. Danach wird der Leistenkanal in allen Fällen mit der Naht der Externusaponeurose verschlossen. 

Netzimplantation nach Lichtenstein

Bei der Operation nach Lichtenstein wird nach der Präparation des Bruchsackes und seiner Reposition ein nicht-resorbierbares Netz auf die Fascia transversalis bzw. Internusmuskulatur gelegt und mit einigen Nähten so fixiert, dass es in seiner Position nicht verrutschen kann. Die Cremasterfasern müssen dabei nicht unbedingt reseziert werden. Das Netz sollte nach medial die potentielle Bruchpforte um 2 cm überragen, weil es postoperativ schrumpft und dann die mediale Faszienschwäche nicht mehr vollständig abdeckt. Das Netz wird lateral eingeschnitten, um einen Durchtritt für den Samenstrang zu schaffen. Eine laterale Naht der Netzlefzen verhindert ein laterales Rezidiv.

Hernie

Korrekte Lage des Netzes bei einer Leistenhernie

Endoskopische Netzimplantation

Bei allen endoskopischen Operationen werden die potentiellen Bruchpforten mit einem Netz bedeckt, so dass weder eine mediale oder laterale Leistenhernie, noch eine Schenkelhernie entstehen kann. Am Häufigsten wird der transperitoneale Zugang gewählt. Persönlich wird der extraperitoneale Zugang bevorzugt. Beim transperitonealen Zugang wird ein Pneumoperitoneum aufgebaut, drei Trokarhülsen eingebracht, das Peritoneum halbkreisförmig inzidiert und nach unten geklappt. Der Bruch wird reponiert und auf die Bruchpforten ein Netz mit einer Größe von 12 x 15 cm gelegt. Das Netz wird am Lig. Cooperi fixiert. In sehr seltenen Fällen verläuft ein akzessorischer Ast der A. obturatoria über dem Ligament („corona mortis“). Keinesfalls dürfen Stapler im „Triangle of doom“ verwendet werden, das medial vom Ductus deferens und lateral von den Ovarial- bzw. Testikulargefäßen begrenzt wird, denn dort drohen schwere Verletzungen. Ventral des Leistenbandes sind die epigastrischen Gefäße in Gefahr und lateral einige Nerven. Von den meisten Chirurgen wird das Netz, das die Bruchpforten weit überlappt, deshalb nur mit wenigen Staplern fixiert oder überhaupt nicht. Das Peritoneum wird dann wieder zusammengenäht, so dass es das Netz abdeckt und gleichzeitig fixiert.

Hernie

Anatomie der Leiste von Innen

Extraperitoneale Netzimplantation

Der transperitoneale Zugang hat zwar den Vorteil, dass die meisten Chirurgen mit den anatomischen Verhältnissen rasch vertraut werden. Die Nachteile sind aber, dass in der Peritonealhöhle operiert und das inzidierte Peritoneum wieder über dem Netz adaptiert werden muss. Eine exzellente und sehr bewährte Alternative ist die extraperitoneale Netzeinlage. Dazu wird mit einem speziellen Ballon ein Raum zwischen hinterer Rektusscheide bzw. Peritoneum und Rektusmuskulatur geschaffen. Dieser Raum wird nach distal erweitert, so dass präperitoneal ein Netz gelegt werden kann, das dieselbe Lokalisation und Ausdehnung hat wie beim transperitonealen Zugang. Persönlich wird auf eine Fixation des Netzes mit Kleber, Naht oder Tacker verzichtet. Es scheint ausreichend, das Netz adäquat zu platzieren und unter Desufflation die korrekte Lage zu überwachen. Sollte man in den ersten Tagen durch ein frühes Rezidiv eine Dislokation des Netzes vermuten, dann sollte es sofort operativ korrigiert werden. Auch beidseitige Hernien lassen sich während einer Operation mit zwei Netzen sehr gut versorgen.

Komplikationen

Auch wenn intraoperative Komplikationen bei den Leistenhernienoperationen selten sind, sollten einige Gefahrenpunkte beachtet werden. Bei den konventionellen Verfahren droht bei der Präparation des Samenstranges die Durchtrennung oder Verletzung des Ductus deferens, die bei primären Eingriffen immer vermieden werden kann, indem der Ductus frühzeitig identifiziert wird. Bei Rezidiveingriffen ist das Verletzungsrisiko deutlich höher. Wird die Durchtrennung bemerkt, dann kann durch eine subtile Rekonstruktion eine Durchgängigkeit in ungefähr der Hälfte der Fälle erreicht werden. 

Nervenverletzungen

Häufiger werden bei den Operationen der N. ilioinguinalis oder der Ramus genitalis des N. genitofemoralis verletzt, so dass sensible Ausfälle in Leiste und Skrotumbereich auftreten können. Da sich die Innervationsgebiete der Nerven überlappen, können die klinischen Befunde sehr diskret sein. Der Cremasterreflex ist bei der Verletzung des Ramus genitalis aufgehoben. Muskuläre Schwächen treten nicht auf. Rekonstruktionen der verletzten Nerven sind nicht sinnvoll. Es wird bei allen konventionellen Operationen empfohlen, die Nerven sorgfältig darzustellen und zu schonen.

Ilioinguinalis-Syndrom

Es handelt sich bei diesem Syndrom um eine Schädigung des Nerven durch Naht oder Clips, die ausgeprägte Schmerzen mit zum Teil lästigen vegetativen Begleitsymptomen hervorruft. Die Diagnose wird bestätigt, indem nach einer Leitungsanästhesie die Beschwerden vollständig verschwinden. Eine Differenzierung zwischen dem N. iliohypogastricus and N. ilioinguinalis ist nicht immer zweifelsfrei möglich, weil sich ihre Innervationsgebiete überlappen. Eine Revision mit Freilegung der Nerven ist nicht in allen Fällen erfolgreich. Wird eine Beteiligung des Ramus genitalis vermutet, dann sollte der Nerv paravertebral in Höhe L1/L2 infiltriert werden. Bestätigt sich der Verdacht, dann wird der Nerv über einen Flankenschnitt revidiert bzw. durchtrennt.

Gefäßverletzungen. Gefäßverletzungen sind bei allen präparatorischen Eingriffen möglich. Die gefährlichsten Verletzungen entstehen, wenn bei der Rekonstruktion zu tief gestochen wurde und die Leistengefäße verletzt werden. Wenn es bereits beim Stechen zu einer Blutung kommt, sollte der Faden auf keinen Fall geknüpft werden, weil dann aus der Stichkanalblutung ein größerer Defekt werden kann. Manchmal reicht die feste Kompression bei einer venösen Blutung aus, den Stichkanal zu verschließen. Im Zweifelsfall muss das Gefäß freigelegt werden, um den Defekt zu übernähen. Blutungen im Bereich der epigastrischen Gefäße sind unangenehm, aber mit Durchstichligaturen gut zu stillen.

Postoperative Orchitis

Problematisch sind Blutungen im Samenstranggebilde. Werden dort alle drainierenden Gefäße des venösen Plexus verletzt, resultiert immer eine postoperative Hodenschwellung mit nachfolgender Atrophie. Bei der Verletzung der A. testicularis besteht die Hoffnung, dass eine ausreichende Restdurchblutung durch skrotale Gefäße sichergestellt wird. Allerdings darf der Hoden nicht vorher aus dem Skrotalfach luxiert worden sein, weil dann diese kleinen Gefäße abreißen. Bei jeder Durchblutungsstörung klagt der Patient am zweiten bis fünften postoperativen Tag über einen geschwollenen, schmerzhaften Hoden, der manchmal sogar mit Fieber und einer Leukozytose einhergeht. Auch wenn in dieser Situation eine Hochlagerung sowie die Gabe von Antibiotika, Antiphlogistika oder Glucokortikoiden angeordnet werden, ist nicht gesichert, dass diese Maßnahmen tatsächlich den spontanen Verlauf positiv beeinflussen. Nach einigen Tagen oder wenigen Wochen bildet sich die Schwellung zurück und geht bei vielen Patienten (25–50 %) in eine Hodenatrophie über. Zu betonen ist, dass dieser Komplikation sehr viel häufiger eine venöse Abflussstörung zu Grunde liegt, als eine arterielle.

Infektionen. Erfreulicherweise sind die septischen Komplikationen selten und durch lokale Maßnahmen gut therapierbar. Auch bei Netzimplantationen sollte ein intensiver Behandlungsversuch mit begleitender antibiotischer Therapie eingeleitet werden, um eine Netzexplantation zu vermeiden.

Rezidiv

Auch bei gelungenem Primäreingriff droht bei zwei bis zehn Prozent ein Rezidiv. Für das Rezidiv sind die Risikofaktoren des Patienten (Bindegewebsschwäche, pulmonale Erkrankungen, metabolische Störungen oder Medikamente) wahrscheinlich weniger bedeutend als die chirurgische Technik. Möglicherweise verhindert auch die Verwendung von nicht-resorbierbarem Nahtmaterial bei einigen ein Rezidiv. Da direkte Hernien bei den konventionellen Reparationsverfahren häufiger zu Rezidiven neigen als indirekte Hernien, sollte bei einer ausgeprägten Schwäche der Fascia transversalis auf eine alloplastische Verstärkung zurückgegriffen werden, anstatt eine aufwendige Rekonstruktion unter Spannung zu erzwingen. Als Ursache für laterale Rezidive durch den inneren Leistenring gilt gemeinhin eine unvollständige Präparation: Der Cremaster wurde nicht ausreichend reseziert, der innere Leistenring nicht hinreichend dargestellt, ein Lipom oder Bruchsack belassen. Bei der Reparation nach Shouldice kommt deshalb der adäquaten Dissektion des Samenstranges und der Einengung des inneren Ringes eine eminente Bedeutung zu.

Netzschrumpfung. Bei der Netzimplantation nach Lichtenstein sind Rezidive eigentlich nur an den Netzrändern oder dem Schlitz möglich. Die Stabilität des Netzes ist so hoch, dass ein Rezidiv durch ein Netz nicht möglich ist. Wenn das Netz umschlägt oder sich infiziert, dann schrumpft es zu einem Klumpen. Bei ausreichender Überlappung der Bruchpforten und Fixation des Netzes wird ein Rezidiv immer verhindert. De facto sind Rezidive relativ selten und weisen fast immer auf ein technisches Problem hin.

Rezidivoperation

Bei einer Rezidivhernie werden ebenfalls alle oben beschriebenen Verfahren angewendet. Persönlich wird den Patienten mit einer Rezidivhernie immer die Reparation mit alloplastischem Ersatz empfohlen. Wurde beim vorhergehenden Eingriff konventionell operiert, dann sollte der laparoskopische Zugang unbedingt erwogen werden, weil die anatomischen Verhältnisse hier übersichtlicher sind. Ist die endoskopische Netzimplantation nicht erwünscht, dann wird über den inguinalen Zugang ein Netz eingelegt. Bei Rezidivoperationen in der Leiste ist es hilfreich, wenn das vorige Verfahren bekannt ist, um sich von einer Verlagerung des Samenstranges in das Unterhautfettgewebe nicht überraschen zu lassen. Bei diesen schwierigeren Operationen sind die anatomischen Strukturen eindeutig zu klären, der Samenstrang aufzusuchen und sicher zu schonen. Manchmal ist es hilfreich den Schnitt zu erweitern und die Präparation im nicht voroperierten Bereich zu beginnen. Die weitere Präparation entspricht dann einem Primäreingriff. Wurde bei diesem bereits ein Netz implantiert, dann ist genau zu klären, wodurch das Rezidiv eingetreten ist. Die Bruchlücke wird an den Netzkanten aufgesucht und durch ein weiteres Netz adäquat versiegelt.

Empfehlung

Da sich die Verfahren bezüglich ihrer Komplikationsraten kaum zu unterscheiden scheinen, sollte die Operationsmethode gewählt werden, die die Wünsche und Erwartungen des einzelnen Patienten berücksichtigt. Jungen Patienten mit kleinen Hernien wird ein Nahtverfahren angeboten (Zimmermann/Shouldice), weil das Rezidivrisiko gering ist. Größere Defekte werden aber auch hier immer mit einem Netz versorgt. Bei älteren Patienten und besonders mit größeren Defekten wird immer ein alloplastischer Ersatz empfohlen. Bei allen Rezidiveingriffen nach einer konventionellen Reparation wird die TAPP-Technik präferiert.

 
4. Schenkelhernie

4. Schenkelhernie

HernienBei einer Schenkel- bzw. Femoralhernie tritt der Bruchinhalt durch den Schenkelkanal, der als Anulus femoralis mit einer Weite von ein bis drei Zentimeter beginnt und an der Schenkelbruchpforte endet, die ungefähr ein Zentimeter weit ist. Diese Bruchpforte wird ventral vom Leistenband, dorsal von der Fascia pectinea, lateral von der V. femoralis und medial vom Lig. lacunare begrenzt. Eine Schwäche der Fascia transversalis im Bereich des femoralen Abschnittes prädisponiert für eine Schenkelhernie.

Klinik

Frauen leiden sehr viel häufiger an einem Schenkelbruch als Männer, bei denen er in der Hälfte der Fälle mit einem Leistenbruch kombiniert ist. Aufgrund der anatomischen Lage ist die Diagnose bei kleinen Hernien oder bei sehr adipösen Patienten nicht immer einfach und eindeutig. Eine sonographische Beurteilung ist bei unklaren Befunden hilfreich.

Operationsindikation

Schenkelhernien sind klare Operationsindikationen.

Inguinaler Zugang

Sie werden entweder über einen kruralen oder inguinalen Zugang repariert. Da bei Männern häufig auch ein Leistenbruch vorliegt, wird bei ihnen der inguinale Zugang bevorzugt. Die Fascia transversalis wird durchtrennt und der Anulus femoralis aufgesucht, der sich medial von der V. femoralis befindet. Bei irreponiblen oder inkarzerierten Hernien wird die Bruchpforte erweitert, indem der Rand medial inzidiert wird, bis der Bruchsack reponiert werden kann. Der Schenkelkanal kann durch Nähte verschlossen werden, indem die Fascia transversalis an das Lig. Cooperi genäht wird. Da die V. femoralis keinesfalls eingeengt werden darf, werden die Fäden vorgelegt und von medial nach lateral geknüpft. Der Leistenkanal wird dann wie nach Shouldice rekonstruiert. Als sehr gute Alternative kann auch hier ein Netz implantiert werden, das überlappend am Lig. Cooperi fixiert wird.

Kruraler Zugang

Insbesondere bei Frauen wird von einigen Chirurgen der krurale Zugang bevorzugt, der über einen inguinalen oder kruralen Hautschnitt erreichbar ist. Hier wird nach Reposition des Bruchsackes die Bruchpforte verschlossen, indem mit Einzelnähten das Lig. Cooperi an das Leistenband genäht wird. Dazu sind auch U-Nähte geeignet. Es ist auch hier zu prüfen, dass die V. femoralis nach der letzten geknüpften Naht nicht eingeengt wird.

Hernie

Kruraler Zugang

Extraperitoneale Netzimplantation

Auch bei der Femoralhernie wird die extraperitoneale Netzeinlage bevorzugt. Sie scheint hier das beste Verfahren überhaupt zu sein. Das operative Vorgehen unterscheidet sich nicht wesentlich vom Vorgehen, wie es bei der Leistenhernie beschrieben wurde. Man muss nur besonders sorgfältig auf das Mutterband und die Gefäße achten. Außerdem wird das Netz sorgfältig am kaudalen Ende mit einem kleinen Schlitz versehen, so dass es sich den anatomischen Verhältnissen anpasst.

Rezidive

Rezidive einer Schenkelhernie treten bei einem Nahtausriss auf, oder wenn die Bruchpforte nicht adäquat verschlossen wurde. Wenn postoperativ eine Beinschwellung nachweisbar ist, dann sollte unbedingt eine venöse Abflussstörung durch Einengung der V. femoralis ausgeschlossen werden.

 
5. Nabelhernie

5. Nabelhernie

HernienBei der Nabelhernie stülpt sich das Peritoneum durch den Anulus umbilicalis, so dass eine palpable Vorwölbung und Bruchpforte nachweisbar sind. Der Nabelbruch ist bei Neugeborenen physiologisch und „verschließt“ sich innerhalb von einem Jahr.

Klinik

Die meisten Hernien sind asymptomatisch und gut reponibel. Mit zunehmendem Alter, nach Schwangerschaften oder bei zunehmender Adipositas können sie größer werden. Die Patienten stellen sich in der Regel bei einer Größenzunahme oder bei rezidivierenden Beschwerden vor. 

Operationsindikation

Symptomatische oder größer werdende Nabelhernien sollten operiert werden. Kontraindikationen bestehen lediglich bei einer Peritonealkarzinose.

Leberzirrhose

Manchmal werden Patienten mit massivem Aszites vorstellig, bei denen durch den erhöhten intraabdominellen Druck der Nabelbruch auffällig wird. Er vergrößert sich rasch und die dünne Haut zeigt eine livide Verfärbung mit trophischen Störungen bis zur Nekrose. Meistens liegt eine fortgeschrittene Leberzirrhose mit zusätzlichen Gerinnungsstörungen vor. Die Operationsindikation sollte bei diesen Patienten nur bei ausgeprägter Symptomatik, drohender Nekrose oder Inkarzeration gestellt werden, weil die postoperative Komplikationsrate sehr hoch ist. Auf eine Korrektur der meist vorhandenen Thrombozytopenie und Gerinnungsstörung ist zu achten.

Operation nach Spitzy

Ein Nabelbruch wird üblicherweise nach Spitzy operiert. Der Nabel wird kaudal halbkreisförmig umschnitten und vom verklebten Bruchsack gelöst. Er wird reponiert und die Bruchpforte quer verschlossen.

Hernie

Reparation kleiner Nabelhernien durch Naht

Netzimplantation

Bei großen Nabelbrüchen wird die vordere Rektusscheide quer eingekerbt und die Rektusmuskulatur nach lateral weggehalten. Die hintere Rektusscheide wird freigelegt, so dass ein 10 x 10 cm großes Netz in Sublay-Technik eingelegt werden kann. Wie bei den Narbenhernien beschrieben, wird die hintere Rektusscheide genäht, das Netz eingebracht, und danach die vordere Rektusscheide quer mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Es gibt auch besonders zugeschnittene Netzimplantate aus verschiedenen Materialien (z.B. PTFE), die die Bruchlücke mit einem einfachen Mechanismus gut verschließen.

 
6. Sonstige

6. Sonstige Hernien

HernienNeben den ausführlich beschriebenen treten Hernien auch an vielen anderen Lokalisationen auf, allerdings sehr viel seltener. 

Klinik. Die Beschwerden der Patienten sind nicht immer wegweisend und viele Hernien werden entweder zufällig oder durch bildgebende Verfahren entdeckt.

Operation

Sie werden allesamt nach denselben Prinzipien versorgt: Sorgfältige Präparation und Darstellung des Bruchsackes und der Bruchpforte. Reposition bzw. Abtragung des Bruchsackes und Verschluss der Pforte. Bei kleinen spannungslosen Hernien ist immer eine Reparation mit nicht-resorbierbaren oder langfristig resorbierbaren Nähten indiziert. Eine Fasziendoppelung bzw. Mayo-Plastik wird nicht empfohlen, weil sie die Stabilität und Festigkeit nicht fördert, aber die Wundspannung erhöht. Bei größeren Hernien oder hoher Nahtspannung sollte nicht gezögert werden, ein Kunststoffnetz in Sublay-Technik einzulegen.

Trokarhernien. Besonders erwähnenswert ist die Trokarhernie, die nach laparoskopischen Eingriffen auftritt. Bei Verwendung von Trokaren, die einen Durchmesser von mehr als fünf Millimeter haben, können Einklemmungen auftreten. Die Patienten klagen nach dem laparoskopischen Eingriff über Übelkeit und lokalisierte Schmerzen im Bereich einer Trokarinzision, die in keinem Verhältnis zu dem Eingriff stehen. Häufig ist hier eine Resistenz palpabel. Relativ einfach ist die klinische Diagnose bei einer vollständigen Einklemmung mit deutlicher Symptomatik und zunehmendem Ileus. Manchmal sind die Beschwerden der Patienten larviert, weil nur eine Richter-Hernie, eine unvollständige Einklemmung vorliegt. Eine sonographische Untersuchung sollte die Diagnose klären. Um solche Hernien zu vermeiden, sollten Trokarinzisionen von mehr als fün Millimeter durch eine Naht verschlossen werden.