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Länderrankings zum Nachdenken

Im Vergleich zu anderen Ländern leben wir in einem sehr gefährlichen Land. Damit ist nicht das Risiko gemeint, Opfer eines kriminellen Aktes zu werden, oder bei überhöhter Geschwindigkeit im Straßenverkehr zu sterben. Nein, das Risiko verbirgt sich an einer Stelle, wo wir es nicht vermuten würden: beim Chirurgen. Wer sich in Deutschland in chirurgische Behandlung begibt, wird im Vergleich mit anderen Ländern deutlich häufiger operiert als in einem vergleichbaren Land – zumindest legen die Daten der OECD diese Sicht nahe (www.oecd.org). Die Deutschen belegen danach in fast allen Bereichen die vorderen Plätze – was ja durchaus dem gesunden deutschen Ehrgeiz entspräche. Allerdings argwöhnen die sparsamen Gesundheitsökonomen, dass die Indikationen nicht gerechtfertigt sein könnten und wir „zu häufig“ operieren. Ob diese Kritik zutrifft oder nicht, können wir den OECD-Daten allein nicht entnehmen. Das gilt allerdings für alle Daten und Informationen, denn sie werden erst im Kontext bedeutsam oder plausibel und erst durch andere Zusammenhänge erklärbar. Was dem Gesundheitsökonomen als Verschwendung erscheint, könnte sich dem Arzt als notwendig aufdrängen, um die Leiden seines Patienten zu lindern.

Ein kurzer Blick auf allgemeinchirurgische Eingriffe (Fälle/100 000 Einwohner) soll als Anreiz genügen, sich die Daten selbst anzuschauen. So halbierten die Franzosen die Appendektomien von 249 (1998) auf 125,7 (2012). In Deutschland schwanken die Zahlen immer schon um 170 und in Griechenland um 120. Warum die Franzosen heutzutage weniger appendektomieren als früher und sich jetzt auf das griechische Niveau einpendeln, bleibt spekulativ. Möglicherweise ist die Abnahme der Appendektomien positiv mit der Qualität des Burgunders assoziiert. Bei den Cholezystektomien sind die Franzosen mit 190 Eingriffen sparsamer als die Deutschen mit 240 oder gar die Griechen mit 370 (2008) Eingriffen. Bei den Leistenbrüchen liegen vergleichende Daten aus 2006 vor: Frankreich mit 242 Eingriffen, Deutschland mit 210 und Griechenland mit 336. Offensichtlich müssen die Griechen körperlich so schwer arbeiten, dass häufiger Leistenhernien repariert werden müssen. Wie auch immer wir die unterschiedlichen Daten zu erklären versuchen – Daten bleiben zunächst nur Daten.

In Deutschland wurde die Kritik sehr ernst genommen und öffentlich unterstellt, dass die Chirurgen die Indikationen zu häufig stellen und damit vermeidbare oder nicht notwendige Operationen durchführen. Aufgrund dieser Vorwürfe sah sich das wissenschaftliche Institut der PKV (!) herausgefordert, das undifferenzierte Länderranking kritisch zu analysieren und damit die heftigen Vorwürfe zu entkräften. Dabei kamen sie auf die Idee, die unterschiedlichen Altersstrukturen der einzelnen Länder im Ranking zu berücksichtigen [1]. Für eine direkte Auswertung hätten die kombinierten Daten von Alter und Eingriffen vorliegen müssen, um berechnen zu können, wie viele Eingriffe in den Altersgruppen in jedem einzelnen Land vorgenommen wurden. Diese Daten lagen aber nicht vor, so dass ein direkter Vergleich nicht möglich war. Was also tun, um die Rankings dennoch zu entschärfen? Die Autoren führten keine direkte, sondern eine indirekte Altersstandardisierung durch, indem sie auf die deutschen Daten der PKV und GKV zurückgriffen. Daraus berechneten die Autoren, wie hoch in Deutschland die Fallzahlen in den Altersgruppen sind und erklärten dann die deutschen Fallzahlen pro Altersgruppe zum Standard. Im zweiten Schritt wurde die Altersstruktur der anderen Länder analysiert, der „deutsche“ Standard als Schablone darüber gelegt und dann die zu erwartenden Werte berechnet. Im dritten Schritt wurden die beobachteten und erwarteten Werte ins Verhältnis gesetzt. Und wen überrascht es: Wenn man die deutschen Werte als Standard nimmt, dann rutschen wir im Länderranking nach unten und einige andere Länder rutschen nach oben – und sind damit „schlimmer“ als wir. Das klingt doch eigentlich ganz gut, oder? Die Situation scheint entschärft.

Methodisch gesehen ist das sehr trickreich, aber leider wenig sinnvoll. Was wollten wir ursprünglich überprüfen oder erklären? Es sind die fragwürdigen Indikationsstellungen der deutschen Chirurgen. Wie haben wir diese überprüft? Überhaupt nicht. Wir haben genau das Gegenteil unternommen. Wir haben die Fragwürdigkeit einfach zum Standard erklärt und dann überprüft, wie sich die Daten der anderen Länder unter dieser hypothetischen Annahme verhalten. Wir wollten doch eigentlich wissen, warum die Indikationen in anderen Ländern unterschiedlich gestellt werden, damit wir unsere Indikationen rechtfertigen können – als besser, als sinnvoller oder als wertschätzender. Stattdessen haben wir unsere fragwürdigen Indikationen zum Standard erklärt – wie eine naturwissenschaftliche Gesetzmäßigkeit – und dann bei dieser unterstellten Fragwürdigkeit analysiert, wie sich das Länderranking verändert. Was sollte das?

Wir können nicht ernsthaft unterstellen, dass in den anderen Ländern unter denselben Gesichtspunkten im selben Alter dieselben Indikationen gestellt werden. Genau das ist es doch, was wir hinterfragen sollten. Und dazu wäre es wahrscheinlich sinnvoller, die tatsächlichen individuellen Indikationen zu überprüfen. Und nebenbei gesagt, warum gönnen wir uns nicht einfach die hohen Rankings? Wir Deutsche sind eben gut und wir können es uns auch leisten. Mal eben schnell eine Gallenblase, einen Blinddarm oder einen Uterus zu entfernen oder eine Endoprothese zu implantieren, ist doch für uns kein Problem. Es sind hoch standardisierte Eingriffe mit geringer Komplikationsrate und geregelten Einnahmen. Wenn wir das mit einer Komfortstation kombinieren, könnten wir es fast als Urlaubspaket vermarkten.

 

[1] Finkenstädt V, Niehaus F (2015) Die Aussagekraft von Länderrankings im Gesundheitsbereich. Wissenschaftliches Institut der PKV. Köln [www.wip-pkv.de/uploads/tx_nppresscenter/Aussagekraft_von_Laenderrankings_im_Gesundheitsbereich.pdf]