Abszesse/Fisteln

Sehr viele Patienten leiden unter Abszessen und Fisteln am Anus. Die Behandlung dieser entzündlichen Krankheit ist manchmal zeitaufwendig und erfordert häufig mehrere Operationen. Aber die Fistel kann durch einen erfahrenen Proktologen eigentlich immer zur Ausheilung gebracht werden. Warum die Behandlung so schwierig sein kann, erschließt sich vielleicht durch die nachfolgenden Ausführungen.

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Was sind Abszesse oder Fisteln?

Abszesse sind akute Entzündungen und Fisteln sind chronische Entzündungen, die von den Duftdrüsen im Anus ausgehen.

Der Anus

Unter Anus oder After verstehen wir den Darmausgang. Das Eigenschaftswort zum Anus lautet "anal".

Der Anus besteht aus einer Öffnung, die innen mit einem speziellen Gewebe ausgekleidet ist, einem Muskelapparat, der den Anus dicht hält, und einer exzellenten Blut- und Nervenversorgung. Da jeder einzelne Teil für die gesamte Funktion wichtig ist, werden wir sie auch einzeln besprechen.

Beginnen wir mit der "Außen-" bzw. "Innenwand". Wenn wir auf den Anus schauen, dann sehen wir zunächst nur normale Haut, wie sie überall am Körper vorkommt. Die Haut enthält Haare und Talgdrüsen.

Anus Innen

Die Innenauskleidung des Anus

Wenn wir uns Bücken, dann spreizen sich die Pobacken ein wenig und wir können den unteren Bereich des Anus einsehen, wo die Haut in eine andere "Beschichtung" übergeht. Sie ist glatt, trocken und enthält weder Haare noch Talgdrüsen. Sie ist sehr empfindlich. Diese "Beschichtung" wird Anoderm genannt und kleidet den Analkanal aus, der 2-4 cm lang ist.

Würden wir mit einem Gerät weiter in den Anus schauen, dann würden wir eine gezackte Linie sehen können. Sie ist quasi die Zone wo der eigentliche Darm mit dem Anus "zusammengewachsen" ist. An dieser Stelle befinden sich kleinere Ausbuchtungen. Würden wir dann weiter nach Innen gehen, dann ist der Darm mit Schleimhaut ausgekleidet. Diese Innenhaut produziert tatsächlich Schleim, um die Reibung zu vermindern.

Zwischen der Schleimhaut des Darms und dem Anoderm des Analkanals befindet sich eine Übergangsschicht, die besonders reichlich mit äußerst sensiblen Fühlern ausgestattet ist.

Der Schließmuskel

Der Schließmuskel ist nicht einfach ein Muskel, den wir betätigen, wenn wir ihn benötigen. Es handelt sich in Wirklichkeit um zwei unterschiedliche Systeme, die verschiedene Aufgaben übernehmen und sich zugleich ergänzen.

Anus Innen

Der Schließmuskelapparat

Der wichtigste Anteil entsteht aus der Darmwand (blau). Die Darmwand setzt sich zum Anus fort und verbreitet sich im Analkanal. Dieser Muskelabschnitt entzieht sich unserer willkürlichen Kontrolle. Wir können uns nicht bewusst entscheiden, ihn anzuspannen. Genauso wenig wie wir die Darmtätigkeit durch unseren Willen genau beherrschen. Unser Gehirn mit seinem selbständigen Nervensystem übernimmt die automatische Kontrolle dieses Muskels.

Der Muskel wird innerer Schließmuskel genannt, weil er innen liegt. Er sorgt für einen dauerhaften Verschluss des Anus. Wenn wir uns im Alltag bewegen und unseren normalen Tätigkeiten nachgehen, dann reicht die Kraft dieses Muskels aus, um zu verhindern, dass wir undicht werden und Stuhl verlieren. Dieser Muskel garantiert, dass wir gesellschaftsfähig sind und keine Spur hinter uns lassen. Und da wir nicht in jeder Sekunde darüber nachdenken, ob wir den Muskel anspannen sollten oder nicht, übernimmt diese Aufgabe ein Teil des unbewussten Nervensystems.

Anus Innen

Die Teile des Schließmuskelapparates

Unterstützt wird der innere Schließmuskel durch den äußeren Schließmuskel (rot), der durch den Beckenbodenmuskel (grün) unterstützt wird. Dieser Muskel verhält sich wie ein Muskel des Armes oder Beines. Wir können ihn bewusst anspannen und loslassen. Diesem Vorteil, dass wir ihn bewusst kontrollieren können, steht der Nachteil gegenüber, dass er rasch ermüdet. Wer das nicht glaubt, sollte einmal versuchen, den Muskel für eine einzige Minute anzuspannen. Das wird kaum gelingen. Der Muskel ist nämlich nicht  für eine dauerhafte Anspannung angelegt. Er unterstützt den Verschluss nur für kurze Zeit, wenn der Druck im Darm kurzzeitig sehr hoch wird.

Umlagerndes Fettgewebe

Der Schließmuskel sitzt nicht direkt unter der Haut. Er strahlt mit einigen Fasern in die Haut, so dass sich ein typisches rosettenartiges Phänomen bildet. Ansonsten befindet sich unter der Haut Fettgewebe, das auch den gesamten Schließmuskel umlagert. Es hat keine haltende Funktion.

Anus Innen

Fettgewebe am Anus

Blutgefäße und Nerven

Der Anus wird sehr gut mit Blutgefäßen und Nerven versorgt, die in verschiedenen Etagen angeordnet sind. Sie gelangen von beiden Außenseiten zur Innenseite. Da sie tief im Fettgewebe liegen, werden sie selten verletzt.

Wenn wir Befunde am Anus beschreiben, dann verwenden wir eine analoge Uhr und geben die "Uhrzeit" des Befundes ein. Wir blicken dabei von unten auf das Becken. 6:00 entspricht dann dem Rücken und 12:00 dem Bauch. Wir beschreiben zum Beispiel einen Befund als: "die Schwellung hat sich von 1:00 bis 4:00 in Steinschnittlage ausgebreitet". Dann wissen alle Beteiligten, wo genau sich der krankhafte Befund befindet und wie ausgedehnt er ist.

Uhr

"Uhrzeit" in Steinschnittlage

 
2. Abszesse

2. Abszesse

Wer bekommt Abszesse oder Fisteln?

Fast alle Abszesse und Fisteln nehmen ihren Ausgang von den Duftdrüsen (blau), die sich im Raum zwischen den Schließmuskeln befinden und deren Ausführungsgänge im Anus münden. Es gibt keine bekannten Risikofaktoren. Die meisten Fisteln treten bei Männern im Alter von 30-50 Jahren auf.

Uhr

"Duftdrüse mit Ausführungsgang (blau). Entzündete Drüse mit Entzündungswegen (rot)

Welche Beschwerden treten bei Abszessen auf?

Ein Abszess äußert sich meistens durch starke Schmerzen und eine Schwellung. Typische Zeichen wie Rötung und Überwärmung können aber auch fehlen. Zu Beginn des Prozesses wird die Entzündung von festen Räumen eingegrenzt und dadurch lokalisiert. Die Patienten klagen in diesem Stadium lediglich über dumpfe Schmerzen beim Sitzen und Laufen. Erst wenn die Hülle durchbrochen wurde, finden sich die klassischen Zeichen des Abszesses. Auf keinen Fall sollte darauf gewartet werden, dass ein Abszess spontan perforiert, sondern er sollte dringlich eröffnet werden. Die Entzündung breitet sich nämlich beim Zuwarten im ischioanalen Fettgewebe aus und kann ein schweres Krankheitsbild verursachen.

Wenn ein Abszess oberhalb der Beckenbodenmuskulatur vermutet wird, weil der Patient über ein unangenehmes Druckgefühl klagt, dann ist bei der äußeren Inspektion kein pathologischer Befund zu erheben. Die vorsichtige anale Untersuchung wird aber den Verdacht bestätigen. Meistens entleert sich Eiter in den Anus, wenn man auf die Schwellung drückt.

Einteilung

Die Abszesse werden nach ihrer Lokalisation eingeteilt. Der Operateur wird bei der Operation feststellen, um welche Art es sich handelt. Der Abszesse wird dann als supralevatorisch (pelvirektal), ischioanal (infralevatorisch), intersphinktär oder subanodermal beschrieben.

Uhr

Abszesse an unterschiedlichen Stellen

Untersuchung

Bei der Untersuchung ist fast immer eine schmerzhafte Schwellung nachweisbar. Manchmal ist der Abszess schon durchgebrochen. In seltenen Fällen besteht ein ausgeprägte flächige schmerzhafte Rötung.

Wen operieren?

Immer wenn der Verdacht besteht, dass ein Abszess vorliegen könnte, dann sollte der Patient in Narkose untersucht werden. Keinesfalls sollte darauf gewartet werden, dass der Abszess durchbricht.

Operation

Bei einem periproktitischen Abszess wird nach sorgfältiger Untersuchung in Narkose der Anus mit einem Spreizer eingestellt und inspiziert. Manchmal tritt bei geringem Druck auf den Abszess bereits Eiter aus der inneren Fistelöffnung aus. Die Lokalisation dieser Öffnung sollte für eine spätere Fisteloperation gut dokumentiert werden. Alle Abszesse werden eröffnet. Sollte es sich um einen sehr großen Abszess handeln, dann sollten mehrere Öffnungen geschaffen werden. Die Abszesshöhle wird sorgfältig ausgespült und falls erforderlich eine Drainage zum Offenhalten eingelegt. Man sollte sich davor hüten, eine ausgiebige Wundrevision vorzunehmen, weil dasweiche Gewebe jedem Finger- und Instrumentendruck nachgibt und ein großer Schaden entstehen kann. Die einfache Entlastung des Abszesses ist als Ersteingriff völlig hinreichend und eine definitive Versorgung nicht unbedingt anzustreben. Der Patient sollte bereits vor der Operation über diese Zusammenhänge aufgeklärt werden.

Supralevatorische Abszesse

Eine wichtige Besonderheit stellen supralevatorische (pelvirektale) Abszesse dar. Sie können sich aus einer aufsteigenden Infektion entwickeln, die dann einen Abszess ausbildet, der auf dem Beckenboden liegt. Diese Abszesse dürfen keinesfalls durch einen üblichen Schnitt behandelt werden. Bei diesen Abszessen wird die innere Fistelöffnung erweitert, indem der innere Muskel eingeschnitten wird. Dadurch wird der Abszess entlastet und zur Ausheilung gebracht. Bei diesen  Abszessen sollte unbedingt eine andere Ursache ausgeschlossen werden.

Anus

Korrekte Art, einen supralevatorischen Abszess zu drainieren.

Hufeisenabszess

In seltenen Fällen hat sich die Entzündung wie ein Hufeisen um den Anus ausgebreitet. Früher wurde die sehr großzügige Freilegung empfohlen, die zu einem extremen Weichteildefekt führte. Heute werden mehrere Schnitte bevorzugt, durch die für die ersten Tage weiche Drainagen gezogen werden, um ein Verkleben der Wundränder zu vermeiden. Durch regelmäßige Spülungen heilen auch diese Abszesse. Generell sollte man aber bei allen Abszessen, deren Heilung nicht optimal erscheint, eine erneute Revision in Narkose erwägen, um weitere undrainierte Höhlen zu öffnen und adäquat zu drainieren.

 
3. Fisteln

3. Fisteln

Welche Beschwerden treten bei Fisteln auf?

Perianale Fisteln sind Ausdruck desselben entzündlichen kryptoglandulären Geschehens wie die Abszesse, allerdings handelt es sich hierbei um eine chronische Entzündung. Sie manifestieren sich klinisch durch Fistelöffnungen, aus denen sich wiederholt Eiter bzw. schmieriges Sekret entleert. Bei großen Fisteln tritt auch Luft oder Stuhl aus. Fisteln verursachen eigentlich keine Schmerzen, so dass Schmerzen auf einen akuten Sekretverhalt hinweisen.

Wen operieren?

Da eine spontane Heilung nicht eintritt wird, müssen alle Patienten operiert werden.

Einteilung

Wenn eine chronische Entzündung sich einen Weg nach außen bahnt, dann entstehen Fisteln, die mit Bezug auf den willkürlichen Sphinkterapparat klassifiziert werden. Es handelt sich dann entweder um eine inter-, trans-, supra- oder extrasphinktäre Fistel. Bei dieser Klassifikation ist immer die direkte Verbindung zwischen der inneren Fistelöffnung, die sich im Bereich der Linea dentata befindet, der intersphinktär gelegenen Drüse und der äußeren Öffnung gemeint. Nicht selten verzweigen sich die Fistelgänge und erstrecken sich um den Anus herum, so dass auch mehrere äußere Fistelöffnungen auftreten können. Bei der Zuordnung dieser komplexen Fisteln wird vorrangig der Hauptgang zur inneren Öffnung berücksichtigt.

Anus

Einteilung der Analfisteln.

Operationsindikation

Jede perianale Fistel ist eine Indikation zur aktiven Intervention. Der Stellenwert einer Verklebung mit Fibrin oder Schweinekollagen ist gegenwärtig noch nicht eindeutig geklärt. Einfache Fisteln können möglicherweise zur Hälfte durch diese schonenden Verfahren geheilt werden.

Diagnostik

Für den erfahrenen Operateur ist eine Fisteldarstellung immer verzichtbar. Bei komplexen Fisteln ist eine spezielle Ultraschalluntersuchung sehr hilfreich.

Operation

Das operative Vorgehen richtet sich nach der Art der Fistel. Nach eingehender äußerer Inspektion und eventueller Spiegelung wird der Analkanal mit einem Spreizer eingestellt und die innere Fistelöffnung gesucht. Vielfach findet sich ein kleines Grübchen oder eine Verdickung. Hilfreich zum Auffinden der inneren Öffnung ist die Goodsall-Regel, obgleich sie besonders für vordere Fisteln nicht immer zutrifft. Nach ihr münden alle vorderen Fisteln von der äußeren Öffnung direkt zur korrespondierenden Stelle im Analkanal, während hintere Fisteln bevorzugt bei 6 Uhr in Steinschnittlage münden.

Nähte

Goodsallsche Regel

Intersphinktäre Fistel

Handelt es sich um eine submuköse oder intersphinktäre Fistel, dann wird sie auf der Sonde einfach gespalten. Vor einer vollständigen Spaltung der Fistel sollte ihr Bezug zum Schließmuskel eindeutig sein, um nicht große Abschnitte des Schließmuskels zu durchtrennen. Eine ungewollte, vollständige Spaltung führt zu einem sofortigen klaffenden Anus. Da im Laufe des Lebens die Verschlusskraft des Anus aber insgesamt abnimmt, sollte bei einer Fisteloperation möglichst wenig funktionstüchtiger Schließmuskel durchtrennt werden, um nicht Jahrzehnte später Problemen Vorschub zu leisten.

Transsphinktäre Fistel

Bei transsphinktären Fisteln ist zu entscheiden, wie viel Anteil des Schließmuskels in eine eventuelle Spaltung einbezogen werden würde. Wenn es mehr als die Hälfte ist, dann sollte ein alternatives Verfahren gewählt werden. Dabei werden die äußeren Fistelöffnungen vorsichtig sondiert und der Fistelkanal blau gefärbt. Das fisteltragende Gewebe wird dann bis zum Schließmuskel sparsam entfernt. Durch den Anus wird ein Verschiebelappen mobilisiert und über die ehemalige innere Fistelöffnung gelegt. Der Fistelkanal durch den Schließmuskel wird vorsichtig gesäubert und durch eine zusätzliche Naht verschlossen. Der Verschiebelappen wird dann wie ein Deckel auf den Fistelkanal gelegt und mit Nähten fixiert. Mit dieser Technik heilen 50-80 Prozent der Fisteln aus, wobei sich diese Erfolge bei Rauchern halbieren.

Anus
Anus

Verschiebelappenplastik

Fadendrainage

Wenn die vorgenannten Verfahren nicht in Betracht kommen, dann sollte eine Fadendrainage erwogen werden. Dabei wird der Fistelkanal sondiert und die Haut, das Anoderm und das Fettgewebe durchtrennt. Ein Faden wird durch den Kanal gezogen, so dass er den Schließmuskelapparat umfasst. Der Faden wird dann mit geringem Zug geknüpft. Durch den chronischen Druck auf die Muskulatur arbeitet sich der Faden sukzessive durch, während die gleichzeitige Vernarbung von oben ein Klaffen des Muskels verhindert. Der Faden wird in 3-4wöchigen Abständen immer wieder angezogen, so dass er sich langsam durch den Muskel arbeitet, - ähnlich wie ein beschwerter Draht sich durch einen Eisblock arbeitet. Diese Methode ist zwar zeitintensiv, aber häufig erfolgreich, ohne die Schließmuskelfunktion sehr stark zu beeinträchtigen. Wird der Faden allerdings zu eng gezogen und schneidet er sich rasch durch das Muskelgewebe, bevor sich durch eine „stabilisierende Entzündung“ gebildet hat, dann kann die Funktion stark beeinträchtigt werden. Als Alternative kann auch eine lockere Fadendrainage eingelegt werden. Der Fistelkanal wird hierbei durch den Faden offengehalten und es bildet sich narbiges Gewebe um den Kanal. Später wird eine Spaltung vorgenommen, ohne dass die Wunde sehr weit klafft.Bei stabilen Fisteln kann auch ein Verschluss durch ein Kollagenstopfen erwogen werden.

Anus

Entfernen des fisteltragenden Gewebes mit zusätzlichem Faden

Prognose

Mit den genannten Verfahren sind alle Fisteln gut behandelbar, allerdings erfordern supra- und extrasphinktäre Fisteln viel Erfahrung. Selten ist eine aufwendige Rekonstruktion unter dem Schutz eines Stomas erforderlich. 

Nachbehandlung

Postoperativ ist auf eine ausreichende Schmerztherapie zu achten. Der Stuhl sollte mit einem leichten Abführmittel aufgelockert werden, um den Wundschmerz beim Stuhlgang zu minimieren. Zusätzlich erhalten alle Patienten ein Antibiotikum für drei Tage. Dadurch treten weniger Schmerzen auf. Sitzbäder sind hilfreich zur Entspannung des Beckenbodens und Schließmuskels. Eine sorgfältige Hygiene mit mehrfachen täglichen Duschen ist für die Wundheilung sicherlich hilfreich. Die Wunde sollte regelmäßig kontrolliert werden und bei jedem akuten Schmerzereignis sollte sofort eine ärztliche Untersuchung veranlasst werden, um Infektionen frühzeitig zu behandeln.