Hämorrhoiden

Viele Patienten leiden unter Hämorrhoiden. Welche Behandlung für den Einzelnen optimal ist, wird verständlicher werden, wenn man mit einigen Grundlagen vertraut ist.

1. Grundlagen

1. Grundlagen

Was sind Hämorrhoiden?

Hämorrhoiden sind im Grunde eine harmlose Erscheinung, die in unterschiedlichem Ausmaß fast jeder Mensch entwickelt. Sie sind eigentlich nur übermäßige Aussackungen eines Schwellkörpers, das jeder Mensch benötigt, damit er nicht unkontrolliert den Stuhl verliert.

Wir verstehen die Aufgabe des Schwellkörpers und die Folgen einer Hämorrhoidenbehandlung besser, wenn wir uns mit der Anatomie am Anus  auseinandersetzen und danach die normalen Abläufe beim Stuhlgang besprechen. Das klingt zwar nicht gerade appetitlich, aber es wird unser Verständnis ungemein verbessern.

Der Anus

Unter Anus oder After verstehen wir den Darmausgang. Das Eigenschaftswort zum Anus lautet "anal". 

Der Anus besteht aus einer Öffnung, die innen mit einem speziellen Gewebe ausgekleidet ist, einem Muskelapparat, der den Anus dicht hält, und einer exzellenten Blut- und Nervenversorgung. Da jeder einzelne Teil für die gesamte Funktion wichtig ist, werden wir sie auch einzeln besprechen.

Beginnen wir mit der "Außen-" bzw. "Innenwand". Wenn wir auf den Anus schauen, dann sehen wir zunächst nur normale Haut, wie sie überall am Körper vorkommt. Die Haut enthält Haare und Talgdrüsen.

Anus Innen

Die Innenauskleidung des Anus

Wenn wir uns Bücken, dann spreizen sich die Pobacken ein wenig und wir können den unteren Bereich des Anus einsehen, wo die Haut in eine andere "Beschichtung" übergeht. Sie ist glatt, trocken und enthält weder Haare noch Talgdrüsen. Sie ist sehr empfindlich. Diese "Beschichtung" wird Anoderm genannt und kleidet den Analkanal aus, der 2-4 cm lang ist. 

Würden wir mit einem Gerät weiter in den Anus schauen, dann würden wir eine gezackte Linie sehen können. Sie ist quasi die Zone wo der eigentliche Darm mit dem Anus "zusammengewachsen" ist. An dieser Stelle befinden sich kleinere Ausbuchtungen. Würden wir dann weiter nach Innen gehen, dann ist der Darm mit Schleimhaut ausgekleidet. Diese Innenhaut produziert tatsächlich Schleim, um die Reibung zu vermindern.

Zwischen der Schleimhaut des Darms und dem Anoderm des Analkanals befindet sich eine Übergangsschicht, die besonders reichlich mit äußerst sensiblen Fühlern ausgestattet ist.

Der Schliessmuskel

Der Schliessmuskel ist nicht einfach ein Muskel, den wir betätigen, wenn wir ihn benötigen. Es handelt sich in Wirklichkeit um zwei unterschiedliche Systeme, die verschiedene Aufgaben übernehmen und sich zugleich ergänzen.

Anus Innen

Der Schliessmuskelapparat

Der wichtigste Anteil entsteht aus der Darmwand (blau). Die Darmwand setzt sich zum Anus fort und verbreitet sich im Analkanal. Dieser Muskelabschnitt entzieht sich unserer willkürlichen Kontrolle. Wir können uns nicht bewusst entscheiden, ihn anzuspannen. Genauso wenig wie wir die Darmtätigkeit durch unseren Willen genau beherrschen. Unser Gehirn mit seinem selbständigen Nervensystem übernimmt die automatische Kontrolle dieses Muskels.

Der Muskel wird innerer Schliessmuskel genannt, weil er innen liegt. Er sorgt für einen dauerhaften Verschluss des Anus. Wenn wir uns im Alltag bewegen und unseren normalen Tätigkeiten nachgehen, dann reicht die Kraft dieses Muskels aus, um zu verhindern, dass wir undicht werden und Stuhl verlieren. Dieser Muskel garantiert, dass wir gesellschaftsfähig sind und keine Spur hinter uns lassen. Und da wir nicht in jeder Sekunde darüber nachdenken, ob wir den Muskel anspannen sollten oder nicht, übernimmt diese Aufgabe ein Teil des unbewussten Nervensystems.

Anus Innen

Die Teile des Schliessmuskelapparates

Unterstützt wird der innere Schliessmuskel durch den äußeren Schliessmuskel (rot), der durch den Beckenbodenmuskel (grün) unterstützt wird. Dieser Muskel verhält sich wie ein Muskel des Armes oder Beines. Wir können ihn bewusst anspannen und loslassen. Diesem Vorteil, dass wir ihn bewusst kontrollieren können, steht der Nachteil gegenüber, dass er rasch ermüdet. Wer das nicht glaubt, sollte einmal versuchen, den Muskel für eine einzige Minute anzuspannen. Das wird kaum gelingen. Der Muskel ist nämlich nicht  für eine dauerhafte Anspannung angelegt. Er unterstützt den Verschluss nur für kurze Zeit, wenn der Druck im Darm kurzzeitig sehr hoch wird.

Umlagerndes Fettgewebe.

Der Schliessmuskel sitzt nicht direkt unter der Haut. Er strahlt mit einigen Fasern in die Haut, so dass sich ein typisches rosettenartiges Phänomen bildet. Ansonsten befindet sich unter der Haut Fettgewebe, das auch den gesamten Schliessmuskel umlagert. Es hat keine haltende Funktion.

Anus Innen

Fettgewebe am Anus

Blutgefäße und Nerven

Der Anus wird sehr gut mit Blutgefäßen und Nerven versorgt, die in verschiedenen Etagen angeordnet sind. Sie gelangen von beiden Außenseiten zur Innenseite. Da sie tief im Fettgewebe liegen, werden sie selten verletzt.

Wenn wir Befunde am Anus beschreiben, dann verwenden wir eine analoge Uhr und geben die "Uhrzeit" des Befundes ein. Wir bliken dabei von unten auf das Becken. 6:00 entspricht dann dem Rücken und 12:00 dem Bauch. Wir beschreiben zum Beispiel einen Befund als: "die Schwellung hat sich von 1:00 bis 4:00 in Steinschnittlage ausgebreitet". Dann wissen alle Beteiligten, wo genau sich der krankhafte Befund befindet und wie ausgedehnt er ist.

Uhr

"Uhrzeit" in Steinschnittlage

Bei fast allen Patienten mit Hämorrhoiden finden sich zum Beispiel die ausgeprägten Befunde bei 3:00, 7:00 und 11:00 in Steinschnittlage. Warum das so ist, werden wir gleich erfahren.

Schwellkörper

Nachdem wir nun wissen, dass der Schliessmuskel den Verschluß des Darmes garantiert, fragen wir uns sicherlich, was ein Schwellkörper soll? Dieses körper ist quasi die Feinabdichtung. Sie bildet eine Barriere, die selbst Luft zurückhält.

körper

Lokalisation des Schwellkörpers

Der Schwellkörper befindet sich am inneren oberen Anteil des Schliessmuskels. Er wird gespeist von drei Schlagadern. Diese transportieren hellrotes, sauerstoffreiches Blut zum Körper. Da diese Schlagadern fast immer an denselben Stellen in den Darm einstrahlen, bildet sich dort häufiger eine Aussackung. Daraus ergeben sich typischen Lokalisationen bei 3:00, 7:00 und 11:00.

Was natürlich nicht bedeutet, dass größere Hämorrhoidenknoten nicht auch woanders auftreten können. Da nicht alle Menschen exakt gleich aufgebaut sind, sind Varianten nicht selten.

körper

Lokalisation des Schwellkörpers

Das Blut, das quasi von oben in das körper strömt, muss auch wieder abfließen können. Der Abfluss (blau) erfolgt durch den äußeren Schließmuskel. Wenn wir diesen aktiv abspannen, dann zieht sich der Muskel zusammen und die Blutgefäße im Musekl werden abgedrückt. Dadurch kann das Blut nicht abfließen und das körper schwillt an.

körper

Blutfluss vom Schwellkörper zum Rand

Was sind Hämorrhoiden?

Hämorrhoiden sind "abgerutschte" und vergrößerte Anteile des Schwellkörper. Das Schwellkörper ist mit Bindegwebe auf seiner Unterlage fixiert. Durch wiederholte Scherkräfte lockert sich das Gewebe und die Hämorrhoide tritt nach unten. Diese Scherkräfte treten besonders beim Pressen auf. Außerdem erweitern sich beim Pressen auch die Gefäße, so dass dauerhafte Aussackungen entstehen.

Einteilung der Hämorrhoiden

Die Hämorrhoiden werden in vier Grade eingeteilt:

Grad 1: Geringe vergrößerte Hämorrhoide an normaler Stelle

Grad 2: Hervortreten der Hämorrhoide durch Drücken und spontanes Zurückgleiten in den Anus

Grad 3: Hervortreten der Hämorrhoide durch Drücken ohne spontanes Zurückgleiten, erst durch aktives Zurückdrücken verschwindet die Hämorrhoide wieder im Anus

Grad 4: Dauerhaftes Vorfallen der Hämorrhoiden aus dem Anus

Wer bekommt Hämorrhoiden?

Jeder Mensch hat einen Schwellkörper und bei jedem Menchen altert das Gewebe und lockert sich. Deshalb entwickelt auch jeder Mensch Hämorrhoiden. Allerdings bedeutet das nicht, dass auch jeder Mensch an Hämorrhoiden leidet. Das exakte Ausmaß variiert erheblich.

Bei Männern ist wahrscheinlich der wichtigste Risikofaktor das lange "gemütliche" Sitzen auf der Toilette beim Stuhlgang. Viele lesen hier ihre Zeitung oder Bücher und Pressen über einen langen Zeitraum, ohne dass es dem Einzelnen besonders auffällt. Dadurch wird der Schwellkörper nach unten gedrückt und zugleich das Blut gestaut. Solche langen Pressphasen sollten vermieden werden.

Andere bekannte Faktoren sind die Schwangerschaft oder Verstopfung.

 
2. Untersuchung

2. Untersuchung

Welche Beschwerden treten auf?

Die Patienten klagen über Blutungen, Juckreiz, Nässen, Druckgefühl und Schwellungen. Da die Beschwerden unspezifisch sind, können sie nur gemeinsam mit dem Untersuchungsbefund gedeutet werden. Es gibt kaum eine proktologische Erkrankung, die nicht in geringem Ausmaß bluten kann. Bei einer Blutung sollte gefragt werden, wie viel Blut verloren wurde, welche Farbe das Blut hatte und in welcher Beziehung es zum Stuhlgang auftrat. Als häufigste Ursache gilt zwar die Hämorrhoidenblutung, aber ein Tumor sollte immer erwogen und möglichst ausgeschlossen werden. Schmerzen können vielfach direkt dem Darm oder Anus zugeordnet werden. Bei Erkrankungen des Darms klagen Patienten nämlich in der Regel über schwer lokalisierbare, dumpfe Schmerzen. Da die Schleimhaut des Darms unsensibel ist, werden lediglich Irritationen der Darmwand wahrgenommen. Anders sind die eindeutig lokalisierten Schmerzen des Anus, die als spitz oder scharf empfunden werden.

Untersuchung

Die Untersuchung des Anus folgt einem klaren Ablauf, es sei denn die Erkrankung verhindert ein routinemäßiges Vorgehen. Persönlich wird der Patient auf die linke Seite gelegt und zieht die Knie an die Brust. Dabei liegt der Patient bequem und kann leicht untersucht werden. Manche Chirurgen Grundsätzlich ist eine Untersuchung auch in Knie-Ellenbeuge-Lage (urologisch) oder Steinschnittlage (gynäkologisch) möglich.

Inspektion

In Linksseitenlage wird die rechte Pobacke mit der linken Hand hochgezogen und gibt damit selbst bei adipösen Patienten die Sicht auf den Anus frei. Die behaarte Haut hört am unteren Rand des Anus auf. Ein normaler Anus ist radiär wie ein Speichenrad eingezogen. Viele krankhafte Befunde können bereits durch die direkte Sicht diagnostiziert werden.

Tasten

Beim nachfolgenden Tasten wird der Bereich um den Anus mit der rechten Hand auf Schmerzen und Verhärtungen untersucht. Allgemein wird mit aller Vorsicht und Sorgfalt untersucht, um dem Patienten Schmerzen zu ersparen. Der mit einem Gleitmittel überzogene Finger legt sich zunächst vor den Anus, um eine Verkrampfung auszuschließen. Danach wird er vorsichtig und langsam in den Analkanal vorgeschoben. Hier kann der Unterrand des inneren Schliessmuskels meistens gut getastet werden. Beim Einführen des Fingers wird der Ruhedruck des Patienten abgeschätzt. Dazu sollte sich der Patient aber unbedingt entspannen.

Schließmuskelfunktion

Nachdem sich der Finger im Analkanal befindet, wird er ausgetastet, um Verhärtungen oder Unebenheiten auszuschließen. Der Patient wird aufgefordert, den Schließmuskel anzuspannen, um den Kneifdruck zu überprüfen. Bei der weiteren Untersuchung wird die Darminnenwand und Beckenbodenmuskulatur untersucht. Jede digitale Untersuchung wird so weit nach kranial vorgenommen wie irgend möglich. Bei Männern wird dabei die Prostata und bei Frauen die Gebärmutter untersucht.

Darmspiegelung

Da ein frühes Stadium nur bei der inneren Sicht festgestellt werden kann, werden die Patienten häufig einer Proktoskopie unterzogen. Damit können die unteren Zentimeter eingesehen werden. Wenn eine Darmkrankheit oder ein Darmtumor vermutet werden, dann sollte immer der gesamte Dickdarm gespiegelt werden (Koloskopie).

Welche Untersuchungen sind vorher erforderlich?

Bei einem eindeutigen Befund sind selten weitere Untersuchungen erforderlich. Bei Patienten über 50 Jahre sollte immer eine Darmspiegelung angestrebt werden, um einen Darmtumor auszuschließen.

Heutzutage nehmen sehr viele Patienten Medikamente ein, die die Blutgerinnung beeinträchtigen. Die Patienten sollten immer befragt werden, ob sie früher Probleme mit Blutungen oder Blutergüssen hatten oder ob sie diese Medikamente einnehmen.

Welche Untersuchungen sind für die Narkose erforderlich?

Bei den operativen Verfahren ist eine Betäubung unbedingt erforderlich, weil der Anus extrem schmerzempfindlich ist. Der Narkosearzt stellt durch eine Erhebung der Vorgeschichte und körperlichen Untersuchung sicher, dass die Patienten die Teil- oder Vollnarkose sicher überstehen. Die Funktion von Herz, Lunge, Leber und Niere stehen hier im Vordergrund.

 
3. Vorbereitung

3. Vorbereitung

Wen operieren?

In der Regel werden nur Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden zweiten bis vierten Grades operiert. Da nicht alle Verfahren für die verschiedenen Schweregrade geeignet sind, beherrscht jeder Proktologe mehrere Verfahren. Die früheren Stadien werden ohne Operation behandelt.

Was gehört zur Vorbereitung?

Zunächst soll noch einmal betont werden, dass wir immer sehr gute Gründe haben sollten, um einen Patienten zu operieren. Unsere Entscheidung beruht primär auf der körperlichen Untersuchung und dem Gespräch über die Vorgeschichte. Beides zusammen lässt uns häufig mit einer hohen Sicherheit ein therapiebedürftiges Hämorrhoidalleiden erkennen.

 
4. Konservative Behandlung

4. Konservative Behandlung

Klistier

Direkt vor allen proktologischen Eingriffen wird ein Klistier gegeben, um die Rektumampulle zu entleeren. Eine unvollständige Entleerung des Klistiers sollte vermieden werden, weil sich der flüssige Stuhl sonst während der Operation über den Situs ergießt.

Sklerosierung

Die meisten Hämorrhoiden werden ambulant sklerosiert. Obgleich es verschiedene Verfahren zur Sklerosierung gibt, basieren sie auf demselben Prinzip: Es wird ein Sklerosierungsmittel oberhalb der Linea dentata im Bereich der zuführenden Arterien gespritzt und dadurch die Blutzufuhr gedrosselt. Zusätzlich entsteht dort eine Narbe, die den Schwellkörper fixiert. Mit dieser relativ nebenwirkungsarmen Methode können Hämorrhoiden 1. und 2. Grades erfolgreich behandelt werden.

Gummibandligatur

Bei größeren Hämorrhoiden ist die Gummibandligatur etabliert. Bei diesem Verfahren wird der Hämorrhoidalknoten gefasst oder angesaugt und mit einem speziellen Applikator ein Gummiband an die Basis platziert. Dieses Gummiband drosselt ebenfalls die Blutzufuhr und stranguliert den Knoten. Er fällt nach 5–10 Tagen ab und hinterlässt eine Wunde, die narbig verheilt und so den Schwellkörper ebenfalls fixiert. In seltenen Fällen blutet es, nachdem der nekrotische Knoten abgefallen ist.

Anus

Gummibandligatur einer Hämorrhoide

 
5. Operative Behandlung

5. Operative Behandlung

Operationsverfahren

Es gibt mehrere Operationsverfahren zur Hämorrhoidenentfernung (Hämorrhoidektomie), die alle die gleichen Prinzipien aufweisen: Unterbindung der Blutzuflüsse und Entfernen des erweiterten Anteils des Schwellkörpers. Eindeutige Vorteile zwischen den alternativen Verfahren bestehen nicht. Lediglich das aufwendigere und deutlich teurere Staplerverfahren führt zu weniger Schmerzen .

Lagerung

Ob die Operation in Steinschnittlage oder in Bauchlage vorgenommen wird, ist eine Frage der Bequemlichkeit. Für den Operateur und Assistenten ist die Bauchlage sicher komfortabler. 

Hämorrhoidektomie nach Milligan/Morgan

Die Operation beginnt immer mit einer sorgfältigen Inspektion, um einen begleitenden krankhaften Befund nicht zu übersehen. Bei der klassischen Operation wird die Operation bei 3 Uhr begonnen. Der Hämorrhoidalknoten wird angeklemmt und im Bereich der Haut ein kleine Drainagedreieck angelegt. Es ist darauf zu achten, dass nur die Haut entfernt wird, denn direkt unter der Haut befinden sich die Ausläufer des äußeren Schliessmuskels. Von diesem Hautlappen beginnend wird in Richtung auf den Zufluss der Hämorrhoide präpariert, die mit einer Klemme lokalisiert wurde. Dieses kann scharf mit der Schere oder mit Elektrokoagulation erfolgen. Das Anoderm darf nur sparsam exzidiert werden. Direkt unter der Hämorrhoidalkolumne wird die bindegewebige und muskuläre Anheftung (M. canalis ani) an den Sphincter ani internus dargestellt und auf diesem in Richtung des Ursprunges disseziert. Kleine Blutungen zum lateralen Gefäßgeflecht werden sorgfältig gestillt, so dass der Operationssitus trocken bleibt. Die Basis der Hämorrhoidalkolumne wird mit einer Durchstichligatur versorgt, ohne zu viel Gewebe zu fassen. Das Resektat wird histologisch untersucht, weil sich manchmal auch ein Analkarzinom in der Kolumne verbergen kann. Ob das Anoderm noch mit einer resorbierbaren Naht verschlossen wird oder offen bleibt, ist eine Frage des Geschmacks. Meistens wird die Wunde offen belassen und sie heilt per secundam. Der Erfolg einer Hämorrhoidektomie basiert auf der Ligatur der einströmenden Gefäße, der Resektion der geschwollenen Kolumne, der späteren narbigen Fixierung des Gewebes und der sparsamen Entfernung des Anoderms.

Anus

Hämorrhoidektomie nach Milligan/Morgan

Stapler

Bei dem Staplerverfahren nach Longo wird ein zirkuläres Klammernahtgerät dazu verwendet, den Blutzufluss zu drosseln und die größten Teile des Hämorrhoidalgeflechtes zu entfernen. Dazu wird oberhalb der Linea dentata durch eine exakt gestochene Tabaksbeutelnaht genau definiert, welches Gewebe in den Stapler gezogen und entfernt wird. Da die Operation sich im unsensiblen Bereich befindet, empfinden die Patienten deutlich weniger Schmerzen als bei den konventionellen Verfahren. Der Patient muss auch darüber aufgeklärt werden, dass beim analen Geschlechtsverkehr Probleme auftreten können. Im Vergleich zur konventionellen Methode sind die Kosten, Blutungsgefahr und Rückfallneigung höher. Vorteilhafter sind die geringeren Schmerzen und kürzere Arbeitsunfähigkeit. Die Stapler werden bevorzugt bei Hämorrhoiden 2.-3. Grades empfohlen. Bei Hämorrhoiden 4. Grades steigt die Rückfallrate drastisch, so dass Stapler bei diesen Patienten nicht eingesetzt werden sollten.

Ligaturen

Bei der Methode nach Morinaga werden mit einem speziellen Proktoskop die arteriellen Zuflüsse dopplersonographisch lokalisiert und gezielt unterbunden. Sechs größere Gefäße sind die Regel, aber manchmal werden auch mehr umstochen. Auch bei dieser Methode treten deutlich weniger Schmerzen auf als nach einer resezierenden Operation am Anoderm. Allerdings waren die Nachbeobachtungsergebnisse so unbefriedigend, dass die Methode heute mit einer Raffung des Gewebes kombiniert wird.

Nachbehandlung

Postoperativ ist auf eine ausreichende Analgesie zu achten. Der Stuhl sollte mit einem leichten Laxans aufgelockert werden, um den Wundschmerz beim Stuhlgang zu minimieren. Zusätzlich erhalten alle Patienten Metronidazol für drei Tage. Dadurch treten weniger Schmerzen auf. Sitzbäder sind hilfreich zur Entspannung des Beckenbodens und Sphinkterapparates. Eine sorgfältige Hygiene mit mehrfachen täglichen Duschungen ist für die Wundheilung sicherlich hilfreich. Die Wunde sollte regelmäßig kontrolliert werden und bei jedem akuten Schmerzereignis sollte sofort eine ärztliche Untersuchung veranlasst werden, um Infektionen frühzeitig zu behandeln. Postoperative Blutabgänge sind nicht selten. Meistens handelt es sich um kleine Sickerblutungen aus den Wundrändern. Sollte eine Ligatur der Hauptarterie abgerutscht sein, tritt eine massive Blutung auf, die zuerst die Rektumampulle füllt und sich dann peranal entleert. Bei diesem seltenen Ereignis darf nicht gezögert werden, den Patienten im Operationssaal zu revidieren.