Risiko

Die Risikoabschätzung basiert zunächst ausschließlich auf der Anamnese und klinischen Untersuchung. Weitere Untersuchungen sind nur erforderlich, wenn sie tatsächlich praktisch relevant sind, d.h. wenn sie das operative Vorgehen wirklich verändern oder die perioperative Behandlung entscheidend mitgestalten würden.

ASA

ASA-Klassifikation

Bei der Beurteilung des Gesamtzustandes des Patienten hat sich die Klassifikation der American Society of Anesthesiology (ASA) durchgesetzt. Mit ihr kann der allgemeine Zustand grob abgebildet werden. Allerdings ist er ungeeignet, um das Risiko genauer zu bestimmen.

 
NYHA

Herzinsuffizienz

Da die kardialen Risiken (Herzinsuffizienz und Angina pectoris) die größte Bedeutung haben, sollten sie besonders genau erfasst werden. Die Herzinsuffizienz wird in 4 Schweregrade gemäß der New York Heart Association (NYHA) eingeteilt. Da bei einer Herzinsuffizienz das Gewebe nicht adäquat mit Blut versorgt wird, ist bei zunehmender Insuffizienz mit einer drastischen Steigerung der Komplikationen und Sterblichkeit zu rechnen. Bei guter medikamentöser Behandlung ist meistens keine Verbesserung des Patienten wahrscheinlich. Eine frühere dekompensierte Herzinsuffizienz ist ein sehr ernst zunehmender Hinweis. Eine Kardiomyopathie oder Herzklappenerkrankung bedürfen genauso einer kardiologischen Abklärung. wie Patienten mit einem Schrittmacher oder Defibrillator.

 
CSS

Angina pectoris

Eine Angina pectoris erhöht das perioperative Risiko einer kardialen Ischämie mit nachfolgendem Pumpversagen ebenfalls erheblich. Sie kann gemäß der Canadian Cardiovascular Society (CCS) eingeteilt werden, die nachweislich sehr gut mit den postoperativen Ergebnissen korreliert. Ein gut eingesteller arterieller Hypertonus erhöht nicht das perioperative Risiko. Ein systolischer Druck über 180 mmHg oder diastolischer Druck über 110 mmHg bedürfen dagegen der intensiven Behandlung.

 
Risiko

Risikoabschätzung

Bei der Einschätzung des Gesamtrisikos (eine kardiale Komplikation zu erleiden) sollten die folgenden drei Risikoarten getrennt bewertet werden.
Bei der klinischen Untersuchung ist die Auskultation des Herzens und der Lunge von besonderer Wichtigkeit. Die Dokumentation ist ein einheitlich festgelegt.

Intrinsisches Risiko

Belastungsabhängiges Risiko

Operationsrisiko

Eine vereinfachte Beurteilung ist mit dem vereinfachten kardialen Risiko Index möglich (Circulation 1999;100:1043). Diese Beurteilung MUSS bei allen Patienten präoperativ durchgeführt werden. Für jedes Risiko wird ein Punkt vergeben. Bei Patienten mit 2 besteht ein Risiko von ca. 7% und von mehr als 2 Punkten von ca. 11%, eine kardiale Komplikation zu erleiden.

Vereinfachter kardialer Risiko Index.

Untersuchungen

Um überflüssige Untersuchungen zu vermeiden, sollte vor jeder zusätzlichen apparativen Diagnostik die körperliche Belastungsfähigkeit abgeklärt werden. Dazu hat es sich bewährt, den Patienten zu fragen, wie viele Etagen er Treppen steigen kann oder könnte, und ob er dabei Schmerzen oder Luftnot verspürt. Ein Patient, der 3-4 Etagen locker steigen kann, hat in der Regel keine relevante kardiopulmonale Erkrankung, so dass weitere Untersuchungen entfallen können. Gibt der Patient dagegen bereits nach 2 Etagen Luftnot oder Schmerzen an, ist eine detaillierte Aufarbeitung der kardiopulmonalen Risiken erforderlich. Wenn der Patient selbst eine Treppe nicht steigen kann, dann ist das Risiko hoch.

 
Labor

Laboruntersuchungen

Wenn man sicher wüsste, dass jemand gesund ist, dann wären alle Laboruntersuchungen überflüssig. Bei Patienten ohne jegliches Risiko, leerer Anamnese und kleinen Eingriffen kann deshalb auf Laborwerte vollständig verzichtet werden. Ansonsten sollten mindestens folgende Laborwerte vorliegen: Blutbild, Kalium, Kreatinin. Bei allen großen Operationen werden zusätzlich das Protein bestimmt, um Mangelernährungen auszuschließen, bei Operationen am Pankreas zusätzlich die Lipase und bei allen Operationen an der Leber und den Gallenwegen GOT, GGT, AP und Bilirubin. Ansonsten werden zusätzliche Laborwerte bei entsprechendem Krankheitsbild veranlasst. Verfügt der Patient weder über einen Blutgruppenausweis noch über ein gleichwertiges Dokument, dann wird die Blutgruppe bestimmt, wenn mindestens ein mittelgroßer Eingriff geplant wird.
Niereninsuffizienz

Leberinsuffizienz durch den MELD-Score

 
Röntgen

Röntgenuntersuchung der Lunge

Eine Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen zusätzlich zur Auskultation ist erforderlich, wenn die Anamnese oder die klinische Untersuchung Hinweise auf eine pulmonale Vorerkrankung ergeben, die optimierbar erscheint. Voruntersuchungen, die nicht älter als 3 Monate sind, brauchen nicht wiederholt zu werden. Außerdem kann in Rahmen von Staginguntersuchungen bei Malignomen eine Röntgenaufnahme erforderlich werden.

 
EKG

EKG

Ein Ruhe-EKG ist erforderlich, wenn die Anamnese oder die klinische Untersuchung Hinweise auf eine kardiale Vorerkrankung ergeben, wenn kürzlich thorakale Schmerzen auftraten, der Patient längere Zeit an Diabetes mellitus oder einer arteriellen Verschlusskrankheit leidet, oder es sich um einen Patienten mit mittleren oder hohem Risiko handelt. Voruntersuchungen, die nicht älter als 3 Monate sind, brauchen nicht wiederholt zu werden. Sollte allerdings der Verdacht bestehen, dass sich die kardiale Erkrankung verschlechtert hat, dann ist ein erneutes EKG anzufertigen. In Abhängigkeit vom klinischen Risiko und den kardialen Erkrankungen des Patienten kann eine vollständige kardiologische Abklärung notwendig werden. Bei einer schlechten linksventrikulären Funktion, bekannter schwerer Herzinsuffizienz oder Dyspnoe unklarer Genese ist eine Echokardiographie sinnvoll. Die Indikationen für weitere Belastungstests oder die Koronarangiographie stellt in der Regel der Kardiologe.