Länderrankings zum Nachdenken

Im Vergleich zu anderen Ländern leben wir in einem sehr gefährlichen Land. Damit ist nicht das Risiko gemeint, Opfer eines kriminellen Aktes zu werden, oder bei überhöhter Geschwindigkeit im Straßenverkehr zu sterben. Nein, das Risiko verbirgt sich an einer Stelle, wo wir es nicht vermuten würden: beim Chirurgen. Wer sich in Deutschland in chirurgische Behandlung begibt, wird im Vergleich mit anderen Ländern deutlich häufiger operiert als in einem vergleichbaren Land – zumindest legen die Daten der OECD diese Sicht nahe (www.oecd.org). Die Deutschen belegen danach in fast allen Bereichen die vorderen Plätze – was ja durchaus dem gesunden deutschen Ehrgeiz entspräche. Allerdings argwöhnen die sparsamen Gesundheitsökonomen, dass die Indikationen nicht gerechtfertigt sein könnten und wir „zu häufig“ operieren. Ob diese Kritik zutrifft oder nicht, können wir den OECD-Daten allein nicht entnehmen. Das gilt allerdings für alle Daten und Informationen, denn sie werden erst im Kontext bedeutsam oder plausibel und erst durch andere Zusammenhänge erklärbar. Was dem Gesundheitsökonomen als Verschwendung erscheint, könnte sich dem Arzt als notwendig aufdrängen, um die Leiden seines Patienten zu lindern.

Ein kurzer Blick auf allgemeinchirurgische Eingriffe (Fälle/100 000 Einwohner) soll als Anreiz genügen, sich die Daten selbst anzuschauen. So halbierten die Franzosen die Appendektomien von 249 (1998) auf 125,7 (2012). In Deutschland schwanken die Zahlen immer schon um 170 und in Griechenland um 120. Warum die Franzosen heutzutage weniger appendektomieren als früher und sich jetzt auf das griechische Niveau einpendeln, bleibt spekulativ. Möglicherweise ist die Abnahme der Appendektomien positiv mit der Qualität des Burgunders assoziiert. Bei den Cholezystektomien sind die Franzosen mit 190 Eingriffen sparsamer als die Deutschen mit 240 oder gar die Griechen mit 370 (2008) Eingriffen. Bei den Leistenbrüchen liegen vergleichende Daten aus 2006 vor: Frankreich mit 242 Eingriffen, Deutschland mit 210 und Griechenland mit 336. Offensichtlich müssen die Griechen körperlich so schwer arbeiten, dass häufiger Leistenhernien repariert werden müssen. Wie auch immer wir die unterschiedlichen Daten zu erklären versuchen – Daten bleiben zunächst nur Daten.

In Deutschland wurde die Kritik sehr ernst genommen und öffentlich unterstellt, dass die Chirurgen die Indikationen zu häufig stellen und damit vermeidbare oder nicht notwendige Operationen durchführen. Aufgrund dieser Vorwürfe sah sich das wissenschaftliche Institut der PKV (!) herausgefordert, das undifferenzierte Länderranking kritisch zu analysieren und damit die heftigen Vorwürfe zu entkräften. Dabei kamen sie auf die Idee, die unterschiedlichen Altersstrukturen der einzelnen Länder im Ranking zu berücksichtigen [1]. Für eine direkte Auswertung hätten die kombinierten Daten von Alter und Eingriffen vorliegen müssen, um berechnen zu können, wie viele Eingriffe in den Altersgruppen in jedem einzelnen Land vorgenommen wurden. Diese Daten lagen aber nicht vor, so dass ein direkter Vergleich nicht möglich war. Was also tun, um die Rankings dennoch zu entschärfen? Die Autoren führten keine direkte, sondern eine indirekte Altersstandardisierung durch, indem sie auf die deutschen Daten der PKV und GKV zurückgriffen. Daraus berechneten die Autoren, wie hoch in Deutschland die Fallzahlen in den Altersgruppen sind und erklärten dann die deutschen Fallzahlen pro Altersgruppe zum Standard. Im zweiten Schritt wurde die Altersstruktur der anderen Länder analysiert, der „deutsche“ Standard als Schablone darüber gelegt und dann die zu erwartenden Werte berechnet. Im dritten Schritt wurden die beobachteten und erwarteten Werte ins Verhältnis gesetzt. Und wen überrascht es: Wenn man die deutschen Werte als Standard nimmt, dann rutschen wir im Länderranking nach unten und einige andere Länder rutschen nach oben – und sind damit „schlimmer“ als wir. Das klingt doch eigentlich ganz gut, oder? Die Situation scheint entschärft.

Methodisch gesehen ist das sehr trickreich, aber leider wenig sinnvoll. Was wollten wir ursprünglich überprüfen oder erklären? Es sind die fragwürdigen Indikationsstellungen der deutschen Chirurgen. Wie haben wir diese überprüft? Überhaupt nicht. Wir haben genau das Gegenteil unternommen. Wir haben die Fragwürdigkeit einfach zum Standard erklärt und dann überprüft, wie sich die Daten der anderen Länder unter dieser hypothetischen Annahme verhalten. Wir wollten doch eigentlich wissen, warum die Indikationen in anderen Ländern unterschiedlich gestellt werden, damit wir unsere Indikationen rechtfertigen können – als besser, als sinnvoller oder als wertschätzender. Stattdessen haben wir unsere fragwürdigen Indikationen zum Standard erklärt – wie eine naturwissenschaftliche Gesetzmäßigkeit – und dann bei dieser unterstellten Fragwürdigkeit analysiert, wie sich das Länderranking verändert. Was sollte das?

Wir können nicht ernsthaft unterstellen, dass in den anderen Ländern unter denselben Gesichtspunkten im selben Alter dieselben Indikationen gestellt werden. Genau das ist es doch, was wir hinterfragen sollten. Und dazu wäre es wahrscheinlich sinnvoller, die tatsächlichen individuellen Indikationen zu überprüfen. Und nebenbei gesagt, warum gönnen wir uns nicht einfach die hohen Rankings? Wir Deutsche sind eben gut und wir können es uns auch leisten. Mal eben schnell eine Gallenblase, einen Blinddarm oder einen Uterus zu entfernen oder eine Endoprothese zu implantieren, ist doch für uns kein Problem. Es sind hoch standardisierte Eingriffe mit geringer Komplikationsrate und geregelten Einnahmen. Wenn wir das mit einer Komfortstation kombinieren, könnten wir es fast als Urlaubspaket vermarkten.

 

[1] Finkenstädt V, Niehaus F (2015) Die Aussagekraft von Länderrankings im Gesundheitsbereich. Wissenschaftliches Institut der PKV. Köln [www.wip-pkv.de/uploads/tx_nppresscenter/Aussagekraft_von_Laenderrankings_im_Gesundheitsbereich.pdf]

Das Gute

Das Gute ist der Bonus. Ein Bonus ist ein leistungsabhängiger Zuschlag auf das Arbeitsentgelt. Es ist eine Belohnung für gutes Arbeiten. Belohnen ist ein erfolgreiches Instrument, um Menschen oder Tiere zu konditionieren. Unsere gegenwärtige Kultur wäre kaum entstanden ohne positive Verstärkung bestimmter Verhaltensweisen. Jemanden für eine erfolgreiche Tätigkeit zu belohnen, ist ein etabliertes Verfahren, um eine erwünschte Tätigkeit zu bestärken. Die im Geschäftsleben üblichen Boni von Führungskräften sind als solche unproblematisch, solange nicht „unsinnige“ Verhaltensweisen belohnt werden. Wer einen Bonus für einen kurzfristigen Erfolg zahlt, der darf sich nicht wundern, wenn darin keine nachhaltigen mittel- oder langfristigen Konzepte berücksichtigt wurden. Man bekommt, wofür man bezahlt.

Die modernen Chefarztverträge oder die von leitenden Ärzten sind heutzutage häufig in ein Grundgehalt und einen variablen Bonus geteilt, der an bestimmte Bedingungen geknüpft ist. Wenn ein leitender Arzt schlecht verhandelt hat, dann entspricht sein Grundgehalt nicht selten dem Einkommen seines Oberarztes und erst der zusätzliche große Bonus fungiert als eigentlicher Antrieb, leitend tätig zu werden. Die Geschäftsführungen der Krankenhäuser hoffen, mit dieser Strategie die leitenden Ärzte zu Höchstleistungen anzutreiben – man soll die Sachkosten senken, indem keine teuren Materialien verbraucht werden, und man soll die Personalkosten senken, indem man effektiver arbeitet. Zusätzlich müssen unbedingt die Erlöse gesteigert werden – wozu entweder die Fallzahlen oder Schweregrade erhöht werden müssen.

Da diese Anforderungen an alle leitenden Ärzte aller Krankenhäuser gestellt werden, müssen zwangsläufig mehr Kranke „geschaffen“ werden. Außerdem wäre es günstig, wenn diese auch noch schwer erkrankt wären oder schwer erkranken, um den Schweregrad zu erhöhen. Durch die zunehmende „Überalterung“ unserer Gesellschaft sind zugleich gute Gründe verfügbar, die höheren Fallzahlen und Schweregrade zu rechtfertigen. Es gibt heute kaum noch einen Rentner, der nicht mit notwendigen oder zumindest prophylaktischen Medikamenten vollgestopft wird und an dem man nicht irgendeinen invasiven Eingriff vornehmen könnte.>

Die Fallzahlen könnten zwar auch durch Teilung der Krankenhausaufenthalte gesteigert werden, aber dieser Effekt ist bereits ausgereizt. Jetzt muss die medizinische Kreativität greifen, die Ausweitung der Indikationen, die uns zu Spitzenreitern bei den Koronarangiographien oder bei den Implantationen von Kniegelenks­prothesen kürte. Hier zeigt sich der wahre Erfolg und die gesteigerten Erlöse klimpern in der Kasse. Was wiederum von den Versicherungen gerügt wird, weil sie die Leistungsausweitungen als ungerechtfertigt empfinden. Selbst einige Ärzte vermuten dahinter ein pures Gewinnstreben und die Sicherung des Bonus. Sie fordern deshalb öffentlich, dass ein Bonus nicht mehr an die Fallzahl einer Klinik gekoppelt werden sollte, um quasi einen „schlechten“ Bonus zu verhindern. Der „gute“ Bonus soll sich nach medizinischen Qualitätsparametern richten und auf die Einhaltung eines bestimmten Budgets. Natürlich spricht nichts gegen Letzteres.

Doch in welchem Wolken­kuckucksheim wohnen diejenigen, die heutzutage einen Chefarzt dazu nötigen wollen, seine Klinik nicht zu füllen. Unabhängig davon, ob er einen Bonus erhält, wenn er seine angestrebten Fallzahlen erreicht. Der Konkurrenzdruck ist in manchen Gebieten so hoch, dass ein kurzfristiges Nachlassen der Bemühungen zum Kollaps führen würde und die Klinik schließen müsste. Und dagegen wehren sich verständlicherweise nicht nur die Chefärzte, sondern das gesamte Personal. Bevor man sich also der einfachen Forderung verdingt, dass Chefärzte wieder „frei“ von ökonomischen Zwängen entscheiden können sollten, wäre eine kurze Besinnung hilfreich. Es geht nämlich nicht darum, dass der Chefarzt aufgefordert wird, seine Fallzahl zu erhöhen. Es geht darum, dass Operationsindikationen erfunden oder „gedehnt“ werden, weil es nicht genügende Kranke gibt, um die erforderlichen Fallzahlsteigerungen in allen Krankenhäusern zu erreichen. Das aber steht in keinem Chefarztvertrag und wird auch mit keiner Geschäftsführung abgesprochen. Die ökonomischen Zwänge werden als fadenscheinige Gründe verwendet, das ärztliche Gewissen zu beruhigen, wenn man gegen besseres medizinisches Wissen Patienten behandelt. Das Erfinden oder Erweitern von Operationsindikationen erscheint so eher als Ausdruck persönlicher Gier oder eines mangelnden Gewissens. Die Schuld generell auf Bonusregelungen zu schieben, ist zwar en vogue, aber nicht das Problem – es sei denn, der Anreiz ist so groß, dass es dem Charakter nicht gelingt, der Gier Einhalt zu gebieten.

Überholspur wegen Bauarbeiten geschlossen

Alle wollen Fasttracker sein. Fasttracker haben nachweislich bessere Ergebnisse, weil sie das perioperative Management optimieren. Fasttracker haben kürzere Verweildauern, weil die fitteren Patienten flinker aus den Betten huschen. Fasttracker können jedoch keine dementen Patienten, keine immobilen Patienten und keine kognitiv-reduzierten gebrauchen, weil sie auf Kooperation angewiesen sind.

Fasttracker benötigen ein ausgefeiltes Programm, an dem hochqualifizierte Mitarbeiter beteiligt sind, so dass jedes Zahnrad verlässlich in ein anderes Zahnrad greift. Wie in einem Werbefilm sehen wir Fasttrack bei kolorektalen Operationen vor uns: Nach optimierter Vorbereitung – selbstverständlich ohne Darmreinigung – und guter Ernährung wird durch einen erfahrenen Anästhesisten ein thorakaler Periduralkatheter gelegt, der perfekt funktioniert. Durch zielgerichtete Flüssigkeitstherapie geleitet, gelingt eine sanfte Narkose bei optimierter Herz-Kreislauffunktion. Nach einer blutarmen Operation, die natürlich nur von sehr erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird, wacht der Patient schmerzfrei auf und bittet um eine Tasse Cappucino, die ihm im Aufwachraum gereicht wird, um den Stuhlgang anzuregen. Nachmittags erledigt der wache und kooperative Patient bereits mit seinem Physiotherapeuten die erste kleine Joggingrunde. Nach ungestörter und schmerzfreier Nachtruhe finden wir den Patienten am nächsten Morgen im Bademantel sitzend am Frühstückstisch: Er beschwert sich, weil das Ei zu hart gekocht wurde. Am Abend des ersten postoperativen Tages wird ein leicht verdauliches Mahl eingenommen. Nach zwei weiteren Tagen der Erholung geht der Patient beschwingt nach Hause.

So könnte es sein auf der Überholspur des Lebens, wenn da nicht die beschränkten Ressourcen der Realität wären, wenn wir in den Kliniken nicht mit reduziertem Personal arbeiten müssten, mit unerfahrenen Leasing-Kräften, die sich zum ersten Mal in einer Klinik befinden, oder mit überarbeiteten Pflegekräften, Physiotherapeuten und Ärzten. Wie weit sind wir von dieser heilen Welt der Fasttracker entfernt? Fasttracker befinden sich auf der Überholspur, dort wo sich Audi, BMW und Mercedes tummeln. Leider haben wir aber häufig nur einen geräumigen KIA Diesel und manche schauen deshalb sehnsüchtig auf die vorberauschenden Wagen der „Qualitätsmarken”. Allerdings dauert diese Wehmut nur kurz und wird rasch von einem anderen Gefühl überflügelt. Wir wissen nämlich, dass diese Energieverschwender zwar schneller fahren als wir – doch wenn sie an ihrem Ziel ankommen, dann ist dort niemand, der sie empfängt. Da niemand mit einer so frühen Rückkehr rechnet, sind die Angehörigen und weiter behandelnden Ärzte noch im Urlaub und man steht vor verschlossenen Türen. Wenn wir dagegen mit unserem behäbigen und energiesparenden Auto ankommen, dann ist alles angerichtet, dann ist es so, wie es sein sollte. Keine übereilte Hast, keine „blutige” Entlassung, keine Überraschungen oder Kosten für den Hausarzt, und viele aufmunternde Worte von den Angehörigen.

Wer sich nur einen kleinen KIA leisten kann, der ist gezwungen, vor elektiven kolorektalen Resektionen alle vorhandenen Ressourcen konsequent auszunutzen. Natürlich wird der Darm nicht vorbereitet und der Patient isst schön zu Hause. Er kommt auch erst am Operationstag ins Krankenhaus, wird schnell vorbereitet und ist schwupp im Operationssaal – vorher nichts zu tun, reduziert die Kosten ungemein. Und wozu 45 Minuten zur PDK-Anlage verschwenden, was der halben Operationsdauer entspricht? Rasch und perfekt operieren, ist das Ziel. Schmerzmittel haben wir genug und eine zu frühe Mobilisation führt nur zu Schwindel und Stürzen des Patienten, oder belastet das überarbeitete Pflegepersonal. Da ist es doch viel angenehmer, den Patienten nicht mit der frühen Mobilisation zu quälen und ihn für ein paar Tage mit einem Blasenkatheter ruhig im Bett ausschlafen zu lassen. Die Infusionen werden frühzeitig gestoppt und der Patient bekommt für die ersten fünf postoperativen Tage täglich zwei bis drei Liter gesüßten Tee ans Bett. Das ist preiswert und von den zwei Schwestern gerade noch zu beherrschen, die 34 chirurgische Patienten versorgen müssen. Und mal ganz im Ernst. Nach solchen großen Operationen ist es doch völlig normal, dass Patienten über Schmerzen klagen und sich im Bett erholen wollen. Und wenn der Kostaufbau erst nach vier bis fünf Tagen beginnt, ist das doch auch kein Beinbruch, weil die Patienten doch sowieso nicht vor dem achten postoperativen Tag nach Hause wollen.

Auch wenn es dem Fasttracker bei dieser Schilderung graut, ein KIA ist immer noch besser als bei Regen und Sturm auf dem Motorroller zu fahren. Wenn wir nämlich so weiter machen, dann sollten wir mit unserer Geschäftsführung nach Tansania oder Nepal fahren, um uns dort anzuschauen, wie Patienten nach Eingriffen mit minimalen medizinischen und pflegerischen Mitteln überleben.  

Gute Operationsindikationen

In der chirurgischen Ausbildung haben wir gelernt, dass der Erfolg einer Operation von einer guten Indikationsstellung abhängt. Was ist damit gemeint? Sollten wir es so halten wie einige berühmte Ärzte in der Antike, die sich von aussichtslosen Fällen von vornherein abwandten und nur die gut heilbaren Patienten behandelten? Oder so, dass wir die relativ Gesunden selbst operieren und die problematischen und kostenintensiven Fälle an unsere kompetenteren „Freunde“ überweisen? Alle erfahrenen Chirurgen wissen, dass die präoperative Auswahl von größter Bedeutung ist, wenn man sich eine niedrige Komplikations- und Sterberate zum Ziel gesetzt hat. Mit einer guten Auswahl steuern wir die Komplikationsraten und verbessern unseren Ruf als gute Chirurgen. Bekannterweise lassen sich Gesunde am Besten operieren und sie überleben selbst schwere Komplikationen. Wer auf seine Komplikations- und Letalitätsstatistik achtet oder achten muss, der ist gut beraten, besonders sorgfältig über die Operationsindikationen zu wachen.

Wer ausschließlich erfolgs­orientiert denkt, der stellt die OP-Indikation bereits in einem sehr frühen Stadium der Erkrankung

Wer dagegen über ein großes Selbstbewusstsein verfügt und wem die Komplikationen und die Letalität egal sind, der benötigt keine gute Indikationsstellung. Er wird voll auf seine Kosten kommen, wenn er alles operiert, was noch lebt, und die Geschäftsführung wird ihn besonders loben, weil er damit die Erlöse massiv steigert. Denn gerade die „schweren und aussichtslosen“ Fälle mit den hohen Erlöswerten füllen dauerhaft die Intensivstationen und beweisen zugleich die „große“ Chirurgie, die in der Klinik der Maximalversorgung bzw. „Maximalverwertung“ gepflegt wird. Allerdings zehrt es schon an den Nerven, wenn man über Wochen oder gar Monate hinweg immer dieselben Patienten auf der Intensivstation betreuen muss.

Wer ausschließlich erfolgsorientiert denkt, der stellt die Indikation bereits in einem sehr frühen Stadium der Erkrankung – am Besten wenn der Patient gerade nicht mehr gesund ist. Damit garantiert er sich nicht nur eine hohe Erfolgsrate, sondern er erspart den Patienten viele mögliche Jahre an zunehmendem Leiden oder weiteren Schmerzen. Und wenn man die Patienten über diese Möglichkeiten der frühen Behandlung aufklärt – ohne auf die vielen, aber seltenen Nachteile hinzuweisen – dann werden sie auch immer freudig der Operation zustimmen. Diese gute Tat an den Patienten hat zudem den weiteren Vorteil, dass man damit die Behandlungsfälle massiv steigern kann. Würde man die Indikation erst im fortgeschrittenen Stadium stellen, dann würde man alle Fälle verlieren, die gar nicht bis dorthin fortschreiten. Das wäre nicht gut fürs Geschäft. Eine Gefahr stellt die „frühe“ Indikationsstellung aber doch dar: Der empfundene Unterschied zwischen dem nichtbehandelten Leiden und dem Zustand nach der Operation ist nicht sehr groß. Deshalb ist eine suggestive begleitende Gesprächstherapie immer notwendig.

Hier haben es diejenigen besser, die die fortgeschrittenen Fälle behandeln. Selbst wenn sie keine guten Erfolge vorweisen könnten oder können, weil die Ausgangssituation so schlecht ist, wären die Ergebnisse immer noch besser als das unbehandelte fortgeschrittene Leiden. Damit sind die Strategien für „gute“ und „schlechte“ Chirurgen hinreichend beschrieben, um im „Focus“ sicher abgebildet zu werden. „Gute“ Chirurgen operieren frühzeitig und haben viele Fälle. Damit stärken und schärfen sie ihren Ruf und werden immer besser. „Schlechte“ Chirurgen müssen sich mit weniger Fällen zufrieden geben und haben auch im Vergleich „schlechtere“ Ergebnisse. Was wiederum schädlich für die Reputation ist und somit den „schlechten“ Ruf bestätigt.

Optimale Kongressorganisation

Alle bedeutenden Chirurgen müssen im Laufe ihres Lebens mindestens einen Kongress ausrichten, die besonders Bedeutenden sogar mehrere. Da sich viele für bedeutend halten, werden zwangsläufig viele Kongresse angeboten.

 
Weiß jemand, wie viele lokale, regionale, nationale oder internationale chirurgische Kongresse jährlich stattfinden? Wie viele Tage im Jahr sind wir kongressfrei? Und wer besucht überhaupt die Kongresse? Sind es die besonders Eifrigen oder die Faulen? Sind es die Wissbegierigen oder Diejenigen, die schon alles wissen? Sind es die Lehrenden oder die Lernenden? Welches Verhältnis besteht zwischen der Zahl der Vortragenden/Organisatoren und den (freiwilligen) Besuchern? Wir werden hier keine definitiven Antworten auf die Fragen versuchen, denn sie variieren in Abhängigkeit von der Art des Kongresses.
Es scheint indes einen gewissen Trend zu geben, der sich kontinuierlich von den lokalen zu den internationalen Kongressen fortsetzt, den jeder selbst beobachten kann: Es besteht eine enge (r=0,89), negative und signifikante (p <0,001) Korrelation zwischen dem Alter des Kongressbesuchers und seinem Interesse an sachlichen Informationen. Ausnahmen sind hier nicht die Regel. Diese Tatsache ist der Grund, warum es so herausfordernd sein kann, einen ausgewogenen Kongress zu gestalten, der alle Altersgruppen anzieht. 
 
Ein bewährtes Erfolgsrezept ist die Delegation der Verantwortung: Die verantwortlichen Präsidenten erscheinen als die gediegenen Herrschaften, die auf die konservativen Elemente achten. Sie überlassen wegen Zeitmangels glücklicherweise die praktische Durchführung den jüngeren Ärzten, die dann die innovativen Elemente einzubringen versuchen. So ist für jeden etwas dabei und der Kongress kann die verschiedenen Generationen und Interessen vereinigen. 
 
Außerdem gelingt so unbemerkt die Transformation von einem jungen wissbegierigen Wilden zu einem reifen Lehrenden. Viele besuchen über Jahre hinweg dieselben Kongresse ohne die eigene Veränderung zu reali- sieren. Nur einigen Wenigen fällt auf, dass sie dieselben Argumente gegen Innovationen vorbringen, die sie sich damals selbst anhören mussten – und die sie damals erfolgreich ignoriert haben. Bei den kleineren lokalen Kongressen ist die Programmgestaltung etwas schwieriger, weil die Besucherzahlen deutlich geringer sind. Hier ist es schon beachtenswert, wenn das Verhältnis zwischen den Referenten und Besuchern bei mehr als 1:2 beträgt. Meistens kennt man sich bereits seit Jahren untereinander und freut sich auf persönliche Gespräche.
 
Bei den puren wissenschaftlichen Veranstaltungen oder Symposien mit höherem Niveau ist man eher unter sich und erwartet kaum Besucher. Wozu auch? Die Wenigsten verstehen, was vorgetragen wird, oder verfügen über die Kompetenz, es konstruktiv zu diskutieren. Bei den mehr auf die Breite angelegten, größeren Kongressen wissen die erfahrenen Veranstalter bereits, was sie aufbieten müssen, um Besucher anzulocken. Auch hier wird nichts dem Zufall überlassen. 
 
Das moderne Marketing erfordert, dass die Übersichtsvorträge grundsätzlich nur von den Erfahrenen gehalten werden, die sich bereits seit Jahrzehnten bewährt haben. Meistens handelt es sich um jahrelange Kampfgefährten, die in bewährter Manier bekannte Weisheiten in hervorragender und geübter Rede vortragen. Diese Vorträge sind eine sichere Bank – rhetorisch geschult, seit Jahren auf vielen Veranstaltungen vorgetragen, sind sie wie ein guter Wein. Man benötigt eben die gewisse Erfahrung am Gaumen, um die kleinen Nuancen im Geschmack, den Tiefgang, den Abgang und die gelungene Komposition genießen zu können.

Sinn und Unsinn von Tierversuchen

Früher war ich sehr skeptisch, ob der immense Aufwand, die erreichbaren Ergebnisse und der mögliche klinische Nutzen von Tierversuchen tatsächlich zu rechtfertigen sind. 

Wir unterstellen, dass wir in den Tierexperimenten Erfahrungen sammeln und Erkenntnisse gewinnen, die wir dann später klinisch nutzen oder in klinische Modelle einfließen lassen können. Aber wie wahrscheinlich ist eine sinnvolle Übertragbarkeit auf die klinische Situation? Können uns Ergebnisse weiterhelfen, die wir bei einigen gesunden quirligen Ratten oder putzigen Hamstern gefunden haben? Können wir aus erfolgreichen Tierversuchen tatsächlich folgern, dass wir einer besseren Diagnostik oder Behandlung auf der Spur sind? Was sollen uns Tierexperimente sagen, die nur sechs bis zehn Tiere in jeder Subgruppe enthalten und dennoch eine signifikante Verbesserung offenbaren? 

Eine geringe Skepsis sollte sich hier schon aufdrängen. Betrachten wir im Vergleich dazu unsere Patienten, die immer älter werden, immer mehr Komorbiditäten aufweisen und mindestens sechs bis zehn Medikamente einnehmen. Die Diskrepanz zwischen den Tierversuchen und den klinischen Situationen scheint unüberbrückbar. Der Nutzen von Tierexperimenten ist somit sehr fraglich.

Kürzlich habe ich meine skeptische Einstellung jedoch völlig aufgegeben, weil sich mir ein bestimmtes Bild aufdrängte und wir von den Tierexperimenten offensichtlich doch sehr profitieren können. Die auslösende Situation war eine Klinikbesprechung, in der ein neues Pflegekonzept propagiert wurde, das eine Reduktion der Zahl und Qualifikation von Pflegekräften vorsieht. Die pflegerischen Tätigkeiten sollen in Zukunft nach erforderlichen Fähigkeiten sortiert werden und examinierte Krankenschwestern sollen nur noch anspruchsvolle Tätigkeiten durchführen. Die anderen, weniger qualifizierten Mitarbeiter dürfen sich dann dem Betten, Essen servieren, Transportdiensten, administrativen Aufgaben u. v. a. Dingen widmen.

Diese Idee ist nicht neu und wird vielfach „erfolgreich“ praktiziert. Dieses Konzept sollten wir konsequent zu Ende denken und dabei das reduzierte ärztliche Personal berücksichtigen, das heute vielfach nur noch mit 0,0 bis 0,2 Personen auf den Stationen vertreten ist. Wenn nun die qualifizierten Pflegekräfte auch noch vermindert werden, dann wird es nicht allzu lange dauern und wir haben überhaupt kein qualifiziertes Personal mehr auf den Stationen. Ist das ein erschreckendes Bild? 

Früher hätten wir wahrscheinlich laut aufgeschrien und uns geweigert. Heute sind wir schon so durch die wirtschaftlichen Zwänge korrumpiert, dass wir nur noch seufzen. Und hier können uns die Tierexperimente helfen, ein gutes Gewissen zu bewahren. Wir wissen nämlich ganz sicher aus den Ratten- und Hamsterexperimenten, dass Ärzte oder Pflegekräfte selbst nach schwierigen Operationen überhaupt nicht erforderlich sind. Die Tiere werden nach dem Eingriff in den Käfig gelegt, wo sie ausschlafen, danach trinken und essen. Zur Versorgung reichen Personen aus, die gelegentlich den Käfig reinigen und Nahrung bereitstellen. Und wenn das bei Nagetieren funktioniert, sollte das doch für den „höher entwickelten“ Menschen erst recht kein Problem sein.

Pro- und Kontra-Vorträge

Auf medizinischen Kongressen werden „Pro- und Kontra-Vorträge“ immer beliebter. Man möchte offensichtlich das Für und Wider durch gute Argumentationen verdeutlichen, so dass der Zuhörer die Stärken und Schwächen der einzelnen Positionen leichter erkennen und dadurch sicherer beurteilen kann. Einige Kongresse scheinen von vornherein in ihrer Grundstruktur so angelegt worden zu sein, dass sich Pro und Kontra oder Konventionell und Operativ gegenüberstehen.

 
Obgleich solche Konstellationen sehr beliebt sind, lässt sich der Sinn kritisch hinterfragen. Warum werden solche Vorträge gehalten? Sicherlich nicht nur deshalb, weil der Kongresspräsident sich mit dem Nimbus des kritisch konstruktiven Mediziners ausgestattet sehen möchte. Pro- und Kontra-Vorträge suggerieren, dass es tatsächlich etwas zu diskutieren gibt. Es scheint noch nicht entschieden zu sein, ob eines der Verfahren besser ist als ein anderes. Solche Vorträge werden immer dann als wertvoll erachtet, wenn noch keine ausreichenden und verlässlichen Daten vorliegen, um eine relativ sichere und eindeutige Entscheidung zugunsten eines Verfahrens treffen zu können. Würden solche Daten vorliegen, dann bräuchte man keine Pro- und Kontra-Vorträge. Eine faire, systematische und übersichtliche Darstellung wäre völlig ausreichend.
 
Also sollten wir unterstellen, dass solche Vorträge nur dann gehalten werden, wenn es keine guten Daten zu dem Thema gibt. Doch worüber reden die Vortragenden dann? Sie tragen die „schlechten“ Daten zusammen und interpretieren sie jeweils unter der subjektiven Perspektive des Dafür und Dagegen. Es handelt sich demnach mehr um eine rhetorische Übung, und wer gewinnt, hängt weniger von der Sache ab als vom rhetorischen Geschick des Vortragenden.
 
Für die ernsthafte Beantwortung wissenschaftlicher Fragen sollte eigentlich gelten: Entweder es gibt ausreichende Daten, dann entfällt die Konfrontation, oder die Daten erlauben ein hohes Maß an Interpretation und Spekulation, dann können Pro- und Kontra-Vorträge ganz amüsant sein. 
 
Kurios wird die Situation auf den medizinischen Kongressen aber dann, wenn jemand trotz guter und eindeutiger Daten dennoch Pro und Kontra diskutieren möchte. Nehmen wir an, dass die Daten hinreichend belegen, dass ein neues Verfahren A nicht besser ist als ein altes Verfahren B. Nehmen wir weiterhin an, dass der erste Vortragende alle relevanten Daten vorgetragen hat und damit schlüssig und nachvollziehbar gegen das neue Verfahren A argumentierte. Nehmen wir zusätzlich an, dass das neue Verfahren A sogar noch schwieriger oder teurer ist. – Sicherlich fallen jedem spontan einige Beispiele dazu ein. – Was bleiben dem Befürworter des neuen Verfahrens A an Argumenten oder rhetorischen Möglichkeiten? 
 
Eigentlich müsste er schweigen. Da für die Vorträge aber meistens diejenigen Redner eingeladen werden, die sich bereits im Vorfeld als begeisterte Befürworter ausgezeichnet haben, kämpfen die Betroffenen meistens verbissen auf dem verlorenen Terrain weiter. Sie begreifen nicht, dass sie ein totes Pferd reiten. Anstatt abzusteigen, geben sie dem Pferd kräftig die Sporen. Ihre Strategie ist: Ignoriere stur die verfügbaren Daten, verstoße gegen die Regeln rationaler Argumentation und poche auf deine unbezweifelbaren persönlichen Erfahrungen und Ergebnisse.
 
Interessanterweise finden solche begeistert vorgetragenen Argumente häufig mehr Gehör als die schlichte Rede schlüssiger Argumentationen. Eine emotionale Rede wirkt eben intensiver als eine formal korrekte Argumentation. Selbst „fragwürdige“ Argumente klingen dann plausibler als durch Daten gut fundierte Argumente. 
 
Und da viele Mediziner die aufwendige und zum Teil mühsame Analyse ernsthafter wissenschaftlicher Studien scheuen, erfreuen sie sich manchmal mehr am farbenprächtigen Schein als an der grauen Wirklichkeit. Und hier entfalten gute Pro- und Kontra- Vorträge ihre Anziehungskräfte: Man kann sich durch die gelungene Rhetorik in seiner Meinung bestätigt sehen und man hofft, dass die gegnerische Seite eine herbe Niederlage erleidet.

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